ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич», 163000, Архангельск, Россия

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия;

ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич», 163000, Архангельск, Россия

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия;

ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич», 163000, Архангельск, Россия

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия

ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Архангельск, Россия

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

Применение высокопоточной оксигенации в терапии острого респираторного дистресс-синдрома

Ушаков А. А.
, Смёткин А. А.
, Фот Е. В.
, Кузьков В. В.
, Киров М. Ю.

Ушаков А. А., Смёткин А. А., Фот Е. В., Кузьков В. В., Киров М. Ю. Применение высокопоточной оксигенации в терапии острого респираторного дистресс-синдрома. Анестезиология и реаниматология.

2020;

:47‑54.

Ushakov AA, Smyotkin AA, Fot EV, Kuzkov VV, Kirov MYu. High flow oxygenation in acute respiratory distress syndrome: possibilities and perspectives. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology.
2020;

:47‑54. ( In Russ.)


https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202001147

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

Возможности применения ВПО в терапии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) являются в настоящее время предметом повышенного интереса со стороны врачей-анестезиологов-реаниматологов и требуют активного изучения. На данный момент нет четких алгоритмов по применению ВПО при ОРДС, не определены оптимальные показания для использования данной методики у этой категории больных, что побудило авторов к написанию обзора.

Высокопоточная оксигенация: ключевые принципы

Основные эффекты высокопоточной назальной оксигенации

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ
Рис. 1. Физиологические эффекты высокопоточной оксигенации.

Более того, показано, что методика ВПО достаточно проста в использовании и не сопровождается серьезными временными затратами со стороны персонала, а также легче переносится пациентами [14].

Определенную озабоченность вызывают вопросы инфекционной безопасности применения ВПО. В ходе ряда исследований оценена степень бактериального загрязнения окружающей среды на фоне использования высокопоточных носовых канюль по сравнению с обычной кислородной маской у пациентов с пневмонией.

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ
Таблица. Сравнение стандартной кислородотерапии, высокопоточной оксигенации и неинвазивной вентиляции легких

Высокопоточная оксигенация в лечении ОРДС

Использование ВПО на начальных этапах лечения ОРДС

В настоящее время нет однозначного мнения относительно оптимального алгоритма выбора первичных настроек ВПО и последующей их коррекции у больных с дыхательной недостаточностью различного генеза. Рабочий алгоритм коррекции гипоксемии с использованием ВПО представлен на рис. 2.

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ
Рис. 2. Коррекция гипоксемии с использованием высокопоточной оксигенации (модифицировано из статьи Т. Renda и соавт. [29]).

Как указано выше, аппараты для ВПО имеют простой и информативный интерфейс, при этом врач при проведении ВПО корректирует только три параметра: температуру, скорость потока и фракцию вдыхаемого кислорода (рис. 3).

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ
Рис. 3. Схема проведения высокопоточной оксигенации.

Использование ВПО в ходе индукции анестезии у пациентов с ОРДС

Применение ВПО в период прекращения ИВЛ при ОРДС

Важным вопросом является и прекращение респираторной поддержки у пациентов с трахеостомой. Несмотря на снижение работы дыхания, риск инфекционных осложнений и невозможность в полной мере самостоятельно санировать мокроту усложняют их перевод на спонтанное дыхание.

Применение ВПО как переходного этапа между ИВЛ и спонтанным дыханием имеет определенные клинические перспективы, однако информация на эту тему ограничена и носит противоречивый характер.

Заключение

Учитывая физиологические предпосылки, а также результаты клинических исследований, можно заключить, что высокопоточная оксигенация через назальные канюли претендует на место важного компонента респираторной поддержки пациентов с легким и умеренным острым респираторным дистресс-синдромом. Применение этой методики обосновано не только на начальных этапах ведения пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, но и на стадии прекращения искусственной вентиляции легких. Требуется проведение дальнейших крупных многоцентровых исследований по применению высокопоточной оксигенации.

Финансирование.
Грант Президента Р. Ф. Н Ш—3927.2018.7.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ушаков А. А. — https://orcid.org/
0000-0002-1437-7162

Смёткин A. A. — https://orcid.org/0000-0003-4133-4173

Фот Е. В. — https://orcid.org/0000-0003-0052-8086

Кузьков В. В. — https://orcid.org/0000-0002-8191-1185

Киров М. Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь
.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Архангельск, Россия

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

НЧУЗ «Научный клинический центр открытого акционерного общества «Российские железные дороги», Москва, Россия

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С. С. Юдина» ДЗМ, Москва, Россия;

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

Применение неинвазивной вентиляции легких (второй пересмотр). Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Ярошецкий А. И.
, Власенко А. В.
, Грицан А. И.
, Киров М. Ю.
, Колесниченко А. П.
, Лебединский К. М.
, Николаенко Э. М.
, Проценко Д. Н.

Ярошецкий А. И., Власенко А. В., Грицан А. И., Киров М. Ю., Колесниченко А. П., Лебединский К. М., Николаенко Э. М., Проценко Д. Н. Применение неинвазивной вентиляции легких (второй пересмотр). Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анестезиология и реаниматология.

2019;

:5‑19.

Yaroshetsky AI, Vlasenko AV, Gritsan AI, Kirov MYu, Kolesnichenko AP, Lebedinskii KM, Nikolaenko EM, Protsenko DN. Non-invasive respiratory support (the second edition). Clinical guidelines of the Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists of Russia. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology.
2019;

:5‑19. ( In Russ.)


https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190615

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь
.

В настоящее время в интенсивной терапии появилась и активно развивается новая методика — HFNС (high-flow nasal cannula oxygen therapy) (высоко — поточная оксигенотерапия).

В нашем отделении апробировался аппарат AIRVO 2 (производитель — F & P) представляющий собой высокопоточный вентилятор с функцией эффективного увлажнения и возможностью подключения кислорода к дыхательному контуру.

Принцип действия основан на том, что аппарат создает воздушный поток с помощью встроенного компрессора, который увлажняется до 100% относительной влажности и в комбинации с кислородом подается в дыхательные пути пациента при температуре 37 %С. В результате, при использовании прибора уменьшается активность воспаления в дыхательных путях, улучшается мукоцилиарный клиренс, улучшается экспекторация мокроты, уменьшается интенсивность кашля, регрессируют явления дыхательной недостаточности. Повышается уровень вентиляции в слабо вентилируемых участках легких и поддерживается слабо-положительное давление в дыхательных путях.

Высоко — поточная оксигенотерапия приводит к улучшению газообмена, снижению частоты дыхания и усилий, улучшению объема легких, динамическому податливости, транспульмональному давлению и однородности вентиляциию. Следовательно, пациенты дышат более комфортно с меньшей субъективной одышкой от сокращенной работы дыхательной мускулатуры.

Более стабильный поток кислорода, эффект вымывания углекислого газа, генерация положительного давления в дыхательных путях и эффективная гидратация введенного газа являются основными механизмами, обеспечивающими больший комфорт и переносимость данной методикик пациентом, а также более эффективные оксигенация и улучшение дыхания с меньшим количеством одышки. Все эти факторы значительно улучшают усвоение кислорода организмом.

Пациент может использовать аппарат с помощью носового интерфейса Optiflow™, сохраняя способность разговаривать, принимать пищу, дышать ртом и др. непосредственно во время терапии.

В ряде случаев, применение данной методики позволяет избежать перевода пациента на ИВЛ. Аппарат так же может использоваться для перевода пациентов со сложных режимов вентиляции на обычную кислородную терапию, в т. ч. с наложенной трахеостомой.

Данная методика позволяет оптимизировать лечебный процесс пациентов с дыхательной недостаточностью и соответствовать современным научным тенденциям в плане повышения безопасности лечебного процесса.

13 февраля 2019 г.

Применение высокопоточной назальной оксигенации в лечении COVID-19

Высокопоточная назальная канюля (HFNC) обычно используется при лечении гипоксической дыхательной недостаточности и связано с бóльшим количеством дней без подключения к аппарату ИВЛ и более низкой смертностью по сравнению со стандартной оксигенотерапией или неинвазивной вентиляцией.

Тем не менее, использование высокопоточной назальной канюли для терапии пациентов с коронавирусным заболеванием- 2019 (COVID-19) затруднительно в связи с повышенным риском распространения микрочастиц (особенно во время приступов кашля), возможным истощением запаса кислорода и обеспокоенностью по поводу того, что она вряд ли изменит естественный ход развития вирусной пневмонии.

Эти факторы привели к призывам отказаться от использования HFNC в пользу ранней интубации. Хотя эти сомнения и являются обоснованными, они могут иметь определенные последствия при нынешней пандемии, что связано с ростом пациентов, которым требуется интенсивная терапия и возможным развитием ситуации, когда аппаратов для проведения ИВЛ не будет хватать для всех. Выполнение больничных правил, предписывающих проведение ранней интубации пациентов с COVID-19, ускорит истощение и других ресурсов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), включая седативные препараты и человеческие ресурсы. И, наконец, снижение порога возможности проведения интубации и приема в ОРИТ скрывает истинную степень тяжести заболевания и искажает модель пандемии.

Появляющиеся данные свидетельствуют, что у пациентов с COVID-19 развивается атипичный острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) с относительно хорошо сохраненной механикой и комплайнсом легких, несмотря на тяжелую гипоксемию по причине фракции шунта. Также дополнительно известно, что пронпозиция может улучшить насыщение кислородом и уменьшить фракцию шунта. Поэтому рядом авторов сейчас предполагается, что в случае лечения пациентов без усиленной работы дыхания использование канюли HFNC сможет обеспечить потребность в кислороде, при этом позволяя пациентам без посторонней помощи изменять положение своего тела, самостоятельно переходя в пронпозицию (положение на животе). Проблема дополнительной генерации аэрозоля, спровоцированной HFNC, может быть частично решена за счет принятия следующих мер: надетая на пациента хирургическая маска для ограничения диапазона распространения частиц, усиленный комплект средств индивидуальной защиты для персонала, группирование пациентов, а также использование помещений с отрицательным давлением.

В недавно полученном отчете из Италии описаны два фенотипических проявления пневмонии, вызванной COVID-19. Изначально у многих пациентов проявляется тяжелая гипоксемия при отсутствии одышки и сохранении комплаенса легких, с малой массой легких, низким соотношением вентиляции / перфузии (V/Q) и низкой рекрутируемостью легких (определяемая как L-фенотип). Со временем у некоторых из этих пациентов развивается более классический фенотип ОРДС, характеризующийся низким комплаенсом легких, высокой массой легких, значительным шунтом справа налево и высокой рекрутируемостью легких (определяемый как H-фенотип). Предполагаемая причина появления гипоксемии в случае L-фенотипа заключается в дисрегуляции легочной перфузии и утрате гипоксической вазоконстрикции. Как известно, дорсальные отделы легких характеризуются большим количеством легочной ткани и более развитой сосудистой сетью, что приводит к более низкому местному легочному сопротивлению и более слабой гипоксической легочной вазоконстрикции ввиду повышенной эндотелиальной экспрессии оксида азота. Пронпозиция позволяет достичь более равномерного распределения легочной ткани между дорсальной и вентральной осями, что приводит к более однородной альвеолярной архитектуре. Более того, она также способствует более равномерному распределению легочной перфузии.

Улучшение насыщения кислородом также может восстановить гипоксическую легочную вазоконстрикцию, которая нарушается при более низких уровнях насыщения кислородом, далее улучшая соотношение V/Q. И, наконец, улучшенное насыщение кислородом, возможно, предотвратит ухудшение одышки, а перераспределение легочной ткани при самостоятельном принятии пронпозиции изменит взаимоотношение между напряжением и деформацией в легком и интраторакальными силами, замедляя формирование отека легких и прогрессирования заболевания от L к H-фенотипу.

Помимо сохранения мощностей ИВЛ в условиях загруженности ресурсов, описываемый метод респираторной терапии может найти важное применение в странах с ограниченными ресурсами, где более сложные технологии ОРИТ могут быть недоступны.

Что такое высокопоточная кислородная терапия?

через назальные канюли (high-flow nasal oxygen therapy HFNOT) — новый метод лечения с помощью кислородно-воздушной смеси, оптимальной степенью нагрева и увлажнения. H FNOT является вспомогательной терапией и подходит только тем пациентам, которые могут самостоятельно делать вдох. 

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

Терапия с высоким потоком кислорода для младенцев

с назальными канюлями с высоким потоком впервые начала применяться в начале XXI века как неинвазивный способ лечения апноэ у недоношенных младенцев. С тех пор ее активно применяют как в педиатрии, так и для взрослых пациентов. 

Высокопоточная назальная оксигенация (ВПО) эффективна, хорошо переносится пациентами, проста в применении и минимизирует
вероятность ошибок в результате человеческого фактора. К
роме того, метод обладает преимуществами перед стандартной кислородной терапией, неинвазивной и инвазивной вентиляцией легких. 

Разница между стандартной
и терапией с высоким потоком


обеспечивает доставку увлажненной и нагретой до 37 °C кислородно-воздушной смеси с концентрацией O
от 21 до 100% и величиной потока до 60 литров в минуту. Процедура проводится с помощью смесителя кислорода и окружающего воздуха, генератора потока газов, системы их подогрева и увлажнения, а также назальных канюль.

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ


ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

Слева направо: стандартная кислородная терапия и оксигенация высоким потоком 

Увлажнитель с генератором потока кислорода имеет компрессор, который создает воздушный поток, увлажняет и нагревает его до
и в комбинации с кислородом подает в дыхательные пути пациента

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

Подключение прибора к кислородному концентратору с помощью адаптера

Для получения воздушной смеси с концентрацией O
свыше 21% аппарат подключают с помощью адаптера к кислородной линии или кислородному концентратору. Для смешивания окружающего воздуха и кислорода в приборе предусмотрен специальный блендер.

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

Смешивание воздуха и кислородной смеси с помощью блендера аппарата

Аппарат может применяться для людей, которым нужна только поддержка дыхания без повышенной концентрации кислорода в воздушном потоке. Для этого прибор не требуется подключать к кислородному источнику, и он будет использовать только окружающий воздух в помещении и выдавать на выходе нагретую и увлажненную 21%-воздушную смесь.

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

Показания к применению высокопоточного кислорода

  • Коронавирус и острая дыхательная недостаточность (ОДН).
    По словам специалистов, ВПО совместно с прон-позицией следует назначать как при легком течении заболевания, так и при дыхательной недостаточности, вызванной COVID-19. 
  • Дыхательная недостаточность (ДН).
    Метод широко применяется у пациентов с ДН
    с парциальным давлением кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.
  • Кардиогенный отек легких
    при острой сердечной недостаточности. Применение высокопоточного кислорода улучшает показатели газообмена и позволяет исключить интубацию пациента.
  • Заболевания легких.
      При лечении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), в том числе в периоды обострений, HFOT может стать альтернативным методом респираторной поддержки. Терапия также эффективна при хронической дыхательной недостаточности (ХДН), тяжелом течении бронхиальной астмы, муковисцидозе и других легочных заболеваниях.
  • Перевод на классическую оксигенотерапию.
    Метод применяется для перевода больного со сложных режимов вентиляции легких на стандартную кислородотерапию, а также для предотвращения повторной интубации. 

  • Показания к эндотрахеальной интубации. Научные исследования четко подтверждают ухудшение результатов лечения из-за отсроченной интубации.
  • Расстройство сознания и риск аспирации (попадания пищи в дыхательные пути), так как для терапии необходима способность пациента сделать вдох и быть в адекватном состоянии; 
  • Нарушение проходимости носовых ходов в результате травмы, кровотечения или операции. Процедура невозможна к проведению, поскольку проводится через назальные канюли.

  • Повышает естественную защиту слизистой оболочки органов дыхания (мукоцилиарный клиренс);
  • Снижает одышку у больного и обеспечивает комфорт при процедуре за счет увлажнения и нагревания воздушной смеси;
  • Улучшает отделение мокроты и очищение дыхательных путей;
  • Снижает интенсивность кашля и проявление дыхательной недостаточности;
  • Повышает вентиляцию легких в слабо вентилируемых областях;
  • Создает и поддерживает положительное давление в конце выдоха, что способствует расправлению спавшихся альвеол;
  • Сокращает объем анатомического мертвого пространства;
  • Удаляет углекислый газ из верхних дыхательных путей;
  • Снижает риск пересыхания слизистой оболочки дыхательных путей, раздражения и возникновения эрозий.

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

Физиологические преимущества высокопоточной оксигенации 

Медицинское оборудование для ВПО на сегодня представлено двумя компаниями: Fisher and Paykel (Новая Зеландия) и Vapotherm (США). Аппарат
от новозеландского бренда Fisher & Paykel выгодно выделяется среди аналогов за счет преимуществ при проведении высокопоточной терапии и подаче воздушной смеси высокого потока к трахеостоме.

Аппарат Fisher & Paykel AIRVO™ 2

Увлажнитель кислорода с интегрированным генератором потока
компании Fisher & Paykel состоит из увлажнителя с компрессором, газоанализатора, блендера для смешивания кислорода с воздухом, емкости для воды, дыхательной трубки и различных интерфейсов пациента:


взрослых канюль Optiflow

Прибор может подключаться к двум источникам кислорода: к кислородной линии либо к

можно применять без подключения к кислородной сети, например, если пациенту требуется только поддержка дыхания. В таком случае увлажнитель берет
воздух из атмосферы
и на выходе из прибора человек получает 21%-воздушную смесь, увлажненную и нагретую до

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ


ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

Fisher & Paykel AIRVO™ 2

Специалисты делятся опытом применения
неинвазивной высокопоточной оксигенотерапии
в терапии коронавирусных больных. Так, в одном из клинических случаев двусторонней пневмонии,
врачи описали лечение пациента с использованием аппаратом
Fisher & Paykel AIRVO™ 2, что изложено

«Опыт успешного применения новой методики лечения тяжелой формы COVID-19».

  • Возможность индивидуальной настройки потока от 2 до 60 литров в минуту;
  • Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси составляет от 21 до 100%;
  • Улучшает усвоение O2 организмом, нормализует дыхание и работу сердца;
  • Способствует снижению головных болей, расстройств сна и улучшает общее состояние организма;
  • Снижает число рецидивов заболевания и количество госпитализаций в стационар;
  • Применяется для перевода больных со сложных режимов вентиляции на стандартную кислородную терапию;
  • Систему Airvo 2 можно использовать как с назальной канюлей Optiflow, так и с масочным или трахеостомическим интерфейсом;
  • Встроенному ультразвуковому анализатору кислорода не требуется калибровка, обслуживание или замена;
  • Анимированные подсказки на дисплее помогают в настройке и устранении неисправностей;
  • Легкий компактный прибор не требует централизованной подачи кислорода;
  • Высокопоточная кислородная терапия с канюлями Optiflow дает возможность разговаривать и принимать пищу во время процедуры;
  • Специальное приложение-тренажер AIRVO 2 позволяет специалисту обучаться работе с прибором в любое время.

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

Приложение-тренажер AIRVO 2 на смартфоне

Возможная комплектация прибора

В комплект аппарата входит сам прибор, сетевой кабель, инструкция на русском языке и гарантийный талон. Комплектующие к аппарату приобретаются отдельно:

  • Назальная канюля взрослая Optiflow
    ;
  • Назальная канюля детская Optiflow Junior
    ;
  • Мобильная стойка;
  • Поддон на линейной опоре для мобильной стойки;
  • Адаптер для подключения кислорода;
  • Соединение трахеостомическое прямое Optiflow
    (если есть трахеостома);
  • Дыхательный контур для Fisher & Paykel AIRVO 2
    ;
  • Воздушный фильтр;
  • Защитная крышка для воздушного фильтра;
  • Набор для дезинфекции;
  • Фильтр для дезинфекции;
  • Чистящий ершик-губка;
  • Защитный чехол для хранения Airvo.

ЧТО ТАКОЕ ВПО В МЕДИЦИНЕ

AIRVO™ 2 и аксессуары к нему


  • OXY2 — официальный дилер компании Fisher & Paykel в России;
  • Мы можем предоставить дополнительную скидку торгующим организациям, фондам и медицинским учреждениям; 
  • AIRVO™ 2
    имеет регистрационные удостоверения и необходимые документы;
  • Осуществляем доставку по Москве и Московской области каждый день с 11:00 до 19:00 с либо отправку транспортными компаниями в необходимый регион;
  • Самовывоз из нашего магазина в трех минутах ходьбы от станции метро Калужская.

Остались вопросы? Звоните нам по телефонам: 8 (800) 550-75-54, +7 (495) 268-13-38. 

Переходите в каталог оборудования для кислородной терапии с высоким потоком

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: