ЧТО ЭТО ЗА ПОНЯТИЕ ЧТО ОНО ОЗНАЧАЕТ В МЕДИЦИНЕ

ЧТО ЭТО ЗА ПОНЯТИЕ ЧТО ОНО ОЗНАЧАЕТ В МЕДИЦИНЕ

А. Ю. Новиков1, А. В. Мамонова1, И. Е. Голуб2, Л. В. Сорокина2

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД ПРИ ЭКСТУБАЦИИ ТРАХЕИ ПОСЛЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

‘Приморская краевая клиническая больница № 1, 690990, ул. Алеутская 57, тел. 8-(423)-245-01-71, г. Владивосток; Иркутский государственный медицинский университет, 664003, ул. Красного Восстания, 1, тел. 8-(3952)-24-38-25, г. Иркутск

Авторами настоящей статьи проведен анализ литературных источников, посвященных экстубации трахеи после хирургических операций. Освещена современная тактика и дифференцированный подход с целью предупреждения развития осложнений данного потенциально опасного интраоперационного периода.

Ключевые слова: экстубация трахеи, нейромышечная блокада, ларингоспазм, преоксигенация.

A. Yu. Novikovi, A. V. Mamonova I. E. Golub2, L. V. Sorokina2

CURRENT ASPECTS AND A DIFFERENTIATED APPROACH FOR EXTUBATION OF THE TRACHEA

AFTER GENERAL ANESTHESIA

‘Primorsky Regional Clinical Hospital № 1, Vladivostok; 4rkutsk State Medical University, Irkutsk

The authors of this article analyzed the literature on the extubation of the trachea after surgical operations. Current tactics and the differentiated approach with the purpose of the prevention of development of complications of the given potentially dangerous intraoperative period are covered.

прекращения наркоза и восстановления, занимающие примерно треть сообщений, связанных с анестезией.

вентиляции с последующим развитием пневмоторакса.

Ларингоспазм. Ларингоспазм является относительно частым осложнением постэкстубационного периода. Эта рефлекторная реакция опосредована блуждающими нервами, при этом афферентная петля замыкается

1. Андреенко А. А., Проблема «трудных дыхательных путей» во время анестезии — современные принципы решения. — СПб.: Изд-во Военно-медицинской академии, 2017. — С. 91-114.

2. Abdy S. An audit of airway problems in the recovery room // Anaesthesia. — 1999. — Vol. 54. — Р. 372-375.

3. Aksu R., Akyn A., Bicer C., Esmaoglu A., Tosun Z., Boyacy A. Comparison of the effects of dexmedetomidine versus fentanyl on airway reflexes and hemodynamic responses to tracheal extubation during rhinoplasty: A double-blind, randomized, controlled study // Curr Ther Res Clin Exp. — 2009. — Vol. 70. — Р. 209-210.

4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report // Anesthesiology. — 2003. — Vol. 98. — Р. 1269-1277.

5. Asai T., Koga K., Vaughan R. S. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extuba-tion // British Journal of Anaesthesia. — 1998. — Vol. 80. — Р. 767-775.

6. Benumof J. L. Airway exchange catheters for safe extubation: the clinical and scientific details that make the concept work. // Chest. — 1997. — Vol. 111. — Vol. 1483-1486.

7. Bidwai A. V., Bidwai VA., Rogers C. R., Stanley T. H. Blood-pressure and pulse rate responses to endotracheal extubation with and without prior injection of lidocaine // Anesthesiology. — 1979. — Vol. 51. — Р. 171-173.

8. Cooper G. M., McClure J. H. Anaesthesia chapter from saving mothers’ lives; reviewing maternal deaths to make pregnancy safer // British Journal of Anaesthesia. -2008. — Vol. 100. — Р. 17-22.

9. Daley M. D., Norman P. H., Coveler L. A. Tracheal extubation of adult surgical patients while deeply anesthetized: a survey of United States anesthesiologists // Journal of Clinical Anaesthesia. — 1999. — Vol. 11. — Р. 445-452.

10. Fletcher G. C., McGeorge P., Flin R. H., Glavin R. J., Maran N. J. The role of non-technical skills in anaesthesia: a review of current literature // British Journal of Anaesthesia. — 2002. — Vol. 88. — Р. 418-429.

11. Flin R., Crichton M. Safety at the Sharp End. A Guide to NonTechnical Skills. — Farnham, Surrey: Ashgate Publishing Ltd, 2008. — 420 р.

12. Furhman T. M., Ewel C. L., Pippin W. D., Weaver J. M. Comparison of the efficacy of esmolol and alfen-tanil to attenuate haemodynamic responses to emergence and extubation // Journal of Clinical Anaesthesia. — 1992. — Vol. 4. — Р. 444-447.

13. Gonzalez R. M., Bjerke R. J., Drobycki T. Prevention of endotracheal tube-induced coughing during emer-

gence from general anaesthesia. // Anesthesia and Analgesia. — 1994. — Vol. 79. — P. 792-795.

14. Grewal A. Dexmedetomidine: New avenues // J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. — 2011. — Vol. 27. — С. 297-302.

15. Хендерсон Дж. Дж., Попат М. Т., Латто И. П., Пирс А. К. Рекомендации Общества по трудным дыхательным путям по ведению непредвиденной трудной интубации // Анестезия. — 2004. — Вып. 59. — С. 675-694.

16. Икари Т., Сасаки С. Т. Рефлекс закрытия голосовой щели: механизмы контроля // Анналы отолологии, ринологии и ларингологии. — 1980. — Вып. 89. — С. 220-224.

17. Джи Д., Парк С.Ю. Лидокаин, распыляемый по эндотрахеальной трубке, ослабляет циркуляторные рефлексы дыхательных путей под местной анестезией во время пробуждения и экстубации. // Анестезия и анальгезия. — 2003. — Вып. 96. — С. 293-297.

18. Ким Э. С., Бишоп М. Дж. Кашель при выходе из изофлюранового наркоза // Анестезия и анальгезия. -1998. — Том. 87. — С. 1170-1174.

19. Кога К., Асаи Т., Воган Р.С., Латто И.П. Респираторные осложнения, связанные с экстубацией трахеи. Сроки экстубации трахеи и использование ларингеальной маски при выходе из наркоза // Анестезия 1998. — Том. 53, № 6. — С. 540-544.

20. Ларсон П. Ларингоспазм – лучшее лечение // Анестезиология. — 1998. — Вып. 89. — С. 1293-1294.

21. Мехта С. Риск аспирации при наличии эндотрахеальных трубок с манжеткой // Британский журнал анестезии. — 1972. — Вып. 44. — С. 601-605.

22. Мендель П., Фредман Б., Уайт П. Ф. Алфентанил подавляет кашель и возбуждение при выходе из изофлюранового наркоза // Журнал клинической анестезии. -1995. — Том. 7. — С. 114-118.

23. Миллер К. А., Харкин С. О., Бэйли П. Л. Послеоперационная экстубация трахеи // Анестезия и анальгезия. -1995. — Том. 80. — С. 149-172.

25. Нишино Т., Хирага К., Сугимори К. Влияние внутривенного лидокаина на рефлексы дыхательных путей, вызываемые раздражением слизистой оболочки трахеи у людей, анестезированных энфлураном // Британский журнал анестезии. — 1990. — Вып. 64. — С. 682-687.

26. Патель Р.И., Ханалла Р.С., Норден Дж., Кейси В.Ф., Вергезе С.Т. Неотложные осложнения у детей: сравнение экстубации трахеи в состоянии бодрствования или глубоко

анестезированные пациенты // Анестезия и анальгезия. -1991. — Том. 73. — С. 266-273.

27. Павлин Э. Г., Холле Р. Х., Шене Р. Б. Восстановление защиты дыхательных путей по сравнению с вентиляцией у человека после паралича кураре // Анестезиология. — 1989. — Вып. 70. — С. 381-385.

28. Практические рекомендации по лечению затрудненных дыхательных путей: обновленный отчет Рабочей группы Американского общества анестезиологов по лечению затрудненных дыхательных путей // Анестезиология. — 2013. — Вып. 118. — С. 251-270.

29. Рассам С., Сэндби-Томас М., Воган Р.С., Холл Дж.Э. Управление дыхательными путями до, во время и после экстубации: обзор практики в Соединенном Королевстве и Ирландии // Анестезия. — 2005. — Вып. 60. — С. 995-1001.

30. Роуз Д.К., Коэн М.М., ДеБоер Д.П. Сердечно-сосудистые события в посленаркозном отделении: вклад факторов риска // Анестезиология. — 1996. — Вып. 84. — С. 772-781.

31. Сузуки М., Сасаки К. Т. Ларингеальный спазм: новое определение нейрофизиологии // Анналы отологии, ринологии и ларингологии. — 1977. — Вып. 86. — С. 157.

1. Андреенко А. А. Проблема «трудных дыхательных путей» во время анестезии – современные принципы решения проблемы. – СПб.: Издательство Военно-медицинской академии, 2017. – С. 91-114.

2. Абди С. Ревизия проблем дыхательных путей в послеоперационной палате // Анестезия. — 1999. — Вып. 54. — С. 372-375.

3. Аксу Р., Акын А., Бичер С., Эсмаоглу А., Тосун З., Бояси А. Сравнение влияния дексмедетомидина и фентанила на рефлексы дыхательных путей и гемодинамические реакции на экстубацию трахеи во время ринопластики: А двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование // Curr Ther Res Clin Exp. — 2009. — Вып. 70. — С. 209-210.

4. Рабочая группа Американского общества анестезиологов по лечению затрудненных дыхательных путей. Практические рекомендации по лечению затрудненных проходимости дыхательных путей: обновленный отчет // Анестезиология. — 2003. — Вып. 98. — С. 1269-1277.

5. Асаи Т., Кога К., Воган Р. С. Респираторные осложнения, связанные с интубацией и экстубацией трахеи // Британский журнал анестезии. — 1998. — Вып. 80. — С. 767-775.

6. Бенумоф Дж. Л. Катетеры для замены воздуховодов для безопасной экстубации: клинические и научные детали, благодаря которым концепция работает // Грудная клетка. — 1997. — Вып. 111. — Том. 1483-1486.

7. Бидваи А.В., Бидваи В.А., Роджерс С.Р., Стэнли Т.Х. Реакция артериального давления и частоты пульса на эндотрахеальную экстубацию с предварительным введением лидокаина и без него // Анестезиология. — 1979. — Вып. 51. — С. 171-173.

8. Купер Г. М., МакКлюр Дж. Х. Глава об анестезии из спасения жизней матерей; анализ материнской смертности, чтобы сделать беременность более безопасной // Британский журнал анестезии. -2008. — Том. 100. — С. 17-22.

9. Дейли М.Д., Норман П.Х., Ковелер Л.А. Экстубация трахеи взрослых хирургических пациентов в условиях глубокого наркоза по опросу анестезиологов США // Журнал клинической анестезии. — 1999. — Вып. 11. — С. 445-452.

10. Флетчер Г. К., МакДжордж П., Флин Р. Х., Главин Р. Дж., Маран Н. Дж. Роль нетехнических навыков в анестезии: обзор современной литературы // Британский журнал анестезии. — 2002. — Вып. 88. — С. 418-429.

11. Флин Р., Крайтон М. Безопасность на остром конце. Руководство по нетехническим навыкам. — Фарнем, Суррей: Ash-gate Publishing Ltd, 2008. — 420 стр.

12. Фурман Т. М., Юэл К. Л., Пиппин В. Д., Уивер Дж. М. Сравнение эффективности эсмолола и альфен-танила в ослаблении гемодинамических реакций на пробуждение и экстубацию // Журнал клинической анестезии. — 1992. — Вып. 4. — С. 444-447.

13. Гонсалес Р. М., Бьерке Р. Дж., Дробицки Т. Профилактика кашля, вызванного эндотрахеальной трубкой, при выходе из общей анестезии // Анестезия и анальгезия. — 1994. — Вып. 79. — С. 792-795.

17. Джи Д., Парк С. Ю. Лидокаин, распыляемый по эндотрахеальной трубке, ослабляет циркуляторные рефлексы дыхательных путей под местной анестезией во время пробуждения и экстубации // Анестезия и анальгезия. — 2003. — Вып. 96. — С. 293-297.

18. Ким Э. С., Бишоп М. Дж. Кашель при выходе из изофлуранового наркоза. // Анестезия и анальгезия. -1998. — Том. 87. — С. 1170-1174.

19. Кога К., Асаи Т., Воган Р.С., Латто И.П. Респираторные осложнения, связанные с экстубацией трахеи. Сроки экстубации трахеи и использование ларингеальной маски при выходе из наркоза // Анестезия. -1998. — Том. 53, № 6. — С. 540-544.

25. Нишино Т., Хирага К., Сугимори К. Влияние внутривенного лидокаина на рефлексы дыхательных путей, вызываемые раздражением слизистой оболочки трахеи у людей, анестезированных энфлюраном // Британский журнал анестезии. — 1990. — Вып. 64. — С. 682-687.

26. Патель Р. И., Ханалла Р. С., Норден Дж., Кейси В. Ф., Вергезе С. Т. Возникающие осложнения у детей: сравнение экстубации трахеи у пациентов в сознании или под глубоким наркозом // Анестезия и анальгезия. — 1991. — Вып. 73. — С. 266-273.

дыхательные пути // Анестезиология. — 2013. — Вып. 118. — С. 251-270.

29. Рассам С., Сэндби – Томас М., Воан Р.С., Холл Дж. Э. Управление дыхательными путями до, во время и после экстубации: обзор практики в Соединенном Королевстве и Ирландии // Анестезия. — 2005. — Вып. 60. — С. 995-1001.

В тексте статьи Ребровой Т. Ю., Афанасьева С. А., Попова С. В. Возрастные особенности окислительной модификации компонентов эритроцитарных мембран и активности Nct/K-АТФазы при изменении кардиосклероза у крыс, опубликованной в Дальневосточном медицинском журнале (2017. — № 3. — С. 63-66), допущена техническая ошибка. В конце статьи следует добавить фразу «Работа выполнена при финансовой поддержке гранта РФФИ № 16-04-01389».

Акция журнала приносит авторам свои извинения.

iНе можете найти то, что вам нужно? займитесь подбором литературы.

18. Петухов В. А. Эндотелиальная дисфункция: современное состояние проблемы (по материалам научного симпозиума). Консилиум Медикум. 2008 г.; 1:3—11 (на русском языке).

19. Хирабагаси Н., Танимура Х., Ямане Х. Вероятность нитрита/оксида нитрата и цитокинов у пациентов с хирургическим стрессом. Копать землю. Дис. Лыжи. 2005 г.; 50

: 893-7.

20. Багненко С. Ф., Мирзабаев А. Т., Батоцыренов Б. В. и др. Фармакологические периферические нарушения свободнорадикальных нарушений и эндотоксемии у больных генерализованным перитонитом в послеоперационном периоде. Вестник Хирургии имени И. И. Грекова. 2011 г.; 170

: 14-8 (на русском языке).

21. Пасечник И. Н. Оксидативный стресс и критическое состояние хирургических больных. Вестник Интенсивной терапии. 2004 г.; 3: 27-31 (на русском языке).

22. Ni J. Изоформы синтазы оксида азота играют различную роль при остром перитоните. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 2010 г.; 25

: 86-96.

23. Chen S.J. NO способствует аномальной регуляции кальция в сосудах и реактивности, вызванной септическим шоком, связанным с перитонитом, у крыс. Шок. 2010 г.; 33

: 473-8.

24. Петрищев Н. Н. (ред.) Эндотелиальная дисфункция. Causes, mechanisms, pharmacological correction. St. Petersburg: St. Petersburg’s State Medical University; 2003. (in Russian).

25. Briskin B. S., Khachatryan N. N., Savchenko Z. I. Immune disorders and immunotherapy in the intra-abdominal infections. Khirurgiya. 2004; 6

: 24-7 (in Russian).

26. Gain Yu. M., Leonovich S. I., Zavada N. V. et al. The immune status with peritonitis, and a way of its pathogenetic correction. Minsk: Yunipress; 2001 (in Russian).

27. Blinkov Yu. Yu., Konoplya A. I., Sukovatykh B. S., Stroev Yu. S. Disorders of the immune status and lipid peroxidation in the diffuse peritonitis. Rossiyskiy Allergologicheskiy zhurnal. 2009; 3: 331-2 (in Russian).

28. Kipari T. Lymphocytes modulate peritoneal leukocyte recruitment in peritonitis. Inflamm. Res. 2009; 58

: 553-60.

29. Blinkov Yu. Yu., Konoplya A. I., Sukovatykh B. S., Stroev Yu. S. Disorders of the immune status at a diffuse peritonitis. Intern. J. Immunorehabilitation. 2009; 11

: 99 (in Russian).

30. Kofoed K. Predicting mortality in patients with systemic inflammatory response syndrome: an evaluation of two prognostic models, two soluble receptors, and a macrophage migration inhibitory factor. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2008; 27

: 375-83.

31. Lennard T. W., Shenton B. K., Borzotta A. The influence of surgical operations on components of the human immune system. Br. J. Surg. 2005; 72: 771-6.

ЭКСТУБАЦИЯ НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ: ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИЛИ НЕТ? Л. А. Бокерия, К. Э. Диасамидзе*, М. М. Рыбка, Е. С. Никитин, С. Л. Гордеев, И. В. Савченко

ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН

и РАМН Л. А. Бокерия), 121552, Москва, Российская Федерация

Введение. В течение последнего десятилетия активно обсуждается вопрос о целесообразности экстубации больных на операционном столе. Целью настоящего исследования явилась оценка целесообразности экстубации больного на операционном столе.

Материал и методы. В основу работы положен ретроспективный анализ ведения 400 больных, перенесших хирургические вмешательства на сердце и экстубированных не познее 6 ч после окончания операции. Для анализа зависимости развития послеоперационных осложнений от длительности ИВЛ больные были разделены на две группы: 1-я — экстубированные на операционном столе в течение 60 мин после наложения кожного шва (группа экстубации в операционной); 2-я — экстубированные в течение 6 ч после наложения кожного шва (группа ранней экстубации). Результаты и обсуждение. В 1-й группе (экстубация в операционной) у 87% больных применяли высокую грудную эпидуральную анестезию (ВГЭА), а у остальных 13% — севофлюран. Ни один больной с анестезиологическим обеспечением на основе фентанила не был экстубирован на столе. В группе экстубации в операционной 84,5% составили больные ИБС, остальные 15,5% — пациенты с приобретенными пороками сердца. В группе экстубации в операционной наблюдалось наибольшее число осложнений, причиной которых являлось нестрогое соблюдение критериев экстубации анестезиологами. При сравнении больных из 1-й группы с больными из 2-й группы (ранняя экстубация) установлено, что ведение пациентов, экстубированных на операционном столе, требует больше усилий и внимания со стороны персонала и сопряжено с большим количеством ошибок, при этом время, проведенное в реанимации, количество лабораторных проб и расход медикаментов одинаковы в обеих группах.

Заключение. Экстубация на операционном столе безопасна при строгом соблюдении критериев экстубации. Соче-танная анестезия на основе ВГЭА и/или ингаляционного анестетика севофлюрана позволяет активизировать больных на операционном столе. Вместе с тем с учетом имеющихся клинических данных и специфики работы нашего Центра экстубация на операционном столе не дает преимуществ по сравнению с ранней экстубацией.

Ключевые слова: экстубация в операционной; ранняя экстубация; высокая грудная эпидуральная анестезия; сево-флюран; реинтубация; критерий экстубации.

Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 2: 10—15.

INTRAOPERATIVE EXTUBATION: RATIONAL OR IRRATIONAL?

L. A. Bockeria, K. E. Diasamidze, M. M. Rybka, E. S. Nikitin, S. L. Gordeev, I. V. Savchenko

A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, 121552, Moscow, Russian Federation

Introduction. Over the last few years the feasibility of extubation of patients on the operating table has been actively discussed. The aim of this research was to determine appropriateness of intraoperative extubation in the clinical practice of our Center. Material and methods. In this retrospective study 400 patients were included. To analyze the dependence of postoperative complications on the duration of mechanical ventilation, patients were divided into two groups: 1 — extubated on the operating table within 60 min after skin suture (group of extubation in the operating room); 2 — extubated within 6 hours after skin suture (group of early extubation).

Results and discussion. In the first group in 87% of patients high thoracic epidural anesthesia (HTEA) was used, while in the remaining 13% — sevoflurane; 84.5% were CHD patients, remaining 15.5% — AHD patients. In the group of extubation in the operating room the largest number of complications arising from the non-strict compliance with the extubation criteria by anesthesiologists was observed. When comparing patients in the 1st group (extubation in the operating room) with patients from the 2nd group (early extubation) it was found that unlike the human resources, technical and material resources for them to spend are the same. Conclusion. Extubation on the operating table is safe, in strict compliance with the extubation criteria. Combined anesthesia based on VGEA and/or inhalation anesthetic sevoflurane allows you to activate the patients on the operating table. At the same time, given the available clinical data and the specifics of our Center, extubation on the operating table is irrational. Key words: intraoperative extubation; early extubation, high thoracic epidural anesthesia; sevoflurane; reintubation; extubation criteria.

Citation: Annaly Khirurgii. 2015; 2: 10—15 (in Russian).

Несомненными преимуществами данного подхода являются потенциальное снижение риска послеоперационных осложнений, связанных с длительностью ИВЛ, уменьшение времени пребывания пациента в реанимации и, как следствие, снижение экономических затрат. В то же время сохраняется риск возможных осложнений в случае реинтубации.

Для крупных клиник, в которых ежегодно выполняется несколько тысяч операций на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК), вышеперечисленные преимущества экстубации на столе дают существенный экономический эффект. Однако он может быть нивелирован возможными осложнениями, возникающими при поспешной экстубации, что требует анализа причин таких осложнений.

Целью исследования явилась оценка целесообразности экстубации больных на операционном столе.

В основу работы положен ретроспективный анализ опыта анестезиологического обеспечения и послеоперационной интенсивной терапии у 400 больных, оперированных за период с 2009 по 2013 г. Возраст больных составил в среднем 54,4 + 11,7 года.

Для анализа зависимости частоты развития послеоперационных осложнений от длительности искусственной вентиляции легких больные были разделены на две группы (по 200 больных в каждой): 1-я — больные, экстубированные на операционном столе в течение 60 мин после наложения кожного шва (группа экстубации в операционной); 2-я — больные, экстубированные в течение 6 ч после наложения кожного шва (группа ранней экстубации).

Группы были сопоставимыми по возрасту, полу, антропометрическим показателям и основному диагнозу.

Большинство больных (п = 315) были оперированы в связи с ишемической болезнью сердца (ИБС), по поводу приобретенных пороков сердца (ППС) были оперированы 59 пациентов, по поводу их сочетания (ИБС плюс ППС) — 26 человек.

При подробном анализе данных групп было установлено, что оперативное вмешательство у этих больных проводилось с помощью трех разных методов анестезиологического обеспечения: 1) на основе ВГЭА в сочетании с инфузией пропофола — 4 мг/кг/ч, ИВЛ; 2) на основе ингаляционного анестетика севофлюрана в сочетании с инфузией фен-танила 1—2 мкг/кг/ч, ИВЛ; 3) на основе наркотического анальгетика фентанила — 5 мкг/кг/ч в сочетании с инфузией пропофола — 4 мг/кг/ч, ИВЛ.

Проведенная премедикация, индукция и мио-релаксация не отличались у больных в двух группах. За 30 мин до поступления в операционную с целью премедикации больным вводили диазепам внутримышечно — 0,2 мг/кг и промедол — 0,3 мг/кг. С целью индукции анестезии у всех больных применялись пропофол — 2,0 мг/кг, кетамин — 1—1,5 мг/кг и фентанил — 5,0 ± 0,7 мкг/кг, дробно. Миоплегию выполняли пипекурония бромидом в дозе 0,1 мг/кг, дважды: перед интубацией трахеи и перед началом ИК. И ВЛ проводили в режиме умеренной гипервентиляции. Адекватность вентиляции оценивали по результатам анализа газового состава крови.

У больных были различия при поддержании анестезии (на основе ВГЭА или севофлюра-на/фентанила) и в методе послеоперационного обезболивания (у больных с эпидуральным катетером проводили послеоперационную эпидуральную анальгезию; у больных с севофлюраном и фента-нилом внутримышечно вводили промедол).

Катетеризацию эпидурального пространства (ЭП) выполняли после катетеризации центральной вены (обычно внутренней яремной), до интубации трахеи на уровне ТИ3-4 или ТИ4-5.

ВГЭА выполняли путем введения местного анестетика — 1% ропивокаина в ЭП с помощью пер-фузора (со скоростью 20—25 мл/ч) после интубации, для предупреждения гемодинамической нестабильности. Дозу препарата рассчитывали исходя из количества сегментов спинного мозга, требующих блокады, а также с учетом возраста, роста и веса пациента. Повторную дозу вводили через 3 ч в объеме 40—50% от исходной дозы.

У больных с анестезией на основе наркотического анальгетика (ОАНА) применяли фентанил в дозе 5,0 + 0,8 мкг/кг/ч. У пациентов с анестезией на основе ингаляционного анестетика применяли севофлюран в дозе 1,5—2,5 об%.

Инфузионная терапия проводилась с учетом применения ВГЭА (для больных с анестезией на

основе севофлюрана и/или фентанила волемичес-кую нагрузку определяли из расчета 8—10 мл/кг, для больных с ВГЭА — 12—15 мл/кг).

У 10,1% из числа больных ИБС выполняли трансмиокардиальную лазерную реваскуляриза-цию; у 41,8% пациентов — миниинвазивную ревас-куляризацию миокарда; у 33,3% — аортокоронар-ное шунтирование (АКШ) на работающем сердце на фоне параллельной перфузии. У остальных 14,8% больных ИБС, а также у всех больных, оперированных по поводу ППС и/или сочетанной патологии (ИБС плюс ППС), применяли фарма-кохолодовую кардиоплегию с использованием раствора кустодиол. Адекватность перфузии оценивали по показателям кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови, скорости диуреза.

По окончании основного этапа операции и герметизации плевральной полости, при стабильной гемодинамике в течение всей операции, по возможности проводили постепенное пробуждение и активизацию больных с последующей экстубацией на операционном столе.

В качестве критериев оценки были выбраны:

— методы анестезии, позволяющие экстубиро-вать больных на операционном столе;

— спектр патологии и виды выполняемых операций, при которых возможно проводить экстуба-цию на операционном столе;

— спектр возможных осложнений, связанных с экстубацией на операционном столе;

— соблюдение врачами критериев экстубации в случае перевода больных на самостоятельное дыхание;

— возможная экономическая выгода.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 8.0 (StatSoft Inc., США). Рассчитывали значения средних величин (М), стандартные отклонения средних величин (о), 95% доверительный интервал. Для сравнения количественных данных для двух независимых выборок использовали i-критерий Стьюдента. Качественные переменные сравнивали при помощи критерия X2. Статистически значимыми считались отличия при р < 0,05.

При исследовании применяемых методов анестезиологического обеспечения по группам было установлено, что в 1-й группе (экстубация в операционной) у 87% больных применяли ВГЭА, а у остальных 13% — севофлюран. Ни один больной, у которого применялось анестезиологическое обес-

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Экстубация в операционной Ранняя экстубация □ ВГЭА □ Севофлюран □ ОАНА

Распределение методов анестезии по группам больных

печение на основе фентанила, не был экстубиро-ван на столе. Во 2-й группе (ранняя экстубация) у 49,5% больных применялась анестезия на основе севофлюрана. Методики анестезии на основе ВГЭА и фентанила встречались в 26,5% и 24% случаев (см. рисунок).

В группе экстубации в операционной подавляющее большинство (84,5%) составили больные ИБС, остальные 15,5% — пациенты с ППС. В группе ранней экстубации большинство (73%) также представляли больные ИБС. Пациенты с ППС и ИБС плюс ППС встречались одинаково часто (14 и 13% соответственно). Распределение по видам выполненных операций в группах больных представлено в таблице 1.

При исследовании связи осложнений со сроками экстубации установлено, что в группе экстуба-ции в операционной наблюдалось наибольшее число осложнений. Частота реинтубации составила 11%, частота реторакотомии — 7,5%, острого реактивного психоза — 6%, сердечной недостаточности, для лечения которой потребовалась значительная кардиотоническая (адреналин — более 0,05 мкг/кг/мин, допамин — более 7 мкг/кг/мин, добу-тамин — более 7 мкг/кг/мин) и/или механическая (внутриаортальная баллонная контрпульсация — ВАБК) поддержка, — 5,5% (табл. 2).

При исследовании каждого осложнения, связанного с экстубацией трахеи, установлено, что в большинстве случаев оно явилось следствием нестрогого соблюдения критериев экстубации анестезиологами. Более чем у половины реинтубиро-ванных больных (6 из 11%) экстубация была выполнена преждевременно, так как они не развивали достаточного дыхательного объема из-за сниженного тонуса дыхательной мускулатуры (в ОРИТ на рентгеновском снимке был диагностиро-

Таблица 1 Соотношение выполненных операций в группах больных, п (%)

Экстубация в операционной (п = 200)

Ранняя экстубация (п = 200)

ПАК+ПМК ПАК+АКШ ПМК+АКШ

26

143 (71,5) 16

12 (6,0) 3 (1,5)

9 (4,5) 137 (68,5)

5 (2,5) 17 (9,5)

17 (8,5) 9 (4,5)

Примечание. Т МЛР — трансмиокардиальная лазерная реваску-ляризация; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ПТК — протезирование трехстворчатого клапана; ПАК — протезирование аортального клапана; ПМК — протезирование митрального клапана.

Таблица 2 Виды и число осложнений в группах больных, %

Осложнения Экстубация в операционной (П = 200) Ранняя экстубация (п = 200) P

Реинтубация (дыхательная недостаточность) 11 1,5 0,0001

Острый реактивный психоз 6 _ 0,0004

ван парез купола диафрагмы). В дальнейшем дыхательная недостаточность становилась причиной развития острого реактивного психоза (в 6% случаев) и/или сердечной недостаточности (в 3% случаев). Во всех случаях реторакотомии имела место недооценка темпа кровопотери по страховочным дренажам. Через несколько часов после поступления больных в ОРИТ возникала необходимость повторного вмешательства и связанной с ним повторной интубации.

При сравнении больных, экстубированных на операционном столе, с больными, экстубирован-ными в течение 6 ч после операции, без учета пациентов, у которых развились те или иные осложнения, было установлено, что они провели в ОРИТ одинаковое время; расход белья и лекарств у них также не отличался. В обеих группах с одинаковой частотой определяли клинические и биохимические показатели крови, коагулограмму, электролитный и газовый состав крови, то есть финансовые затраты на пациентов без осложнений в обеих группах сопоставимы.

Появление в арсенале кардиоанестезиологии ВГЭА и затем — современного ингаляционного анестетика севофлюрана сделало возможным экс-

Вместе с тем был отмечен высокий процент осложнений, связанных с экстубацией в операционной, на раннем этапе ее применения, и только после отдельного анализа каждого осложнения было установлено, что чаще всего его причиной стало нестрогое соблюдения критериев экстубации анестезиологами. Число экстубированных в операционной больных было высоким, так же как и число осложнений, связанных со слишком ранней эксту-бацией. Со временем, по мере накопления опыта, подход анестезиологов изменился. Снизилось число больных, экстубированных на операционном столе, и соответственно число осложнений, связанных со слишком ранней экстубацией.

Строгое соблюдение всех критериев экстубации зачастую требует более 60 мин времени, тогда как 6 ч для их выполнения вполне достаточно. Следует отметить, что критерии экстубации трахеи являются общепринятыми и едиными для всех категорий пациентов.

Со временем подход анестезиологов к переводу больных на самостоятельное дыхание поменялся в сторону ранней экстубации. Этому способствовало нескольких факторов.

По принятой в нашей клинике методике всех пациентов после операции переводят для наблюдения и лечения в ОРИТ, независимо от того, произведена экстубация в операционной или нет. У каждого поступившего в ОРИТ пациента осуществляют мониторинг жизненно важных функций: ЭКГ, АД, ЦВД, температуры тела. Выполняется анализ газового состава крови, биохимический скрининг, контроль состояния свертывающей системы, ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография грудной клетки. Таким образом, с точки зрения материальных затрат, больные, экс-тубированные в операционной, не отличаются от пациентов, поступающих в ОРИТ на ИВЛ. Каждая реанимационная койка оснащена аппаратом ИВЛ, и пациент, поступивший в ОРИТ с восстановленным самостоятельным дыханием, тем не менее «занимает» вентилятор. Всем экстубированным пациентам проводят инсуффляцию кислорода с потоком в 2—3 л/мин через лицевую маску. Соот-

ветственно, расход медицинских газов как для пациента с самостоятельным дыханием, так и находящегося на ИВЛ, одинаковый. Можно вести речь только об экономии ресурса аппарата ИВЛ, однако этот фактор, по нашему мнению, не является значимым, так как, во-первых, ресурс современных вентиляторов велик и составляет несколько тысяч часов, а во-вторых, замена парка аппаратуры производится по срокам эксплуатации и не зависит от проработанных часов. Кроме того, в первые часы после перевода из операционной в ОРИТ экстуби-рованному больному требуется больше внимания со стороны реаниматолога и среднего медицинского персонала, чем неэкстубированному. В условиях дефицита медсестер персоналу ОРИТ легче принимать подготовленного в плановом порядке к экстубации пациента, чем осуществлять интенсивное наблюдение за уже экстубированным в операционной больным. Проведение экстубации на операционном столе требует существенной задержки пациента в операционной, что приводит к нерациональному расходованию рабочего времени всей операционной бригады, как правило, задействованной в следующей операции.

Таким образом, экстубация на операционном столе — более трудоемкая для операционной и реанимационной бригад процедура, чем ранняя экстубация. По нашим данным, она не только не имеет клинических преимуществ, но и сочетается с достоверно большим числом осложнений по сравнению с ранней экстубацией. Соответственно, задача анестезиолога — не экстубация больного на операционном столе, а плановая подготовка для ранней активизации.

ются от соответствующих показателей больных, экстубированных в течение 6 ч. С учетом имеющихся клинических данных и специфики работы нашего Центра считаем экстубацию на операционном столе нецелесообразной.

1. Cheng D. C. Pro: early extubation after cardiac surgery decreases intensive care unit stay and cost. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1995; 9

: 460-4.

2. Cheng D. C., Karski J., Peniston C., Asokumar B., Raveendran G., Carroll J. et al. Morbidity outcome in early versus conventional tracheal extubation after coronary artery bypass grafting: a prospective randomized controlled trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112

: 755-64.

3. Hickey R. F., Cason B. A. Timing of tracheal extubation in adult cardiac surgery patients. J. Card. Surg. 1995; 10 (4Pt 1): 340-8.

4. Higgins T. L. Safety issues regarding early extubation after coronary artery bypass surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1995; 9 (5Suppl. 1): 24-9.

5. Reyes A., Vega G., Blancas R., Morato B., Moreno J. L., Torrecilla C. et al. Early vs conventional extubation after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Chest. 1997; 112

: 193-201.

6. Badhwar V., Esper S., Brooks M., Mulukutla S., Hardison R., Mallios D. et al. Extubating in the operating room after adult cardiac surgery safely improves outcomes and lowers costs. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 148

: 3101-9.

7. Harris K. C., Holowachuk S., Pitfield S., Sanatani S., Froese N., Potts J. E. et al. Should early extubation be the goal for children after congenital cardiac surgery? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 30: Pii: S0022-5223

00987-8.

8. Garg R., Rao S., John C. Extubation in the operating room after cardiac surgery in children: a prospective observational study with multidisciplinary coordinated approach. J. Cardiothor. Vasc. Anesth. 2014; 28

: 479-87.

10. Salhiyyah K., Elsobky S., Raja S., Attia R., Brazier J., Cooper G. J. A clinical and economic evaluation of fast-track recovery after cardiac surgery. Heart Surg. Forum. 2011; 14

: E330-4.

13. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2014.

14. Бокерия Л. А., Диасамидзе К. Э., Лобачева Г. В., Мерзляков В. Ю., Нехай Ю. А., Никитин Е. С. и др. Результаты применения высокой грудной эпидуральной анестезии у больных с ишемической болезнью сердца. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011; 12

: 71-7.

15. Бокерия Л. А., Лобачева Г. В., Скопин И. И., Диасамидзе К. Э., Серегин К. О., Нехай Ю. А. и др. Результаты применения высокой грудной эпидуральной анестезии у больных кардиохирур-гического профиля с ожирением. Клин. физиол. кровообр. 2011; 3: 24-31.

16. Бокерия Л. А., Диасамидзе К. Э., Скопин И. И., Муратов Р. М., Лобачева Г. В., Мироненко В. А. и др. Результаты применения высокой грудной эпидуральной анестезии у больных с приобретенными пороками сердца. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011; 12

: 64-70.

7. Harris K. C., Holowachuk S., Pitfield S., Sanatani S., Froese N., Potts J. E. et al. Should early extubation be the goal for children after congenital cardiac surgery? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 30: Pii: S0022-5223

00987-8.

13. Bockeria L. A., Gudkova R. G. Cardiac-vascular surgery — 2013. Diseases and congenital malformations of the circulatory system. Moscow: Nauchnyy Tsentr Serdechno-Sosudistoy Khirurgii RAMN; 2014 (in Russian).

14. Bockeria L. A., Diasamidze K. E., Lobacheva G. V., Merzlyakov V. Yu. Nekhay Yu. A., Nikitin E. S. et al. Results of use of high thoracic epidural anesthesia in patients with ischemic heart diseases. Byulleten’ Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A. N. Bakuleva RAMN. 2011; 12

: 71-7 (in Russian).

15. Bockeria LA., Lobacheva G. V., Skopin I. I., Diasamidze K. E., Seregin K. O., Nekhay Yu. A. et. al. Results of use of high thoracic epidural anesthesia in cardiosurgical patients with obesity. Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2011; 3: 24-31 (in Russian).

16. Bockeria L. A., Diasamidze K. E., Skopin I. I., Muratov R. M., Lobacheva G. V., Mironenko V. A. et. al. Results of use of high thoracic epidural anesthesia in patients with acquired heart diseases. Byulleten’ Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A. N. Bakuleva RAMN. 2011; 12

: 64-70 (in Russian).

17. Diasamidze K. E. High thoracic epidural anesthesia in the complex of anesthetic management of cardiac surgery profile patients: Diss. Moscow; 2012 (in Russian).

Показания для прекращения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и экстубации

Отлучение от механической вентиляции включает в себя постепенное снятие механической вентиляции и переход от аппаратного дыхания к самостоятельному дыханию. При краткосрочной вентиляции удаление вентиляционной поддержки не представляет особого труда. Прекращение респираторной поддержки у пациентов, перенесших тяжелые заболевания, в том числе долгие периоды ИВЛ, может оказаться очень сложной задачей.

Окончательное решение, является ли пациент все еще зависимым от вентиляционной поддержки, принимается на основе пробы спонтанного дыхания (ПСД). Допустимость ПСД оценивается в зависимости от характера дыхания, газообмена, гемодинамики и самочувствия пациента.

Время продолжительности ПСД может изменяться от нескольких минут у послеоперационных пациентов с повторными пробами, до нескольких часов у пациентов после длительной механической вентиляции. Осуществление систематического ПСД в форме протокола с ограниченным графиком может способствовать быстрому получению результата у отдельных пациентов.

а) Предпосылки для отказа от вентиляции у нейрохирургических больных. При решении об отлучении от ИВЛ необходим контроль ВЧД более 24 часов. При измерении оксигенация тканей мозга должна быть в некритическом диапазоне выше 15 мм рт.ст. Общие критерии для решения о прекращении ИВЛ:

— РаО2 выше 60 мм рт. ст.

— FiO2 ниже 0,5 ПДКВ/ППДДП ниже 8 см водн. ст.

— РаСО2 должен быть равен 45 мм рт. ст.

— Нет острой полиорганной недостаточности

— Нет свежих изменений при рентгенографии органов грудной клетки.

б) Методы отказа от аппарата. Отказ от аппарата с использованием Т-образного метода является классической техникой. Вентилятор отключают и подают дополнительный увлажненный дополнительный кислород. Более сложный подход для пациентов, трудно отвыкающих, когда пациент все еще находится на искусственной вентиляции легких.

Режим ППДДП обеспечивает непрерывное положительное давление в дыхательных путях (например, 5 см водн. ст.) и низкий уровень давления поддержки (например, 5-10 см водн. ст.). С поддержкой давления, при отключении, все вдохи пациента активируются и давление ограничено. Высокий уровень поддержки давления обеспечивает практический полную поддержку вентиляции.

В случае неудачи обязательная частота дыхания устанавливается на аппарате и может быть снижена постепенно, требуя более спонтанных усилий дыхания для поддержания вентиляции. При вентиляции более недели обязательная ставка снижается до одного-двух вдохов в минуту. Если пациент переносит эти условия, то может быть рассмотрено ПСД.

в) Критерии экстубации. При успешном отлучении от аппарата пациент готов к экстубации при достаточном уровне бдительности, контроле слюноотделения и адекватной защите рефлекса дыхательных путей. Чаще всего успешный отказ и экстубация совпадают по времени. Однако пациенты с поражением ствола головного мозга или нарушением сознания вполне могут дышать без респираторной поддержки, но все еще необходима временная или постоянная защита дыхательных путей с помощью трахеостомии.

Схема прекращения искусственной вентиляции легких (ИВЛ)


ЧТО ЭТО ЗА ПОНЯТИЕ ЧТО ОНО ОЗНАЧАЕТ В МЕДИЦИНЕ

ЧТО ЭТО ЗА ПОНЯТИЕ ЧТО ОНО ОЗНАЧАЕТ В МЕДИЦИНЕ

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Посетите весь раздел посвященной «Нейрохирургии.»

Показания для интубации, ИВЛ и отказа от интубации

а) Показания для интубации пациента. Эмпирическое правило можно сформулировать как «показание к интубации возникает с мыслью о ней» (Р. Marino).

Ключевыми факторами для принятия решения об интубации являются основные механизмы дыхательных нарушений, а также ожидаемое усугубление дыхательной недостаточности.

Критерии для вентиляции и механической интубации, описанные ниже, могут помочь в принятии решения:

— РаО2 (при FiО2 = 0,21) < 60 мм рт. ст. (т.е. 7,3 кПа).

— РаО2 (при FiО2 = 1,0) < 250 мм рт.ст. (т.е. 33 кПа).

— pH < 7,25.

— Потеря защитных рефлексов дыхательных путей.

— Секрет, который не может быть откашлен.

— Невозможность удержать голову в вертикальном положении в течение 5 секунд.

— Обструкция дыхательных путей (стридор, «борьба» за воздух).

— Прогрессирующая легочная инфекция.

— Ухудшение клинического состояния, несмотря на интенсивную терапию.

— Бульбарный паралич (главным образом при нервно-мышечных заболеваниях).

— Паралич дыхательных мышц (высокое поражение спинного мозга, нервно-мышечные заболевания).

Как правило, решение принимается при наличии более, чем одного из этих критериев.

б) Показания для механической вентиляции (ИВЛ). Механическая вентиляция применяется при невозможности поддержания достаточного для жизни дыхания, при дыхательной недостаточности, усталости дыхательной мускулатуры или чрезмерной интенсивности дыхания.

Интубация и вентиляция необходимы пациентам при ШКГ < 8 (т. е. они не говорят и не подчиняются командам и поэтому не могут защитить свои дыхательные пути), или в случаях тяжелой челюстно-лицевой травмы с возможностью обструкции дыхательных путей из-за кровотечения или отека.

Хотя большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких уже интубированы, у контактных пациентов с интактным дыхательным стимулом и защитным рефлексом дыхательных путей, оправдана неинвазивная вентиляция без интубации.

У пациентов с обструктивными заболеваниями легких и нервно-мышечными заболеваниями определяющими критериями служат увеличивающиеся показатели газов крови и параметры функций легких. Дыхательная усталость и раздражение являются важными критериями, потому что во многих случаях может быстро развиваться дыхательная декомпенсация с угрозой гипоксии.

в) Показания для трахеостомии. Существуют убедительные доказательства, что ранняя трахеостомия улучшает выживаемость пациентов при интенсивной медицинской помощи. Кроме того, снижается частота внутрибольничной пневмонии и облегчается уход за дыхательными путями пациента.

Рекомендации. Если ожидается длительная механическая вентиляция (более десяти дней), рекомендуется решение для прикроватной расширяющей трахеотомии. При современных методах с бронхоскопическим контролем, процедурный риск минимален. При тяжелой ЧМТ или значительном САК процедура может проводиться даже через день в отделении интенсивной терапии, так как отек мозга и ВЧД могут ухудшаться в следующие несколько дней.

г) Показания для отказа от интубации. Если нет никаких шансов выживания пациента, интубация не должна рассматриваться. Однако она может быть выполнена у пациентов с раком в терминальной стадии или с тяжелым субарахноидальным кровоизлиянием или черепно-мозговой травмой. По возможности вопрос решается с самим пациентом или родственниками еще до развития легочной декомпенсации.


ЧТО ЭТО ЗА ПОНЯТИЕ ЧТО ОНО ОЗНАЧАЕТ В МЕДИЦИНЕ

Видео урок анализа КЩС в норме и его расшифровка на видео

Посетите раздел других видео уроки по пропедевтике.

— Также рекомендуем «Режимы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в нейрохирургии»

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: