Общие сведения
В медицинской литературе существует два сходных понятия. Под полиморбидностью понимают наличие у человека нескольких болезней, которые бывают патогенетически связаны либо не связаны между собой. Другой термин — коморбидность — предполагает существование 2-х и больше заболеваний с общим механизмом развития. Частота полиморбидности в популяции составляет 12,9%. Состояние чаще встречается у женщин (15%), чем у мужчин (10,9%). Распространенность патологии возрастает с возрастом: от 8,1% у людей 25-54 лет до 59,2% у больных старше 74 лет.
Полиморбидность — это наличие нескольких хронических заболеваний у одного пациента. Болезни могут быть вызваны одной причиной либо развиваться независимо друг от друга. Типичные симптомы выделить сложно, поэтому ученые объединяют клинические признаки в синдромы («портреты») полиморбидности: кардиометаболический, психотический, пульмонологический и т.д. Для диагностики показано лабораторно-инструментальное обследование согласно жалобам, специальные методы оценки полиморбидности с помощью индексов Charlson и ICED, системы CIRS-G. Лечение включает рациональную фармакотерапию, медико-социальную реабилитацию.
Симптомы полиморбидности
По объективным причинам выделить типичную симптоматику полиморбидности не представляется возможным. По данным исследований ученые собрали «портреты» — наиболее типичные комбинации патологий. Наиболее часто встречается кардиометаболический «портрет», включающий сердечно-сосудистые заболевания, нарушения липидного обмена, инсулинорезистентность. Он наблюдается у 20% мужчин старше 65 лет, у 33% женщин этой же возрастной группы.
На втором месте находится психотический «портрет» полиморбидности, который проявляется различными нарушениями работы головного мозга. Он характерен для 17% пожилых женщин и 13,5% пожилых мужчин. Третье место занимает специфический комплекс: остеоартроз — ожирение — поражение щитовидной железы. К нему предрасположены женщины всех возрастных групп (чаще — в возрасте 45-65 лет).
К менее распространенным «портретам» полиморбидности относят злоупотребление психоактивными веществами, которое ведет за собой нарушения работы различных органов. Синдром определяется преимущественно у мужчин младше 45 лет. Депрессивный «портрет» диагностируется у 0,16% женщин в возрастной группе от 65 лет. При полиморбидности могут диагностироваться пульмонологический, гастроэнтерологический и нефрологический синдромы.
Причины
Врачи придерживаются мнения, что для возникновения полиморбидности требуется сочетание неблагоприятных экзогенных и эндогенных предпосылок. Формирование у пациента нескольких хронических болезней — длительный процесс, поэтому не всегда удается выявить все этиологические факторы. Развитию полиморбидости обычно способствуют следующие причины:
Факторы риска
Ведущим фактором риска считается генетическая предрасположенность. Имеет значение семейная склонность к определенным заболеваниям, наследственные особенности иммунного ответа. Вероятность полиморбидности повышается при проживании в неблагоприятных материально-бытовых условиях, наличии вредных привычек: гиподинамии, курения и злоупотребления алкоголем, несбалансированного питания. Важным фактором является неблагоприятная экологическая ситуация в месте проживания.
УДК 616-01/09 + 616-06
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
С увеличением возраста количество заболеваний у человека значительно увеличивается. Считается, что основными причинами полиморбидности являются старение и ожирение. В структуре коморбидных заболеваний преобладает патология сердечно-сосудистой системы, суставов, почек. У большинства людей формирование полиморбидности завершается к 60 годам. На развитие полиморбидности может влиять множество факторов. Среди них выделяют атеросклероз, хроническую инфекцию, инволютивные изменения, генетические, ятрогенные, социальные и экологические факторы. В качестве еще одного фактора можно выделить эндотели-альную дисфункцию, которая является одним из предикторов морфологических изменений сосудистой стенки при многих хронических заболеваниях, в частности, при атеросклерозе, артериальной гипертензии, сахарном диабете и др.
Ключевые слова: полиморбидный пациент, коморбидные заболевания, эндотелиальная дисфункция.
Таким образом, при ведении полиморбидного пациента нужно учитывать все имеющиеся у него заболевания, но при этом избегать полипрагмазии и учитывать возможное влияние тех или иных препаратов на сопутствующую патологию.
1 Лазебник Л. Б. Старение и полиморбидность // Consilium Medicum. — 2005. — № 7
. — С. 993-996.
2 Асфандиярова Н. С., Дашкевич О. В., Заикина Е. В. и соавт. Гендерная и возрастная структура множественных хронических заболеваний пациентов Рязанской области // Клиницист. — 2017. — № 11 (3-4). — С. 65-72.
3 Сумин А. Н., Корок Е. В., Щеглова А. В., Барбараш О. Л. Гендерные особенности коморбидности у пациентов с ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив. — 2018. — № 90
. — С. 42-49.
4 Мельникова Ю. С., Макарова Т. П. Эндотелиальная дисфункция как центральное звено патогенеза хронических болезней // Казанский медицинский журнал. — 2015. — № 96
. — С. 659-665.
5 Шалимова А. С., Кочуева М. Н. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа // Тезисы III Международного форума кардиологов и терапевтов, 2014. — 314 с.
6 Бабанов С. А., Азовскова Т. А., Вакурова Н. В. Вибрационная болезнь. — М.: Вузовский учебник, НИЦ ИН-ФРА-М, 2016.
10 Крюков Н. Н., Шанина И. Ю., Устинов М. С. Применение психологических методик и клиническое значение инвазивного лечения у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с хронической обструк-тивной болезнью легких // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. — 2011. -№ 13
. — С. 364-368.
18 Задионченко В. С., Адашева Т. В., Федорова И. В. и соавт. Артериальная гипертония и хроническая обструк-тивная болезнь лекгих — клинико-патогенетические параллели и возможности терапии // Российский кардиологический журнал. — 2010. — № 6. — С. 62-69.
19 Юсупалиева М. М., Крючкова О. Н., Савченко В. М., Дорошкевич С. В. Влияние коморбидной артериальной гипертензии на качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких // Крымский терапевтический журнал. — 2017. — № 1
. — С. 65-67.
24 Приступа Л. Н., Фадеева А. А. Исследование провоспалительного действия лептина при ассоциации бронхиальной астмы и висцерального ожирения // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 2012. — № 1. — С. 112-117.
25 Пасиешвили Т. М. Липипдный и цитокиновый спектр крови у больных с бронхиальной астмой и ожирением. Вестник Харьковского национального университета имени В. Н. Каразина // Серия «Медицина». — 2012. -№ 1024. — С. 38-41.
33 Федорова А. П., Серебрякова О. В., Серкин Д. М., Кузьмина К. В., Лыков А. В. Нарушения ритма сердца у женщин с коморбидностью ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа и субклинического гипотиреоза // Забайкальский медицинский вестник. — 2016. — № 1. — С. 15-21.
38 Кузьмина А. Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач. № 04/04. U RL: https://www.lvrach.ru/2004/04/4531218/
43 Park S., Lakatta E. G. Role of inflammation in the pathogenesis of arterial stiffness // Yonsei Med J. — 2012. — № 53
. — Р. 258-61. D OI: 10.3349/ymj.2012.53.2.258.
44 Новикова Д. С., Попкова Т. В., Насонов Е. Л. Артериальная гипертензия при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология. — 2011. — № 3. — С. 52-68.
45 Ребров А. П., Никитина Н. М., Гайдукова И. З. Факторы риска развития сердечно -сосудистых заболеваний при псориатическом и ревматоидном артритах // Терапевтический архив. — 2011. — № (83) 5. — С. 20-24.
Рукопись получена:Ю декабря 2018 г. Принята к публикации: 15 декабря 2018 г.
Fabbri E., Zoli M., Gonzalez-Freire M., Salive ME, Studenski SA, Ferrucci L. Aging and Multimorbidity: New Tasks, Priorities, and Frontiers for Integrated Gerontological and Clinical Research. Journal of the American Medical Directors Association. 2015,16
:640-7. D OI: 10.1016/j.jamda. 2015.03.013
Buffel du Vaure C., Ravaud P., Baron G., Barnes C., Gilberg S., Boutron I. Potential workload in applying clinical practice guidelines for patients with chronic conditions and multimorbidity: a systematic analysis. B MJ Open. 2016,6
:e010119. D OI:10.1136/bmjopen-2015-010119
Violan C., Foguet-Boreu Q., Flores-Mateo G., Salisbury C., Blom J., Freitag M. et al. Prevalence, Determinants and Patterns of Multimorbidity in Primary Care: A Systematic Review of Observational Studies. Scuteri A., редактор. P LoS ONE. 2014,9
:e102149. D OI:10.1371/journal. pone. 0102149
Marengoni A., Winblad B., Karp A., Fratiglioni L. Prevalence of Chronic Diseases and Multimorbidity Among the Elderly Population in Sweden. American Journal of Public Health. 2008,98
:1198-200. D OI: 10.2105/AJPH. 2007.121137
Marengoni A., Angleman S., Melis R., Mangialasche F., Karp A., Garmen A. et al. Aging with multimorbidity: A systematic review ofthe literature. Обзоры исследований старения. 2011, 10
: 430-9. Д ОИ:10.1016/ж. обр. 2011.03.003
Бут Х.П., Превост А.Т., Галлифорд М.С. Влияние индекса массы тела на распространенность мультиморбидности в первичной медико-санитарной помощи: когортное исследование. Семейная практика. 2014,31
:38-43. D OI:10.1093/fampra/cmt061
Файнштейн А. Р. Дотерапевтическая классификация коморбидности при хронических заболеваниях. Дж. Хронический дис. 1970, 23
: 455–68. P MID:26309916
Прадос-Торрес А., Кальдерон-Ларранага А., Ханкко-Сааведра Дж., Побладор-Плу Б., ван ден Аккер М. Модели мультиморбидности: систематический обзор. Журнал клинической эпидемиологии. 2014,67
:254-66. Д ОИ: 10.1016/j.jclinepi. 2013.09.021
ван ден Аккер М., Бантинкс Ф., Метсемейкерс Дж.Ф.М., Роос С., Ноттнерус Дж.А. Мультиморбидность в общей практике: распространенность, заболеваемость и детерминанты сопутствующих хронических и рецидивирующих заболеваний. Журнал клинической эпидемиологии. 1998,51
:367-75. Д ОИ: 10.1016/С0895-4356 (97) 00306-5
Вогели К., Шилдс А.Е., Ли Т.А., Гибсон Т.Б., Мардер В.Д., Вайс К.Б. и др. Множественные хронические состояния: распространенность, последствия для здоровья и влияние на качество, управление медицинской помощью и затраты. Журнал общей внутренней медицины. 2007, 22 (S3): 391-5. Д ОИ:10.1007/s11606-007-0322-1
Геттье Ж.М., Георгопулос А., Цай М.Ю., Радха В., Шантирани С., Дипа Р. и др. Полиморфизмы в генах белка 2, связывающего жирные кислоты, и аполипопротеина C-III связаны с метаболическим синдромом и дислипидемией в популяции Южной Индии. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 2005,90
:1705-11. Д ОИ:10.1210/jc. 2004-1338
Барнс П. Дж. Клеточные и молекулярные механизмы хронической обструктивной болезни легких. Клиники грудной медицины. 2014,35
:71-86. Д ОИ:10.1016/ж. куб.см. 2013.10.004
Комер Д.М., Кидни Дж.К., Эннис М., Элборн Дж.С. Апоптоз эпителиальных клеток дыхательных путей и воспаление при ХОБЛ, курильщиках и некурящих. Европейский респираторный журнал. 2013, 41
: 1058-67. Д ОИ:10.1183/09031936.00063112
Хоутон А.М. Механистические связи между ХОБЛ и раком легких. Обзоры природы о раке. 2013, 13
: 233-45. Д ОИ:10.1038/nrc3477
Иноуэ Д., Ватанабэ Р., Оказаки Р. С. ОПД и остеопороз: связи, риски и проблемы лечения. Международный журнал хронической обструктивной болезни легких. 2016 637. D OI:10.2147/ХОБЛ. S79638
Савранский В., Нанаяккара А., Ли Дж., Беванс С., Смит П.Л., Родригес А. и др. Хроническая перемежающаяся гипоксия вызывает атеросклероз. Американский журнал респираторной медицины и интенсивной терапии. 2007, 175
: 1290-7. D OI: 10,1164/rccm. 200612-1771OC
Теллез-Зентено Дж. Ф., Матиевич С., Вибе С. Соматическая коморбидность эпилепсии у населения в целом в Канаде. Эпилепсия. 2005, 46
: 1955–62. Д ОИ:10.1111/ж. 1528-1167.2005.00344. х
Нуньес Б.П., Флорес Т.Р., Мильке Г.И., Тюме Э., Факкини Л.А. Мультиморбидность и смертность у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ. Архив геронтологии и гериатрии. 2016,67:130-8. Д ОИ:10.1016/ж. Аргер. 2016.07.008
Чесникова А. И., Батюшин М. М., Терентьев В. П. Артериальная гипертензия и коморбидность: проблемы современного состояния. Артериальная гипертензия. 2016,22
:432-40. Д ОИ: 10.18705/1607-419X-2016-22-5-432-440
Бойд К.М., Фортин М. Будущее исследований мультиморбидности: как понимание мультиморбидности должно влиять на разработку системы здравоохранения? Обзоры общественного здравоохранения. 2010,32
:451-74. Д ОИ:10.1007/BF03391611
Арутюнов А. Г., Драгунов Д. О., Арутюнов Г. П., Рылова А. К., Пашкевич Д. Д., Витер К. В. и др. Первое открытое исследование синдрома острой декомпенсации СН и сопутствующих заболеваний в Российской Федерации. Независимый регистр ОРАКУЛ-РФ. Кардиология. 2015,55
:12-21. Д ОИ:10.18565/кардио. 2015.5.12-21
Симонова Ж. Г., Мартусевич А. К., Тарловская Е. И. Клинико-патогенетические аспекты течения ИБС в Великобритании с язвенной болезнью. Терапевтический Архив. 2014,86
:33-6.
Сасин Дж.Дж., Агашивала Н., Аллен Р.Р., Гущян В., Ядао А.М., Наир К.В. Сравнение характеристик пациентов, использования и затрат ресурсов здравоохранения, связанных с подагрой, у пациентов с частыми и редкими приступами подагрического артрита. Ревматология. 2012,51
:2004-12. Д ОИ: 10.1093/ревматология/кес 183
Сапожникова И. Е., Тарловская Е. И., Тарловский А. К. Варианты ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов с артериальной гипертензией и нарушениями углеводного обмена. Кардиология. 2013,53
:44-8.
Гринфилд С. Коморбидность влияет на взаимосвязь между гликемическим контролем и сердечно-сосудистыми исходами при диабете: когортное исследование. Анналы внутренней медицины. 2009, 151
: 854. Д ОИ:10.7326/000 3-4819-151-12-200912150-00005
Баландина Ю., Симонова З., Тарловская Ю. Сравнение комбинированной терапии ишемической болезни сердца на фоне гастродуоденальной патологии. Атеросклероз. 2016, 252: e17. Д ОИ:10.1016/ж. атеросклероз. 2016.07.286
Клинические рекомендации для пожилых пациентов с коморбидными заболеваниями. Дж АМА. 2006, 295
: 33. Д ОИ:10.1001/jama. 295.1.33-а
Дамбрек С., Флинн А., Нэрн М., Уилсон М., Тревик С., Мерсер С.В. и др. Лекарственные заболевания и лекарственные взаимодействия: систематическое изучение рекомендаций 12 национальных клинических руководств Великобритании. Б МДж. 2015, 350 (112 марта): h949 — h949. Д ОИ:10.1136/bmj. х949
Фицджеральд С.П., Бин Н.Г. Анализ взаимодействий между отдельными сопутствующими заболеваниями и их лечением — последствия для рекомендаций и полипрагмазии. Журнал Американской ассоциации медицинских директоров. 2010, 11
: 475-84. Д ОИ:10.1016/ж. джамда. 2010.05.008
Рочон П.А., Гурвиц Дж. Х. Оптимизация медикаментозного лечения пожилых людей: каскад назначений. Б МДж. 1997,315 (7115):1096-9. P MID:9366745
Лоргунпай С.Дж., Граммас М., Ли Д.Ш., МакЭвей Г., Шарпантье П., Тинетти М.Е. Потенциальная терапевтическая конкуренция среди пожилых людей, живущих в сообществе в США: использование лекарств, которые могут отрицательно повлиять на сопутствующее заболевание. Куинн Ти Джей, редактор. П ЛОС ОДИН. 2014,9
:e89447. Д ОИ:10.1371/журнал. поне. 0089447
Грэм Д. Дж. Ингибиторы C OX-2, другие НПВП и сердечно-сосудистый риск: соблазн здравого смысла. Дж АМА. 2006, 296
: 1653. Д ОИ: 10.1001/jama. 296.13. jed60058
Ниссен С.Е., Вольски К. Влияние росиглитазона на риск инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых причин. Медицинский журнал Новой Англии. 2007, 356
: 2457-71. D OI:10.1056/NEJ-Moa072761
Винкельмайер В.К., Сетогучи С., Левин Р., Соломон Д.Х. Сравнение сердечно-сосудистых исходов у пожилых пациентов с диабетом, начавших терапию росиглитазоном и пиоглитазоном. Архивы внутренней медицины. 2008, 168
: 2368. Д ОИ:10.1001/archinte. 168.21.2368
Макфейл С., Шипперс М., Маршалл А. Возраст, отсутствие физической активности, ожирение, состояние здоровья и качество жизни, связанное со здоровьем, среди пациентов, получающих консервативное лечение нарушений опорно-двигательного аппарата. Клинические вмешательства в старение. 2014, 1069. Д ОИ:10.2147/ЦРУ. S61732
Бирс М.Х. Явные критерии определения потенциально ненадлежащего использования лекарств пожилыми людьми: обновленная информация. Архивы внутренней медицины. 1997, 157
: 1531. D OI:10.1001/archinte. 1997.00440350031003
Экспертная группа Американского гериатрического общества по уходу за пожилыми людьми с мультиморбидностью. Пациент-ориентированная помощь пожилым людям с множественными хроническими заболеваниями: поэтапный подход Американского гериатрического общества. Журнал Американского гериатрического общества. 2012,60
:1957-68. Д ОИ:10.1111/ж. 1532-5415.2012.04187. х
Барри П.Дж., Галлахер П., Райан К., О’Махони Д. СТАРТ (инструмент скрининга, позволяющий врачам назначать правильное лечение), основанный на фактических данных инструмент скрининга для выявления упущений в назначении лекарств у пожилых пациентов. Возраст и старение. 2007, 36
: 632-8. D OI:10.1093/старение/afm118
FORTA, Пазан Ф., Вайс К., Велинг М. Список EURO-FORTA (подходит для пожилых людей): валидация международного консенсуса клинического инструмента для улучшения медикаментозного лечения пожилых людей. Наркотики и старение. 2018,35
:61-71. Д ОИ:10.1007/с40266-017-0514-2
Бойд К.М., Кент Д.М. Доказательная медицина и трудная проблема мультиморбидности. Журнал общей внутренней медицины. 2014, 29
: 552-3. Д ОИ: 10.1007/s11606-013-2658-з
Муч-Боровски С., Люманн Д., Шефер И., Мундт Р., Вагнер Х.О., Шерер М. Разработка метаалгоритма для ведения пациентов первичной медицинской помощи с мультиморбидностью с использованием методологии разработки руководств, основанной на фактических данных и конкретных случаях. Б MJ Open. 2017,7
:e015478. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-015478
Эндрюс Дж.К., Шюнеманн Х.Дж., Оксман А.Д., Потти К., Меерполь Дж.Дж., Коэлло П.А. и др. Руководящие принципы G RADE: 15. Переход от фактических данных к рекомендациям – факторы, определяющие направление и силу рекомендаций. Журнал клинической эпидемиологии. 2013,66
:726-35. D OI:10.1016/j.jclinepi. 2013.02.003
Шон С., Осборн Р., Сквайрс Д., Доти М.М., Пирсон Р., Эпплбаум С. Как структура медицинского страхования влияет на доступ к медицинской помощи и затраты в зависимости от дохода в одиннадцати странах. Дела здравоохранения. 2010, 29
: 2323-34. DOI: 10.1377/hlthaff. 2010.0862
Гёлер А., Джануцци Дж.Л., Уоррелл С.С., Остерциэль К.Дж., Скотт Газель Г., Дитц Р. и др. Систематический метаанализ эффективности и неоднородности программ лечения заболеваний при застойной сердечной недостаточности. Журнал сердечной недостаточности. 2006, 12
: 554-67. Д ОИ:10.1016/ж. карта не удалась. 2006.03.003
Бенфанте А., Базиль М., Батталья С., Спатафора М., Скихилон Н. Использование ICS/LABA (сверхтонких и несверхтонких) у пожилых астматиков. Терапия и управление клиническими рисками. 2016, Том 12: 1553-62. Д ОИ:10.2147/TCRM. S103709
Паес Р.А., Чжао Л., Хван В. Рост личных расходов на лечение хронических заболеваний: десятилетняя тенденция. Дела здравоохранения. 2009, 28
: 15-25. D OI:10.1377/hlthaff. 28.1.15
О’Тул Дж., Хэмбли Р., Кокс А.М., О’Ши Б., Даркер С. Пациенты, получающие метадон в первичной медико-санитарной помощи, имеют более высокие показатели хронических заболеваний и мультиморбидности и более интенсивно пользуются медицинскими услугами, чем соответствующие контрольные группы. Европейский журнал общей практики. 2014, 20
: 275-80. Д ОИ:10.3109/13814788.2014.905912
Панагиоти М., Ричардсон Г., Мюррей Е., Роджерс А., Кеннеди А., Ньюман С. и др. Сокращение использования медицинской помощи посредством мероприятий по самоконтролю (РЕКУРСИВ): систематический обзор и метаанализ. Медицинские услуги и исследования доставки. 2014,2 (54):1-200. Д ОИ:10.3310/hsdr02540
Ленерт Т., Хайдер Д., Лейхт Х., Генрих С., Коррьери С., Луппа М. и др. Обзор: Использование медицинской помощи и затраты на пожилые люди с множественными хроническими заболеваниями. Исследования и обзоры медицинской помощи. 2011, 68
: 387-420. Д ОИ:10.1177/1077558711399580
Фэган К.Дж., Чжао Е.Ю., Хорсфолл Л.У., Раффин Б.Дж., Крюгер М.С., Макфэйл С.М. и др. Бремя декомпенсированного цирроза печени и асцита на больничные услуги в учреждениях третичного уровня: время перемен?: Бремя цирроза печени и асцита. Журнал внутренней медицины. 2014, 44
: 865-72. Д ОИ:10.1111/imj. 12491
Полиморбидность: правила формирования и принципы заключения нескольких заболеваний у одного пациента
Оганов Р. Г., Драпкина О. М.
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России. Москва, Россия
Обзор и анализ доступной научной литературы составили основу определения концепции полиморбидности, которые выявили недостаточную специфичность определения коморбидности и полиморбидности и как теоретическую путаницу в употреблении этих терминов. Большинство авторов единодушны во мнении о том, что центральное «ядро» полиморбидности — наличие более чем одного заболевания у пациента. Эти сосуществующие заболевания могут быть патогенетически связанными и невзаимосвязанными. Независимо от этого степень полиморбидности всегда влияет на прогноз и качество жизни.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2016; 15
: 4-9 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2016-4-4-9
Поступила 06.10.2016 Принята к публикации 28.06.2016
Полиморбидность: особенности развития и сочетания нескольких заболеваний у одного больного
Оганов Р. Г., Драпкина О. М.
Национальный исследовательский центр профилактической медицины Минздрава. Москва, Россия
Проведен обзор и анализ имеющихся научных источников по теме понятия полиморбидности, который выявил недостаточную специфику определений коморбидности и полиморбидности и, как следствие, — путаницу в использовании терминов. Большинство авторов сходятся во мнении, что основой полиморбидности является наличие более чем одного заболевания у одного пациента. Такие коморбидные заболевания могут быть патогенетически связаны и не коррелированы. Независимо от этого степень полиморбидности всегда влияет на прогноз и качество жизни.
Ключевые слова: коморбидность, полиморбидность, полипрагмазия, классификация полиморбидности, шкала Чарльсона.
Сердечно-сосудистая терапия и профилактика, 2016; 15
: 4-9 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2016-4-4-9
АГ — артериальная гипертония, ИБС — ишемическая болезнь сердца, МКБ — Всемирная классификация болезней, РКИ — рандомизированные здоровые исследования, СД-2 — сахарный диабет 2 типа, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
Сложившаяся ситуация содержит множество фактов. Причины увеличения частоты полиморбидности достижений медицины последних поколений, приведших к увеличению продол-
Практические врачи и исследователи уделяют большое внимание этой проблеме. Однако необхо-
димого единства в определении, классификации и оценке полиморбидности пока нет.
Семантические трудности: поли- или коморбидность?
Первое, с чем сталкивается любой специалист, интересующийся проблемой полиморбидности, — путаница в терминологиях и понятиях. Отсутствует консенсус в отношении того, каким образом определять и «измерять» полиморбидность.
Можно приводить различные цифры, свидетельствующие о появлении полиморбидности в качестве основных проблем здравоохранения. Ограничимся некоторыми из них, поскольку все эпидемиологические данные лишь в малой степени характеризуют широту вопроса.
Самые частые заболевания, формирующие полиморбидность, являются одновременно ведущими причинами смертности среди населения. Среди них: сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов дыхания, алкоголизм и онкологическая патология.
При эпидемиологическом обследовании взрослого населения в 13 регионах России распространенность сочетания ишемической болезни сердца (ИБС) с артериальной гипертонией (АГ), сахарным диабетом 2 типа (СД-2) и заболеваниями печени
Группы Частота полиморбидности (%)
Всего (213 тыс) 12,9
Случайные сочетания заболеваний или патогенетически обусловленные?
Хронология развития заболеваниий включает определение времени манифестации и последовательности развития событий.
Существуют несколько «сценариев». Часто заболевания развиваются синхронно, а возможно и отстроченное развитие. Выявленные закономерности имеют важное значение в понимании патогенеза, прогноза и лечения. Для иллюстрации приведен пример (рисунок 1).
а) Отрезок времени
Рис. 1 Хронологические аспекты коморбидности.
Фактор риска 1 Фактор риска 2
Болезнь 1 (СД 2 типа)
Болезнь 2 (Экзема)
Нет этиологической взаимосвязи между заболеваниями
Прямая связь: ♦ одно из заболеваний Болезнь 2 может вызвать другое
(Желудочно- • лечение одного кишечное заболевания приводит
^кровотечение) к развитию другого
Фактор риска 1 (курение) Фактор риска 2 (алкоголь)
Болезнь 1 (ХОБЛ) Болезнь 2
Фактор риска 1 (курение) Фактор риска 2 (возраст)
Взаимосвязанные факторы риска
Болезнь 1 (ИБС)
Болезнь 2 (рак легкого)
Гетерогенные факторы риска, однако каждый из ФР может приводить к развитию обоих патологических процессов
Фактор риска 1 Фактор риска 2 Фактор риска 3
Болезнь 1 (АГ)
Болезнь 2 (Головная боль)
Болезнь 3 (Феохромоцитома)
На рисунке размеры каждого блока соотносятся с длительностью различных сосуществующих болезней. Два заболевания могут манифестировать в одно и то же время (вертикальная стрелка). Возможен и другой вариант: 2 заболевания манифестируют в течение определенного периода времени, но не присутствуют одновременно у данного пациента (горизонтальная стрелка) (рисунок 1а).
Независимо от исходного промежутка времени, последовательность, в которой появляются заболевания, представляет особый интерес при анализе этиологической взаимосвязи. Пациенты с установленным диагнозом СД-2 и с недавно диагностиро-
ванной выраженной депрессией весьма отличаются от пациентов с выраженной депрессией и недавно установленным СД-2 (рисунок 1б).
Авторы выделяют четыре основных модели причинно-следственных связей при полиморбидности: прямая связь, взаимосвязь факторов риска, гетерогенность факторов риска, наличие 3-го самостоятельного заболевания. Для наглядности, необходимости рассмотреть эти взаимосвязи на примере 2 сосуществующих заболеваний (рисунок 2).
В модели прямой взаимосвязи: одно заболевание патогенетически ассоциировано с другим. В клинической практике к этому типу также относятся ситуации, когда лечение одного заболевания приводит к другому патологическому процессу. Антикоа-гулянтная терапия при фибрилляции предсердий может стать причиной желудочно-кишечных кровотечений.
В модели взаимосвязанных факторов риска: факторы риска одного заболевания ассоциированы в популяции с факторами риска другого заболевания. Таким образом, оба заболевания с большой вероятностью развиваются у одного человека, имеющего оба фактора риска. К примеру, курение и злоупотребление алкоголем — взаимосвязанные факторы риска. Курение — фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а алкоголь — фактор риска развития цирроза печени. Таким образом, эти 2 заболевания с большой вероятностью встречаются у пациента, при наличии этих 2 факторов риска.
Напротив, в модели гетерогенных факторов риска: факторы риска не связаны между собой, однако каждый из них может играть роль в патогенезе различных заболеваний. Курение и возраст — невзаимосвязанные факторы риска, каждый из которых является независимым фактором риска малигнизации и сердечно-сосудистых заболеваний.
В модели существовования третьей самостоятельной нозологии: одновременное выявление симптомов двух различных сосуществующих заболеваний приводит к диагностическому поиску третьей патологии, лежащей в основе первых двух. К примеру, наличие у молодого пациента АГ и хронической головной боли может быть связано с развитием феохромоцитомы.
Как «измерить» полиморбидность?
Сравнивая результаты математического подсчета характеристик полиморбидности у одного пациента при использовании разных шкал вызывает удивление неоднозначность и противоречивость полученных цифр. Это еще раз подчеркивает отсутствие единого подхода к оценке полиморбид-ности и невозможность использования имеющихся шкал для принятия решения в отношении тактики ведения пациента.
Самые известные «портреты» полиморбидности
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Индекс ^агкоп для оценки отдаленного прогноза больных
Преходящее нарушение мозгового кровообращения 1
Острое нарушение мозгового кровообращения 1 с минимальными остаточными явлениями
Хронические неспецифические заболевания легких 1
Язвенная болезнь желудка/или двенадцатиперстной 1 кишки
Цирроз печени без портальной гипертензии 1
СД без органных поражений 1
Острое нарушение мозгового кровообращения 2 с гемиплегией или параплегией
СД с конечно-органными поражениями 2
Злокачественная опухоль без метастазов 2
Острый и хронический лимфо- и миелолейкоз 2
Цирроз печени с портальной гипертензией 3
Злокачественные опухоли с метастазами 6
Синдром приобретенного иммунодефицита 6 Сумма баллов
Возраст Портрет полиморбидности Частота (%) Портрет полиморбидности Частота (%)
15-45 лет Кардиометаболический 0, 93 Кардиометаболический 0,38
Злоупотребление психоактивными веществами 1,53 Остеоартроз — ожирение — щитовидной железы патология 2,69
Остеоартроз — ожирение — патология щитовидной железы 4,86 Остеоартроз — ожирение — щитовидной железы патология 11,69
Остеоартроз —ожирение — патология щитовидной железы 1,67 Остеоартроз — ожирение — щитовидной железы патология 3,48
Кохрановские обзоры по вопросам ИБС (п=3)
Критерии включения/исключения ♦ Не сообщается об исключении полиморбидных пациентов (20%, п=11) ♦ Исключение жизнеугрожающих состояний (31%, п=17) ♦ Исключение коморбидных ментальных заболеваний (15%, п=8) ♦ Исключение полиморбидных пациентов (24%, п=13) РКИ по вопросам ИБС (п=60) Клинические исходы ♦ Сообщение результатов вторичного анализа с учетом полиморбидности (2%, п=1) ♦ Сообщение об уровне полиморбидности в качестве исходов (2%, п=1) ♦ Отчет о причинах смерти/госпитализациях по причине полиморбидности (0%, п=0)
После исключения дубликатов (п=55)
«портретов» полиморбидности: кардиометаболиче-ский, злоупотребление психоактивными веществами (только у молодых мужчин), остеоартроз — ожирение — патология щитовидной железы, психотический и депрессивный (только у женщин) (таблица 3).
Влияние полиморбидности на тактику ведения пациента
Необходимость классификации полиморбидных заболеваний возникла давно, ввиду прямого влияния полиморбидности на выбор тактики ведения пациента. Эта проблема нашла свое отражение в клинической практике. Полиморбидным пациентам должно оказываться разностороннее лечение с участием соответствующих специалистов. Однако этот принцип не всегда реализуется. Несмотря на то, что распространенность ожирения и ассоциированных заболеваний растет, специализированных медицинских учреждений, оказывающих высококвалифицированную помощь этому контингенту, крайне мало. Комплексный подход к полиморбидному пациенту с участием кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, сом-нолога и других специалистов малодоступен. В связи с этим принимаются меры по созданию таких многопрофильных центров, а также увеличению числа врачей общей практики для длительного наблюдения за коморбидными больными.
Рассмотрим эти взаимодействия на примере СД-2. Большинству пациентов, страдающих СД-2, регулярно проводят осмотр офтальмолога. Это улучшает диагностику несвязанных патологий (возрастная макулярная ретинопатия). Напротив, у лиц с СД-2 может быть снижена болевая чувствительность, что значительно затрудняет диагностику ИБС.
Улучшение понимания взаимодействия заболеваний в рамках полиморбидности — важный шаг в оптимизации клинической практики.
Ошибки медицины, «основанной на доказательствах»
Семь крупных обзоров включили в себя 164 РКИ. В 60% исследований сообщалось о том, что полимор-бидность является критерием исключения. Авторами были плохо раскрыты или вовсе не обозначены причины такого исключения. Только в 35% исследований сообщалось о наличии полиморбидности у части пациентов. Вторичный анализ по изучению влияния полиморбидности на исходы встречался крайне редко. На рисунке 3 представлены результаты обзора в отношении РКИ по вопросам ИБС. Аналогичные результаты были получены в отношении исследований, при ХОБЛ и СД-2.
Таким образом, несмотря на то, что в клинической практике часто встречаются полиморбидные пациенты, требующие комплексного подхода, учета всех вмешивающихся факторов, подбора адекватной терапии с минимизацией полипрагмазии, в большей части РКИ этот вопрос умалчивается и нивелируется. Это резко ограничивает возможность применения рекомендаций, основанных на результатах такого рода РКИ, для ведения поли-морбидных пациентов, для принятия решений в каждом отдельном случае. Полагаем, что «хорошая» врачебная практика должна быть основана на фундаменте учета всех особенностей пациентов,
1. Ritchie C. Health care quality and multimorbidity: the jury is still out. Med Care 2007;45
:477-9.
2. Barbara Starfield, Lemke KW, Terence Bernhardt, et al. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in ‘Case’ Management. Ann Fam Med 2003; 1
.
3. Vёrtkin AL. Comorbidity: from the origins to the modern development of the concept. How to evaluate and forecast. Emergency doctor 2011; 4: 15. Russian (Вёрткин А. Л. Коморбидность: от истоков развития до современного понятия. Как оценить и прогнозировать. Врач скорой помощи 2011; 4: 15).
4. van den Akker M, Buntinx F, Knottnerus JA. Comorbidity or multimorbidity; what’s in a name? A review of the literature. Eur J Gen Pract 1996; 2: 65-72.
5. van Oostrom SH, Picavet HSJ, van Gelder BM, et al. Multimorbidity and comorbidity in the Dutch population — data from general practices. B MC Public Health 2012; 12: 715.
6. Schellevis FG, Velden J vd, Lisdonk E vd. Comorbidity of chronic diseases in general practice. J Clin Epidemiol 1993; 46: 469-73.
7. Shalnova SA, Oganov RG, Deev AD, et al., on behalf of the study participants essays-RF. The combination of coronary heart disease with other noncommunicable diseases in the adult population of the population: association with age and risk factors. Cardiovascular Therapy and Prevention 2015; 4: 44-51. Russian (Шальнова С. А., Оганов Р. Г., Деев А. Д. и др. от имени участников исследования ЭССЭ-РФ. Сочетание ишемической болезни сердца с другими неинфекционными заболеваниями в популяции взрослого населения: ассоциации с возрастом и факторами риска. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2015; 4: 44-51).
и в этом направлении доказательную базу необходимо совершенствовать.
Картина современного состояния проблемы полиморбидности еще не прорисована и имеет много пробелов. Полиморбидность и ее осложнения требуют пристального внимания и работы как исследовательских коллективов, так и всех звеньев здравоохранения, направленных на минимизацию «фрагментарного» подхода, внедрение комплексного понимания полиморбидности в практическую работу врачей и сознание пациентов.
8. Rhee SH, Hewitt JK, Lessem JM, et al. The validity of the Neale and Kendler model-fitting approach in examining the etiology of comorbidity. Behav Genet 2004; 34
: 251-65.
9. Valderas JM, Starfield B, Sibbald B, et al. Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services. Ann Fam Med 2009; 7: 357-63.
10. Klabunde CN, Potosky AL, Legler JM, et al. Development of a comorbidity index using physician claims data. J Clin Epidemiol 2000; 53
: 1258-67.
11. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Chronic Dis 1987; 40
: 373-83.
12. Prados-Torres A. Multimorbidity Patterns in Primary Care: Interactions among Chronic Diseases Using Factor Analysis. P LoS ONE 2012;
: e3219.
13. Libby P. Inflammation in Atherosclerosis: Transition From Theory to Practice. Circ J 2010; 74:213-20.
14. Laux G, Kuehlein T, Rosemann T, et al. Co- and multimorbidity patterns in primary care based on episodes of care: results from the German CONTENT project. B MC Health Serv Res 2008; 8: 14.
15. Fulton MM, Alien ER. Polypharmacy in the elderly: a literature review. J Am Acad Nurse Pract 2005; 17: 123-32.
16. Kenning C, Coventry PA, Bower P. Self-management interventions in patients with long-term conditions: a structured review of approaches to reporting inclusion, assessment, and outcomes in multimorbidity. J Comorbidity 2014; 4: 37-45.
Полиморбидность — лечение в Москве
Обследованием пациента с полиморбидностью обычно занимается врач-терапевт или семейный врач. При необходимости больной направляется к узким специалистам. С диагностикой отдельных заболеваний особых сложностей не бывает, но при «измерении» полиморбидности возникают проблемы. Чтобы дать количественную и качественную оценку этому состоянию, разработаны разнообразные диагностические шкалы:
При планировании лечения полиморбидных пациентов учитываются международные рекомендации и алгоритмы
Лечение пациентов с полиморбидностью
Основную проблему представляет отсутствие единых протоколов терапии для больных с множественными заболеваниями. К тому же, врачу зачастую не удается избежать полипрагмазии, что усугубляет полиморбидность. Альтернативой служат таргетные (целевые) терапевтические схемы. Для лечения подбираются препараты с плейотропным действием — такие медикаменты воздействуют сразу на несколько симптомов или патогенетических механизмов.
При планировании лечебной схемы врач учитывает состояние всех органов и систем. Например, при проблемах гепатобилиарной системы нецелесообразно применять препараты, которые метаболизируются и элиминируются с участием печеночных ферментов. При лечении пациентов пожилого и старческого возраста необходимо добавлять в терапию геропротекторные препараты: антиоксиданты, нейротропные средства, антидиабетические лекарства.
Для предупреждения возможной полипрагмазии показаны многоцелевая монотерапия, алгоритм «Паллиативный подход». Для рационального выбора лекарственных препаратов используют международные рекомендации: индекс рациональности MAI, критерии STOP/START, критерии Бирса. При одновременном назначении 5 лекарств и более требуется консультация клинического фармаколога.
Комплексные программы лечения полиморбидности предполагают оказание медико-социальной помощи. Мероприятия включают информационное обеспечение (создание сайтов и групп поддержки), разные варианты медицинской реабилитации, помещение страдающих полиморбидной патологией в специальные отделения. Проводится социально-трудовая реабилитация, которая особенно важна для населения трудоспособного возраста.
Патогенез
Согласно информации, опубликованной в издании Annals of Family Medicine, существует 4 основных модели причинно-следственных связей, под действием которых развивается полиморбидность. Как правило, наблюдается прямая взаимосвязь между двумя и более патологиями, а также взаимообусловленность провоцирующих предпосылок. Модель гетерогенных факторов риска полиморбидности и гипотеза существования третьей самостоятельной нозологии используются намного реже.
Осложнения
У людей с полиморбидностью намного чаще возникают периоды временной утраты трудоспособности, у многих со временем развивается инвалидность. Это создает не только медицинские проблемы, связанные с прогрессирующим ухудшением здоровья, но и социально-экономичные — больные не могут работать, нуждаются в помощи родственников или специально обученного персонала.
Страдающие множественными хроническими заболеваниями часто сталкиваются с проблемой полипрагмазии. При назначении более 5 препаратов возрастает риск нежелательных лекарственных реакций. В пожилом возрасте одновременный прием более 10 лекарств в комбинации с полиморбидностью повышает вероятность летального исхода до 10%. При этом формируется замкнутый круг: полиморбидность — полипрагмазия — нежелательные эффекты — полиморбидность.
Классификация
Полиморбидность подразделяют на моноорганную и полиорганную. Последняя в свою очередь делится на моносистемную (поражение одной системы органов) и полисистемную. Учитывая, что коморбидность входит в структуру полиморбидности, целесообразно указать ее классификацию. В практической медицине выделяют несколько вариантов коморбидности, основными из которых являются:
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от количества заболеваний, действия социально-бытовых предрасполагающих факторов, своевременности оказания врачебной помощи. Учитывая хронический и прогрессирующий характер болезней, прогноз полиморбидности сомнительный. Благодаря рациональной фармакотерапии удается снять симптомы и улучшить качество жизни пациента. Профилактика полиморбидности заключается в минимизации факторов риска, избегании самолечения и необоснованного назначения лекарств.
