ИЗУЧИМ ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ ВО ВРЕМЯ БОЛЕЗНИ COVID 19 ТЕКСТ НАУЧНОЙ СТАТЬИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ НАУКИ О ЗДОРОВЬЕ

Технологии организации медицинской помощи во время и после эпидемии COVID-19

В связи с эпидемией COVID-19 возникли многочисленные вызовы для всех видов медицинской помощи, в то числе и для «не-ковидной помощи» людям с острыми и хроническими заболеваниями. Описаны нововведения в работу стационаров, например, выбор приоритетов диагностических и хирургических вмешательств по степени срочности и риска для персонала. В некоторых стационарах в западных странах введены виртуальные процессы госпитализации и дистанционное ожидание в приемном отделении. Показаны примеры разделения при амбулаторной помощи потоков больных для различных видов обследований и лечения. Описана технология «виртуальных палат» (virtual wards), внедренных для лечения пациентов с COVID-19 на дому в Великобритании. Приведены нормативные документы, описывающие противоэпидемические мероприятия в медицинских учреждениях в эпоху пандемии COVID-19 в РФ. Рассмотрено применение новых дистанционных технологий медицинской помощи: особенности, области применения, подготовка пациентов и медицинского персонала и трудности внедрения в практику. Описаны новые вызовы для руководства медицинских организаций в связи с эпидемией COVID-19, в частности возросшая необходимость четкой, постоянной и позитивной коммуникации с персоналом и населением.

не-ковидная медицинская помощь, выбор приоритетов медицинских вмешательств, дистанционные технологии медицинской помощи, управление медицинскими организациями

Финансирование. Статья опубликована без финансовой поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Улумбекова Г. Э., Худова И. Ю. Технологии организации медицинской помощи вовремя и после эпидемии СОТЮ-19 // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. Т. 6, № 4. С. 4-22. 001: 10.24411/2411-8621-2020-14001 Статья поступила в редакцию 20.11.2020. Принята в печать 18.12.2020.

Высшая школа организации и управления здравоохранением — Комплексный медицинский консалтинг (ВШОУЗ-КМК), 115035, г. Москва, Российская Федерация

The technologies of health care management during COVID-19

Ulumbekova G. E., Graduate School of Healthcare Organization Khudova I. Yu. and Management — Complex Medical Consulting

(VSHOUZ-KMK), 115035, Moscow, Russian Federation

The COVID-19 pandemic has created multiple challenges for whole healthcare industry, including non-COVID-19 diseases care. For example, in USA new procedure of prioritization of surgical operations based on associated risk and urgency of care was implemented. In some hospitals in USA were introduced virtual processes of hospitalization and «hospital waiting rooms». In United Kingdom, patients with COVID-19 were managed by healthcare workers at home by «virtual wards»: monitoring and treatment through phone calls and mobile applications. Regulatory documents regarding anti-epidemic measures in hospitals are listed. The role of IT-technology and distant care in healthcare during COVID-19 pandemic is described. New important challenges for management of healthcare institutions are raised by COVID-19. Positive, clear and constant communication of all healthcare managers with staff and communities in especially demanded in the era of COVID-19.

non-COVID-19 medical care, prioritization of surgical operations, virtual healthcare, healthcare institution management

Особенности современного этапа в здравоохранении

Пандемия СОУШ-19 стала огромным испытанием для всей системы здравоохранения, медицинских учреждений и врачей. Ученые считают, что, возможно, вирус SARS-CoV-2 будет еще долгое время циркулировать в популяции, вплоть до появления эффективных вакцин и/или этиотропного лечения. В результате всем медицинским организациям необходимо адаптировать практику работы к новым условиям и проблемам.

Первая проблема связана с «накопленным эффектом», т.е. с проблемой увеличения чис-

В октябре 2020 г. также в Великобритании было опубликовано исследование, что большинство больных с хроническими сердечно-сосуди-

Таблица 1. Группы медицинской помощи после пика COVID-19

Группа Период эпидемии Виды (профили) медицинской помощи и технологии ее оказания

1 Резкий рост во время эпидемии Лечение инфекции СОУЮ-19 и противоэпидемические мероприятия

2 Рост после пика эпидемии СОУЮ-19 Медико-психологическая помощь, помощь на дому, телемедицина

3 Возобновление и восстановление на прежнем Диагностические исследования, плановые

уровне после пика эпидемии операции, восстановительное лечение

4 Долгосрочное снижение в связи с эпидемией Долгосрочный уход в домах престарелых

В США онкологами предполагается, что эпидемия COVID-19 создает «побочный эффект» (spillover effect) на нековидную медицинскую

В ноябре 2020 г. появилось исследование из США, где сравнивались данные о медицинской помощи 6,8 млн пациентам в марте-апреле 2020 г. по сравнению с январем-февралем 2020 г. и предыдущими годами. Оказалось, что количество колоноскопий весной 2020 г. умень-

Таблица 2. Выбор приоритетов вмешательств на основании оценки риска и срочности вмешательства

Риск Низкая срочность Высокая срочность

Средний приоритет: Высокий приоритет: • визуальная неинвазивная диагностика • интервенционная радиология; й ^ для амбулаторных пациентов (КТ/МРТ); • хирургия в стационаре одного дня со .g • радиологические исследования, для проведения которых из средств индивидуальной защиты нужны только маски

Высокий Относительно низкий приоритет: скрининговые исследования (например колоноскопия) Высокий приоритет, но необходимо учитывать риски: • онкологические вмешательства; • сердечно-сосудистые операции; • нейрохирургические вмешательства; • прочие вмешательства высокой срочности

Вторая проблема — это постепенное, но значительное истощение материальных и человеческих ресурсов во всех медицинских организациях.

Лечение пациентов с COVID-19 останется приоритетом в здравоохранении по крайней мере в течение следующих 18-24 мес. Соответственно медицинская помощь будет разделена на:

1) помощь пациентам с COVID-19;

Методические рекомендации Роспотребнад-зора МР 3.1/2.1.0186-20 от 25.05.2020 в части возобновления плановой медицинской помощи регламентируют:

■ проведение с помощью специализированных организаций заключительной дезинфекции, с лабораторным контролем санитарно-гигиенического состояния медицинских организаций на соответствие требованиям нормативов СанПиН 2.1.3.2630-10;

■ соблюдение воздушно-теплового режима и режима проветривания помещений;

■ создание условий для соблюдения персоналом, посетителями и пациентами правил гигиены рук;

■ организацию приема больных с соблюдением мер социального дистанцирования и проведением лабораторного обследования госпитализированных больных на носительство вируса;

■ проведение обследований персонала на носительство вируса SARS-CoV-2, мони-

торинга состояния здоровья персонала и отстранение сотрудников от работы при подозрении на возможное заражение;

■ проведение максимального количества медицинских процедур и питание пациентов в палатах;

■ маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий при ШШ-19;

■ порядок госпитализации в медицинские организации пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания;

■ принципы оказания экстренной хирургической помощи у больных без COVID-19;

■ рациональное использование средств индивидуальной защиты в медицинских организациях;

■ меры профилактики коронавирусной инфекции;

■ особенности оказания амбулаторной помощи при COVID-19.

Оказание медицинской помощи в стационарных условиях

Медицинские организации, оказывающие помощь в стационарных условиях (больницы, медицинские центры, госпитали, родильные дома и др.), в период пика COVID-19 и после него могут стать центрами распространения заболевания. Как следствие, в медицинских организациях необходимо добиться:

■ снижения количества госпитализаций до минимально возможного уровня;

■ максимального сокращения времени пребывания пациентов в стационаре;

■ тщательного разделения всех потоков пациентов (не только c инфекцией COVID-19).

Для этого необходимо изменить подходы к сортировке пациентов в приемном отделении, при их отборе на оперативное лечение и при выписке. В ряде случаев это может повлечь за собой перепланировку или строительство новых зданий и сооружений.

Выбор приоритетов на основании соотношения рисков и срочности представлен в табл. 2.

В октябре 2020 г. в связи с увеличением числа заражений COVID-19 в США было рекомендовано отложить плановые операции в тех городах, где число новых случаев COVID-19 составляет более 30 на 100 000 населения в день (для сравнения: 06.11.2020 количество новых случаев COVID-19 по Москве составляло 49 человек на

Государственные страховые компании США «Медикер» и «Медикейд» (Centers for Medicare & Medicaid Services) рекомендуют выделять подгруппы пациентов для каждого вида вмешательства с учетом приоритетности. К наиболее приоритетным группам относят пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями и тяже-

■ доступом к виртуальным тренингам по реабилитации;

■ памятками, в том числе по специальной диете;

■ материалами для родственников по уходу.

27 октября 2020 г. специалисты Медицинского

В условиях пандемии COVID-19 одной из основных рекомендаций для медицинских организаций является соблюдение максимальной дистанции между:

■ пациентами с COVID-19 и пациентами без этой инфекции;

■ медицинскими работниками, работающими с пациентами с COVID-19 и без COVID-19;

■ пациентами амбулаторных отделений и госпитализированными в стационар;

■ диагностическими отделениями и лечебными отделениями.

В связи с этим во многих странах разработаны специальные требования для постройки новых корпусов и зданий медицинских организаций. Предложен принцип большей гибкости в назначении этих учреждений, отдельных кабинетов и палат с учетом возможности их перестройки под инфекционные корпуса и расширение ОРИТ. Крайне важно также установление современных гибких систем вентиляции, кис-

Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях

В середине апреля 2020 г. в Журнале Американской медицинской ассоциации (Journal of American Médical Association, США) была опубликована научная статья, в которой предлагается заменить концепцию медицинских учреждений от дискретных к созданию консолидированных центров, или «хабов» (hubs), для определенного населенного пункта. Данные центры будут заниматься амбулаторной и госпитальной помощью, а также профилактикой инфекционных и неинфекционных заболеваний и наблюдением

Пример медицинской сортировки пациентов с COVID-19 в многопрофильной больнице

I этап Скрининг на входе

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Обращение, доставка пациента

II этап Приемное (приемно-сортировочное) отделение:

Осмотр. Пульсоксиметрия. Общий анализ крови. Биохимические анализы. Экпресс-тесты. Компьютерная томография или рентген

Зона с ограниченным доступом

IV этап Изолятор

Подозрительные случаи COVID-19

Подтвержденные случаи COVID-19, легкое течение

Изоляция, в том числе когортная, в палаты с нормальным давлением

III этап Инфекционная больница/ Отделение реанимации и интенсивной терапии

Тяжелые, крайне тяжелые формы Изоляция в боксы с отрицательным давлением

Таким образом, наряду с тенденцией к большему физическому разделению самих меди-

цинских организаций, медицинского персонала и пациентов эпидемия COVID-19 вызвала необходимость консолидации разных видов медицинской помощи в управленческом, административном и технологическом плане.

Меры повышенной инфекционной безопасности

В настоящее время развитые страны проходят вторую волну эпидемии COVID-19, и предполагается, что меры повышенной инфекционной безопасности в медицинских организациях необходимо будет соблюдать в долгосрочной перспективе.

Эти меры можно разделить на три группы:

■ меры по скринингу и сортировке пациентов при госпитализации и при амбулаторном приеме;

■ противоэпидемические мероприятия внутри медицинских организаций;

■ противоэпидемические мероприятия, связанные с защитой персонала.

В РФ противоэпидемические мероприятия описаны в соответствующей нормативной документации, в частности:

По новым нормативным документам руководители медицинских учреждений обязаны разработать алгоритмы допуска, входа пациентов и сотрудников в медицинскую организацию, организовать прием и лечебный процесс с учетом необходимых мероприятий по сортировке, дистанцированию пациентов, разместить информационные материалы по профилактике С0УШ-19

Согласно требованиям Роспотребнадзора, в стационарных учреждениях в РФ оборудованы отдельные зоны для больных, имеющих отрицательный анализ на С0УШ-19, и «обсервационные отделения», где лежат пациенты, у которых на данный момент нет отрицательного ПЦР-анализа на БАКБ-СоУ-2. В нормативных документах Минздрава России установлены алгоритмы действия при обнаружении признаков С0УШ-19 у госпитализированных больных и персонала, такие как изоляция пациента и перевод его в профильную по С0УШ-19 организацию или отделение, уточнение клинико-эпидемиологиче-ских данных, меры дезинфекции и меры по индивидуальной защите медицинского персонала.

Противоэпидемические мероприятия в медицинских организациях

Во Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 9 (26.10.2020) изложены организационные мероприятия, способствующие рациональному применению СИЗ в медицинских организациях, такие как:

■ проведение оценки риска для персонала различных отделений и выделение групп особо высокого риска;

■ выделение зон отдыха персонала и помещений для офисной работы в максимально изолированных помещениях;

■ применение медицинских масок пациентами;

■ применение максимально возможных режимов естественной вентиляции;

Таблица 3. Преимущества цифровых технологий для участников системы здравоохранения

Преимущества для пациентов Преимущества для практикующих врачей

— Сохранение времени. — Нет транспортных барьеров. — Меньшее время для получения совета врача. — Уменьшение риска заражения инфекционными заболеваниями — Обеспечение непрерывности лечения между больницей и домашним лечением. — Улучшение клинических исходов в лечении хронических больных. — Увеличение доступности помощи пациентам в отдаленных регионах. — Формализация запросов больных и, как следствие, возможность компенсации затрат врачам, которым больные звонят в нерабочее время

Преимущества для медицинской организации Преимущества для руководства медицинской организации

— Уменьшение нагрузки, так как уменьшается количество очных пациентов. — Улучшение удовлетворенности пациентов медицинскими услугами — Улучшение качества лечения пациентов, их лояльности и отзывов. — Улучшение качества сотрудничества с местным населением. — Возможность сбора данных о больных после очного лечения. — Улучшение инновационного имиджа организации

Исследования по оценке эффективности СИЗ продолжаются.

Тестирование на ŒOVID-19 персонала медицинских организаций

Применение дистанционных технологий

Широкое применение дистанционных технологий сдерживалось управленческими и финансовыми вопросами. Эпидемия С0УШ-19 значительно ускорила решение этих вопросов.

Применение дистанционных технологий можно разделить на 3 группы: коммуникация с пациентами, коммуникация внутри медицинской организации и системы здравоохранения в целом. С пациентами дистанционно осуществляются следующие виды взаимодействия: телевизиты к врачу, мониторинг показателей пациента, решение административных вопросов (отправление документов и анализов, запись к врачу и др.), виртуальное информирование и обучение пациентов и их родственников.

применению дистанционных технологий при оказании медицинской помощи, приведены особенности их оплаты, а также особенности выписки электронных рецептов на наркотические препараты.

В настоящее время за рубежом полагают, что телевизиты к врачу могут использоваться в следующих ситуациях:

■ очередной визит к врачу общей практики;

■ визит к врачу только для выписки рецептов на лекарства;

■ необходимость консультации по здоровому образу жизни и питанию;

■ срочная необходимость медицинской помощи, не требующая госпитализации, например цистит, приступ болей в спине, аллергия;

■ наблюдение за маломобильными больными, например после ортопедических операций;

■ групповая работа и обучение, например группы больных с диабетом, лечение ожирения и др.

В последнее время начали активно развиваться компании, предоставляющие комплексные онлайн-услуги медицинского характера, например Mytonomy. Эта компания предоставляет видеоинформацию для пациентов о заболеваниях и различных процедурах, подготовленную по запросу медицинского учреждения. Используя определенную программу (приложение), пациенты могут загружать для врача данные о своем самочувствии и результаты анализов, участво-

При всех преимуществах дистанционных технологий в коммуникации с пациентами данный вид медицинских услуг требует дополнительных вложений и может иметь сложности при внедрении. К ним можно отнести:

■ высокую стоимость цифровых устройств;

■ необходимость устойчивой работы Интернета у медицинских работников и пациентов;

■ специальное обучение и создание приверженности пациентов использованию цифровых технологий (особенно актуально для людей пожилого возраста);

■ необходимость изменения рабочих процессов внутри медицинского учреждения, обучения и адаптации персонала.

Например, на сайте «Телемедицина» (TeLe-health) Министерства здравоохранения США даются следующие советы пациентам, как подготовиться к дистанционному приему у врача:

■ найдите место в квартире без посторонних шумов;

■ наденьте свободную одежду;

■ сядьте на удобный стул;

Академия по коммуникациям в здравоохранении (Academy of Communication in Healthcare) в США также дает свои рекомендации для медицинского персонала с целью улучшить результаты телевизита:

■ будьте всегда «включенными» (present) -думайте о пациенте;

■ определите нужды конкретного пациента, задавайте открытые вопросы;

■ слушайте, не прерывайте, старайтесь понять не только информацию, но и чувства пациента;

■ отвечайте — будьте эмпатичными, суммируйте, что вы услышали от пациента, и постарайтесь обозначить эмоции пациента;

■ поделитесь информацией, она должна быть понятна пациенту, не должна содержать сложных профессиональных терминов;

Таким образом, эпидемия С0УШ-19 значительно ускорила внедрение дистанционных технологий в здравоохранение.

Несмотря на большие затраты на здравоохранение в развитых странах мира, еще до эпидемии С0УШ-19 во многих из них, таких как Великобритания и США, отмечался дефицит медицинских работников, в частности врачей общей практики и медицинских сестер в сельских районах.

в больнице или в населенном пункте и внедрение телемедицинских технологий. Ожидается, что часть клиницистов, которые занимались до эпидемии клинической работой, в результате эпидемии перейдут на должности преподавателей, научных работников, управленцев. Для всех этих медицинских работников необходимо будет организовать обучение.

Предполагается также изменить предоставление профилактической помощи населению и скрининговых обследований. В США предлагают реформировать профилактическую помощь по трем основным направлениям:

1) создать национальный всеобъемлющий регистр пациентов и предлагать им обследования в зависимости от возраста, пола и имеющихся заболеваний;

2) применять адаптированные для каждого пациента экспресс-тесты на дому, такие как тесты на холестерин, сахар крови, анализ кала на скрытую кровь и др.;

Американская ассоциация стационаров (American Hospital Association, США) рекомендует следующий план взаимодействия с персоналом при восстановлении деятельности медицинских организаций:

■ план открытия и работы учреждения;

■ тестирование на SARS-CoV-2;

■ оценка доступности СИЗ;

■ организация мер по контролю инфекции;

■ кадровые изменения, включая изменения вознаграждений и благодарности;

■ организация обратной связи для персонала и мер по предупреждению выгорания;

Важной частью восстановления деятельности учреждения является взаимодействие с населением. После первого пика эпидемии COVID-19 весной 2020 г. многие пациенты не хотели идти к врачу из-за боязни заражения. Они считали, что у них недостаточно информации, чтобы чувствовать себя безопасно. Большинство пациентов хотели, чтобы все было «нормально», как раньше, чтобы не было ограничительной политики посещений в больнице. В США профессиональной организацией «Американская ассоциация стационаров» были предложены следующие рекомендации (лозунги) для взаимодействия с населением при открытии не-ковидной помощи населению:

■ «Мы готовы, безопасны и открыты для вас» (We are ready, safe and open for you);

■ «Неотложные состояния не могут ждать, и мы готовы вас принять» (Emergencies don’t stop, and neither do we);

В качестве каналов взаимодействия медицинские учреждения использовали специальные сайты, посвященные COVID-19 и открытию клиники; видеообращения и интервью руководства клиники; виртуальные групповые встречи с пациентами; постеры, стикеры в клинике и печатные материалы для пациентов; послания в социальных сетях. Например, клиника «Бомонт» (Beaumont Hospital, США) организовала кампанию «Мы безопасны и готовы вас обслуживать» (Safe and Ready to Serve You) на специ-

Медицинский центр Университета Раша провел следующую коммуникационную кампанию с пациентами при открытии клиники для неко-видной медицинской помощи летом 2020 г. после первого пика эпидемии:

■ создан и функционирует колл-центр для ответов на вопросы пациентов;

■ посланы е-таН для 130 тыс. пациентов;

■ при записи на прием пациенту давалась дополнительная информация о мерах защиты, предпринимаемых в клинике;

■ размещены постеры-сообщения на всем пути пациентов в клинике от парковки до кабинета врача;

■ активно рекламировались видеовизиты к врачу во всех средствах массовой информации;

■ каждый месяц около 100 новых сообщений размещались в соцсетях и других СМИ;

■ проводились встречи в клинике для представителей администрации района, журналистов, блогеров с извещением о безопасности и готовности клиники принять пациентов;

Важным аспектом работы медицинских организаций в эпоху С0УШ-19 стал процесс планирования ресурсов. В США опрос 69 врачей, вовлеченных в планирование ресурсов больницы, показал, что при эпидемии С0УШ-19 главной задачей для них было планирование сортировки пациентов, в том числе для выполнения процедур, которые нельзя отложить, например диализа или химиотерапии. Ими высказано мнение, что протоколы для планирования ресурсов больниц в условиях эпидемии должны разрабатываться не каждой больницей в отдельности, а в сотрудничестве с коллегами из одного реги-

Особенно важно на данном этапе применять в управлении гибкий подход (agile management), т.е. адаптировать управление к постоянно меняющимся потребностям. Таким образом, в эпоху COVID-19 медицинским учреждениям и их руководителям необходимо адаптировать стратегию и тактику, применять новые технологии, активно взаимодействовать с сотрудниками, объединениями пациентов и населением района, где они расположены.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Улумбекова Гузель Эрнстовна (Guzel E. Ulumbekova) — доктор медицинских наук, MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здраво-

Худова Ирина Юрьевна (Irina Yu. Khudova) — кандидат медицинских наук, MBA Университета Дарема (Дарем, Великобритания), ведущий аналитик Высшей школы организации и управления здравоохранением — Комплексного медицинского консалтинга (ВШОУЗ-КМК), Москва, Российская Федерация

6. Whaley C. M., Pera M. F., Cantor J. et al. Changes in health services use among commercially insured US populations during the COVID-19 pandemic // JAMA Netw. Open. 2020. Vol. 3, N 11. D OI: https://doi.org/10.1001/jamanet-workopen.2020.24984

13. Wu K., Smith C. R., Lembcke B. T. et al. Elective surgery during the COVID-19 pandemic // N. Engl. J. Med 2020. Vol. 383. P. 1787-1790. D OI: https://doi.org/10.1056/ NEJMclde2028735

14. Aziz S., Arabi Y. M., Alhazzani W. et al. Managing ICU surge during the COVID-19 crisis: rapid guidelines // Intensive Care Med. 2020. Vol. 46. P. 1303-1325.

18. Excellence leads the way. A playbook for navigating the clinical and operational challenges of a global health

32. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.05.2020 № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

49. Butler C. R., Wong S. P. Y., Wightman A. G. et al. U S clinicians’ experiences and perspectives on resource limitation and patient care during the COVID-19 pandemic // JAMA

Netw. Open. 2020. Vol. 3, N 11. Article ID e2027315. D OI: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.27315

6. Whaley C. M., Pera M. F., Cantor J., et al. Changes in health services use among commercially insured US populations during the COVID-19 pandemic. J AMA Netw Open. 2020; 3

. D OI: https://doi.org/10.1001/jamanet-workopen.2020.24984

11. Interim guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19).

13. Wu K., Smith C. R., Lembcke B. T., et al. Elective surgery during the COVID-19 pandemic. N Engl J Med 2020; 383: 1787-90. D OI: https://doi.org/10.1056/NEJMclde2028735

14. Aziz S., Arabi Y. M., Alhazzani W., et al. Managing ICU surge during the COVID-19 crisis: rapid guidelines. Intensive Care Med. 2020; 46: 1303-25.

32. Resolution of the Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation of 05/22/2020 No. 15 «On the approval of the sanitary and epidemiological rules of SP 3.1.3597-20″ Prevention of new coronavirus infection (COVID-19)». (in Russian)

49. Butler C. R., Wong S. P. Y., Wightman A. G., et al. U S clinicians’ experiences and perspectives on resource limitation and patient care during the COVID-19 pandemic. J AMA Netw Open. 2020; 3

: e2027315. D OI: https://doi. org/10.1001/jamanetworkopen.2020.27315

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: