Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
В этой статье:
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Применение аппаратов ИВЛ при коронавирусе обосновано, в том числе и рекомендациями ВОЗ. Согласно утверждениям специалистов, подключение к аппарату искусственной вентиляции легочной системы необходимо с того момента, когда у пациента диагностирована тяжелая форма заболевания. Прогнозы выживаемости после искусственной комы и ИВЛ при коронавирусе не являются негативными. Это обусловлено тем, что применение данного способа дает пациентам в тяжелом состоянии шанс на спасение.
Зачем вводят в кому при коронавирусе?
Реанимация при коронавирусной инфекции включает многие процедуры. Одна из них — подключение больного к ИВЛ. Процесс несложный, но неприятный. В трахею (горло) через гортань вводится специальная, подобранная под физические параметры больного, пластиковая трубка (носит название «трубка эндотрахеальная Мерфи»). Чтобы не было затекания слюны или другой жидкости в легкие, на ее конце имеется манжетка, которая после введения раздувается, перекрывая дыхательные пути. После этого подается увлажненная воздушно-кислородная смесь. Ее количество (объем) и давление определяются врачами-реаниматологами.
Таким образом увеличивается поступление кислорода в кровь, снимается нагрузка с организма пациента во время дыхательной функции.
Находиться в таком положении сложно. Поэтому пациент с помощью медикаментов вводится в состояние сна. Это не наркоз и не кома, а именно сон. В таком состоянии человек может быть от нескольких дней до нескольких недель (зависит от тяжести пневмонии) до начала выздоровления. Еду вводят через зонд. Для этого применяется специализированное сбалансированное питание. Если родные приносят бульон, например куриный, его также введут.
Вначале пандемии питательные вещества вводили через вену. Со временем пришли к выводу, что лучше задействовать естественную физиологию — желудочно-кишечный тракт. Глаза, чтобы не пересыхали, закрываются стерильными салфетками, руки фиксируются мягкими манжетами. Это нужно для того, чтобы больной не навредил себе во сне или проснувшись раньше срока. Приведенной информации достаточно, чтобы иметь представление о том, зачем при коронавирусе вводят в искусственную кому.
9 ноября 2020
Добрый вечер папа уже 2 недели на НИВЛ, сегодня позвонили сказали состояние стабильно тяжелое увеличили кислород с 60% до 90%, поражение лёгких 78%, диабет 2 Степени, какова вероятность перевод на ИВЛ? Прошу помощи! Спасибо
Уважаемые посетители сайта СпросиВрача! Наш сервис работает для Вас и позволяет получать онлайн консультации врача круглосуточно. Задайте свой вопрос, перейдя по ссылке, и получите ответ врача сразу же!
И с 90 процентами есть положительный исход, все очень индивидуально
Здравствуйте, если кислород 90, то перевод на ИВЛ не нужен
, 9 ноября 2020
Екатерина, увеличили подачи кислорода на неинвазивной вентиляции с 60% до 90%
Здравствуйте! Если сатурация кислорода выросла до 90% — это уже хороший результат. На ИВЛ при таких показателях не переведут. Вполне можно ожидать положительного исхода — даже с учетом большого объёма поражения лёгочной ткани по КТ. Какое лечение получает Ваш папа сейчас?
Анна, увеличили ему подачи кислорода с 60 до 90
Уточните — а сатурация какая у папы?
Анна, только завтра теперь сможем позвонить и узнать про сатурацию(
Хорошо, пишите завтра по цифрам сатурации и динамике самочувствия. В целом вопрос о переводе с НИВЛ на ИВЛ должен решаться врачом реаниматологом. В данном случае ориентироваться нужно — на показатели SpO2%, есть ли признаки участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, частоту дыхательных движений, сохранно ли сознание у пациента и кашлевой рефлекс.
Достаточно высокий процент поражения лёгких, но имеются многие случаи с выздоровлением, выписывают домой и с 70%поражени(это снизилось, до этого 80), так что нужно надеется на то, что кислород в крови поднимут. Главное, что ухудшения нет. Завтра уточните про сатурацию , вам скажут уже на 90%ее, тогда можно говорить о ближайшем прогнозе.
Педиатр, Терапевт, Врач скорой помощи
Здравствуйте. Судя по всему, у вашего отца положительная динамика все же. Уже уровень сатурации заметно выше. Это хорошо. Думаю, все обойдётся без ИВЛ.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 3 человека,
средняя оценка 5
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою онлайн консультацию врача.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Определение показаний для проведения инвазивной вентиляции легких при коронавирусной инфекции имеет ряд особенностей по сравнению с другой патологией. На ранней стадии течения заболевания, в случае его легких и среднетяжелых форм потребность в ИВЛ обычно отсутствует и достаточный уровень оксигенации достигается при помощи оксигенотерапии, высокопоточной назнальной оксигенотерапии или неинвазивной вентиляции легких. Однако, в случае прогрессирования заболевания и развития дыхательной недостаточности, потребность в инвазивной вентиляции легких может стать очевидной.
Для осуществления инвазивной вентиляции легких, как правило, проводят интубацию трахеи, а в дальнейшем выполняют трахеостомию, если планируется длительная ИВЛ.
Показания к интубации у пациентов с СОVID-19 следующие:
- Гипоксемия (SpO2 менее 92%), несмотря на проводимую высокопоточную оксигенотерапию или неинвазивная вентиляция в прон-позиции с концентрацией кислорода 100%;
- Истощение сил пациента на фоне высокопоточной назальной оксигенации или НИВЛ в прон-позиции с концентрацией кислорода 100%;
- Нарастание движений грудной клетки или участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, несмотря на оксигенотерапию или НИВЛ в прон-позиции с концентрацией кислорода 100%;
ИВЛ служит для обеспечения адекватного газообмена, расправление и стабилизацию коллабированных альвеол, а также обеспечивает минимизацию потенциального повреждения легких. Стратегия применения ИВЛ при COVID-19 в целом основана на клинических рекомендациях, посвященных лечению острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДС), при этом имеются определенные особенности, связанные со специфическим воздействием коронавирусной инфекции на легочную ткань. В частности, выделяют две возможные ситуации: малорекрутабельные легкие и рекрутабельные легкие.
При наличии малорекрутабельных легких у пациента имеются очаги повреждения альвеол или очаги консолидации на при компьютерной томографии. При проведении ИВЛ определяется давление плато более 30 см вод.ст., статическая податливость респираторной системы 40 мл/см вод.ст. и выше. В этой ситуации ориентировочные значения РЕЕР — 10–12 см вод.ст.
Если у пациента рекрутабельные легкие (как при ОРДС), то имеют место специфические сливные повреждения альвеол типа матового стекла и консолидации, дорсальные ателектазы, а также картина «мокрой губки» на КТ. При респираторном мониторинге во время ИВЛ определяется давление плато более 30 см вод.ст., статическая податливость более 40 мл/см вод.ст. Ориентировочные значения PEEP для этой ситуации — 12–20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности альвеол и индекса массы тела. В целом, чем выше рекрутабельность альвеол и индекс массы тела, тем выше РЕЕР.
У части пациентов с PaO2/FiO2 выше 200 мм рт.ст. при появлении самостоятельных дыхательных попыток после реверсии миоплегии рекомендовано перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве вентиляторов он называется PSV) для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы. Здесь необходимо внимательно учитывать поведение пациента, ритм дыхания, отсутствие одышки и участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, которое может свидетельствовать о том, что пациенту недостаточно уровня поддержки, которую предоставляет данный режим вентиляции.
У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении механической вентиляции легких иногда целесообразно применять неинверсию соотношения вдоха к выдоху. Это нужно для более равномерного распределения дыхательной смеси в легких, а также снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка. При этом нужно иметь в виду, что рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху не рекомендовано и необходимо избегать неполного выдоха. При помощи регулировки частоты вентиляции обеспечивают достижение нормокапнии.
Как известно, при коронавирусной инфекции основным органом-мишенью являются лёгкие, которые поражаются в большинстве случаев данной патологии. Поэтому логичным является применение различных методов респираторной поддержки как одного из наиболее важных методов лечения этого заболевания. Правильно проводимая респираторная поддержка способна ликвидировать гипоксию, обеспечить организм достаточным количеством кислорода и воздействовать на патогенетическую цепочку инфекции.
Учитывая тот факт, что поражение легких при коронавирусной инфекции в целом схоже с поражением при остром респираторном дистресс-синдроме, вначале предпринимались попытки лечить эту инфекцию, и в частности, обеспечивать респираторную поддержку по таким же принципам по каким это проводится при ОРДС. Однако, достаточно скоро стало понятно, что эти патологии различаются между собой. Кроме того, раннее начало инвазивной респираторной поддержки при коронавирусной инфекции может приводить к увеличению летальности по данным некоторых авторов и способствует использованию парка респираторов, что важно в период пандемии. Последнее очень важно при активной нагрузке на учреждения здравоохранения, так как в этом случае респираторы, которые имеются в ограниченном количестве, будут заняты наиболее тяжелыми пациентами, у которых невозможно обойтись без инвазивной респираторной поддержки. Поэтому в контексте лечение коронавирусной инфекции огромное значение придается неинвазивным методам респираторной поддержки, таким как как обычная оксигенотерапия, высокопоточная назальная оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких.
Если говорить об обычной (стандартной) оксигенотерапии, то это наиболее простая методика которая широко доступна во многих стационарах и требует наличия источника кислорода, увлажнителя и носовой канюли либо лицевой маски. Данная методика позволяет обеспечить кислородом значительное число пациентов без необходимости наблюдения за ними в условиях отделения реанимации, что важно при массовом поступлении больных. В некоторых случаях, при недостатке кислородных точек, могут монтироваться дополнительные кислородные точки или осуществляться разводка из имеющихся кислородных точек. В последнем случае необходимо иметь в виду то обстоятельство, что давление и поток кислорода в случае разводки будут снижаться пропорционально числу пациентов, которые будут пользоваться данной разводкой. В целом, можно сказать, что проведение обычный оксигенотерапии потребуется большинству пациентов из числа тех, которые поступили в стационар с коронавирусной инфекцией.
Высокопоточная назальная оксигенотерапия представляет собой подачу кислорода в смеси, которая подается высоким потоком пациенту через специальный назальные канюли. При этом поток смеси может достигать 60 л в минуту, что способствует не только оксигенации, но и элиминации углекислого газа. Концентрация кислорода в такой смеси может быть близкой к 100% или ниже (в зависимости от потребностей пациента). По сравнению с обычной оксигенотерапией это более эффективная методика неинвазивной респираторной поддержки которая получила распространение в последнее время точка недостатком методики является значительное обсеменение окружающей среды вирусными частицами, что приводит к повышению вирусной нагрузки на персонал.
Неинвазивная вентиляция легких представляет собой способ респираторной поддержки, которая осуществляется респиратором через лицевую либо назальную маску, при этом требуется сохранение спонтанного дыхания пациента. Обычно используется методика поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях, что дает пациенту возможность затрачивать меньше усилий для вдоха, а также поддерживает дыхательные пути в открытом состоянии. Методика требует хорошей кооперации с пациентом и понимание последним важности процедуры. К недостаткам методики следует отнести высокую вирусную нагрузку на персонал.
Как видим, выбор методов неинвазивной респираторной поддержки достаточно высок и в зависимости от состояния пациента, оснащения клиники, количества пациентов, нагрузки на персонал и других факторов может использоваться тот или иной из них. Во многих случаях качество неинвазивной респираторной поддержки увеличивается при использовании прон-позиции. Рекомендации использовать все возможные способы неинвазивной респираторной поддержки и интубировать пациента только в случае неэффективности неинвазивных методик в настоящее время имеются практически во всех руководствах по лечению коронавирусной инфекции. При проведении неинвазивной респираторной поддержки должен осуществляться мониторинг состояния пациента.
Во время пандемии COVID-19 у примерно 5–6% пациентов отмечается тяжелая гипоксемия с необходимостью интенсивной терапии, а некоторым из этих пациентов требуется инвазивная или неинвазивная вентиляция легких. Причиной гипоксемической дыхательной недостаточности является или тяжелая пневмония, или развившееся вследствие этой пневмонии состояние, сходное с ОРДС. Тяжелая пневмония характеризуется лихорадкой или подозрением на инфекцию дыхательных путей и частотой дыхания более 30 в минуту, тяжелым диспноэ или сатурацией (SpO2) менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. Диагноз ОРДС ставится на основании действующих в текущий момент клинических руководств или рекомендации с соответствующей градацией по степени тяжести: ОРДС легкой, умеренной и тяжелой степени в зависимости от отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода вдыхаемого воздуха. В данной статье мы рассмотрим возможности и ограничения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) при острой дыхательной недостаточности.
Причиной тяжелой дыхательной недостаточности при ОРДС традиционно принято считать нарушение вентиляционно-перфузионных отношений или внутрилегочный шунт. Более новые данные в отношении ОРДС, вызванного COVID-19, говорят о том, что патофизиологические изменения, лежащие в основе ОРДС, могут быть весьма разнообразными. В частности, у этих пациентов может наблюдаться не классический ОРДС, а так называемый атипичный ОРДС. Атипичный ОРДС характеризуется нарушением механизмов перфузии и снижением гипоксической вазоконстрикции на фоне сохраненной легочной механики.
У пациентов с COVID-19 динамика развития заболевания от возникновения первых респираторных симптомов до ОРДС и до интубации может быть очень быстрой и занимать всего несколько дней, поэтому может потребоваться принять быстрое решение в отношении проведения вентиляции легких. При наличии у пациента гипоксемии или дыхательной недостаточности первоначально на первый план выходят такие возможности терапии, как подача кислорода через носовые канюли, или маску Вентури и высокопоточная назальная оксигенотерапия. При ухудшении газообмена и повышении кислородозависимости в динамике следует рассмотреть наличие показаний для CPAP-терапии или ИВЛ. Наряду с определением показаний следует определить не только форму ИВЛ (будь то инвазивная или неинвазивная вентиляция легких), но и момент времени перевода на ИВЛ.
НИВЛ может способствовать благоприятному исходу при ее применении у пациентов с классическим ОРДС только в том случае, если с ее помощью удается обеспечить протективную вентиляцию легких с соответствующим высоким уровнем PEEP. У пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью и недостаточной эффективностью применения чистого кислорода или же при легкой форме ОРДС, а также при гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, при сопутствующем заболевании сердца, ХОБЛ, гипервентиляции, вызванной ожирением, нейромышечном заболевании) следует предпринять попытку лечения с применением НИВЛ или же с применением CPAP-терапии на первом этапе и затем переходом на НИВЛ. При этом порог интубации должен быть низким, и при ухудшении состояния (повышение кислородозависимости, резко или постоянно снижающийся показатель сатурации артериальной крови и/или частоты дыхания и усиление работы дыхания), следует незамедлительно выполнить интубацию и начать механическую ИВЛ. Таким образом, НИВЛ может применяться у отдельных пациентов на ранних этапах и с легкой формой острой гипоксемической дыхательной недостаточности. В то же время накапливается все больше данных, что у пациентов, у которых не наступило улучшение на раннем этапе, НИВЛ лишь откладывает проведение интубации, а не помогает ее избежать.
Как НИВЛ, так и высокопоточная назальная оксигенотерапия, которая проводится с интервалами (в зависимости от применяемых настроек и при увеличении показателей потока) сопровождается повышенным образованием аэрозоля, что в случае COVID-19 приводит к потенциальному риску контаминации вирусом. Поэтому обеспечению защиты персонала от инфекции следует уделить особое внимание. По этой же причине следует своевременно определять неэффективность неинвазивной ИВЛ, а затем правильно готовить и выполнять интубацию пациента. Это позволяет избежать экстренной интубации, которая не только сопряжена с менее благоприятным исходом для пациента, но и вследствие увеличения времени реакции и недостаточных мер предосторожности ведет к повышенному опасности для бригады за счет увеличения вирусной нагрузки. Ввиду тех же причин, при проведении инвазивной ИВЛ утечки воздуха следует свести к минимуму. Следует применять рото-носовые и полнолицевые кислородные маски, а также шлемы для кислородотерапии и отдавать предпочтение аппаратам с реверсивным контуром. При применении аппаратов ИВЛ с нереверсивным контуром между маской и клапаном сброса (или клапаном выдоха) следует установить вирусный фильтр.
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Как долго человек может находиться на ИВЛ
Ни один врач не возьмется сказать, сколько дней продолжается ИВЛ при короновирусе. Нет такой информации и в рекомендациях ВОЗ и Минздрава РФ. Правило одно: чем меньше времени аппарат будет помогать дышать больному или больной, тем лучше. Ведь процедура опасная, не исключаются неприятные, в ряде случаев трагические, последствия:
Но есть и в этом вопросе прогресс. Врачи научились более точно определять сроки нахождения под искусственной вентиляцией легких. Уже намного меньше случаев раннего «отлучения» от аппарата (это практически всегда заканчивалось трагически) или позднего (больной выживал, но научить его дышать самостоятельно не удавалось). Держать на ИВЛ, по словам доктора-реаниматолога О. Светлицкой (г. Минск), необходимо от 7 дней (минимальный срок) до нескольких недель. Все зависит от клинической картины заболевания.
Зачем подключают ИВЛ?
Использование аппаратной вентиляции легких назначают при коронавирусе исключительно в случаях развития дыхательной недостаточности, приведшей к кислородному голоданию — гипоксии. Такое системное нарушение проявляется:
Это состояние квалифицируют как острый респираторный дистресс-синдром или ОРДС. Причиной его развития становятся патологические изменения легочных тканей под воздействием коронавирусной инфекции. Также гипоксия связана и с тем, что вирус поражает кровяные тельца, снижая их способность переносить кислород. Дыхательную недостаточность нужно компенсировать, для чего и подключают пациентов при коронавирусе к ИВЛ. На окончательное решение, в первую очередь, влияет степень оксигенации, которую определяют по анализу крови. Если содержание кислорода падает ниже границы в 90% от нормы, то это однозначное показание. Но лечащий врач также обязан руководствоваться и такими нюансами:
Для поддержания пациента на ИВЛ необходим круглосуточный контроль со стороны реанимационной бригады, в которую входят — врач анестезиолог и два человека из младшего медицинского персонала. Соответственно, направить на принудительную вентиляцию легких получается не всех зараженных коронавирусом. По этой причине проводят вынужденную сортировку пациентов по шансам на выживание.
Что чувствуют пациенты?
Одна из главных опасностей COVID 19 — это быстрое распространение, способное привести к краху систему здравоохранения. Если противодействия эпидемии не оказывают, то число пострадавших стремительно растет. Аппаратов для вентиляции легких начинает не хватать, умирают даже те, кто мог бы поправиться благодаря своевременной интубации. На фоне этого многие задумываются о покупке домашнего аппарата ИВЛ в России от коронавируса. Но врачи относятся к идее скептически и приводят несколько аргументов против:
Врачи отмечают, что мобильные реанимации на круизных лайнерах и в медицинских самолетах рассчитаны на использование в течение 12-14 часов, даже при самом качественном инновационном оборудовании.
Важность применения ИВЛ
Новый COVID 19 поражает нижние дыхательные пути, приводя к развитию тяжелой пневмонии примерно у 20% пациентов. Дышать самостоятельно человеку становится сложно, легкие не могут выполнять свои функции, падает содержание кислорода в крови, заканчивается ситуация летальным исходом. И ВЛ при коронавирусе применяется только в самых тяжелых случаях, когда пациент уже не может самостоятельно дышать. Покупать такой прибор для дома за большие деньги нет смысла, воспользоваться им по назначению все равно невозможно без участия врачей.
Принцип работы аппаратов
На данный момент существует огромное количество различных типов респираторов, основная функция которых в целом одинакова. Аппарат накачивает дыхательную систему пациента кислородом, делая таким образом искусственные вдохи. Звучит довольно просто, но в действительности процесс более трудоемок и сложен в исполнении.
Неспроста ученые называют процесс работы ИВЛ «вентиляцией» с положительным давлением. Как правило, в респираторе используется технология PCV (Pressure Controlled Ventilation). Аппарат создает определенное давление в дыхательных путях и легочных альвеолах, за счёт которого организм поглощает необходимое количество кислорода для жизнеобеспечения. Встроенные датчики определяют пределы максимального уровня давления, после которого поток воздуха прекращается и начинается процесс выдыхания. К слову, происходит он пассивно, без помощи ИВЛ, так как легкие — довольно эластичный орган.
Многое зависит от критериев и функций, заданных врачом при подключении больного к аппарату.
Параметров, в свою очередь, огромное количество — сила потока кислорода, максимальный уровень давления при вдохе и выдохе, частота подачи воздуха и т.п. Благодаря такому большому числу опций и возможностей, отключить пациента от ИВЛ не так сложно — необходимо активировать функцию, которая будет стимулировать эффективные вдохи. Грубо говоря, аппарат будет работать как вспомогательная вещь, а не полностью заменять процесс дыхания. С помощью этого человек постепенно начнет привыкать к самостоятельным вдохам и выдохам, а как только дыхательные пути смогут в полную силу обеспечивать организм кислородом, ИВЛ отключают от пациента.
Как подключают к ИВЛ при коронавирусе?
С неинвазивной вентиляцией легких при коронавирусе проблем обычно не бывает. Больной напуган усиливающейся нехваткой воздуха, а маска и даже носовая канюля даёт немедленное облегчение. Этические проблемы возникают при необходимости интубации. Тут возможны два варианта:
Но вот согласие на ИВЛ получено, и врачи приступают к борьбе за жизнь больного. Сначала снимается ажитация (состояние тревоги и страха перед процедурой). Затем вводятся внутривенно анальгетики и седативные препараты, обеспечивающие долговременную депрессию сознания, но сохраняющие за пациентом способность к естественным физиологическим реакциям, в том числе к спонтанному дыханию. Интубация (процесс введения трубки в трахею) у профессионального врача анестезиолога-реаниматолога занимает не более 20 секунд. В то же время на практике у врачей встречаются трудные интубации. Сложности обусловлены:
Людям, страдающим ожирением, при ковиде не везёт вдвойне. Они и так относятся к группе риска, а анатомические особенности тела могут помешать реанимационным мероприятиям. Впрочем, у реаниматологов всегда остается возможность провести хирургическое вмешательство и установить трахеостому.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. Н ИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Для проведения неинвазивной вентиляции пациент должен пребывать в сознании и быть в состоянии выполнять указания врачей. Должна быть ясная перспектива стабилизации больного в течение нескольких часов или суток после начала респираторной поддержки. Абсолютными противопоказаниями для НИВЛ являются:
Преимущества НИВЛ
Одним из преимуществ неинвазивной вентиляции легких является возможность проведения терапии в домашних условиях
Неинвазивная вентиляция легких позволяет помочь больному с острой или хронической дыхательной недостаточностью, не прибегая к эндотрахеальной интубации или к трахеостомии. Методика является более простой и комфортной для пациента. Перечислим основные преимущества НИВЛ.
Неинвазивная ИВЛ в сознании имеет также некоторые недостатки и побочные эффекты. Например, невозможно применять высокое лечебное давление, т.к. это ведет к существенным утечкам из-под маски. Прямой доступ к дыхательным путям отсутствует, поэтому нельзя провести их санацию. Также нельзя не упомянуть вероятность аэрофагии, аспирации содержимого желудка и раздражение кожи в местах прилегания контура.
Неинвазивная вентиляция в режимах СИПАП и БИПАП
Термины СИПАП и БИПАП зачастую употребляются как синонимы к НИВЛ. Это распространенные методы неинвазивной респираторной поддержки с использованием специальных портативных устройств. Опцию СИПАП и БИПАП имеют многие современные аппараты ИВЛ, используемые в отделениях интенсивной терапии.
Портативные респираторы отличаются невысокой стоимостью (относительно реанимационных стационарных аппаратов ИВЛ), при этом они эффективно компенсируют даже высокую утечку воздуха. Но чаще всего они не предоставляют возможности расширенного мониторинга состояния пациента в режиме реального времени.
Большинство реанимационных респираторов могут работать в режиме СИПАП и БИПАП. Но чаще для респираторной поддержки пациента в сознании используются портативные аппараты.
В режиме СИПАП (continuous positive airway pressure) аппарат подает воздух под постоянным положительным давлением, дыхание пациента спонтанное (т.е. самостоятельное). К методу прибегают при ведении пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) средне-тяжелой или тяжелой степени, а также с посттравматической или послеоперационной острой дыхательной недостаточностью.
БИПАП-аппараты (bi-level positive airway pressure) имеют более обширную область применения и различные варианты режимов. В отличие от СИПАП, они предполагают увеличение давления на вдохе и его уменьшение на выдохе. Благодаря этому появляется возможность использовать высокое лечебное давление, но при этом пациент не испытывает дискомфорт в фазе выдоха, преодолевая сопротивление воздушного потока. Двухуровневая вентиляция позволяет разгрузить дыхательные мышцы, уменьшить частоту дыхания и увеличить дыхательный объем. А наличие в современных моделях вспомогательных режимов помогает подобрать оптимальный протокол терапии в соответствии с диагнозом и потребностями больного.
СИПАП и БИПАП-аппараты для помощи пациентам с COVID-19
Последние несколько месяцев проблема искусственной вентиляции часто поднимается в связи с пандемией COVID-19. Высокий спрос на аппараты ИВЛ стал причиной их дефицита. Австралийская компания ResMed, являясь производителем медицинских респираторов, предпринимает необходимые меры, чтобы в приоритетном порядке наладить выпуск устройств для оказания помощи пациентам с дыхательной недостаточностью высокой степени тяжести. Но ввиду острой нехватки оборудования на данный момент для стабилизации больных ключевое значение приобретают альтернативные варианты вентиляции легких, в т.ч. неинвазивная респираторная поддержка.
Пандемия COVID-19 привела к дефициту аппаратов ИВЛ. В связи с этим первичная помощь пациентам с коронавирусной инфекцией и симптомами острой дыхательной недостаточности может проводиться на аппаратах СИПАП и БИПАП.
СИПАП и БИПАП-терапия может использоваться для оказания первичной помощи пациентам с COVID-19, нуждающимся в респираторной поддержке. В соответствии с клиническими протоколами и отчетами, полученными от клиницистов Италии и Китая, неинвазивная вентиляция (в т.ч. в режимах БИПАП и СИПАП) для пациентов с COVID-19 рекомендована при следующих сценариях.
НИВЛ не в состоянии заменить инвазивную вентиляцию в случае наиболее тяжелых форм COVID-19. Но данная терапия важна при сортировке больных в лечебно-профилактических учреждениях. С ИПАП и БИПАП-аппараты обеспечивают дополнительную подачу кислорода в менее тяжелых случаях и уменьшают зависимость от инвазивных ИВЛ. Кроме того, они актуальны для стран, где коечная емкость больниц оказалось недостаточной в условиях развернувшейся пандемии.
Для терапии в домашних условиях подходят следующие устройства бренда ResMed: БИПАП-аппараты серии Lumis, а также сервовентилятор AirCurve 10 CS PaceWave. К ним можно подключить дополнительный кислород (до 15 л/мин), а также модуль с пульсоксиметрическим датчиком для мониторинга насыщения крови кислородом.
Длительное использование неинвазивной вентиляции легких
Существует мнение, что чем дольше пациент находится на аппарате ИВЛ, тем сложнее ему отказаться от респиратора. Это порождает страх «разучиться» дышать без аппарата и страх задохнуться, если аппарат по каким-то причинам отключится. Но подобные риски имеют место быть лишь при инвазивной вентиляции, когда аппарат в буквальном смысле дышит вместо пациента. В свою очередь, длительное использование неинвазивной вентиляции легких не вызывает привыкания, т.к. больной дышит самостоятельно, а медицинское оборудование лишь помогает ему в этом.
По результатам исследований, продолжительная неинвазивная респираторная поддержка (в т.ч. в домашних условиях) позволяет оптимизировать газообмен, снизить нагрузку на аппарат дыхания и уменьшить риск последующих госпитализаций у пациентов с ХОБЛ. Одно из преимуществ длительной НИВЛ – возможность обеспечить отдых дыхательной мускулатуре, которая находится в состоянии хронического переутомления.
Длительное использование неинвазивной вентиляции легких улучшает качество сна и самочувствие во время бодрствования. При отмене НИВЛ даже на неделю у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью снова начинаются утренние мигрени, появляется одышка, также у них ухудшается ночная сатурация.
НИВЛ при хронической дыхательной недостаточностью чаще всего проводится в ночное время. Во-первых, это повышает общее время респираторной поддержки. Во-вторых, помогает устранить ночную гиповентияцию и эпизоды десатурации, которые чаще всего возникают в REM-фазе сна.
Какие аппараты используют ИВЛ при ковиде?
Аппаратная вентиляция это — лёгких не просто закачка в дыхательные пути кислородом обогащенного воздуха с помощью кислородного концентратора. аппарат Современный ИВЛ — высокотехнологичное устройство, которое гибко способно менять режимы и поддерживать газообмен в длительного течение времени. Аппараты отличаются интеллектуальным наиболее: уровнем продвинутые модели способны самостоятельно состояние анализировать пациента и принимать текущие решения непосредственного без участия врача.
Принцип работы заключается устройства в подаче кислородосодержащей смеси с давлением выше чуть атмосферного и с контролем объема и состава вдохе на смеси и выдохе. Аппараты, установленные в операционных, также способны смешивать и дозировать газообразные и аэрозольные Рядовые. продукты аппараты ИВЛ рассчитаны только на кислорода подачу.
Для поддержки кислородной больных средней тяжести используют канюли носовые и масочные респираторы. Канюля обеспечивает смеси подачу с 40% кислорода. Маска плотно облегает подаёт и лицо в нос и рот воздух, обогащённый состав на 60%. В кислородом ингаляции могут включаться лекарственные муколитики (препараты, антибиотики). Больной находится в сознании, врачом с общается и почти сразу после начала респираторной поточной поддержки чувствует себя гораздо Инвазивная.
В тяжелых случаях прибегать приходится к интубации — введению дыхательной трубки в пациента трахею.
На конце трубки закреплён эластичный который, шарик раздувается воздухом и удерживает трубку Если. внутри по прогнозам специалистов предполагается длительное (дней 7 более) нахождение больного на ИВЛ, ему внешнюю устанавливают трахеостому. Во всех случаях из-за болезненности крайнем и процедуры дискомфорте от нахождения инородного тела в пациента горле вводят в медикаментозный сон — искусственную находится. Он кому без сознания вплоть до отключения от Большинство. И ВЛ пациентов на инвазивной вентиляции не помнят что, ничего происходило с ними в ОРИТ.
Всем ли заболевшим нужна ИВЛ при коронавирусе?
Диагноз COVID-19 не является показателем того, что пациент должен готовится к интубации или другим методикам искусственной вентиляции легких. Согласно статистике ГКБ №40 в Коммунарке — из всех пациентов, госпитализированных с вирусной пневмонией, в отделение реанимации и интенсивной терапии попадает не более 20-30%. С учетом обобщенных данных по заболеваемости коронавирусной инфекцией, применение аппаратов ИВЛ требуется только 4 случаях из 100.
По мере набора опыта борьбы с COVID-19, нахождения более эффективных методик лечения, массовой вакцинации и распространения популяционного иммунитета, процент тяжелых больных будет неуклонно снижаться. Однако это не указывает на то, что коронавирусная инфекция перестает быть смертельно-опасным заболеванием.
Можно ли вылечиться от коронавируса без ИВЛ?
При легкой и средней клинической симптоматике речи о подключении аппаратной вентиляции легких не может быть в принципе. Заболевшие и так справятся с коронавирусом. При тяжелых формах болезни ИВЛ необходим при падении уровня кислорода в крови. Без посторонней поддержки у пациентов одна дорога в один конец. Подключение к аппаратам ИВЛ дает шанс выжить.
Неинвазивное подключение к кислороду не требует разрешения у пациента. Но если бы и требовалось, проблем не возникало бы: больной напуган, а маска или канюли сразу дают эффект.
Проблемы возникают при введении трубки в трахею. Если пациент в сознании, то разрешение должен дать он, но практически всегда с первого раза не дает, т.к. боится уже не проснуться (о высокой смертности на ИВЛ наслышаны все). Здесь огромных усилий стоит медикам убедить «отказника», что без аппаратной подачи кислорода конец придет обязательно, при этом еще быстрее. Те же проблемы в большинстве случаев и с родственниками, если больной уже без сознания. Но для них долгий уговор, как правило, не нужен. Врачи надеются, что по мере накопления опыта, смертность будет и дальше падать и тогда не придется долго уговаривать на спасательную процедуру.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Выживаемость на ИВЛ при коронавирусе
Говорить о том, каковы шансы выжить после подключения к ИВЛ, не совсем корректно. Искусственная вентиляция — это не лечение, а неотложное мероприятие, которое спасает от быстрой, но мучительной смерти от удушья. Прогноз зависит от того, насколько успешно врачи смогут справиться с воспалительным процессом в лёгких, тромбозами, цитокиновым штормом и сепсисом, а также с неизбежным обострением попутных заболеваний. Ни в одном протоколе Минздрава не найдете сведений о том, сколько держат на ИВЛ при коронавирусе. Правило однозначно: чем меньше, тем лучше. Вентиляция лёгких, особенно инвазивная, — это крайняя мера, которая при вcей своей спасительной составляющей имеет массу побочных эффектов:
Увы, и в нашей стране, и за рубежом случались поломки аппаратов ИВЛ, приводившие к гибели пациентов. В апреле 2020 года минский доктор-реаниматолог Ольга Светлицкая на вопрос, сколько дней люди находятся на ИВЛ при ковиде, назвала срок — от 7 дней до нескольких недель3. К сожалению, особого прогресса тут за год не случилось, хотя соотношение между количеством больных в ковидных стационарах на инвазивной и неинвазивной ИВЛ изменилось в пользу второй группы. У врачей появился опыт грамотного снятия людей с ИВЛ. В первые месяцы пандемии такого опыта не было, что приводило к развитию грозных осложнений, как в результате недопустимо раннего «отлучения» (слово из языка реаниматологов), так и вследствие слишком длительной респираторной поддержки, из-за которой потом не удавалось научить больного дышать самостоятельно.
