ИНФЕКЦИЯ ВЫЗВАННАЯ КОРОННЫМ ВИРУСОМ

Наименование и код в МКБ-10: COVID-19, вирус идентифицирован

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 6 апреля 2020 года; проверки требуют 22 правки.

Основные характеристики лаборатории уровня биобезопасности 4 (BSL-4) – схема организации максимально изолированной биологической лаборатории для работы с микроорганизмами I-II групп патогенности.

Описание

Возбудителем COVID-19 является вирус SARS-CoV-2 – представитель семейства Coronaviridae, рода Betacoronavirus. Геном этих вирусов представляет собой РНК. Их естественными хозяевами являются животные. Некоторые вирусы из этого семейства могут заражать и людей.

До 2020 г. в России ежегодно выявлялись четыре вида коронавирусов (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 и HCoV-HKU1). Все они являются возбудителями ОРВИ, приводящими к нетяжелым заболеваниям респираторной системы. Заразиться ими можно в любое время года, но чаще это происходит во время эпидемического сезона. Также сегодня можно говорить о двух высокопатогенных вирусах, один из которых, MERS-CoV, известен нам с 2012 года, а другой, SARS-CoV-2, появился в конце прошлого года в Китае и в считанные месяцы распространился по всему миру, придя, в том числе, и в Россию.

В 2002 г. произошла еще одна вспышка коронавирусной инфекции. Ее причиной стал близкий родственник нынешнего пандемического коронавируса SARS-CoV-1 (геном обоих патогенов похож на 79%). Он приводил к заболеванию атипичной пневмонией, при которой развивался ТОРС (SARS) – тяжелый острый респираторный синдром, ставший причиной гибели 774 человек в 37 государствах мира. С 2004 г. сообщений о случаях инфицирования SARS-CoV-1 не было.

Нынешний вирус, SARS-CoV-2, относится ко II группе патогенности. Для сравнения: туда же входят вирусы лихорадки Чикунгунья, клещевого энцефалита, гепатитов В, С, D и Е, ВИЧ и др., бактерии, вызывающие бруцеллез, орнитоз, холеру, сибирскую язву и др., а также патогенные белки-прионы.

Вирус распространяется в основном воздушно-капельным (это основной путь) и воздушно-пылевым путями. На расстоянии менее 2 метров вирус распространяется с чиханием, кашлем и даже при разговоре и дыхании. До сих пор окончательно не решен вопрос о важности контактного пути передачи вируса. Через кожу он не проникает, но предполагается, что, находясь на поверхности кожи, например, на пальцах человека, он может попасть на слизистую при касании. Поэтому рекомендуется мыть руки и обрабатывать их санитайзерами, убивающими вирус. В принципе возможен также фекально-оральный путь распространения.

2020 год ознаменовался началом пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Вплоть до сегодняшнего дня уровень заболеваемости данной инфекцией во всех странах мира остается еще достаточно высоким. Однако, согласно статистике, в июне 2022 года на территории России смертность от этой болезни снизилась на 85%, по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Ниже мы поговорим о вирулентности, патогенности и некоторых других свойства возбудителя COVID-19, рассмотрим клинические признаки данного заболевания.

Характеристика возбудителя COVID-10

Новая коронавирусная инфекция вызывается вирусом SARS-CoV2, относящимся к семейству коронавирусов. Генетический материал возбудителя представлен рибонуклеиновой кислотой (РНК).

В настоящее время свойства данного представителя вирусной флоры продолжают активно изучаться. Многие вопросы все еще остаются без ответов.

Один из таких вопросов — это вирулентность возбудителя. Вирулентностью называется способность инфекционного агента проникать в организм, размножаться в нем и подавлять защитные силы, что способствует развитию инфекционного процесса. Было установлено, что SARS-CoV2 обладает высокой вирулентностью, значительно превышающей аналогичный показатель у другого коронавируса — SARS-CoV, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром.

Данный вирус отнесен ко 2 группе патогенности, к которой принадлежат в возбудители высококонтагиозных эпидемических заболеваний. Патогенность — это генетически обусловленная способность вызывать заболевание.

Что касается устойчивости во внешней среде, она еще изучена не до конца. Было установлено, что данный возбудитель не переносит нагревание и при температуре 70 градусов инактивируется в течение 5 минут. Ученые из США провели исследование, в котором было установлено, что в воздухе SARS-CoV сохраняется до 3 часов, на пластике и предметах из нержавеющей стали — до 3 дней.

Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем от больного человека или бессимптомного вирусоносителя.

Симптомы, возникающие при инфекции

С момента заражения до появления первой симптоматики может проходить от 2 дней до 2 недель, чаще всего — от 5 до 7 суток.

В большинстве случаев инфекция манифестирует с повышения температуры тела, першения в горле, сухого кашля. В 2020 году ученые из Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова опубликовали работу, в которой было установлено, что классический признак новой коронавирусной инфекции — это легкое покашливание, усиливающееся на 3-5 день.

Также характерны снижение восприимчивости к запахам, утрата вкусовых ощущений, головные боли. У каждого третьего пациента наблюдается одышка. В результате одышки отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, само дыхание становится шумным, кожные покровы могут приобретать синюшный оттенок.

Иногда первыми клиническими признаками данной болезни становятся боль в животе, частый жидкий стул, тошнота и рвота. В этом случае одышка присоединяется примерно через неделю.

Характерное осложнение новой коронавирусной инфекции — это воспаление легких.

Коронавирусная инфекция COVID-2019 Романов Б. К. Безопасность и риск фармакотерапии 2020 №1

Опасность COVID-19 Парфенова С. Р. StudNet 2020 №12

Инкубационный период COVID-19 в среднем составляет от 5 до 7 суток (в интервале от 2-14 суток). В перечень наиболее характерных симптомов входят:

Пациенты отмечают и другие проявления болезни:

Боли в мышцах (миалгия) – 11%.
Головные боли – 8%.
Спутанность сознания – 9%.
Диарея – 3%.

Среди других, реже встречающихся проявлений болезни – насморк, боль в горле, симптомы конъюнктивита, высыпания на коже, тошнота и рвота и даже кровохарканье.

Зачастую некоторые из этих симптомов могут проявляться и без повышения температуры тела, особенно на ранних стадиях COVID-19.

У больных старческого возраста может развиваться атипичная картина COVID-19 – без температуры, одышки и кашля. Но при этом могут появиться спутанность сознания, бред вплоть до делирия, конъюнктивит, снижение артериального давления, тахикардия, человек может начать падать, что называется, на ровном месте, оказывается неспособен выполнять какие-то привычные действия.

Формы

COVID-19 может проявляться в следующих клинических вариантах:

По степени тяжести заболевания выделяют 4 формы COVID-19:

I. Легкая форма:

II. Среднетяжелая форма:

III. Тяжелая форма:

IV. Крайне тяжелая форма:

У половины (50% в среднем) инфицированных коронавирусом людей болезнь вообще никак себя не проявит. Из тех, у кого будут признаки заболевания, 80% перенесут его в легкой форме (как обычное ОРВИ). В крайне тяжелом состоянии окажутся 5% больных из числа пациентов с подтвержденным COVID-19. Уостальных болезнь будет протекать в среднетяжелой и тяжелой формах.

Среди факторов повышенного риска развития тяжелых форм:

Причины

Коронавирус проникает в организм человека через эпителиальные клетки верхних дыхательных путей (и это основной путь), желудка и кишечника. Клетки-мишени должны иметь рецептор ACE2 (ангиотензинпревращающий фермент II типа, АПФ2) – именно с ним взаимодействует коронавирус SARS-CoV-2 после того, как фермент человеческой клетки ТСП2 (трансмембранная сериновая протеаза типа 2) активирует spike-белок (S-протеин) коронавируса. Этот белок формирует «шип» вируса – его отличительную черту.

На данный момент известно, что рецепторы ACE2 в изобилии разбросаны по всему человеческому организму. Их можно найти, кроме органов дыхания и ЖКТ, в сердце, мочевом пузыре, в надпочечниках, в гипоталамусе и гипофизе (отделы головного мозга), в клетках эндотелия, выстилающего кровеносные сосуды, и даже в клетках иммунной системы – в макрофагах.

Тем не менее, вирус предпочитает альвеолоциты легких II типа – эпителиальные клетки, выстилающие стенки пузырьков-альвеол в легких и вырабатывающие сурфактант – вещество, которое не позволяет альвеолам спадаться.

В результате развивается диффузное повреждение альвеол – врачи говорят о «шоковом легком» или об «остром респираторном дистресс-синдроме» (ОРДС). В это понятие входят эндотелиит (поражение кровеносных сосудов легких), альвеолярно-геморрагический синдром (кровотечение в тканях легких с нарушением диффузной функции, то есть обмена кислорода на углекислый газ) и развивающееся местами уплотнение легких.

Для критической формы COVID-19 характерен так называемый «цитокиновый шторм» – в организме запускаются врожденная и приобретенная системы иммунитета, но реакция иммунной системы при этом – патологическая, чрезмерная. Происходит массированный выброс цитокинов и хемокинов. Сам по себе цитокиновый шторм может развиваться и при других болезнях, но при COVID-19 он, во-первых, ориентирован на ткани легких, так как вирус тропен именно к этому типу тканей, а во-вторых, при этом еще повышается ферритин в плазме крови.

Методы диагностики

Диагностика COVID-19 возможна при наличии положительного теста ПЦР или при наличии антител в классах IgG/IgM. В ходе сбора анамнеза врачи выясняют следующие моменты:

Помимо осмотра с проведением пульсоксиметрии (измерение сатурации), диагностировать COVID-19 помогут следующие анализы:

ПЦР-тест на выявление РНК коронавируса SARS-CoV-2.
Иммунохроматографический тест на выявление белка-антигена SARS-CoV-2.
Тест на антитела IgА, IgM и IgG к белкам SARS-CoV-2.

Если речь идет о легкой форме заболевания, этого достаточно.

Если же у пациента развивается среднетяжелая форма болезни, а также если речь идет о госпитализации при тяжелой и крайне тяжелой формах COVID-19, то назначаются следующие исследования:

Из методов инструментальной диагностики применяют следующие:

Этот метод позволяет оценить степень гипоксемии (дефицит кислорода в крови) при прогрессирующем COVID-19. Сегодня пульсоксиметр можно приобрести самостоятельно и при лечении на дому отслеживать состояние больного, чтобы своевременно вызвать врача, если показатель сатурации доходит до 92% и ниже. При сатурации 90% и менее развивается острая дыхательная недостаточность, поэтому им обычно назначают дополнительное исследование газов артериальной крови.

В первые дни заболевания этот метод бесполезен, у него довольно низкая чувствительность. Но чем дольше длится пневмония, тем больше с его помощью можно получить информации. Так, тяжелые формы пневмоний на рентгене определяются хорошо. По сравнению с КТ он более экономичен и имеет большую пропускную способность.

КТ обладает высокой чувствительностью. Настолько, что он позволяет отследить изменения в легких еще до получения положительного результата ПЦР-теста, а также показывает их даже у людей с бессимптомным течением болезни и легкой формой COVID-19. Но этим двум категориям инфицированных людей ни госпитализация, ни специальное лечение, связанное с результатами КТ, не требуется. Поэтому врачи не рекомендуют делать КТ без симптомов и при легкой форме COVID-19, даже при наличии положительного ПЦР-теста. Кроме того, это более дорогое и менее доступное исследование, которое к тому же необходимо для пациентов с другими болезнями.

Этот метод используется в качестве дополнительного, но не заменяющего рентгенографию и КТ. При субплевральном расположений очагов изменений в легких он позволяет их выявить. Однако данных УЗИ недостаточно для оценки причин этих изменений и их распространенности в легких.

Ни один из инструментальных методов диагностики (рентген, КТ, УЗИ) не является специфичным ни для коронавируса, ни для какой другой инфекции. Поэтому только результата КТ или другого обследования будет недостаточно без данных ПЦР-теста. В то же время отсутствие изменений на КТ не является гарантией того, что человек все-таки не заражен коронавирусом и что у него позже не разовьется пневмония. Сегодня врачи не направляют пациентов с подозрением на COVID-19 на рентген, КТ или УЗИ легких без достаточных на то оснований.

Исследование функции сердца методом ЭКГ рекомендуется проводить всем пациентам с COVID-19, так как коронавирусная инфекция и вызванная ею пневмония повышают риск развития патологий сердца: аритмий и острого коронарного синдрома.

Топ-10 штаммов SARS-CoV-2

Впервые был выявлен в Великобритании в декабре 2020 года, но исследования показали, что самые ранние образцы с этим штаммом датируются сентябрем того же года. Определяется 23 мутациями, из которых влияют на белки – 17. По сравнению с уханьским исходным вирусом, альфа был на 74% более трансмиссивен, то есть легче распространялся. Есть мнение, что он был также более летален, чем исходный штамм.

Впервые этот вирус выделили в ЮАР в декабре 2020 года. Чаще распространялся среди молодых людей, которые были практически не затронуты «уханьским штаммом». Новые мутации опять увеличили трансмиссивность вируса на 20-30%. Достоверных данных о повышенной летальности нет.

Название «бразильский штамм» получила целая группа линий коронавируса – P.1, P.2, P.3, P.4. Самая известная из них – P.1. Обнаружен этот штамм впервые был в Токио в январе 2021 года, но у 4 авиапассажиров из Бразилии. Впоследствии подтвердилось его происхождение. Рост трансмиссивности SARS-CoV-2 продолжается.

Впервые был выявлен в Индии, а его стремительное распространение началось в конце весны-начале лета 2021 года. До прихода варианта омикрон дельта-штамм безоговорочно доминировал практически по всему земному шару. Дельта-штамм был существенно более трансмиссивным и более летальным, а значит – более опасным. С его приходом молодежь стала болеть массово, постепенно разница между возрастами начала стираться. В октябре 2021 года был выявлен штамм дельта-плюс (AY.4.2), который был контагиознее дельты на 10-15%.

На смену дельта-варианту пришел омикрон – еще один «африканский штамм» из ЮАР. Он оказался обладателем нескольких десятков весьма эффективных мутаций. Омикрон – очень контагиозный, но намного менее опасный даже для людей из групп риска. Омикрон сегодня активно заражает детей – до его прихода младенцы, малыши и тинейджеры считались в относительной безопасности. В то же время омикрон не стремится поразить легкие и обитает в основном в верхних дыхательных путях. На подходе его подвариант – омикрон (ВА.2).

Основные тренды изменения коронавируса SARS-CoV-2:

Классификация патогенности Всемирной организации здравоохранения

Всемирной организацией здравоохранения был предложен свой вариант классификации, однако ими настоятельно рекомендуется использовать её только для лабораторной работы. Классификация, принятая в США, Канаде, Японии, а также используемая Всемирной организацией здравоохранения, отличается от существующей в России обратным порядком: микроорганизмы наиболее высокой степени патогенности у них отнесены к IV группе.

Патогенность, токсичность и вирулентность

Полевая подвижная медицинская бактериологическая лаборатория на шасси грузового автомобиля. Вторая мировая война

Работа в бактериологической лаборатории с непатогенными и с условно-патогенными микроорганизмами

Условно-патогенные организмы — это естественные обитатели различных биотопов организма человека, вызывающие заболевания при резком снижении общего или местного иммунитета. К ним относят, например, клещ Demodex folliculorum.

Вирулентность — количественная мера патогенности, измеряемая чаще всего в специальных единицах LD50 — минимальная смертельная доза, равная наименьшему количеству патогена, который при определённом способе заражения вызывает гибель 50 % зараженных животных. Вирулентность также связана с токсигенностью — способностью организма патогена синтезировать токсин, негативно влияющий на функции восприимчивого организма. Различают эндо- и экзотоксины.

Профилактика

Профилактика COVID-19 на данный момент находится на стадии исследования. Речь идет о разнообразных вакцинах против коронавирусной инфекции, часть из которых сегодня проходят клинические исследования III фазы, в том числе и в России.

К методам неспецифической профилактики COVID-19 относятся:

Не стоит для профилактики применять какие-либо лекарственные средства без рекомендаций врача.

Для медицинских работников перечень этих методов намного шире.

Какие вопросы следует задать врачу

Как мне контролировать свое состояние?

Когда надо вызывать скорую и собираться в больницу?

Какие из назначенных врачом препаратов обязательны к применению, а какие — нет?

Советы пациенту

При подозрении на легкую форму COVID-19, которая выглядит как обычная ОРВИ, не надо звонить в скорую, если у вас субфебрильная температура и нет одышки. Также не надо бежать делать КТ — не понимая значения цифр, можно лишний раз перенервничать, когда для этого нет повода.

Продолжайте следить за своим состоянием. Но при этом ограничьте все контакты со здоровыми людьми, а при необходимости общения — даже со своими близкими у себя дома — используйте маску. Пока не прояснится ситуация с вашим здоровьем — старайтесь самоизолироваться в отдельном помещении.

Промывайте нос, носоглотку и ротоглотку слабосоленой водой. Таким образом, вы уменьшите свою вирусную нагрузку. По последним научным данным, те, кто делал это несколько раз в день, реже страдали от тяжелых форм COVID-19.

Топ-10 вакцин против COVID-19

Разработчик: НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи (Россия). Это векторная вакцина на основе двух нереплицирующегося (то есть, не способных размножаться) аденовирусов – Ad26 и Ad5. В вирусный вектор (ДНК) встроен ген, кодирующий S-белок коронавируса. Вводится курсом из 2 доз с промежутком 3 недели. Наиболее эффективная российская вакцина, признанная во многих странах мира. Есть вариации: Спутник-Лайт (однокомпонентная, так в нее входит только первая доза с вектором rAd26), Спутник-М (препарат для детей и подростков, содержащий в 5 раз меньше действующего вещества, чем взрослая версия), Спутник-Лио (лиофилизованная версия, требующая предварительной подготовки).

Разработчик: ФНЦ исследований и разработки иммунологических препаратов им. М.П. Чумакова РАН (Россия). Это инактивированная цельновирусная вакцина, содержащая убитый пандемический коронавирус, штамм AYDAR-1. Вводится курсом из двух доз с промежутком 2 недели. Эффективность вакцины ниже, чем у Спутника V.

Разработчик: ГНЦВБ «Вектор» (Россия). Это однокомпонентная (вводится одной дозой) пептидная вакцина, в состав которой входят три белка-антигена от коронавируса SARS-CoV-2 в комплексе с белком-носителем. Наименее эффективная вакцина из российских. Была попытка запустить в массовое производство вариацию ЭпиВакКорона-Н (Aurora), но в свете негативных откликов со стороны ученых, врачей и пациентов сделать это не удалось.

Разработчик: компания BioNTech (Германия) в сотрудничестве с Pfizer (США) и Fosun Pharma (Китай). Это мРНКовая вакцина, в состав которой входит мРНК, кодирующая S-белок и инкапсулированная в оболочку из липидных наночастиц. Вводится курсом из 2 доз с промежутком в 3 недели. Считается одной из самых эффективных антиковидных вакцин в мире. Одобрена ВОЗ.

Разработчик: компания AstraZeneca (Великобритания). Это, как и Спутник, векторная аденовирусная вакцина, но вместо человеческих аденовирусов в ней использован аденовирус шимпанзе ChAdOx1. Вводится курсом из 2 доз с промежутком 8-12 недель. Была связана с сообщениями об осложнениях в виде миокардита у молодых людей и тромбозов. Одобрена ВОЗ, на данный момент Россия рассматривает заявку на одобрение данной вакцины.

Разработчик: компания Johnson & Johnson (США). Практически аналог российской вакцины Спутник-Лайт: тоже однокомпонентная и содержит аденовирусный вектор rAd26 со встроенным геном S-белка. Вводится, как было сказано, одной дозой. Одобрена ВОЗ.

Разработчик: компания Moderna (США). Как и препарат Pfizer, это мРНКовая вакцина. Тоже считается одной из самых эффективных вакцин от COVID-19. На Всемирной конгрессе вакцин, который проходил в мае 2021 года, она даже была признана лучшей среди вакцин от коронавируса. Одобрена ВОЗ.

Разработчик: компания Sinovac (Китай). Это, как и КовиВак, инактивированная цельновирусная вакцина. И в этом случае эффективность препарата оказалась ниже, чем у более известных вакцин. Ниже настолько, что даже до прихода дельта- и омикрон-варианта вакцинация предотвращала смертность всего на 8088%, по данным исследований в Чили и в Венгрии. Тем не менее она одобрена ВОЗ.

Разработчик: компания Novovax (Южная Корея). Это пептидная вакцина, содержащая S-белок. Вводится курсом из 2 доз с промежутком 21 день.

Разработчик: CanSino Biologics (Китай). Это еще одна из списка векторных аденовирусных вакцин. Вводится в виде 1 дозы. В ее состав входит вектор, сделанный из человеческого аденовируса Ad5. Россия рассматривает заявку на одобрение Convidecia.

Классификация патогенности, действующая на территории Российской Федерации

Наиболее опасные микроорганизмы классифицированы в I и II группу патогенности.

«2.1.3. Все виды работ с вирусами I группы патогенности и микроорганизмами, таксономическое положение которых не определено, а степень опасности не изучена, а также аэробиологические исследования проводят в максимально изолированных лабораториях»

Приложение 3, пункт 2. « Возникающие (впервые выделенные) патогенные биологические агенты, не включенные в приведенную ниже Классификацию, а также известные ранее, однако обладающие новыми патогенными для человека свойствами патогенные биологические агенты, в отношении которых известны случаи летальных исходов заболевания и/или имеются сведения о высоком эпидемическом потенциале, следует относить ко II группе патогенности».

Лечение

Лечение COVID-19 направлено на то, чтобы не допустить развития жизнеугрожающих состояний: ОРДС, сепсиса, тромбоза и эмболии.

С первых месяцев распространения коронавируса SARS-CoV-2 по всему миру идет поиск лекарств, которые можно было бы использовать для лечения COVID-19. Поиск ведется по двум основным направлениям: применение уже существующих лекарств, предназначенных для лечения других болезней, и поиск новых лекарственных средств, нацеленных непосредственно на данное заболевание.

На конец октября во Временных рекомендациях Минздрава перечислены следующие препараты, которые назначаются в рамках этиотропного лечения: умифеновир (Арбидол), фавипиравир (Авифавир, Ареплевир, Коронавир), гидроксихлорохин, ремдесивир, препараты интерферона-альфа, а также азитромицин. К сожалению, за исключением антибиотика азитромицина, который необходим при присоединении бактериальной инфекции, эффективность остальных препаратов при лечении COVID-19 не доказана. Более того, некоторые из них имеют довольно серьезные побочные эффекты, которые могут ухудшить состояние пациента.

Помимо указанных препаратов, в рамках этиотропной терапии в нашей стране применяется антиковидная плазма, полученная от лиц, переболевших COVID-19, и содержащая антитела к коронавирусу. Однако, по данным, опубликованным этой осенью, эффективность лечения пациентов антиковидной плазмой не доказана.

В рамках патогенетического лечения сегодня проводятся исследования по применению глюкокортикоидов для подавления воспаления и синтеза провоспалительных цитокинов, которые становятся причиной цитокинового шторма и, как результат, ОРДС и сепсиса. Но эти препараты категорически не рекомендуется использовать пациентам с легкой и умеренной степенью COVID-19. Глюкокортикоиды назначают больным, которые уже должны получать кислород. До этого момента принимать их не следует. Самолечение глюкокортикоидами недопустимо.

Также для лечения тяжелой и критической форм COVID-19 сегодня медики пробуют использовать таргетную терапию ингибиторами интерлейкинов. И эти препараты также не предназначены для самолечения, тем более при легких формах болезни.

Итак, специфических лекарств от коронавирусной инфекции пока нет, а те, что уже были опробованы для лечения, либо оказались неэффективны, либо используются только для тяжелых форм болезни. Поэтому для лечения легких и среднетяжелых форм COVID-19 используется только симптоматическая терапия:

Если к вирусной пневмонии присоединяется бактериальная инфекция (а это должен определять врач), то назначаются антибиотики.

Для профилактики тромбозов в последнее время стали также использовать антикоагулянты — также только после консультации с врачом, так как существует ряд противопоказаний к приему этих препаратов.

Госпитализация пациента с COVID-19 при положительном результате ПЦР-теста проводится при следующих условиях:

Показаниями для госпитализации пациента с COVID-19 в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) служат следующие критерии: