Пару десятков лет назад использование психотропных лекарств было исключительной прерогативой психиатра. Поэтому, как мне кажется, сохраняется страх и недоверие по отношению к этому классу лекарств.
Однако тенденции современной медицины таковы, что невролог, работающий опираясь на принципы доказательной медицины и придерживающийся международных клинических рекомендаций, должен разбираться в психотропных лекарствах, так как они позволяют врачу улучшить качество жизни пациента, избежать бесконечных и бесполезных консультаций у врачей и дополнительных дорогостоящих обследований.
В этой статье я расскажу про основные виды психотропных препаратов, которые невролог может назначить на амбулаторном приеме: транквилизаторы/ анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики, противоэпилептический средства.
Немного основ. Как работает наш мозг? Мозг — это много клеток-нейронов. Нейроны передают друг другу информацию с помощью молекул — нейромедиаторов.Нейромедиаторов очень много: ацетилхолин, гистамин, серотонин, дофамин, ГАМК и т. д.Медиатр выбрасывается из отростка одного нейрона и «садится» на рецептор, который находится на отростке или теле другого нейрона.
Некоторые медиаторы активируют другой нейрон, некоторые тормозят.
Механизм действия большинства психотропных препаратов связан с воздействием на рецепторы к определенным медиаторам — одному или сразу к нескольким.
В чем принципиальная разница между классами психотропных препаратов?
1. Транквилизаторы (анксиолитики, противотревожные препараты)
Представители: бензодиазепины (феназепам, алпрозалам, клоназепам), гидроксизин (атаракс), тофизопам (грандаксин), этифоксин (стрезам) и другие.
Действуют на рецепторы «тормозных» медиаторов. За счет этого оказывают успокаивающий, седативный эффект. Препараты отличаются по «силе» воздействия и выраженности успокаивающего эффекта.
Эффект развивается быстро, но длится недолго.
Когда назначаются: если нужно быстро снять тревогу, паническую атаку, скорректировать бессонницу, уменьшить беспокойство перед операцией или медицинскими вмешательствами, для уменьшения побочных эффектов антидепрессантов в начале их приема.
Длительность курса: короткая, не больше 4 недель, особенно бензодиазепиновых препаратов, у которых может развиться привыкание при более длительном применении.
Транквилизаторы без рецепта не продаются. Некоторые препараты отпускаются только на особом рецепте с номером и серией.
2. АнтидепрессантыСюда относятся трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам, сертралин, флуоксетин и другие), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин) и другие.
Старые группы антидепрессантов действуют на рецепторы сразу несколько видов медиаторов, этим обусловлено большое количество дискомфортных побочных эффектов (набор веса, сонливость, аритмия, повышение внутриглазного давления и другие).
Чем современнее препарат, тем более «точечное» у него воздействие. Некоторые препараты действуют на определенный подтип рецептора к медиатору. За счет этого уменьшается вероятность развития побочных эффектов, однако эффективность их остаётся высокой.
Чтобы минимизировать побочные эффекты антидепрессантов, которые могут особенно беспокоить в начале лечения — врач подберет оптимальный режим увеличения дозировки (с минимально возможной дозы и постепенным плавным нарастанием) и отмены препарата.
Эффект этой группы лекарств разворачивается в течение 2-3-4 недель, однако после отмены препарата остается какое-то время «хвост» их положительного действия.
Курс лечения — длительный, не менее 6 месяцев.
При правильном назначении, с учетом индивидуальных особенностей пациента и его сопутствующей патологии, прием антидепрессантов, даже длительный, безопасен.Антидепрессанты не вызывают зависимость или привыкания.
Применяются при: тревогах, фобиях, панических атаках, в рамках лечение посттравматического расстройства и реакции на стрессовое событие, при бессоннице, хронических головных болях, хронических болях в спине, при болевых полинейропатиях, при психогенных головокружениях, при синдроме раздраженной кишки, при соматизированных расстройствах.
Антидепрессанты подбираются врачом и не продаются без рецепта.
3.НейролептикиИз самых часто назначаемых неврологом — кветиапин, оланзапин, рисперидон, алимемазин (тералиджен). В российских реалиях часто также используется сульпирид (эглонил), хотя на мой взгляд его назначение не совсем оправданно.
Основная мишень — рецепторы к дофамину. Показания довольно узкие и специфичные.Часто назначаются в дополнении к антидепрессантам.
У каждого нейролептика есть свои нюансы увеличения дозировки и отмены препарата. Так же не продаются без рецепта.
4. Противоэпилептические препараты (антиконвульсанты, нормотимики).Действуют на рецепторы к определенным медиаторам и на ионные каналы самих нейронов. Назначаются помимо эпилепсии, для лечения боли, связанной с раздражением/ воспалением/ защемлением нервных структур — корешка, тройничного нерва, нервов на руках, ногах, а так же для стабилизации настроения, в частности при биполярно-аффективном расстройстве.
Длительность лечения зависит от заболевания.
Если ваш невролог выписал вам психотропный препарат, обязательно обсудите следующие вопросы:
• Режим увеличения дозировки и отмены препарата• Самые частые побочные эффекты и возможность их минимизации• Степень сонливости и возможность вождения автомобиля• Примерную длительность терапии• Взаимодействие лекарств и других препаратов, которые вы принимаете на постоянной основе, а также взаимодействие с алкоголем
Не стесняйтесь задавать врачу любые вопросы, которые вас беспокоят в связи с назначением данной группы лекарств.Ваш лечащий врач — партнер в борьбе с тем недугом, который привел вас к нему.
К. м. н. Деримедведь Л. В.
Лекарственная несовместимость
средств, влияющих на ЦНС
Украинская фармацевтическая
академия, кафедра фармакологии
По данным статистики, ежегодно во всем мире
увеличивается число больных, нуждающихся в
психофармакологической коррекции. Страны СНГ
также не являются исключением из этой тенденции.
Причины разнообразны неустойчивости
политической и экономической обстановки,
региональные конфликты, низкий уровень жизни,
усиливающаяся алкоголизация и наркоманизация
молодежи, постоянные стрессовые состояния — вот
далеко не полный перечень факторов, ведущих к
росту психических и неврологических
заболеваний. Традиционно для лечения этих
заболеваний используются психотропные средства
— нейролептики, транквилизаторы, седативные
препараты, антидепрессанты и др.
Однако эти препараты также широко применяются
в анестезиологии, терапии, дерматологии и других
отраслях медицины. Монотерапия психотропными
средствами применяется крайне редко, обычно
используется комплексное лечение заболевания.
Поэтому перед врачами различных специальностей
остро встает вопрос о лекарственной
совместимости препаратов.
Цель данного сообщения — дать информацию для
врачей и провизоров о лекарственной
несовместимости основных психотропных средств.
На нашем сайте используются файлы cookies для большего удобства использования и улучшения работы сайта, а также в маркетинговых активностях.
Продолжая, вы соглашаетесь с использованием cookies.
Выделение ПР было существенным не только по клиническим критериям но и по особенностям реакции больных на терапию к которым можно отнести:
Существующая до сих пор у отечественных психиатров практика применения при ПР традиционных бензодиазепинов (диазепам, хлордиазепоксид, феназепам), реже — малых доз антидепрессантов (амитриптилин, азафен) и малых нейролептиков (терален, сонапакс), либо комбинации этих групп препаратов часто не приводит к стойкому и выраженному эффекту.
В настоящее время установлено, что ПР хорошо поддается фармакотерапии. Лечение панических расстройств можно разделить на 3 основных этапа:
В настоящее выделяются следующие антипанические (применяемые для блокады ПП) средства: трициклические антидепрессанты, селективные серотонинэргические препараты, ингибиторы МАО и т.н. атипичные (или высокопотентные) бензодиазепины (альпразолам и клоназепам).
А) Трициклические антидепрессанты (ТАД).
Из трициклических антидепрессантов наиболее часто применяются кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин), дезимипрамин (петилил, пертофран), нортриптилин и амитриптилин. Описана эффективность при ПР близкого по действию к ТАД тетрациклического антидепрессанта мапротилина (лудиомила) и атипичного ТАД тианептина (коаксила, стаблона). Кломипрамин (анафранил) применяется наиболее часто и имеет наибольшую эффективность среди ТАД при лечении ПР.
Лечение ТАД начинают с малых доз (12,5-25 мг/сут), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня (в среднем на 12,5-25 мг в течение 3-5 дней). Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 150-200 мг/сут, реже достигает 300 мг. Антипаническое действие ТАД также является «отставленным» как и тимоаналептическое, но наступает несколько быстрее — латентный период составляет обычно около двух недель. ТАД оказывает действие при ПР в основном за счет воздействия на тимический и особенно на фобический компонент, менее влияя на тревогу ожидания и соматовегетативные проявления. В случае хорошей реакции довольно быстро наступает снижение частоты ПР, редуцируются тревога ожидания и фобии, выравнивается настроение. Однако у половины больных с первых дней применения ТАД наступает усиление тревожной и вегетативной симптоматики, что учащает появление ПП, поэтому при неадекватном наращивании дозировок состояние больного либо вовсе не улучшается, либо первоначальное улучшение будет утрачено через несколько недель. Прежде чем подобрать окончательную дозу состояние больных может дважды или трижды достичь «плато толерантности». Чтобы избежать преждевременной отмены препарата к ТАД можно добавить любые препараты бензодиазепинового ряда (диазепам 5-10 мг/сут, феназепам 0,5-1 мг/сут), а также -адреноблокаторы (анаприлин 20-40 мг/сут), что позволяет уменьшить выраженность обострения ПР и дождаться несколько отставленного эффекта антидепрессанта. Лечение ТАД продолжают 4-6 мес, и, если состояние стабильное, начинают постепенное снижение уровня доз, которое обычно длится 1-2 мес. В дальнейшем решают вопрос о проведении более длительной профилактической терапии. Т.о., основные недостатки ТАД — это отставленный эффект и выраженные побочные действия, особенно связанные с гиперстимуляцией вегетативной нервной системы: сердцебиение, тремор, гипергидроз, головокружение, холинолитические эффекты, парадоксальное повышение АД, расстройства половой функции, увеличение массы тела. Особенно эти эффекты выражены у амитриптилина, что существенно ограничивает его применение у данной группы больных. Отмечена эффективность у некоторых больных с ПР атипичного ТАД тианептина (коаксила) в дозе 37,5 мг/сут. Урежение или блокада ПП, редукция или уменьшение интенсивности агорафобии наблюдаются к 5-6 неделе лечения. Хороший эффект отмечается у больных с «атипичными» ПП и признаками «вторичной» депрессии, коморбидной ПР.
Б) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Кроме ТАД, эффективность при лечении ПР обнаруживают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флюоксетин (прозак, портал, продеп), флювоксамин (феварин, флоксифрал. лювокс), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил). Основным недостатком этой группы является возникновение в течение первых 2-3 недель лечения гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность) и усиление тревоги и панической симптоматики (вероятно в связи с излишней стимуляцией серотониновых ауторецепторов). Методика применения не отличается от лечения депрессий, но начальные дозы обычно минимальны (5 мг флюоксетина, 50 мг флювоксамина, 25 мг сертралина). В течение 2-х недель доза доводится до средней, а далее, при необходимости, повышается или остается прежней. В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. Для длительного (поддерживающего) лечения препараты значительнее удобнее, чем ТАД в с связи с отсутствием холинолитического и адренергического действия и возможным однократным приемом в течение суток.
В) ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО).
В России в последние годы применяются лишь т.н. обратимые ИМАО (моклобемид (аурорикс) и пиразидол). Они используются обычно при непереносимости выше перечисленных средств — исследования по их применению недостаточны. В целом они, по-видимому, уступают по эффективности вышеописанным препаратам, однако значительно лучше переносятся. Моклобемид особенно эффективен при сочетании ПП с социальной фобией. Лечение начинают с 25- 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы по 50 мг/сут. Эффективная суточная доза обычно составляет 450-600 мг/сут.
Г) Атипичные (высокопотентные) бензодизепины (АБЗД).
Важной группой для лечения ПР являются атипичные бензодиазепины: альпразолам (ксанакс, кассадан) и клоназепам (антелепсин, ривотрил). Особенностями АБЗД является их высокое сродство к бензодиазепиновым рецепторам (в 3 раза превышающее таковое у типичных БЗД). В отличие от антидепрессантов, которые редуцируют ПП и агорафобию, но мало воздействуют на тревогу ожидания приступа, альпрозалам не только подавляет компонент ожидания и избегания (агорафобический), но и купирует собственно психопатологические и соматовегетативные проявления самого приступа (панический компонент) и предотвращает развитие ПП. Кроме того, он практически не вызывает побочных действий вплоть до дозы 4-6 мг/сут, т.е обладает очень хорошей переносимостью. Препарат не вызывает как антидепрессанты экзацербации тревоги, антипаническое действие развивается без «латентного периода». Кроме того, альпразолам обладает отчетливым антидепрессивным (тимоаналептическим) действием, которое развивается через 2-3 недели после начала терапии. Недостатком является возможность развития зависимости (токсикомании) и «синдрома отмены», а также необходимость 3-4 кратного приема в сутки вследствие короткого периода полувыведения (пролонгированная форма ксанакс-ретард лишена этого недостатка). Редко по сравнению с другими БЗД отмечаются слабость, вялость, сонливость, утомляемость, атаксия. Вероятность развития зависимости ограничивает возможность длительного (более 4-6 недель) приема препарата, однако при непереносимости антидепрессантов приходится назначать альпразолам на длительный срок с последующим крайне медленным снижением дозы. Начальные дозы альпразолама 0,25-0,5 мг/сут с повышением на 0,25-0,5 мг каждые 3 дня до полной блокады возникновения ПП. Сохранение ПП, их рецидивирование указывает на недостаточную дозу препарата, а побочные эффекты (седация, вялость, сонливость) — на необходимость снижения дозы. Средние дозы составляют 4-6 мг/сут, лечение продолжают 4-6 мес по истечении которых при хорошей адаптации больных дозу снижают со средней скоростью 0,5 мг в неделю во избежание синдрома отмены.
Клоназепам (антелепсин, ривотрил) также обладает выраженным антипаническим действием в дозе 2-6 мг/сут, однако, обладает более выраженными побочными эффектами (сонливость, вялость, атаксия, депрессогенность), что ограничивает его применение. В то же время за счет более длительного периода полувыведения отмечается более мягкий «синдром отмены», отсутствует необходимость трехкратного обязательного назначения, легче проводить снижение дозы. Начальная доза обычно 0,5 мг 2 раза в день, с постепенным повышением до 2-6 мг/сут.
При длительном лечении БЗД следует периодически оценивать безопасность, эффективность и наличие показаний к проводимой терапии. Рекомендуется через определенные промежутки времени (2-4 мес) отвечать на следующие вопросы:
Любой ответ «нет» является указанием на необходимость прекращения лечения. Каждые 4 месяца рекомендуются попытки постепенно снизить дозу. У некоторых больных при этом можно полностью отменить препарат, у других возникает обострение, требующее возобновление лечения. Периодические перерывы в лечении могут помочь выявить больных с постоянной тревожностью, но хорошим эффектом БЗД: им особенно показа длительная терапия. Комиссия FDA (США) в своих рекомендациях указывает, что применение БЗД более 4-х месяцев не изучено. Кроме того, не следует долговременно лечить БЗД больных с личностными расстройствами и токсикоманическими тенденциями (включая злоупотребление алкоголем), даже в анамнезе.
Традиционные БЗД в изолированном виде применяются в настоящее время при ПР редко, назначаясь лишь как «корректоры» антидепрессантов в начальной фазе лечения или даже предваряя назначение последних («премедикация»).
Д) Критерии выбора препаратов.
Терапия ТАД и, особенно, кломипрамином отчетливо эффективна у больных с быстрым присоединением к ПР депрессии с чертами «эндогенности», с высоким удельным весом в структуре ПП маниофобии и деперсонализационно-дереализационных расстройств. У больных же с поздним присоединением депрессии к ПР, ее атипичным, стертым характером, высоким удельным весом псевдосоматических (соматовегетативных) и конверсионных расстройств, редкостью агорафобии, эффективность ТАД обычно низка. Этот подтип ПР более приближается к диагнозу ипохондрического развития или «соматоформного расстройства» по МКБ-10. Т.о., чем больше выражен психический компонент тревоги и больше представлены фобические переживания, тем большего эффекта ТАД можно ожидать и тем меньше экзацербация ПР на фоне лечения.
При более сильной представленности соматовегетативных составляющих ПР (по сравнению с «психическими») эффективность ТАД меньше, переносятся они хуже и чаще вызывают экзацербацию ПР. В этих случаях надо решать вопрос о замене ТАД на АБЗД или ИМАО.
Идеальной же мишенью для АБЗД являются преимущественно соматовегетативные ПП без отчетливой агорафобии; при выраженной фобической симптоматике их применение не приводит к отчетливому эффекту, купируя лишь тревогу ожидания и ПП. Предикторами низкой эффективности АБЗД также является высокая частота ПП и алекситимия (т.е. неспособность больных адекватно выразить свои переживания или рассказать о них).
Таким образом., если исходить из традиционных нозологических представлений о месте ПР как синдрома в структуре того или иного заболевания, то при выборе терапии надо учитывать следующее:
при ПР в рамках МДП (циклотимии) или малопрогредиентной шизофрении, когда клиническая картина богата психопатологическими феноменами (страх сойти с ума, депрессия, деперсонализация, тревога,) наиболее эффективны «большие» ТАД (кломипрамин, импрамин, амитриптилин). Их значение еще более возрастет при приближении картины ПР к меланхолическому раптусу. Кломипрамин, СИОЗС, ИМАО являются также средством выбора при выраженной агорафобии или наличия других сопутствующих фобий или обсессий, которые тематически могут быть не связаны с агорафобией, т.е. при большом удельном весе идеаторных навязчивостей в рамках вялотекущей шизофрении, циклотимии. МДП.
При ПР в рамках неврозов значение кломипрамина и СИОЗС велико в случае невроза навязчивых состояний, но снижается при астеническом неврозе и истерии, где эффективнее АБЗД или ИМАО.
Следует отметить, что в лечении больных ПР нередко приходится комбинировать базовые «антипанические» препараты со средствами, позволяющими воздействовать на психопатоподобные (чаще всего истерические) и сверхценные (ипохондрические) расстройства. В таких ситуациях к базовым препаратам добавляют средства из группы нейролептиков: тиоридазин (сонапакс), алимемазин (терален), перициазин (неулептил), сульпирид (эглонил), хролпротиксен. Кроме того, при диагностике шизофренического процесса необходимо добавление к «синдромальной» терапии нейролептиков, обладающих антинегативным эффектом и воздействующих на общую прогредиентность болезни (трифлуоперазин (трифтазин, стелазин), клозапин (азалептин, лепонекс), рисперидон (рисполепт) и др.).
Е) психотерапия ПР.
Эффективная терапия ПР требует (особенно в случаях, осложненных агорафобией) применения психотерапевтических методик. Последние обычно начинают применяться на этапе стабилизирующей (долечивающей) психофармакотерапии и продолжаются еще некоторое время после прекращения приема лекарств (во многом облегчая последнее).
Наибольшую эффективность при ПР имеют поведенческая и, реже, когнитивная психотерапия. Они позволяют уменьшить уровень тревоги в фобических ситуациях и редуцировать страх ожидания приступа.
Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают гиперболизированные реакции.
Ведущим методом поведенческой терапии (ПТ) является систематическое десенсибилизация, т.е. погружение в ситуацию фобии (воображаемое или реальное). Пациент и терапевт составляют шкалу сцен, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей от наименее от наиболее тягостных. Применяя приемы прогрессивной мышечной релаксации, больной учится расслабляться, воображая все более тягостные сцены. Затем сеансы переносятся из кабинета в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу. В других поведенческих методиках пациента прямо погружают в ситуацию, провоцирующую тревогу: по прошествии нескольких недель, в течение которых больного уже не беспокоят ПП, врач поощряет его к преднамеренному столкновению с фобическими стимулами. После небольшой тренировки многие больные начинают чувствовать себя свободно в ранее избегаемых ситуациях. Более формальная ПТ может, однако, понадобиться при длительных и тяжелых фобиях. Для их лечения есть множество методик, общее для которых — столкновение с фобическим стимулом в реальной жизни. Наиболее важной для терапевтического успеха является длительность экспозиции: сеансы продолжительностью 2-3 часа предпочтительнее длящихся менее часа. Другое важное условие — частое повторение сеансов, профилактика выполнения обычной для больного реакции избегания и, по возможности, воспроизведение в сеансах обстоятельств, близких к реальной жизни. Эффект ПТ значительно повышается при проведении ее в группах, когда больные после тренинга с воображаемыми ситуациями вначале в сопровождении терапевта совершают совместные поездки, оказываясь в реальных фобогенных ситуациях. Важной модификацией метода является вовлечение инструктированного родственника больного в качестве поведенческого ко-терапевта.
Недооценка необходимости ПТ приводит к быстрому рецидивированию ПП после прекращения психофармакотерапии и сохранению агорафобического избегания. С другой стороны, есть больные, которые выздоравливают на фоне исключительно фармакологического лечения, а отдельные пациенты, несмотря на прием лекарств, остаются слишком «напуганными», чтобы даже приступить к участию в ПТ.
Эффективность же других психотерапевтических методов при ПР невелика и мало отличается от плацебо (в частности, применение психодинамической терапии самой по себе дает положительный эффект лишь в 13% случаев).
Оставлено доцентом кафедры психиатрии российской медицинской академии последипломного образования канд. мед. наук Барановым П. В пособии представлен анализ психопатологических вариантов анестетических депрессий. В зависимости от клинической структуры п ‹‹Эндогенные анестетические депрессии (психопатология, терапия)››
При тревожно- анестетических депрессиях применяются антидепрессанты с седативным и анксиолитическим действием: трициклические (амитриптилин 150-250 мг/сут, кломипрамин (анафранил) 150-250 мг/сут, тримипрамин (герфонал) 100-150 мг/сут), серотонинергические (сертралин (золофт) 50-300 мг/сут и флювоксамин (феварин) 100-300 мг/сут) и тетрациклические (мапротилин (лудиомил) 250-300 мг/сут).
В качестве вспомогательных средств и с анксиолитической целью в рамках комбинированной терапии назначаются транквилизаторы: феназепам 3-6 мг/сут, диазепам (седуксен, реланиум) 10-30 мг/сут, лоразепам (мерлит) 2-6 мг/сут, альпразолам (ксанакс, кассадан) 2-4 мг/сут и нейролептические средства: алимемазин (терален) 30-45 мг/сут, тиоридазин (сонапакс) 30-40 мг/сут, хлорпротиксен 100-150 мг/сут, клозапин (лепонекс, азалептин) 50-100 мг/сут.
При тоскливо- анестетических депрессиях применяются антидепрессанты с мощным тимоаналептическим действием, а также препараты со «сбалансированным» эффектом. Используются трициклические антидепрессанты: имипрамин (мелипрамин) 150-250 мг/сут, кломипрамин (анафранил) 150-250 мг/сут; серотонинергические средства: флюоксетин (прозак, портал) 20-80 мг/сут и сертралин (золофт) 50-300 мг/сут, а также мапротилин (лудиомил) 250-300 мг/сут. Антидепрессанты при необходимости комбинируются, при этом дозы трициклических средств при комбинации с серотонинергическими снижаются в два раза по сравнению с вышеприведенными. При неэффективности описанных средств у некоторых больных успешным является применение обратимого ингибитора моноаминоксидазы — моклобемида (аурорикса) в максимальной суточной дозе (600 мг/сут).
Обычно является необходимым присоединение нейролептиков со стимулирующим действием: трифлуоперазина (стелазина, трифтазина) 5-10 мг/сут, сульпирида (эглонила) 100-400 мг/сут, этаперазина 4-8 мг/сут.
Следует отметить, что тревожно- и тоскливо- анестетические депрессии не проявляют в большинстве случаев выраженной резистентности к терапии. Если же резистентность выявляется, то эффективным является внутривенное капельное введение антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин) с увеличением дозы до максимальной 125- 150 мг/сут в комбинации с выше перечисленными транквилизаторами и нейролептиками. Обычно успех приносит курс внутривенных капельных инфузий в течение 15-20 дней. При отсутствии эффекта необходимо провести одномоментную отмену терапии по предложенному Г.Я. Авруцким методу. У части больных эффект лечения может быть неполным : депрессия из тоскливо- или тревожно -анестетической переходит в чисто анестетическую, которая, однако, субъективно менее тяжела для больных (о лечении чисто анестетической депрессии см. ниже). Пациенты при этом становятся работоспособными и рассматривают переход к чисто анестетической депрессии как «положительную» динамику их состояния.
Общая последовательность терапевтических мероприятий при тревожно- и тоскливо- анестетических депрессиях такова: пероральная терапия одним антидепрессантом в сочетании с транквилизатором и (или) нейролептиком (2-3 недели) ! комбинирование двух антидепрессантов при пероральном приеме или назначение моклобемида (2-3 недели) ! внутривенное капельное введение антидепрессанта (2-3 недели) ! одномоментная отмена терапии. Следует отметить, что у некоторой части больных серотонинергические препараты и моклобемид оказываются эффективнее мощных трициклических антидепрессантов.
На фоне лечения антидепрессантами и, особенно, после одномоментной отмены терапии возможно возникновение инверсии аффекта с развитием мании (гипомании), поэтому для предотвращения последней и повышения эффективности терапии рекомендуется назначение нормотимических препаратов: солей лития и карбамазепина.
Чисто-анестетические депрессии, в отличие от тревожно- и тоскливо- анестетических, в подавляющем большинстве случаев проявляют выраженную резистентность к терапии, которая позволяет лишь несколько снизить на фоне лечения интенсивность анестетических расстройств, но не купировать симптоматику полностью. Данное состояние склонно к затяжному многолетнему течению и часто развивается в рамках шизофренического процесса. При выявлении чисто анестетической депрессии следует сразу назначать высокие дозы трициклических антидепрессантов (имипрамин, кломипрамин 300-350 мг/сут) или немедленно начать внутривенное капельное введение данных препаратов с достижением максимальных дозировок (125-150 мг/сут). С.Н. Мосолов (1995) рекомендует в подобных случаях тактику «быстрой тимоаналепсии»: анафранил вводят в/в капельно, начиная с 25-50 мг/сут с ежедневным увеличением дозы на 25-50 мг (т.е. на 1-2 ампулы) с быстрым достижением максимального суточного уровня в 150 мг. Для усиления эффекта в систему для вливания иногда добавляют 25-75 мг (1-3 ампулы) мапротилина (лудиомила). Через 15-20 дней при отсутствии эффекта рекомендуется провести одномоментную отмену терапии, на фоне которой у части больных удается достичь уменьшения выраженности анестетических расстройств. Иногда необходимо возобновление терапии и еще 2-3 сеанса отмены.
У больных с чисто анестетическими депрессиями антидепрессанты обязательно комбинируются с нейролептиками стимулирующего и антинегативного действия (трифлуоперазин 5-10 мг/сут, этаперазин 4-8 мг/сут, сульпирид 100-400 мг/сут).
Опыт применения электросудорожной терапии при анестетических депрессиях противоречив (описываются как эффективность, так и полная неэффективность данного вида лечения и даже ухудшение состояния после него), поэтому однозначно рекомендовать данную методику при резистентных анестетических депрессиях не представляется возможным.
Следует добавить, что при возникновении анестетических депрессий на фоне выраженной прогредиентности шизофренического процесса или при наличии бредовых расстройств в структуре депрессии обязательным является назначение мощных антипсихотических средств в средних дозах (трифлуоперазин 10-30 мг/сут, клозапин 100-150 мг/сут), независимо от психопатологического типа депрессии.