Форма выпуска, состав и упаковка
р-р д/инъекц. 9500 МЕ анти-Ха/1 мл: шприцы 0.6 мл 10 шт.Рег. №: 4110/99/05/06 от 28.04.2006 — Аннулированное
Раствор для инъекций прозрачный или слегка опалесцирующий, бесцветный или светло-желтого цвета.
Вспомогательные вещества: раствор кальция гидроксида или разбавленная хлористоводородная кислота до рН 5-7.5 до рН 5.0-7.5, вода д/и до 0.6 мл.
0.6 мл — шприцы однодозовые (2) — блистеры (5) — пачки картонные.
р-р д/инъекц. 9500 МЕ анти-Ха/1 мл: шприцы 0.8 мл 10 шт.Рег. №: 4110/99/05/06 от 28.04.2006 — Аннулированное
Вспомогательные вещества: раствор кальция гидроксида или разбавленная хлористоводородная кислота до рН 5-7.5 до рН 5.0-7.5, вода д/и до 0.8 мл.
0.8 мл — шприцы однодозовые (2) — блистеры (5) — пачки картонные.
Описание лекарственного препарата ФРАКСИПАРИН основано на официально утвержденной инструкции по применению препарата и сделано в 2007 году. Дата обновления: 26.02.2007 г.
Фармакологическое действие
Надропарин кальций представляет собой низкомолекулярный гепарин (НМГ), полученный путем деполимеризации из стандартного гепарина. Представляет собой гликозоаминогликан со средней молекулярной массой 4300 дальтон.
Проявляет высокую способность к связыванию с плазменным протеином антитромбином III (ATIII). Это связывание приводит к ускоренной ингибиции фактора Xa, чем и обусловлен высокий антитромботический потенциал надропарина. Надропарин кальций характеризуется более высокой анти-Xа факторной активностью по сравнению с анти-IIa факторной или антитромботической активностью.
Другие механизмы, обеспечивающие антитромботическую активность надропарина, включают стимуляцию ингибитора пути тканевого фактора (TFPI), активацию фибринолиза посредством прямого высвобождения активатора тканевого плазминогена из эндотелиальных клеток и модификацию реологических свойств крови (снижение вязкости крови и увеличение проницаемости мембран тромбоцитов и гранулоцитов).
Надропарин — низкомолекулярный гепарин, в котором антитромботические и антикоагулянтные свойства стандартного гепарина разделены, характеризуется более высокой активностью в отношении фактора Ха, по сравнению с активностью в отношении фактора IIа. Обладает как немедленной, так и продленной антитромботической активностью. Отношение между этими видами активности для надропарина кальция находится в пределах 2.5-4.
По сравнению с нефракционированным гепарином надропарин обладает меньшим влиянием на функции тромбоцитов и на агрегацию и обладает мало выраженным влиянием на первичный гемостаз.
В профилактических дозах надропарин не вызывает выраженного снижения активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ).
При курсовом лечении в период максимальной активности возможно увеличение АЧТВ до значения, в 1.4 раза превышающего стандартное. Такое пролонгирование отражает остаточный антитромботический эффект надропарина кальция.
Фармакокинетика
Фармакокинетические свойства определяются на основе изменения анти-Ха-факторной активности плазмы.
После п/к введения абсорбция составляет почти 100%. Cmax в плазме крови достигается между 3 и 5 часами.
При применении надропарина кальция в режиме 1 инъекция/сут Cmax достигается между 4 и 6 часами после введения.
Метаболизируется в основном в печени путем десульфатирования и деполимеризации.
После п/к введения T1/2 анти-Ха факторной активности составляет 3-4 ч. При применении низкомолекулярных гепаринов анти-IIa факторная активность исчезает из плазмы быстрее, чем анти-Ха факторная активность. Проявляется анти-Xa факторная активность в течение 18 ч после введения препарата.
Выводится прежде всего почками в неизмененном виде или в виде метаболитов, мало отличающихся от неизмененного вещества.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
У пациентов пожилого возраста вследствие физиологического ухудшения функции почек элиминация замедляется. При применении препарата с целью профилактики у этой категории пациентов не требуется изменения режима дозирования в случае легких нарушений функции почек.
До начала лечения НМГ (низкомолекулярным гепарином) следует систематически проводить оценку почечной функции пожилых больных в возрасте старше 75 лет, используя формулу Кокрофта.
У лиц с почечной недостаточностью тяжелой степени при п/к введении надропарина T1/2 удлиняется до 6 ч, в связи с чем надропарин противопоказан для лечения таких пациентов. При применении надропарина в профилактических дозах у данной категории пациентов следует снижать дозу на 25%.
У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК более 30 мл/мин) в некоторых случаях целесообразно контролировать уровень анти-Ха факторной активности в крови для исключения возможности передозировки при курсовом применении препарата. У этой категории пациентов может происходить накопление надропарина, в связи с чем у таких пациентов дозу надропарина следует снизить на 25% при лечении тромбоэмболий, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q. У данной категории пациентов, получающих надропарин для профилактики тромбоэмболических осложнений, содержание надропарина не превышает таковое у пациентов с нормальной функцией почек, принимающих лечебные дозы надропарина. Поэтому снижения дозы надропарина, принимаемого в профилактических целях, у данной категории пациентов не требуется.
При гемодиализе введение низкомолекулярного гепарина в высоких дозах в артериальную линию петли системы диализа (с целью предотвращения свертывания крови в петле) не вызывает изменений фармакокинетических параметров, за исключением случая передозировки, когда проникновение препарата в системное кровообращение может привести к повышению анти-Ха факторной активности, связанному с конечной фазой почечной недостаточности.
Показания к применению
— профилактика тромбообразования при хирургических и ортопедических вмешательствах;
— профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации;
— профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной и/или сердечной недостаточности в условиях ОИТ);
— лечение тромбоэмболии;
— лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ.
Режим дозирования
Препарат вводят п/к (за исключением применения в процессе гемодиализа). Данная лекарственная форма предназначена для взрослых. Препарат не вводят в/м. 1 мл Фраксипарина эквивалентен приблизительно 9500 ME анти-Ха факторной активности надропарина кальция.
Профилактика тромбоэмболии в хирургии
Данные рекомендации относятся к хирургическим процедурам, которые проводятся под общим наркозом.
Частота применения препарата — 1 инъекция/сут.
Доза определяется степенью риска развития тромбоэмболии в конкретной клинической ситуации и зависит от массы тела больного и типа операции.
При умеренном тромбогенном риске, а также у больных без повышенного риска тромбоэмболии эффективная профилактика тромбоэмболической болезни достигается введением препарата в дозе 2850 ME/сут (0.3 мл). Начальную инъекцию вводят за 2 ч до хирургического вмешательства, затем надропарин вводят 1 раз/сут. Лечение продолжают в течение не менее 7 дней и в течение периода риска тромбообразования до перевода пациента на амбулаторный режим.
При повышенном тромбогенном риске (операции на бедре и колене) доза Фраксипарина зависит от массы тела пациента. Препарат вводят в дозе 38 ME/кг до операции, т.е. за 12 ч до процедуры, затем после операции, т.е. начиная с 12 ч после окончания процедуры, затем 1 раз/сут до 3 дня после операции включительно. Далее, начиная с 4 дня после операции, 1 раз/сут в дозе 57 ME/кг в течение периода риска тромбообразования до перевода пациента на амбулаторный режим. Минимальная продолжительность — 10 дней.
Дозы Фраксипарина в зависимости от массы тела представлены в таблице.
При назначении препарата нехирургическим пациентам с высоким риском тромбообразования, как правило, находящимся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (с дыхательной недостаточностью и/или инфекциями дыхательных путей и/или сердечной недостаточностью), доза надропарина зависит от массы тела больного и указана ниже в таблице. Препарат вводят 1 раз/сут. Надропарин применяют в течение всего периода риска тромбообразования.
В случаях, когда риск тромбоэмболии, связанный с типом операции (особенно при онкологических операциях) и/или с индивидуальными особенностями больного (особенно при тромбоэмболической болезни в анамнезе), кажется повышенным, достаточно бывает дозы 2850 ME (0.3 мл), но дозу следует устанавливать индивидуально.
Продолжительность лечения. Лечение Фраксипарином в комбинации с техникой традиционной эластичной компрессии нижних конечностей следует продолжать до полного восстановления двигательной активности больного. В общей хирургии длительность применения Фраксипарина составляет до 10 дней при отсутствии особого риска венозной тромбоэмболии, связанного с индивидуальными характеристиками больного. Если риск тромбоэмболических осложнений присутствует по истечении рекомендованного срока лечения, необходимо продолжить профилактическое лечение, прежде всего пероральными антикоагулянтами.
Однако клиническая эффективность длительного лечения низкомолекулярными гепаринами или антагонистами витамина до настоящего времени не определена.
Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе
Фраксипарин следует вводить интраваскулярно в артериальный шунт петли диализа.
У больных, получающих повторные сеансы гемодиализа, профилактика коагуляции в экстракорпоральной петле очистки достигается путем введения начальной дозы 65 МЕ/кг в артериальную линию петли диализа в начале сеанса.
Эта доза, применяемая как однократная интраваскулярная болюсная инъекция, подходит только для сеансов диализа, продолжающихся не более 4 ч. Впоследствии доза может быть установлена в зависимости от индивидуальной реакции больного, которая изменяется в значительной степени.
Дозы препарата в зависимости от массы тела представлены в таблице.
При необходимости доза может быть изменена в соответствии с конкретной клинической ситуацией и с техническими условиями диализа. У больных с повышенным риском кровотечения сеансы диализа можно проводить, уменьшая дозу препарата в 2 раза.
Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ)
Любое подозрение на тромбоз глубоких вен должно быть немедленно подтверждено результатами соответствующих анализов.
Частота применения препарата — 2 инъекции/сут с интервалом 12 ч.
Разовая доза Фраксипарина составляет 85 ME/кг.
Доза Фраксипарина в зависимости от массы тела у больных с массой тела более 100 кг или менее 40 кг не определена. У больных с массой тела более 100 кг эффективность НМГ может быть снижена. С другой стороны, у больных с массой тела менее 40 кг риск кровотечений может повышаться. В таких случаях требуется специальный клинический контроль.
Рекомендуемые дозы представлены в таблице.
Продолжительность лечения. Лечение НМГ следует быстро заменить пероральными антикоагулянтами за исключением тех случаев, когда последние противопоказаны. Продолжительность лечения НМГ не должна превышать 10 дней, включая период перехода на антагонисты витамина К, за исключением тех случаев, когда возникают трудности стабилизации MHO. Таким образом, лечение пероральными антикоагулянтами следует начинать как можно раньше.
Лечение нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ
Фраксипарин вводят п/к по 86 ME/кг 2 раза/сут (с интервалом 12 ч) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (рекомендованные дозы для приема внутрь 75-325 мг после вводной минимальной дозы 160 мг).
Начальную дозу 86 ME /кг вводят в/в болюсно — затем в той же дозе п/к. Рекомендованная продолжительность лечения составляет 6 дней до стабилизации состояния больного.
Для профилактики тромбообразования у пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК ≥ 30 мл/мин и < 60 мл/мин) снижение дозы не требуется. У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) дозу следует снизить на 25%.
При лечении тромбоэмболий, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q у пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести дозу следует снизить на 25%. Надропарин противопоказан пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени.
Правила введения препарата
Предпочтительно вводить в положении пациента лежа, в подкожную ткань переднебокового или заднебокового брюшного пояса, поочередно с правой и левой стороны. Допускается введение в бедро.
Во избежание потери препарата при использовании шприцев не следует удалять пузырьки воздуха перед инъекцией.
Иглу следует вводить перпендикулярно, а не под углом, в защемленную складку кожи, держать между большим и указательным пальцем до конца введения раствора. Не следует растирать место введения препарата после инъекции. Градуированные шприцы предназначены для подбора дозы в зависимости от массы тела больного.
После введения препарата следует использовать систему защиты иглы для шприца: удерживая использованный шприц в одной руке за защитный корпус, другой рукой тянут за держатель для высвобождения защелки и сдвигания чехла для защиты иглы до щелчка. Использованная игла полностью защищена.
Побочные действия
Местные реакции: часто — образование маленькой подкожной гематомы в месте инъекции; в некоторых случаях наблюдается появление плотных узелков, не означающих инкапсулирование гепарина, которые исчезают через несколько дней; очень редко — некроз кожи (обычно предваряется пурпурой или инфильтрированным или болезненным эритематозным пятном, которые могут сопровождаться или не сопровождаться общими симптомами; в таких случаях лечение следует немедленно отменить).
Со стороны свертывающей системы крови: при применении препарата в высоких дозах возможны кровотечения различной локализации (у пациентов с другими факторами риска).
Со стороны системы кроветворения: при применении в высоких дозах — легкая тромбоцитопения (тип I), которая обычно исчезает в процессе дальнейшей терапии; очень редко — эозинофилия (обратимая после отмены препарата); в отдельных случаях — иммунная тромбоцитопения (тип II), сочетающаяся с артериальным и/или венозным тромбозом или тромбоэмболией.
Прочие: временное умеренное повышение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ); очень редко — аллергические реакции, гиперкалиемия (у предрасположенных пациентов); в отдельных случаях — анафилактические реакции, приапизм.
Противопоказания к применению
— признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением гемостаза, за исключением ДВС-синдрома, не вызванного гепарином;
— органические поражения органов со склонностью к кровоточивости (например, острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки);
— травмы или оперативные вмешательства на ЦНС;
— септический эндокардит;
— внутричерепные кровоизлияния;
— почечная недостаточность тяжелой степени (КК< 30 мл/мин);
— повышенная чувствительность к компонентам препарата;
— повышенная чувствительность к другим низкомолекулярным гепаринам и/или гепарину в анамнезе.
С осторожностью назначают при тромбоцитопении (в анамнезе).
Применение при беременности и кормлении грудью
Применение надропарина при беременности не рекомендуется. Вопрос о возможности назначения препарата решается врачом только после тщательной оценки потенциального риска и терапевтической пользы.
В экспериментальных исследованиях не установлено тератогенного или фетотоксического эффектов надропарина. Данные о проникновении надропарина через плацентарный барьер у человека ограничены.
В настоящее время недостаточно данных относительно выделения надропарина с грудным молоком. В связи с этим применение надропарина в период лактации (грудного вскармливания) не рекомендуется.
Особые указания
Надропарин следует с осторожностью назначать пациентам, получающим пероральные антикоагулянты, системные кортикостероиды и декстраны.
Несмотря на то, что концентрацию различных препаратов низкомолекулярных гепаринов выражают в международных единицах анти-Ха факторной активности, их эффективность не ограничивается анти-Ха факторной активностью. Замена режима дозирования одного НМГ другим опасна и недопустима, так как каждый режим был выработан на основе проведенных специальных клинических испытаний. Поэтому необходима особая осторожность и соблюдение конкретных инструкций по применению для каждого лекарственного препарата.
Риск развития кровотечений
Необходимо соблюдать рекомендованные режимы дозирования и продолжительность терапии.
С осторожностью следует назначать надропарин в следующих ситуациях с повышенным риском кровотечений: у пожилых больных (в особенности в связи с ослаблением функции почек с возрастом); при нарушениях функции почек и/или печени; при тяжелой артериальной гипертензии; при пептических язвах в анамнезе или других заболеваниях с повышенным риском кровотечения; при нарушениях кровообращения в сосудистой оболочке и сетчатке глаза; в послеоперационном периоде после операций на головном и спинном мозге или на глазах; у больных массой тела менее 40 кг; при продолжительности лечения, превышающей рекомендованную (10 дней); при несоблюдении рекомендованного режима дозирования; при комбинации с препаратами, усиливающими риск кровотечения .
В любом случае необходим особый контроль состояния у лиц пожилого возраста и пациентов с нарушениями функции почек, а также при продолжительности применения препарата свыше 10 дней. Для выявления накопления препарата, в некоторых случаях может оказаться целесообразным измерение анти-Ха факторной активности.
Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)
Если у больного, получающего лечение НМГ (в курсовых или профилактических дозах), отмечаются тромбоцитопения со значительным снижением количества тромбоцитов (на 30–50% по сравнению с нормой), отрицательная динамика со стороны тромбоза (по поводу которого пациент получает лечение), флебит, эмболия сосудов легких, острая ишемия нижних конечностей, инфаркт миокарда или инсульт; то эти осложнения следует рассматривать как проявление гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) и необходимо немедленно проверить количество тромбоцитов. В этих случаях лечение надропарином следует прекратить. Указанные эффекты имеют иммуноаллергический генез и обычно отмечаются между 5-м и 21-м днем лечения, но могут возникать и раньше, если у пациента есть указания на ГИТ в анамнезе.
При наличии ГИТ в анамнезе (на фоне обычных или низкомолекулярных гепаринов) лечение надропарином может быть назначено по необходимости. Однако в этой ситуации показан строгий клинический мониторинг и как минимум ежедневное измерение уровня тромбоцитов. При возникновении тромбоцитопении применение надропарина следует немедленно прекратить.
Если на фоне гепаринов (обычных или низкомолекулярных) возникает тромбоцитопения, то следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов других групп. Если другие препараты недоступны, то возможно использование другого низкомолекулярного гепарина. При этом следует ежедневно наблюдать за уровнем тромбоцитов в крови. Если признаки инициальной тромбоцитопении продолжают наблюдаться после замены препарата, то следует как можно раньше отменить лечение.
Перед началом лечения НМГ необходимо провести контроль функции почек, в особенности у лиц пожилого возраста (старше 75 лет). Клиренс креатинина рассчитывают по формуле Кокрофта и на основе фактической массы тела больного: у мужчин КК (мл/мин) = (140 – возраст) × масса тела (кг) / 0.814 × креатинин сыворотки (мкмоль/л). Если креатинин выражается в мг/мл, то результат умножают на 8.8.
У женщин полученный по этой формуле результат умножается на 0.85.
Использование в педиатрии
Ввиду отсутствия данных применение надропарина у детей до 18 лет не рекомендуется.
Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона, что может привести к гиперкалиемии, особенно у пациентов с повышенным уровнем калия в крови или у пациентов с риском повышения содержания калия в крови (например, пациенты с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом или пациенты, принимающие препараты, которые могут вызывать гиперкалиемию). Риск гиперкалиемии повышается при длительной терапии, но обычно обратим при отмене. У пациентов, находящихся в группе риска, следует контролировать уровень калия в крови.
Спинальная/эпидуральная анестезия/спинномозговая пункция и одновременное применение других лекарственных препаратов
Риск возникновения спинальных/эпидуральных гематом повышается у лиц с установленными эпидуральными катетерами или сопутствующим применением других лекарств, которые могут повлиять на гемостаз, таких как НПВС, антиагреганты или другие антикоагулянты. Риск, по-видимому, также увеличивается при проведении травматичных или повторных эпидуральных или спинномозговых пункций. Таким образом, вопрос о комбинированном применении нейроаксиальной блокады и антикоагулянтов должен решаться индивидуально после оценки соотношения эффективность/риск в следующих ситуациях:
— у пациентов, которые уже получили антикоагулянты, должна быть обоснована необходимость спинальной или эпидуральной анестезии;
— у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство с применением спинальной или эпидуральной анестезии, должна быть обоснована необходимость введения антикоагулянтов.
Если пациенту проводится люмбальная пункция или спинальная или эпидуральная анестезия, следует соблюдать достаточный временной интервал между введением надропарина и введением или удалением спинального/эпидурального катетера или иглы. Необходимо тщательное наблюдение за пациентом с целью выявления признаков и симптомов неврологических нарушений. При обнаружении нарушений в неврологическом статусе больного требуется срочная соответствующая терапия.
Контроль лабораторных показателей
В связи с опасностью развития ГИТ необходим контроль числа тромбоцитов, вне зависимости от показания к применению и назначенной дозы. Подсчет числа тромбоцитов проводят до начала лечения или не позже чем в течение первых суток после начала лечения, а затем два раза в неделю в течение всего курса лечения.
Диагноз ГИТ следует предположить, если число тромбоцитов 100 000/мкл и/или наблюдается падение числа тромбоцитов на 30–50% по отношению к предыдущему анализу. Она развивается в основном между пятым и двадцать первым днем после начала лечения гепарином (с максимальной частотой около десятого дня). ГИТ может проявляться и значительно раньше при наличии в анамнезе больного тромбоцитопении, связанной с лечением гепарином, и в очень редких случаях — и после 21 дня. Сбор такого анамнеза следует систематически проводить в ходе собеседования с больным до начала лечения. Кроме того, риск возникновения ГИТ при повторном введении гепарина может сохраняться в течение нескольких лет или даже неопределенного времени.
В любом случае возникновение ГИТ является неотложной ситуацией и требует переоценки клинической ситуации. Любое значительное падение числа тромбоцитов (на 30–50% от исходного значения) должно рассматриваться как сигнал тревоги, еще до достижения критических значений. Наблюдение падения числа тромбоцитов требует постоянного контроля числа тромбоцитов, приостановки введения гепарина (если падение подтверждено или выявлено при этом контроле в отсутствие других очевидных причин). Необходимо отобрать образец крови в цитратную пробирку для проведения исследования агрегации тромбоцитов in vitro и иммунологического анализа. Однако в таких ситуациях неотложные меры не зависят от результатов этих анализов, поскольку эти анализы проводятся лишь несколькими специализированными лабораториями, и в лучшем случае результаты могут быть получены лишь по истечении нескольких часов. Несмотря на это, анализы должны быть проведены для установления точного диагноза осложнения, так как при продолжении лечения гепарином риск тромбоза очень велик. Если при развитии этого осложнения необходимо продолжать терапию антикоагулянтами, гепарин должен быть заменен другим классом антитромботических лекарственных средств: данапароидом натрия или гирудином, назначенным в профилактических или лечебных дозах, в зависимости от ситуации. Замену на антагонисты витамина К можно проводить только после нормализации числа тромбоцитов в связи с риском усиления тромботического эффекта.
При замене гепарина антагонистом витамина К следует усилить клинический и лабораторный контроль (с обязательным определением МНО). Поскольку полное действие антагониста витамина К проявляется не сразу, гепарин следует продолжать водить в эквивалентной дозе, пока это необходимо для достижения требуемого при данном показании уровня МНО в двух последовательных анализах.
Поскольку большинство клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность НМГ, проводилось в дозах, установленных с учетом массы тела больного и без какого-либо особого лабораторного контроля, ценность определения анти-Ха факторной активности для оценки эффективности НМГ не установлена. Лабораторный контроль с определением анти-Ха факторной активности может быть полезен при риске кровотечения в некоторых клинических ситуациях, часто сопряженных с опасностью передозировки: например, при легкой и средней степени тяжести почечной недостаточности (КК 30–60 мл/мин); при пониженной массе тела, истощении, ожирении; при кровотечении неясного генеза. Однако лабораторный контроль не рекомендуется при применении профилактических доз, если лечение НМГ соответствует рекомендациям (особенно в отношении продолжительности) и при гемодиализе.
В целях выявления возможной кумуляции после повторного введения рекомендуется брать кровь у больного по возможности при максимальной активности препарата (в соответствие с имеющимися данными), т.е примерно через 4 ч после третьего введения, если препарат применяется в виде 2 п/к инъекций/сут; примерно через 4 ч после второго введения, если препарат применяется в виде 1 п/к инъекции/сут.
Результаты повторного определения анти-Ха факторной активности для измерения уровня гепарина в сыворотке (например, каждые 2 или 3 дня) следует рассматривать в каждом отдельном случае в зависимости от результатов предыдущего анализа, при необходимости модифицируя дозировку НМГ.
Для каждого НМГ и для каждого терапевтического режима генерируемая анти-Ха факторная активность различна.
В соответствии с показаниями и согласно имеющимся данным средняя анти-Ха факторная при применении в дозе 83 МЕ/кг 2 раза/сут составляла 1.01±0.18 МЕ, а при применении в дозе 168 МЕ/кг 1 раз/сут — 1.34±0.15 МЕ.
Среднее значение наблюдалось в ходе клинических испытаний по определению анти-Ха факторной активности, проводившихся с использованием хромогенного (амидолитического) метода.
Некоторые НМГ умеренно удлиняют АЧТВ (не имеет клинической значимости).
Передозировка
Симптомы: при п/к введении в высоких дозах — кровотечение. В случае приема внутрь даже чрезмерной дозы НМГ до настоящего времени серьезные нарушения маловероятны вследствие очень низкой абсорбции препарата.
Лечение: при небольшом кровотечении, как правило, достаточно отсрочить введение очередной дозы препарата. Следует следить за числом тромбоцитов и другими параметрами свертывания крови.
В некоторых случаях показано применение протамина сульфата, при этом следует учитывать, что его эффективность значительно ниже, чем при передозировке нефракционированного гепарина. Следует тщательно оценить соотношение польза/риск применения протамина сульфата из-за его побочных эффектов (особенно риска развития анафилактического шока). Если принято решение об использовании протамина сульфата, то его следует вводить в/в медленно. Его эффективная доза зависит от введенной дозы гепарина (протамин сульфат в дозе 100 антигепариновых единиц применяют для нейтрализации 100 ME анти-Ха факторной активности НМГ), времени, прошедшего после введения гепарина (с возможным снижением дозы антидота). Однако полностью нейтрализовать анти-Ха факторную активность невозможно. Более того, особенности абсорбции НМГ определяют временный характер нейтрализующего действия протамина сульфата, в связи с этим может потребоваться разделение его дозы на несколько инъекций (2-4) в течение суток.
Лекарственное взаимодействие
Риск развития гиперкалиемии повышается при применении Фраксипарина у пациентов, получающих соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВС, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триметоприм.
Фраксипарин может потенцировать действие препаратов, влияющих на гемостаз, таких как ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, антагонисты витамина К, фибринолитики и декстран, что приводит к взаимному усилению эффекта.
Ингибиторы агрегации тромбоцитов (кроме ацетилсалициловой кислоты в качестве анальгезирующего и жаропонижающего лекарственного средства, т.е. в дозе более 500 мг; НПВС): абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в качестве антиагреганта (т.е. в дозе 50-300 мг) при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан повышают риск развития кровотечения.
Условия хранения препарата
Препарат следует хранить в недоступном для детей месте, вдали от нагревательных приборов при температуре не выше 30°С; не замораживать.
Контакты для обращений
Представительство ООО «GlaxoSmithKline Export Ltd»в Республике Беларусь
220039 Минск, Воронянского ул. 7А, оф. 400Тел.: (375-17) 213-20-16Факс: (375-17) 213-18-66
Содержание надропарина кальция в различных формах выпуска:
Шприцы по 0,6 мл — 11400 МЕ анти-Ха-факторной активности.
Шприцы по 0,8 мл — 15200 МЕ анти-Ха-факторной активности.
Шприцы по 1,0 мл — 19000 МЕ анти-Ха-факторной активности.
Прозрачный или слабо опалесцирующий, бесцветный или слабо окрашенный раствор.
Антитромботические средства на основе гепарина и его производных.
Код ATX: В01АВ06.
Надропарин кальция характеризуется более высокой активностью в отношении фактора свертывания крови Ха по сравнению с активностью в отношении фактора свертывания крови Па. Он обладает как немедленной, так и продленной антикоагулянтной активностью.
По сравнению с нефракционированным гепарином, надропарин кальция обладает меньшим влиянием на функции тромбоцитов и на их агрегацию и обладает мало выраженным влиянием на первичный гемостаз.
В профилактических дозах не вызывает выраженного снижения активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ).
При курсовом лечении в период максимальной активности АЧТВ может быть удлинено до значения, в 1,4 раза превышающего стандартное. Такая пролонгация отражает остаточный антикоагулянтный эффект надропарина кальция.
Надропарин кальция — это низкомолекулярный гепарин (НМГ), полученный путем деполимеризации из стандартного гепарина. Он представляет собой гликозаминогликан со средней молекулярной массой приблизительно 4300 дальтон.
Надропарин кальция проявляет высокую способность к связыванию с антитромбином III (ATIII). Это связывание приводит к ускоренному ингибированию фактора свертывания крови Ха, чем и обусловлен высокий антикоагулянтный потенциал надропарина кальция. Другие механизмы, обеспечивающие антикоагулянтное действие надропарина кальция, включают активацию ингибитора пути тканевого фактора (TFPI), активацию фибринолиза посредством прямого высвобождения активатора тканевого плазминогена из эндотелиальных клеток и модификацию реологических свойств крови (снижение вязкости крови и увеличение проницаемости мембран тромбоцитов и гранулоцитов).
После подкожного введения максимальная анти-Ха-факторная активность (Cmax) достигается через 3-5 часов (Tmax).
После внутривенного введения максимальная концентрация в плазме достигается в течение первых 10 минут.
После подкожного введения надропарин кальция почти полностью всасывается (около 88 %).
При внутривенном введении максимальная анти-Ха-факторная активность достигается менее чем через 10 минут, период полувыведения (Т1/2) составляет около 2 часов.
Метаболизм происходит в основном в печени (десульфатирование, деполимеризация).
Период полувыведения после подкожного введения составляет около 3,5 часов. Однако анти-Ха-факторная активность сохраняется в течение как минимум 18 часов после инъекции надропарина кальция в дозе 1900 анти-Ха МЕ.
Особые группы пациентов
Пациенты пожилого возраста
У пожилых больных, в связи с возможным снижением функции почек, элиминация надропарина кальция может замедляться. Возможная почечная недостаточность в этой группе пациентов требует оценки и соответствующей коррекции дозы.
Пациенты с нарушением функции почек
В клинических исследованиях, посвященных изучению фармакокинетики надропарина кальция при внутривенном введении пациентам с почечной недостаточностью различной тяжести, была установлена корреляция между клиренсом надропарина кальция и клиренсом креатинина. При сравнении полученных значений с показателями у здоровых добровольцев, было установлено, что AUC (площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время») и Т1/2 у пациентов с почечной недостаточностью умеренной степени (клиренс креатинина 36-43 мл/мин) были повышены на 52 и 39% соответственно, а плазменный клиренс надропарина кальция снижен до 63% от нормальных значений. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 10-20 мл/мин) AUC и Т1/2 были повышены на 95 и 112% соответственно, а плазменный клиренс надропарина кальция снижен до 50% от нормальных значений. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина 3-6 мл/мин), находящихся на гемодиализе, AUC и Т1/2 были повышены на 62 и 65% соответственно, а плазменный клиренс надропарина кальция снижен до 67% от нормальных значений.
Результаты исследования показали, что небольшое накопление надропарина кальция может наблюдаться у пациентов с почечной недостаточностью умеренной степени (клиренс креатинина более или равен 30 мл/мин и менее чем 50 мл/мин), следовательно, дозу препарата Фраксипарин Форте следует уменьшить на 25-33% у таких пациентов получающих его с целью лечения тромбоэмболий. Препарат Фраксипарин Форте противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, с целью лечения данных состояний.
Показания для применения
Препарат Фраксипарин Форте назначают пациентам для:
Лечения тромбозов и тромбоэмболий.
Противопоказания для применения
Повышенная чувствительность к надропарину кальция или любому другому компоненту препарата;
Тромбоцитопения при применении надропарина кальция в анамнезе;
Органические поражения органов со склонностью к кровоточивости (например, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки);
Травмы или оперативные вмешательства на головном и спинном мозге или на глазах;
Острый септический эндокардит;
Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) у пациентов, получающих препарат Фраксипарин Форте с целью лечения тромбоэмболий, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q;
Детский возраст до 18 лет (в связи с недостаточностью данных).
Препарат Фраксипарин Форте следует назначать в следующих ситуациях с осторожностью, в связи с повышенным риском кровотечений:
При печеночной недостаточности;
При почечной недостаточности;
У больных массой тела менее ;
В случае продолжительности лечения, превышающей рекомендованную (10 дней);
В случае несоблюдения рекомендованных условий лечения (в особенности продолжительности и установления дозы на основе массы тела для курсового применения);
При комбинации с препаратами, усиливающими риск кровотечения (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными средствами»).
Применение при беременности и лактации
Нет данных о влиянии надропарина кальция на фертильность.
Опыты на животных не показали тератогенного или фетотоксического эффектов надропарина кальция, тем не менее, в настоящее время имеются лишь ограниченные данные, касающиеся проникновения надропарина кальция через плаценту у человека. Поэтому применение препарата Фраксипарин Форте во время беременности не рекомендуется, кроме случаев, когда потенциальная польза для матери превышает риск для плода.
В настоящее время имеются лишь ограниченные данные относительно выделения надропарина кальция в грудное молоко. В связи с этим, применение надропарина кальция в период грудного вскармливания не рекомендуется.
Для подкожного введения.
Препарат Фраксипарин Форте не предназначен для внутримышечного введения.
При лечении препаратом Фраксипарин Форте должен проводиться клинический мониторинг количества тромбоцитов.
При проведении спинальной/эпидуральной анестезии/спинномозговой пункции необходимо также ознакомиться со сведениями, представленными в разделе «Особые указания».
Особое внимание следует уделять конкретным инструкциям по применению для каждого лекарственного препарата, относящегося к классу низкомолекулярных гепаринов (НМГ), т.к. в них могут быть использованы различные единицы дозирования (ЕД или мг). Вследствие чего недопустимо чередование препарата Фраксипарин Форте с другими НМГ при длительном лечении. Также необходимо обращать внимание на то, какой именно препарат используется — Фраксипарин или Фраксипарин Форте, т.к. это влияет на режим дозирования.
Техника подкожного введения
Предпочтительно вводить препарат в положении пациента «лежа», в подкожную ткань переднебоковой или заднебоковой поверхности брюшной стенки, поочередно с правой и левой стороны. Допускается введение в бедро.
Иглу следует вводить перпендикулярно, а не под углом, в предварительно сформированную складку кожи, которую необходимо держать между большим и указательным пальцами до конца введения раствора. Не следует растирать место введения препарата после инъекции.
При лечении тромбоэмболических состояний оральные антикоагулянты следует назначать как можно раньше, при условии отсутствия противопоказаний к ним. Лечение препаратом Фраксипарин Форте следует продолжать до достижения целевых значений международного нормализованного отношения.
Рекомендуемый режим дозирования: один раз в сутки подкожно, обычная продолжительность курса — 10 дней. Доза зависит от массы тела больного и указана ниже в таблице, из расчета 171 анти-Ха МЕ/кг массы тела.
Дети в возрасте до 18 лет
Препарат Фраксипарин Форте не рекомендуется применять у детей и подростков, т.к. к настоящему времени недостаточно данных об эффективности и безопасности, для определения дозы у пациентов младше 18 лет.
У пациентов пожилого возраста не требуется коррекции режима дозирования, за исключением пациентов с нарушением функции почек. До начала лечения препаратом Фраксипарин Форте рекомендуется провести оценку функции почек.
Нарушения функции почек
У пациентов с нарушениями функции почек умеренной степени тяжести (клиренс креатинина 30-50 мл/мин), получающих препарат Фраксипарин Форте для лечения тромбоэмболий, дозу следует снизить на 25%. Препарат Фраксипарин Форте противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.
Пациенты с нарушением функции печени
Не проводилось специальных исследований для данной группы пациентов.
Нежелательные явления, представленные ниже, перечислены в зависимости от анатомофизиологической классификации и частоты встречаемости. Частота встречаемости определяется следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1 000 и <1/100), редко (≥1/10 000 и <1/1 000), очень редко (<1/10 000, включая отдельные случаи). Категории частоты были сформированы на основании клинических исследований препарата и пострегистрационных наблюдений.
Со стороны кроветворной и лимфатической системы
Очень часто: кровотечения различных локализаций, чаще у пациентов с другими факторами риска;
Редко: тромбоцитопения (включая гепарин-индуцированную тромбоцитопению), тромбоцитоз;
Очень редко: эозинофиллия, обратимая после отмены препарата.
Со стороны иммунной системы
Очень редко: реакции гиперчувствительности (включая отек Квинке и кожные реакции), анафилактоидные реакции.
Со стороны обмена веществ и питания
Очень редко: обратимая гиперкалиемия, связанная с эффектом гепаринов подавлять секрецию альдостерона, особенно у пациентов из группы риска.
Со стороны печени и желчевыводящих путей
Часто: повышение активности «печеночных» трансаминаз, носящее обычно преходящий характер.
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Очень часто: образование подкожной гематомы в месте инъекции. В некоторых случаях наблюдается появление плотных узелков, не означающих инкапсулирование гепарина, которые исчезают через несколько дней;
Часто: реакции в месте введения;
Редко: кальциноз в месте введения. Кальциноз чаще встречается у пациентов с нарушением обмена кальция и фосфатов, например, в некоторых случаях при хронической почечной недостаточности.
Со стороны половых органов и молочной железы
Очень редко: приапизм.
Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки
Редко: сыпь, крапивница, эритема, зуд;
Очень редко: некроз кожи, обычно в месте введения.
Основным признаком передозировки при подкожном введении является кровотечение. Необходимо следить за числом тромбоцитов и другими параметрами свертывающей системы крови. Незначительные кровотечения не требуют специальной терапии, обычно достаточно бывает снизить или отсрочить последующую дозу препарата Фраксипарин Форте.
Протамина сульфат оказывает выраженное нейтрализующее действие по отношению к антикоагулянтным эффектам гепарина, однако некоторая анти-Ха-факторная активность может сохраняться. Применение протамина сульфата необходимо только в тяжелых случаях.
0,6 мл протамина сульфата нейтрализует около 950 анти-Ха МЕ надропарина кальция. Доза протамина сульфата рассчитывается с учетом времени, прошедшего после введения гепарина, с возможным снижением дозы антидота.
Развитие гиперкалиемии может зависеть от одновременного присутствия нескольких факторов риска. Лекарственные препараты, вызывающие гиперкалиемию: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные препараты, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триметоприм. Опасность развития гиперкалиемии повышается при комбинации вышеупомянутых средств с препаратом Фраксипарин Форте.
Совместное применение препарата Фраксипарин Форте с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), непрямые антикоагулянты, фибринолитики и декстран, приводит к взаимному усилению эффекта.
Кроме того, следует принимать во внимание, что антиагреганты (кроме ацетилсалициловой кислоты в качестве анальгезирующего и жаропонижающего лекарственного средства, т.е. в дозе свыше 500 мг): абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах (50-300 мг) при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан — усиливают риск развития кровотечения.
Препарат Фраксипарин Форте следует с осторожностью назначать пациентам, получающим непрямые антикоагулянты, системные глюкокортикостероиды и декстраны. При назначении непрямых антикоагулянтов пациентам, получающим препарат Фраксипарин Форте, его применение следует продолжать до стабилизации показателя МНО до требуемого значения.
Поскольку при применении гепаринов существует возможность развития тромбоцитопении (гепарин-индуцированная тромбоцитопения), в течение всего курса лечения препаратом Фраксипарин Форте необходимо мониторировать количество тромбоцитов.
Сообщалось о редких случаях тромбоцитопении, иногда тяжелой, которые могли быть связаны с артериальным или венозным тромбозами, что важно учитывать в следующих случаях:
при значительном уменьшении содержания тромбоцитов (на 30-50 % по сравнению с исходным значением);
при отрицательной динамике со стороны тромбоза, по поводу которого пациент получает лечение;
при тромбозе, развившемся на фоне применения препарата;
при ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание)-синдроме.
В этих случаях лечение препаратом Фраксипарин Форте следует прекратить.
Указанные эффекты иммуноаллергической природы обычно отмечаются между 5-м и 21- м днем лечения, но могут возникать и раньше, если у пациента имеется гепарин- индуцированная тромбоцитопения в анамнезе.
При наличии гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе (на фоне нефракционированных или низкомолекулярных гепаринов), лечение препаратом Фраксипарин Форте при необходимости может быть назначено. Однако, в этой ситуации, показаны строгий клинический мониторинг и, как минимум, ежедневное измерение числа тромбоцитов. При возникновении тромбоцитопении, применение препарата Фраксипарин Форте следует немедленно прекратить.
Если на фоне гепаринов (нефракционированных или низкомолекулярных) возникает тромбоцитопения, то следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов других групп. Если другие препараты недоступны, то возможно применение другого низкомолекулярного гепарина. При этом следует ежедневно наблюдать за числом тромбоцитов в крови. Если признаки начинающейся тромбоцитопении продолжают наблюдаться после замены препарата, то следует как можно раньше прекратить лечение. Необходимо помнить, что контроль агрегации тромбоцитов, основанный на тестах in vitro, имеет ограниченное значение при диагностике гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
Перед началом лечения препаратом Фраксипарин Форте необходимо оценить функцию почек.
Решение о необходимости снижения дозы у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина более или равен 30 мл/мин и менее чем 50 мл/мин) должен принимать лечащий врач, взвешивая риск кровотечений с одной стороны, и тромбоэмболий, с другой стороны.
Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона, что может привести к гиперкалиемии, особенно у пациентов с повышенной концентрацией калия в крови или у пациентов с риском повышения содержания калия в крови (например, пациенты с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом или пациенты, принимающие препараты, которые могут вызывать гиперкалиемию (например, ингибиторы АПФ, НПВП)). Риск гиперкалиемии повышается при длительной терапии, но обычно обратим при отмене. У пациентов, находящихся в группе риска, следует контролировать концентрацию калия в крови.
Спинальная/эпидуральная анестезия/спинномозговая пункция и сопутствующие лекарственные препараты
Риск возникновения спинальных/эпидуральных гематом повышается у лиц с установленными эпидуральными катетерами или сопутствующим применением других лекарственных средств, которые могут повлиять на гемостаз, таких как НПВП, антиагреганты или другие антикоагулянты. Риск, по-видимому, также увеличивается при проведении травматичных или повторных эпидуральных или спинномозговых пункций. Таким образом, вопрос о комбинированном применении нейроаксиальной блокады и антикоагулянтов должен решаться индивидуально после оценки соотношения польза/риск в следующих ситуациях:
у пациентов, которые уже получают антикоагулянты, должна быть обоснована необходимость спинальной или эпидуральной анестезии;
у пациентов, которым планируется элективное хирургическое вмешательство с применением спинальной или эпидуральной анестезии, должна быть обоснована необходимость введения антикоагулянтов.
При проведении люмбальной пункции или спинальной/эпидуральной анестезии должно пройти минимум 12 часов между введением препарата Фраксипарин Форте с целью профилактики или 24 часа с целью лечения и введением или удалением спинального/эпидурального катетера или иглы. У пациентов с почечной недостаточностью может быть рассмотрено увеличение данных интервалов.
Необходимо тщательное наблюдение за пациентом с целью выявления признаков и симптомов неврологических нарушений. При обнаружении нарушений в неврологическом статусе больного, требуется срочная соответствующая терапия.
Салицилаты, НПВП и антиагреганты
При профилактике или лечении венозных тромбоэмболий, а также при профилактике свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе не рекомендуется одновременное применение препарата Фраксипарин Форте с такими препаратами, как НПВП (в том числе ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты) и антиагреганты, т.к. это может увеличить риск развития кровотечений.
Аллергия на латекс
Основание иглы предварительно наполненного шприца может содержать сухой натуральный латекс, который может вызвать аллергическую реакцию у пациентов с гиперчувствительностью к латексу.
О случаях некроза кожи сообщалось очень редко. Некрозу кожи обычно предшествует пурпура, или инфильтрированное, или болезненное эритематозное пятно, которые могут сопровождаться или не сопровождаться общими симптомами. В таких случаях лечение препаратом Фраксипарин Форте следует немедленно отменить.
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
Нет данных о влиянии препарата Фраксипарин Форте на способность управлять транспортными средствами, механизмами.
Раствор для подкожного введения 19000 МЕ анти-Ха/мл.
По 0,6 мл, 0,8 мл или 1,0 мл препарата в однодозовый стеклянный шприц с защитным корпусом, наконечником с иглой из нержавеющей стали, закрытой колпачком.
По 2 шприца упаковывают в прозрачный блистер из ПВХ/ПЭ пленки.
По 1 или 5 блистеров (по 2 или 10 шприцев) вместе с инструкцией по медицинскому применению помещают в картонную пачку.
Хранить при температуре не выше 30 °C. Не замораживать.
Хранить в недоступном для детей месте.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Аспен Нотр Дам де Бондевиль / Aspen Notre Dame de Bondeville
1 рю де л’Аббэ 76960 Нотр Дам де Бондевиль, Франция /1 rue de I’Abbaye 76960 Notre Dame de Bondeville, France
Наименование и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение:
Аспен Фарма Трейдинг Лимитед / Aspen Pharma Trading Limited
3016 Лейк Драйв, Ситивест Бизнес Кампус, Дублин 24, Ирландия / 3016 Lake Drive,
Citywest Business Campus, Dublin 24, Ireland
За дополнительной информацией обращаться:
ООО «Аспен Хэле»
Россия, 123317, г. Москва,
Пресненская набережная, д. 6/2, Бизнес-центр «Империя Тауэр», этаж 31, блок 4.
Тел.: (495) 969 20 51; факс: (495) 969 20 53
ИНСТРУКЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
Следует принять положение «сидя» или «лежа».
Выберите место в нижней части живота, как минимум 5 см ниже пупка (Рисунок 1).
Предпочтительно вводить препарат в правую и левую стороны передней брюшной стенки поочередно (это поможет уменьшить дискомфорт в месте инъекции). Допускается введение в бедро.
Снимите защитный колпачок, сначала прокрутив, а затем потянув его по прямой линии от защитного корпуса (Рисунок 2).
Примечания: не прикасайтесь к игле после снятия колпачка и не допускайте контакта открытой иглы с любыми поверхностями.
Допускается появление пузырьков воздуха, не следует удалять их из шприца перед инъекцией.
Держите шприц крепко. Иглу следует вводить перпендикулярно, а не под углом, на всю длину в предварительно сформированную складку кожи, которую необходимо удерживать большим и указательным пальцами до окончания введения раствора (Рисунок 3, 4, 5). Затем аккуратно удаляют иглу. Не следует растирать место введения препарата после инъекции.
После выполнения инъекции на использованный шприц устанавливается система защиты:
удерживая использованный шприц в одной руке за защитный корпус, другой рукой тянут за держатель для высвобождения защелки и сдвигания корпуса для защиты иглы до слышимого щелчка, обозначающего фиксацию защитного корпуса (Рисунок 6).
После этого шприц может быть подвергнут утилизации в соответствии с обычной процедурой уничтожения медицинских отходов.