КАК ЛЕЧИТСЯ МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ

КАК ЛЕЧИТСЯ МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ

Общие сведения

Менингококковая инфекция
в 4-5 раз чаще встречается у детей, по сравнению со взрослыми. Уровень заболеваемости среди пациентов до 14 лет в РФ составляет 4,5 случая на 100 тыс. населения, среди подростков – около 1 случая на 100 тыс. человек. Менингококцемия составляет 15-43% от всех форм инфекции. Частота встречаемости болезни возрастает в осенне-зимний период, совпадая с распространением различных возбудителей ОРВИ. Стремительное течение, генерализованный характер и высокий риск осложнений – факторы, которые обуславливают актуальность менингококцемии в педиатрии
и детской инфектологии.

Менингококцемия у детей

Менингококцемия у детей

Менингококковый менингит

Менингококковый менингит
– это форма менингококковой инфекции
, которая характеризуется гнойным воспалением мягкой и арахноидальной оболочек головного мозга. Заболевание сопровождается типичной триадой клинических признаков (головной болью, лихорадкой и рвотой), менингеальными знаками, общемозговыми и общетоксическими симптомами. Менингит может сочетаться с менингококцемией, осложняться инфекционно-токсическим шоком, недостаточностью надпочечников, энцефалитом. Решающее значение в диагностике играют методы лабораторной идентификации возбудителя. Основу лечения составляет антибактериальная и патогенетическая терапия.

Общие сведения

Менингококковую природу имеют 80% первичных бактериальных менингитов. В виде спорадических случаев или небольших вспышек патология регистрируется повсеместно. Наибольшая распространенность отмечается в странах Африки и Азии – только в «менингитном поясе» (от Сенегала до Эфиопии) ежегодно выявляют около 30 000 заболевших. В западных странах жители страдают с частотой 0,9-1,5 случаев на 100 тыс. населения, общемировая статистика свидетельствует о 0,5 млн. пораженных. Пик заболеваемости обычно приходится на зимне-весенний период. Менингит
может развиваться в любом возрасте, но большинство случаев диагностируются у детей и подростков (80%), молодых людей – без существенных гендерных отличий.

Менингококковый менингит

Менингит у детей

Менингит у детей
– инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий мозговые оболочки. Течение менингита у детей сопровождается общеинфекционным (гипертермией), общемозговым (головной болью, рвотой, судорогами, нарушением сознания) и менингеальным синдромом (ригидностью затылочных мышц, общей гиперестезией, менингеальной позой, положительными симптомами Кернига, Лессажа, Брудзинского, выбуханием большого родничка). Диагностика менингита у детей требует проведения люмбальной пункции, исследования ликвора и крови. Основными принципами лечения менингита у детей являются: госпитализация ребенка, постельный режим, проведение антибактериальной/противовирусной, дезинтоксикационной, дегидратационной терапии.

Общие сведения

Менингит у детей – нейроинфекция
, вызывающая преимущественное поражение мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга; протекающая с развитием общеинфекционных, общемозговых, менингеальных симптомов и воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. В структуре педиатрии
и детской инфекционной патологии менингитам
уделяется повышенное внимание, что объясняется частым органическим поражением ЦНС, высокой летальностью от данной патологии, тяжелыми медико-социальными последствиями. Уровень заболеваемости менингитом среди детей до 14 лет составляет 10 случаев на 100 тысяч населения; при этом около 80% заболевших составляют дети до 5 лет. Риск летальности при менингите зависит от возраста детей: чем младше ребенок, тем выше вероятность трагического исхода.

Менингит у детей

Менингит у детей

Причины менингита у детей

Потенциальным источником инфекции служит больной человек или бактерионоситель; инфицирование может происходить воздушно-капельным, контактно-бытовым, алиментарным, водным, трансмиссивным, вертикальным, гематогенным, лимфогенным, периневральным путями.

Развитию менингита у новорожденных детей способствует неблагоприятное течение беременности и родов, гипоксия плода
, недоношенность
, внутриутробные инфекции
. У детей раннего возраста факторами риска развития менингита служат гнойные заболевания различной локализации ( отиты
, мастоидиты
, синуситы
, фарингиты
, тонзиллиты
, гастроэнтероколиты, фурункулы
лица и шеи, остеомиелит
, эндокардит
), ОРВИ
, инфекционные заболевания детского возраста, кишечные инфекции
, черепно-мозговые травмы
. Предрасположенность к менингиту детей первых лет жизни объясняется незрелостью иммунной системы и повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера. Фоном для развития патологического процесса в оболочках мозга могут служить гипотрофия
, дефекты ухода за ребенком, переохлаждение
, смена климатических условий, стресс, чрезмерные физические нагрузки.

Для вспышек менингита у детей характерна сезонность (пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период) и цикличность (подъем заболеваемости отмечается каждые 10-15 лет).

Симптомы менингококцемии у детей

Заболевание начинается остро с повышения температуры
до 39-40°С. В особо тяжелых случаях лихорадка достигает показателей 40,5-41°С и имеет двухфазный характер. Чаще всего манифестация менингококцемии происходит вечером или ночью, причем родители могут точно указать время появления первых признаков болезни. У некоторых детей признаки менингококковой инфекции развиваются после типичного назофарингита, у других – на фоне полного здоровья.

Второй характерный признак менингококцемии – высыпания на теле. Чаще всего сыпь локализована на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней. К менее типичным зонам поражения относят лицо и верхнюю часть туловища. При осмотре определяются плотные геморрагические высыпания неправильной формы, которые слегка выступают над поверхностью кожи и не исчезают при надавливании. Иногда появлению геморрагических элементов предшествует кратковременная розеолезная сыпь.

К общим признакам менингококцеммии у детей относят боли в животе
и конечностях, сильную слабость, бледность кожи на непораженных сыпью участках. Возможны головные боли и многократная рвота, возникающие даже без воспалительных изменений в ликворе и признаков инфекции головного мозга. При тяжелом системном воспалении наблюдается тахикардия
и тахипноэ с отклонениями показателей более чем в 2 раза от нормы по возрасту.

Причины

Характеристика возбудителя

Возбудитель менингококцемии у детей – грамотрицательный диплококк Neisseria meningitidis, которые принадлежит к семейству Neisseriaceae. Патоген имеет плотную полисахаридную капсулу, защищающую его от фагоцитоза. По строению этой оболочки выделяют 13 основных серогрупп менингококка. Из них наиболее распространены представители группы А, которые провоцируют эпидемические вспышки, и серогруппы B, C, Y, вызывающие спорадические случаи заболевания.

Менингококки неустойчивы в окружающей среде. Патогены быстро погибают при кипячении, обработке спиртом и другими дезинфектантами, действии ультрафиолетовых лучей. Вне организма человека возбудитель живет около 30 минут.

Эпидемиология

Передача менингококков происходит воздушно-капельным путем от бессимптомного носителя или человека с манифестной формой болезни. Инфекция менее контагиозна, чем ОРВИ, и реже вызывает масштабные вспышки. При этом некоторые серотипы Neisseria meningitidis проявляют высокую вирулентность, особенно у детей младше 5 лет.

Повышенный риск развития менингококцемии и других генерализованных форм инфекции наблюдается у детей раннего возраста, пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами
, детей, проживающих в скученных и антисанитарных условиях. К факторам риска также относят черепно-мозговую травму
, установленный кохлеарный имплант.

Причины

Этиологическим фактором менингококкового менингита является менингококк – Neisseria meningitidis. Это парно расположенная шаровидная грамотрицательная бактерия (диплококк), окруженная капсулой с ресничками. Возбудитель обладает низкой устойчивостью к факторам внешней среды, быстро погибает под действием ультрафиолетовых лучей, высоких и низких температур. Менингококки относятся к аэробам, чувствительны к показателям pH, дезинфицирующим агентам.

Микроб имеет сложную антигенную структуру. Различают 13 серогрупп N. meningitidis, отличающихся составом специфического капсульного полисахарида. Наиболее распространены штаммы групп A, B, C, в последнее время регистрируют рост частоты выявления бактерий с антигенами Y и W-135. Возбудителю присуща высокая изменчивость: он подвергается L-трансформации с потерей капсулы, показывает гетероморфный рост, приобретает резистентность к химиопрепаратам.

Главным фактором патогенности менингококка считается эндотоксин – липоолигосахаридный комплекс, выделяющийся при разрушении микробной клетки. Возбудитель способен вырабатывать и ряд других повреждающих веществ (гемолизин, протеазы, гиалуронидазу), проникать сквозь гематоэнцефалический барьер. Фиксация к назофарингеальному эпителию происходит благодаря ресничкам, а капсула защищает бактерию от механизмов фагоцитоза.

Предрасположенность к развитию менингококкового менингита формируется в условиях снижения местной и общей резистентности организма. Факторами риска признаются врожденный дефицит комплемента, ВИЧ-инфекция
, анатомическая или функциональная аспления
. Слизистая оболочка носоглотки повреждается при курении и ОРВИ
, что повышает риск бактериальной инвазии. Распространению инфекции способствует большая скученность населения.

Симптомы менингококкового менингита

Началу болезни обычно предшествует назофарингит, но симптомы могут возникнуть внезапно, на фоне полного благополучия. С большим постоянством в клинической картине обнаруживают так называемую менингеальную триаду – головные боли, лихорадку, рвоту. Температура резко поднимается до 40-42° C, сопровождается сильным ознобом
. Мучительные головные боли носят диффузный давяще-распирающий или пульсирующий характер, локализуются преимущественно в лобно-теменной области, усиливаются в ночное время, при перемене положения головы, действии внешних раздражителей.

Рвота
при менингококковом менингите возникает без предшествующей тошноты, «фонтаном», не приносит облегчения. Клиническая картина дополняется кожной гиперестезией, повышением чувствительности к звуковым, световым и болевым стимулам, запахам. Иногда уже в первые часы болезни возникают тонико-клонические судороги
. Важное место в структуре общемозговых симптомов занимает психомоторное возбуждение
и нарастающие расстройства сознания – от оглушения до комы
.

Среди объективных симптомов на первое место выходят менингеальные знаки, которые появляются в самом начале заболевания и быстро прогрессируют. Наиболее постоянными являются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний). У детей отмечают признак Лесажа, выбухание и пульсацию родничка. Пациент принимает вынужденную позу – лежа на боку с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу коленями. Выраженность менингеального синдрома
может не соответствовать тяжести патологии.

При неврологическом осмотре часто выявляют асимметрию сухожильных и кожных рефлексов, ослабляющихся по мере нарастания интоксикации, патологические стопные знаки. Базальные менингиты сопровождаются поражением черепных нервов, особенно III, IV, VII, VIII пар. Наличие стойкого красного дермографизма говорит о сопутствующих вегетативных расстройствах. Признаками интоксикации являются вначале тахикардия, а затем относительная брадикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов. У пациентов учащается дыхание, язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой.

Симптомы менингита у детей

Независимо от этиологической принадлежности, течение менингита у детей сопровождается общеинфекционными, об­щемозговыми, менингеальными симптомами, а также типичными воспалитель­ными изменениями ликвора.

Общеинфекционная симптоматика при менингите у детей характеризуется резким повышением температуры, ознобами, тахипноэ и тахикардией
, отказом ребенка от еды и питья. Может отмечаться бледность или гиперемия кожных покровов, геморрагическая сыпь на коже, связанная с бактериальной эмболией или токсическим парезом мелких сосудов. Отдельные неспецифические симптомы встречаются при определенных формах менингита у детей: острая надпочечниковая недостаточность
— при менингококковой, дыхательная недостаточность
— при пневмококковой, тяжелая диарея — при энтеровирусной инфекции.

Для общемозгового синдрома, сопровождающего течение менингита у детей, типичны интенсивные головные боли, связанные как с токсическим, так и механическим раздражением мозговых оболочек. Головная боль может быть диффузной, распирающей или локализованной в лобно-височной или затылочной области. Вследствие рефлекторного или прямого раздражения рецепторов рвотного центра в продолговатом мозге возникает повторная, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения рвота. Нарушение сознания
при менингите у детей может выражаться в сомнолентности, психомоторном возбуждении, развитии сопорозного состояния или комы. Нередко при менингите у детей возникают судороги
, выраженность которых может варьировать от подергиваний отдельных мышц до генерализованного эпиприступа. Возможно развитие очаговой симптоматики в виде глазодвигательных расстройств, гемипареза, гиперкинезов.

Наиболее типичным для менингита у детей является менингеальный синдром
. Ребенок лежит на боку, с запрокинутой головой; руками, согнутыми в локтях и ногами, согнутыми в тазобедренных суставах («поза взведенного курка»). Отмечается повышенная чувствительность к различным раздражителям: гиперестезия
, блефароспазм, гиперакузия
. Характерным признаком служит ригидность за­тылочных мышц (невозможность прижать подбородок ребенка к грудной клетке из-за напряжения затылочных мышц). Вследствие повышенного внутричерепного давления у грудных детей отмечается напряжение и выбухание большого родничка, выраженная венозная сеть на голове и веках; при перкуссии черепа возникает звук «спелого арбуза». К характерным для менингита у детей оболочечным знакам относятся симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа, Мондонези, Бехтерева.

К течению гнойного менингита
у детей могут присоединяться другие инфекционно-септические осложнения — пневмония
, артриты
, эндокардит, перикардит
, эпиглоттит
, остеомиелит, сепсис
. Поздними осложнениями со стороны нервной системы могут стать нарушения интеллекта, гипертензионно-гидроцефальный синдром, эпилепсия
, параличи и парезы, гипоталамический синдром, поражение черепных нервов ( косоглазие
, птоз верхнего века
, тугоухость
, асимметрия лица и др.).

Лечение менингококкового менингита

Любые формы генерализованной инфекции сопряжены с высокой опасностью летального исхода и тяжелых осложнений. Поэтому менингококковый менингит должен рассматриваться как неотложное состояние, требующее срочной госпитализации в профильный стационар. Обычно пациенты сразу попадают в палату интенсивной терапии под круглосуточное наблюдение специалистов. Им показан строгий постельный режим. Основой лечения является фармакотерапия:

  • Этиотропная.
    Центральное место отводится антибиотикотерапии препаратами пенициллинового (бензилпенициллином, ампициллином) или цефалоспоринового ряда (цефтриаксоном, цефотаксимом). Альтернативными медикаментами выступают карбапенемы, хлорамфеникол. Сначала назначается эмпирическая терапия, которая затем корректируется с учетом данных антибиотикочувствительности.
  • Патогенетическая.
    Для купирования отека головного мозга используются глюкокортикоиды, осмотические и петлевые диуретики (маннитол, фуросемид). Гемодинамическая нестабильность и токсикоз требуют инфузионной поддержки (кристаллоидами, коллоидами, плазмой), введения вазопрессоров, оксигенотерапии
    . В тяжелых случаях проводят экстракорпоральную детоксикацию
    .
  • Симптоматическая.
    В комплексном лечении менингококкового менингита применяют симптоматические препараты. При судорожной активности показаны антиконвульсанты (диазепам, натрия оксибутират). Высокую лихорадку купируют жаропонижающими средствами.

Выписка из стационара осуществляется при полном клиническом выздоровлении. Все пациенты, перенесшие менингококковый менингит, должны находиться под диспансерным наблюдением невролога
с прохождением регулярного обследования. Последствия и остаточные явления устраняются комплексной реабилитацией, которая включает физиотерапию, лечебную гимнастику, когнитивную коррекцию.

Патогенез

Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем от больных менингококковой инфекцией или бессимптомных носителей. Входными воротами становится слизистая носоглотки, где развивается первичный воспалительный процесс. В 10-20% случаев микробы, преодолев защитные механизмы, проникают в кровоток, где размножаются, инициируя кратковременную бактериемическую фазу. В субарахноидальные пространства головного мозга нейссерии заносятся гематогенным путем, реже – лимфогенно, периваскулярно и периневрально через пластинку решетчатой кости.

При размножении менингококка развивается вначале серозно-гнойное, затем гнойное воспаление мягкой и паутинной оболочек. Чаще всего поражаются конвекситальные поверхности и основание головного мозга, иногда процесс распространяется в спинальном направлении. Макроскопически мягкая оболочка выглядит отечной, гиперемированной, мутной, поверхность мозга будто покрыта шапочкой из гноя. Микроскопическая картина представлена выраженной инфильтрацией полиморфноядерными мононуклеарными клетками. Спаечный процесс может вызвать закупорку путей ликворооттока.

Осложнения

Угрозу жизни и здоровью представляет септический шок
, который одновременно имеет признаки гиповолемического (недостаток объема циркулирующей крови), кардиогенного (падение сердечного выброса) и распределительного (снижение сосудистого тонуса). Тяжело протекают смешанные формы инфекции – сочетание менингококцемии и менингита, которые приводят к угнетению сознания, полиорганной недостаточности
, нарушению витальных функций.

Зачастую присоединяются нарушения коагуляции по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания ( ДВС-синдрома
). В 3-5% случаев при менингококцемии у детей возникает синдром Уотерхауса-Фридериксена – острая недостаточность надпочечников
вследствие кровоизлияния в орган. К осложнениям молниеносной и типичной формы болезни относят почечную недостаточность, отек головного мозга, дислокационный синдром
.

У 15-22% детей с менингококцемией на 6-10 день болезни развивается менингококковый артрит. Чаще всего он поражает коленные и голеностопные суставы, но не исключено вовлечение в процесс мелких суставных сочленений кистей и стоп. Сначала воспаление носит реактивный серозный характер, при проникновении менингококков в синовиальную жидкость появляется гнойный выпот. Также менингококковая инфекция может осложняться увеитом, кардитом
, нефритом.

Классификация

Первичные менингиты у детей возникают без предшествующего локального воспалительного процесса или инфекции; вторичные менингиты у детей развиваются на фоне основного заболевания и выступают его осложнением.

С учетом глубины поражения в структуре менингитов у детей различают: панменингит – воспаление всех мозговых оболочек; пахименингит
– преимущественное воспаление твердой мозговой оболочки; лептоменингит
– сочетанное воспаление паутинной и мягкой мозговых оболочек. Отдельно выделяют арахноидит
— изолированное поражение паутинной оболочки, имеющее свои клинические особенности.

По выраженности интоксикационного и общемозгового синдрома, а также воспалительных изменений в спинно-мозговой жидкости, различают легкую, среднюю и тяжелую форму менингита у детей. Течение нейроинфекции может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим.

В этиологическом отношении, в соответствии с принадлежностью возбудителей, менингиты у детей делятся на вирусные
, бактериальные, грибковые
, риккетсиозные, спирохетозные, гельминтные, протозойные и смешанные. В зависимости от характера ликвора, менингиты у детей могут быть серозными, геморрагическими и гнойными. В структуре патологии в педиатрии преобладают серозные вирусные и бактериальные ( менингококковый
, гемофильный
, пневмококковый
) менингиты у детей.

Патогенез

Входными воротами для патогена выступает эпителий назальной слизистой и стенки ротоглотки. В норме менингококки уничтожаются местными факторами иммунной защиты, и инфекция не развивается. В 10-15% случаев при недостатке секреторного иммуноглобулина А происходит колонизация и воспаление слизистой оболочки, после чего Neisseria meningitidis может проникать в системный кровоток и вызывать генерализованный патологический процесс.

Менингококковая бактериемия сопровождается выраженным синдромом интоксикации. При менингококцемии возникает системная воспалительная реакция, которая провоцирует гемодинамические расстройства, нарушения свертывания крови, тяжелые изменения метаболических процессов. Инфекция также способна преодолевать гематоэнцефалический барьер, вызывая менингит
или менингоэнцефалит
.

Менингококцемия

Прогноз и профилактика

При своевременной специфической терапии менингококкового менингита прогноз относительно благоприятный, сочетанные и осложненные формы существенно ухудшают исход. Генерализованная инфекция всегда сопряжена с риском жизнеугрожающих состояний – даже на фоне лечения уровень летальности составляет 10-15%. Плохими прогностическими факторами считают очаговую неврологическую симптоматику, нарушение сознания, лабораторные сдвиги (анемию, тромбоцитопению, лейкопению).

Профилактика подразумевает воздействие на все звенья эпидемического процесса. В отношении источника инфекции проводят раннее выявление, изоляцию и лечение больных, санацию носителей. Разорвать механизмы передачи помогают санитарно-гигиенические мероприятия, дезинфекция в очаге. Для создания специфического иммунитета у восприимчивых лиц рекомендуют вакцинацию
против менингококковой инфекции. Повышению неспецифической резистентности способствует закаливание, своевременная терапия респираторных заболеваний.

Лечение менингита у детей

Подозрение на менингит является абсолютным показанием к госпитализации детей в инфекционный стационар. В остром периоде детям показан постельный режим; максимальный покой; полноценная, механически и химически ща­дящая диета; контроль показателей гемо- и ликвородинамики, физиологических отправлений.

Этиотропная терапия менингита у детей предполагает внутримышечное или внутривенное назначение антибактериальных препаратов: пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, карбапенемов. При тяжелом течении менингита у детей антибиотики могут вводится эндолюмбально. До установления этиологии антибиотик назначается эмпирически; после получения результатов лабораторной диагностики проводится коррекция терапии. Длительность антибиотикотерапии при менингите у детей составляет не менее 10-14 дней.

После установления этиологии менингита у детей может осуществляться введение противоменингококкового гамма-глобулина или плазмы, антистафилококковой плазмы или гамма-глобулина и др. При вирусных менингитах у детей проводится противовирусная терапия ацикловиром, рекомбинантными интерферонами, индукторами эндогенного интерферона, иммуномодуляторами.

Патогенетическая подход к лечению менингита у детей включает дезинтоксикационную (введение глюкозо-солевых и коллоидных растворов, альбумина, плазмы), дегидратационную (фуросемид, маннитол), противосудорожную терапию (ГОМК, тиопентал натрия, фенобарбитал). С целью профилактики мозговой ишемии используются ноотропные препараты и нейрометаболиты.

При тяжелом течении менингита у детей показана респираторная поддержка ( кислородотерапия
, ИВЛ
), УФО крови
.

Диагностика

Установить происхождение менингококкового менингита на основании клинических данных удается при его сочетании с бактериемией. На вероятную этиологию изолированных форм болезни косвенно указывает эпидемиологическая и анамнестическая информация (наличие назофарингита, контакт с больным). Точную верификацию патологии обеспечивают лабораторно-инструментальные методы:

  • Клинические анализы.
    Гемограмма показывает выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анэозинофилию, ускорение СОЭ. В спинномозговой жидкости отмечается полиморфноядерный плеоцитоз, снижение концентрации глюкозы, повышение белка. Изменения в анализе мочи неспецифичны, свидетельствуют о токсических явлениях.
  • Бактериоскопия и посев.
    Менингококки выявляются в нейтрофилах при прямой бактериоскопии окрашенных по Граму мазков. Посев ликвора на сывороточный агар или другие питательные среды дает возможность уточнить культуральные, ферментные, антигенные свойства возбудителя, определить его чувствительность к антибиотикам.
  • Серологические тесты.
    После выделения менингококка идентифицировать его по серогруппам можно при постановке реакции агглютинации. Для обнаружения антител в крови применяют РНГА, экспресс-диагностику проводят с помощью ИФА, методов встречного иммуноэлектрофореза.
  • Молекулярно-генетический анализ.
    В дополнение к стандартным процедурам используют ПЦР, позволяющую выявить бактериальную ДНК. Это быстрый и чувствительный диагностический тест. Особую ценность он приобретает при невозможности выделить возбудителя из ликвора или крови.
  • Нейровизуализация.
    Показаниями для церебральной томографии могут быть нарушения сознания, очаговые неврологические симптомы. КТ головного мозга
    подтверждает ликворную гипертензию, внутримозговые кровоизлияния, церебральный отек. МРТ с контрастированием
    предпочтительнее, так как лучше визуализирует менингеальную оболочку, субарахноидальное пространство.

В качестве дополнительного исследования при судорогах для регистрации биоэлектрической активности мозга назначают ЭЭГ
. Помощь в диагностическом поиске оказывают офтальмолог (осмотр глазного дна), инфекционист
. Заболевание необходимо дифференцировать с менингитами иной этиологии, эпидуральным абсцессом, субдуральной эмпиемой
. Следует исключать энцефалиты, острый рассеянный энцефаломиелит
, субарахноидальную гематому.

Патогенез менингита у детей

При первичных менингитах у детей входными воротами для инфекции чаще всего служат слизистые оболочки респираторного или желудочно-кишечного тракта. Проникновение возбудителя в полость черепа и мозговые оболочки происходит гематогенным, сегментарно-васкулярным или контактным путями. Выраженная токсемия и нарастание уровня биологически активных веществ создают условия для повышения проницаемости сосудистых мембран, гематоэнцефалического барьера, проникновения микроорганизмов и их токсинов в ЦНС с развитием серозного, серозно-гнойного или гнойного воспаления мозговых оболочек.

Скопление воспалительного экссудата вызывает раздражение сосудистых сплетений желудочков головного мозга, что сопровождается увеличением продукции цереброспинальной жидкости и увеличением внутричерепного давления. Именно с развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома связаны основные клинические проявления менингита у детей. Следствием расширения ликворных пространств и сдавления тканей мозга служит ухудшение перфузии, развитие гипоксии, выход жидкости из сосудистого русла и возникновение отека головного мозга
.

При правильном лечении менингита у детей в фазу обратного развития происходит резорбция воспалительного экссудата, нормализация ликворопродукции и внутричерепного давления. В случае нерационального лечения менингита у детей может произойти организация гнойного экссудата и формирование фиброза, следствием чего будет являться нарушение ликвородинамики с развитием гидроцефалии
.

Менингококковый менингит — лечение в Москве

Классификация

Согласно клинической классификации менингококковой инфекции, менингит относится к ее генерализованным формам. С учетом выраженности патологического процесса инфекция может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой формах. Менингит, вызванный N. meningitidis, является гнойным
. Клинически он представлен следующими вариантами:

  • Классический.
    Инфекционный процесс имеет изолированный характер, поражаются только мягкая и паутинная оболочки головного мозга.
  • Смешанный.
    Картина менингита дополняется признаками воспаления мозгового вещества ( менингоэнцефалита
    ), бактериемией (менингококцемией).
  • Осложненный.
    Сопровождается развитием локальных и системных осложнений, обусловленных влиянием воспалительных изменений или токсинов возбудителя.

По длительности патологический процесс бывает острым (до 3 месяцев), затяжным (до полугода), хроническим (свыше 6 месяцев). В зависимости от локализации пораженных церебральных структур менингит подразделяется на конвекситальный (большие полушария), базальный (нижняя поверхность) и спинальный. Дополнительно выделяют ограниченную и тотальную формы.

Прогноз и профилактика менингита у детей

Прогноз менингита у детей определяется его этиологией, преморбидным фоном, тяжестью течения заболевания, своевременностью и адекватностью терапии. В настоящее время в большинстве случаев удается достичь выздоровления детей; летальные исходы регистрируются в 1-5% случаев. В резидуальном периоде менингита у детей чаще всего отмечаются астенический
и гипертензивный синдромы.

Дети, переболевшие менингитом, подлежат наблюдению педиатра, инфекциониста и невролога с проведением инструментальных исследований (ЭЭГ, ЭхоЭГ
, ультрасонографии).

В числе мер, направленных на снижение заболеваемости менингитом, главная роль принадлежит вакцинопрофилактике
. При выявлении ребенка, больного менингитом в детском учреждении, осуществляются карантинные мероприятия, проводится бакобследование контактных лиц, введение им специфического гамма-глобулина или вакцины
. Неспецифическая профилактика менингита у детей заключается в своевременном и полном лечении инфекций, закаливании детей, приучению их к соблюдению норм личной гигиены и питьевого режима (мытью рук, употреблению кипяченой воды и т. д.).

Классификация

Менингококцемия у детей по характеру и скорости течения подразделяется на 3 формы: молниеносную, типичную, хроническую. Молниеносный вариант болезни характерен для пациентов первых 2 лет жизни, развивается в течение 8-12 часов и является наиболее проностически неблагоприятным. Хроническая менингококцемия проявляется рецидивирующими эпизодами лихорадки и высыпаний с обострениями каждые 2-3 месяца, крайне редко вызывает жизнеугрожающие осложнения.

Менингококцемия у детей — лечение в Москве

Диагностика

При подозрении на менингококковую инфекцию ребенку требуется неотложная помощь педиатра или детского инфекциониста
. На первом этапе при сборе анамнеза обязательно уточняют эпидемическую обстановку, контакты с носителями менингококка. При физикальном осмотре оценивают неврологический статус, характер кожной сыпи, наличие признаков респираторных и гемодинамических нарушений. Для расширенной диагностики менингококцемии у детей используются следующие методы:

  • Инструментальные исследования.
    Диагностику назначают с учетом степени тяжести состояния пациента и наличия признаков органной патологии. В стандартную программу обследования входит ЭКГ
    и УЗИ сердца
    , рентгенография легких
    , УЗИ органов брюшной полости
    . Нарушения в неврологическом статусе требуют проведения нейросонографии
    (у детей до 1 года), КТ или МРТ головного мозга
    .
  • Микробиологическая диагностика.
    Обязательно проводят бактериологический посев носоглоточной слизи и крови на менингококк. При выраженных неврологических симптомах назначают люмбальную пункцию
    для исследования цереброспинальной жидкости. Для идентификации возбудителя в биоматериале также применяют ПЦР-тесты, реакцию латекс-агглютинации в качестве экспресс-метода.
  • Базовые анализы крови.
    Гемограмма проводится для выявления лейкоцитоза и повышения уровня СОЭ
    . Биохимическое исследование крови назначают для определения степени органной дисфункции. Также оценивают острофазовые показатели: концентрация прокальцитонина свыше 2 нг/мл и возрастание уровня С-реактивного белка более чем в 2 раза указывают на бактериальную инфекцию.
  • Коагулограмма.
    Значения свертываемости крови при менингококцемии у детей изменяются по стадиям ДВС-синдрома. При гиперкоагуляции определяют укорочение времени рекальцификации плазмы и АЧТВ, снижение уровня антитромбина III. На этапе коагулопатии потребления выявляют увеличение времени свертывания до 15 минут, тромбоцитопению, положительный тест на продукты деградации фибриногена.

Дифференциальная диагностика

Менингококцемию необходимо дифференцировать с другими типичными для детей инфекциями, для которых характерен синдром экзантемы: корь
, краснуха, скарлатина
, грипп с геморрагическими проявлениями. Обязательно исключают гематологические заболевания: идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру
(болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит
(болезнь Шенлейна-Геноха).

Терапия менингококцемии

Менингококцемия у детей (, )

Менингококцемия у детей

Менингококцемия у детей
– это генерализованная форма менингококковой инфекции, которая проявляется в виде сепсиса. Заболевание вызвано различными серогруппами бактерии Neisseria meningitidis, распространяющейся воздушно-капельным путем. Менингококцемия проявляется фебрильной лихорадкой, геморрагической сыпью, общими симптомами интоксикации. Диагностику проводят по результатам бакпосева и ПЦР-тестирования, коагулограммы, клинического и биохимического анализов крови. Лечение требует массивной антибиотикотерапии, противошоковых мероприятий, инфузионной терапии и других методов фармакотерапии с учетом возможных осложнений.

Осложнения

Крайне неблагоприятным вариантом является молниеносное течение болезни с отеком-набуханием головного мозга. Ситуация угрожает вклинением стволовых структур в большое затылочное отверстие черепа, что ведет к нарушению витальных функций. Медленное разрешение гнойного воспаления опасно развитием гидроцефалии
, у детей младшего возраста могут возникать церебральная гипотония, субдуральный выпот.

Результатом тяжелых или сочетанных форм менингококкового менингита становятся инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность
. При запоздалом или неадекватном лечении гнойный процесс переходит на эпендиму желудочков и мозговое вещество, осложняясь вентрикулитом
(эпендиматитом), энцефалитом
. В поздние сроки отмечается риск глухоты, эпилепсии
, задержки психомоторного развития у детей.

Прогноз и профилактика

Показатель летальности при менингококцемии у детей достигает 15-20%, причем большинство смертельных исходов наблюдаются в первые 24 часа от начала острой формы заболевания. При оказании неотложной помощи и раннем старте антибиотикотерапии прогноз относительно благоприятный. Чтобы предупредить отдаленные осложнения, после выздоровления ребенку показано диспансерное наблюдение педиатра в течение 1-2 лет с контрольными осмотрами каждые 3-6 месяцев.

Для профилактики менингококцемии и других видов менингококковой инфекции разработана полисахаридная вакцина
против наиболее опасных серотипов возбудителя A, C, Y, W-135. Иммунизация не входит в список обязательных прививок, но она рекомендована всем детям старше 9 месяцев для надежной защиты от менингококка. В возрастной группе 9-23 месяца вакцинацию проводят дважды с интервалом не менее 3 месяцев, для детей от 2 лет достаточно однократного введения препарата.

Диагностика менингита у детей

В процессе распознавания менингита у детей для педиатра
и детского инфекциониста важен учет эпиданамнеза, клинических данных, менингеальных симптомов. Для правильной оценки объективного статуса ребенка необходимы консультации детского невролога
, детского офтальмолога
с осмотром глазного дна ( офтальмоскопией
); при необходимости – детского отоларинголога
и нейрохирурга
.

Подозрение на менингит у детей является показанием к проведению люмбальной пункции
и получению ликвора для биохимического, бактериологического/вирусологического и цитологического исследования. Результаты исследования цереброспинальной жидкости позволяют дифференцировать менингизм и менингит, определить этиологию серозного или гнойного менингита у детей.

С помощью серологических методов (РНГА, РИФ, РСК, ИФА) выявляется наличие и нарастание специфических антител в сыворотке крови. Перспективно ПЦР-исследование спинномозговой жидкости и крови на наличие ДНК возбудителя. В рамках диагностического поиска проводятся бактериологические посевы крови и отделяемого носоглотки на селективные питательные среды.

По назначению консультантов может рекомендоваться расширенное обследование с выполнением нейросонографии
через родничок, рентгенографии черепа
, ЭЭГ
, МРТ головного мозга ребенку
.

Дифференциальную диагностику менингита у детей необходимо проводить с субарахноидальным кровоизлиянием, артериовенозными мальформациями головного мозга, ЧМТ, опухолями головного мозга
, синдромом Рея
, нейролейкозом
, диабетической комой и др.

Лечение менингококцемии у детей

При менингококковом сепсисе требуется экстренная госпитализация в инфекционный стационар или реанимационное отделение. На догоспитальном этапе при менингококцемии дети получают неотложную помощь для коррекции инфекционно-токсического шока, стабилизации показателей гемодинамики, предупреждения отека мозга и ликвидации других острых жизнеугрожающих осложнений.

Этиотропная терапия менингококцемии у детей проводится антибиотиками для парентерального введения в максимальных возрастных дозировках. В качестве первой линии лечения используют бета-лактамные препараты: пенициллины, цефалоспорины III поколения, карбапенемы. При непереносимости этих антибиотиков назначают лекарства из группы амфениколов. Антибиотикотерапия дополняется патогенетической терапией, для которой применяют такие группы лекарств:

  • Внутривенные иммуноглобулины
    .

    Препараты используются при наличии лейкопении и системных нарушений иммунного ответа. Они снижают вероятность осложнений менингококцемии у детей, ускоряют выздоровление.
  • Глюкокортикостероиды.
    Гормональные препаарты назначаются при тяжелых вариантах шока и резистентности к катехоламинам. Также стероиды используют при острой надпочечниковой недостаточности.
  • Инфузионные растворы
    .

    Для нормализации объема и состава циркулирующей крови применяют растворы глюкозы, солей, альбумина. Количество и дозировки каждого препарата рассчитываются индивидуально.
  • НПВС.
    Нестероидные противовоспалительные средства показаны для устранения фебрильной лихорадки, уменьшения болевого синдрома. Они используются в возрастных дозах как препараты симптоматического действия.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: