Текущая версия страницы пока не проверялась
опытными участниками и может значительно отличаться от версии
, проверенной 28 января 2021 года; проверки требуют 15 правок
.
, Лиссабон
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
(ЭКМО, ЭМО)
— инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом (оксигенации) при развитии тяжёлой острой дыхательной недостаточности
. Э КМО используется в неонатологии
для купирования тяжёлой дыхательной недостаточности у новорождённых вследствие болезни гиалиновых мембран
(РДСН) и других патологий, в кардиологии
при острой сердечной недостаточности
и для поддержания жизнедеятельности при проведении операции на открытом сердце совместно с аппаратом искусственного кровообращения
, при тяжелых пневмониях, а также в других отраслях медицины.
Что такое ЭКМО?
ЭКМО — ЭкстраКорпоральная Мембранная Оксигенация (по-английски Extra Corporeal Membrane Oxygenation – ECMO). Вы также можете услышать, что эту процедуру называют экстракорпоральной поддержкой жизни (англ. ExtraCorporeal Life Support – ECLS). Экстракорпоральная означает «вне тела/организма».
ЭКМО – это специальный метод лечения, при котором используются искусственные сердце и легкое для обеспечения временной поддержки жизни пациента и функционирования его организма, когда собственные сердце и/или легкие человека слишком больны, чтобы выполнять свою нормальную работу. Э КМО может поддерживать организм в течение длительного периода времени (от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев), чтобы дать возможность сердцу и/или легким отдохнуть и оправиться от болезни. Хотя сама по себе ЭКМО не вылечит пациента, но она даст ему/ей время, необходимое для лечения и выздоровления. Чаще всего к ЭКМО прибегают после того, как врачи пробовали применять все другие виды лечения, такие как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), лекарства для поддержки работы сердца и легких и так далее, но этого недостаточно для поддержания жизни пациента.
Экстракорпоральная гемокоррекция с COVID-19
Ассоциации анестезиологов-реаниматологов и общественной организации
«Российский сепсис-форум» по использованию экстракорпоральной гемокоррекции у пациентов с COVID-19
(Версия 1.0 от 20.04.2020)
Сценарий I.
У пациентов с ОРДС на фоне «цитокинового шторма» без признаков синдрома множественной органной дисфункции (СМОД) преимущество отдается методикам, способным элиминировать медиаторы системного воспалительного ответа:
А. Гемоперфузия
(CytoSorb (CytoSorbents Medical Inc.), HA330 (Jafron), Десепта (Гемос), Эфферон ЦТ (Efferon)
Б. Гемоперфузия/гемофильтрация:
гемофильтры на основе высокоадсорбтивных мембран
— на основе AN-69: Oxiris (Baxter), ST-150 (Baxter), Evodial (Baxter),
— на основе PMMA- Filtryzer (Toray)
Показания:
1.
ЧД ≥ 30 в минуту 2. SpO 2
≤ 93%
3. P O 2
/ FiO 2
< 200
4.
Инфильтрация легких > 50 % в течение 24-48 часов
5.
Внесосудистая вода в легких (ВСВЛ) < 10 мл/кг
6.
Уровень IL-6 ≥ 2000 pg/ml
7.
Уровень СРБ ≥ 300 мг/л
8.
Уровень ферритина ≥ 2000 мкг/л
Методика терапии
Начало терапии оптимально в пределах 24 часов, но не позднее 48 часов от
Сценарий II
. У пациентов с ОРДС на фоне «цитокинового шторма» с признаками септического шока (высокая активность эндотоксина ЕАА>0,6 или клиническая картина поражения ЖКТ), в первую очередь проводится элиминация эндотоксина с последующей элиминацией медиаторов системного воспалительного ответа ( по
с ценарию I
):
А. Гемоперфузия/гемофильтрация:
Toraymyxin (Toray), Alteco (Alteco Medical), Токсипак (Покард), Эфферон ЛПС (Efferon)
Б. Гемоперфузия/гемофильтрация:
высоадсорбтивная мембрана на основе AN-69 с усиленным покрытием полиетиленимина- Oxiris (Baxter))
1.
Септический шок: потребность в вазопрессорах для поддержания САД ≥ 65 мм.рт.ст, лактат >2 mmol/l
2.
Уровень активности эндотоксина EAA≥ 0,6
3.
Клиническая картина поражения ЖКТ при доказанном COVID-19
1. Ч Д ≥ 30 в минуту 2. SpO 2
≤ 93%
3. P O 2
/ FiO 2
< 200
4.
Инфильтрация легких > 50 % в течение 24-48 часов
5.
ВСВЛ < 10 мл/кг
6.
Уровень IL-6 ≥ 2000 pg/ml
7.
Уровень СРБ ≥ 300 мг/л
8.
Уровень ферритина ≥ 2000 мкг/л
Методика терапии:
Начало терапии оптимально в пределах 24 часов, но не позднее 48 часов от
Сценарий III.
У пациентов с ОРДС на фоне «цитокинового шторма» с СМОД без высокой активности эндотоксина EAA < 0,6, включающим острое повреждение почек с олиго/анурией, преимущество отдается методикам продолжительной ЗПТ, способным обеспечить четкий контроль водного баланса пациента, азотемии и нарушений электролитного состава плазмы, с одновременным использованием методик элиминации медиаторов системного воспалительного ответа:
А. Гемофильтрация МСО/НСО:
· Мембраны с высокой проницаемостью/средним и высоким коэффициентом отсечки: EMiC (Fresenius), Septex (Baxter), Theranova (Baxter)
Б. Комбинированная гемофильтрация и адсорбция:
· Высокопоточные гемофильтры (AV 1000 (Fresenius)/Diacap Acute (B’Braun)/Aquamax HF(Nikkiso Medical)/ELISIO-HF (Nipro)
+ CytoSorb, Jafron HA330, Эфферон ЦТ, Десепта
В. Гемофильтры на основе высокоадсорбтивных мембран: AN-69:
Oxiris (Baxter) (обеспечивает все 3 сценария!), ST-150 (Baxter), Evodial (Baxter), PMMA
: Filtryzer (Toray)
Показания:
1.
ОПП 3 стадии по KDIGO:
· 3-х кратное повышение уровня креатинина от исходного или повышение креатинина ≥ 353,6 ммоль/л
· снижение уровня диуреза <0,3 мл/кг/час≥ 24 часов или анурия ≥ 12 часов
2.
Уровень мочевины более 35,7 ммоль/л
3.
Уровень калия более 6,5 ммоль/л или 6 ммоль/л с признаками гиперкалиемии на ЭКГ
4.
Септический шок: потребность в вазопрессорах для поддержания САД≥65 мм.рт.ст, лактат >2 mmol/l
1. Ч Д ≥ 30 в минуту 2. SpO 2
≤ 93%
3. P O 2
/ FiO 2
< 200
4.
Инфильтрация легких > 50 % в течение 24-48 часов
5.
ВСВЛ > 10 мл/кг
6.
Уровень IL-6 ≥ 2000 pg/ml
7.
Уровень СРБ ≥ 300 мг/л
8.
Уровень ферритина ≥ 2000 мкг/л
Методика терапии:
Начало терапии оптимально в пределах 24 часов, но не позднее 48 часов от
5. A V 1000 (Fresenius)/Diacap Acute (B’Braun)/Aquamax HF(Nikkiso Medical)/ELISIO- HF (Nipro)+ CytoSorb, Jafron HA330, Эфферон ЦТ, Десепта — 24-72 часа процедура гемофильтрации/гемодиафильтрации
– использование картриджей см. Сценарий I
Доза ПЗПТ >25 мл/кг/час
Антикоагуляционная терапия:
1. Регионарная цитратная антикоагуляция. Доза: iCa сет/пациент= 0,25-0,35/1,0-1,2 в сочетании с терапевтическими дозами низкомолекулярных гепаринов
2. Гепариновая антикоагуляция. Доза: 15 Ед/кг/час- АПТВ 60-80 сек.
Крайне важно избегать гиповолемии !!!
1. Контроль ЦВД
2. У ЗИ контроль нижней полой вены
3. Контроль темпа диуреза
4. Контроль динамики времени капиллярного наполнения
5. Тест с пассивным подъемом ног
Б. Диаметр катетера 12-13 Fr В. Последовательность:
1. Правая внутренняя яремная вена
Длина катетера: 15 см
2. Бедренная вена
Длина катетера: 20-25 см
3. Левая яремная вена
Длина катетера: 20 см
4. Подключичная вена
Длина катетера: справа 15- 20 см, слева 20 см
Литература:
4. Pan L., Mu M., Yang P., Sun Y., Clinical Characteristics of COVID-19 Patients With Digestive Symptoms in Hubei, China: A Descriptive, Cross-Sectional, Multicenter Study. Am J Gastroenterol 2020 Apr 14
5. F DA Approval for emergency treatment CytoSorb 300 ml
6. Claudio Ronco, Thiago ReisSilvia, De RosaCoronavirus Epidemic and Extracorporeal Therapies in Intensive Care: si vis pacem para bellum Blood Purif
8. Громов М. И. и др. « ЛПС индуцированная активация иммунной системы при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Селективная ЛПС-сорбция» // ж. Инфекции в хир. 2015, т. 3, с. 15-18).
9. Хорошилов С. Е., Никулин А. В., Бессонов И. В., Морозов А. С., Ярема И. В. Эффективность и безопасность нового изделия для ЛПС- селективной гемосорбции (экспериментальное исследование). Общ реаним Том 14 №6 2018
11. De Vriese An S, Coladryn F., Philippe R. Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients JASN April 1999, 10
846-853
12. Frascà, G. M., Sagripanti, S., D’Arezzo, M., Oliva, S., Francioso, A., Mosconi, G.,Ferrante, L. (2014). Post-Dilution Hemodiafiltration With a Heparin-Grafted Polyacrylonitrile Membrane. , 154–161.
Therapeutic Apheresis and Dialysis, 19
13. Hattori, N., Oda, S. Cytokine-adsorbing hemofilter: old but new modality for septic acute kidney injury. Ren Replace Ther
2,
41 (2016).
14. Matsuda, K., Hirasawa, H., Oda, S., Shiga, H., & Nakanishi, K. (2001). Current Topics on Cytokine Removal Technologies. Therapeutic Apheresis and Dialysis, 5
, 306–314.
15. Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, et al. Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. JAMA
. 2018;320:1455–1463.
16. Shum HP, Leung YW, Lam SM, Chan KC, Yan WW. Alteco endotoxin hemoadsorption in Gram-negative septic shock patients. Indian J Crit Care Med
. 2014;18
:783–788.
17. Гендель Л. Л., Соколов А. А., Губанов С. Н. Первый клинический опыт применения колонок для ЛПС- адсорбции «Токсипак» в лечении пациентов с сепсисом Вестник Анест Реан. Том 14, 2017
18. Shum HP, Chan KC, Yan WW, Chan TM. Treatment of Acute Kidney Injury Complicating Septic Shock with EMiC2 High-cutoff Hemofilter: Case Series. Indian Journal of Critical Care Medicine : Peer-reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine. 2017 Nov;21
:751-757.
20. Huriaux, L., Costille, P., Quintard, H., Journois, D., Kellum, J. A., & Rimmelé, T. (2017). Haemodialysis catheters in the intensive care unit. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, 36
, 313–319.
ЭКМО показана больным с острой тяжёлой дыхательной недостаточностью при неэффективности традиционной терапии с искусственной вентиляцией лёгких
до развития необратимых изменений в органах и тканях. Показанием к ЭКМО является давление кислорода в артериальной крови ниже 50 мм рт. ст. при содержании кислорода во вдыхаемой смеси более 50 %.
Метод экстракорпоральной (внешней для организма) оксигенации впервые был применён в 1952 году
в Великобритании у больного с дыхательной недостаточностью. В 1953 году
впервые успешно проведена операция на открытом сердце с искусственной перфузией и оксигенацией крови. В 1965 году
пузырьковый оксигенатор впервые использован у новорождённого, умирающего от дыхательной недостаточности. В 1969 году
группой врачей под руководством T. G. Baffes впервые использован мембранный оксигенатор для искусственного кровообращения у детей. В 1970 году
компания Avecor создала мембранный оксигенатор, ставший прообразом всех современных аппаратов ЭКМО.
Абсолютными противопоказаниями являются: непереносимость (аллергическая и вследствие болезней крови) антикоагулянтов
, терминальное состояние
, полиорганная недостаточность
, неконтролируемый метаболический ацидоз
, иммуносупрессия
, повреждения ЦНС
.
Относительными противопоказаниями являются: проведение ИВЛ более 7-10 дней, миокардиальная дисфункция
при инотропной поддержке, тяжёлая лёгочная гипертензия
, остановка сердца и возраст старше 65 лет.
Для проведения ЭКМО к больному подсоединяют мембранный оксигенатор
. Существует два способа подключения — вено-артериальная канюляция (ВАК) и вено-венозная канюляция (ВВК). При ВАК кровь забирается из венозного русла, очищается, насыщается кислородом и подаётся в артериальное русло. В АК рекомендуется к применению у новорождённых, а также у взрослых с компенсированным инфарктом миокарда
. При ВВК кровь забирается и возвращается в венозное русло. В ВК может применяться у взрослых с изолированным поражением лёгких. Для соблюдения физиологических механизмов забор и вливание крови осуществляется максимально близко к сердцу
. В АК предпочтительнее, так как при этом способе не происходит смешивание артериальной и венозной крови. В ВК требует вдвое большую поверхность мембран оксигенатора, поэтому на практике данный способ применяется реже.
При проведении процедуры новорождённым для компенсации объёма крови, циркулирующего в аппарате, используется донорская кровь
.
ЭКМО является симптоматической терапией, не устраняющей фактор развития заболевания.
Клинические исследования
, проведённые в 1999 году
R. K. Firmin и H. M. Killer на клинической группе из 522 больных (192 новорождённых, 161 ребёнка, 169 взрослых) показали, что применение ЭКМО имеет максимальную эффективность при сепсисе
(выживаемость 78 %) и остром лёгочном повреждении (68 %). Наихудший результат метод показал при сердечной недостаточности (42 %).
В 2007 году
эффективность ЭКМО у новорождённых при тяжёлой дыхательной недостаточности методом кокрановского обзора
исследовали D. Elbourne, D. Field и M. Mugford. Во всех испытаниях выявлено убедительное положительное влияние ЭКМО на снижение смертности у новорождённых с тяжёлой дыхательной недостаточностью.
Возможные осложнения и недостатки
Использование донорской крови может вызвать аллергическую реакцию
и привести к развитию шока
. Кроме того, для исключения свёртывания крови в аппарате на протяжении всего времени использования ЭКМО пациенту вводят антикоагулянты
, что может спровоцировать тромбоцитопению
, кровоизлияния в головной мозг
и в полости в месте канюляции, усиленный гемолиз
. Недостаточность или неэффективность антикоагулянтов может привести к тромбообразованию и закупорке механизмов аппарата ЭКМО. Неисправность аппарата может вызвать воздушную эмболию сосудов, отказ аппарата фатален для пациента.
Главными недостатками метода являются необходимость наличия дорогостоящего оборудования, высококвалифицированного персонала и высокая стоимость процедуры. В Великобритании, где в среднем проводится 200 процедур ЭКМО в год, стоимость одного дня ЭКМО составляет 10 тысяч фунтов стерлингов (около 12 тысяч евро). При малом количестве аппаратов ЭКМО (например, на 60-миллионное население Великобритании приходится всего 4 ЭКМО-центра) транспортировка пациента в тяжёлом состоянии к аппарату не всегда целесообразна.
