Хроническая боль в онкологии многолика: может быть вызвана самим опухолевым процессом и/или его осложнениями, паранеопластическим синдромом, обусловлена противоопухолевым лечением — лучевой и химиотерапией, хирургическим вмешательством. Одна из задач врача — помочь пациенту справиться с болью, грамотно применяя различные классы обезболивающих препаратов. Согласно трехступенчатой лестнице обезболивания ВОЗ, опиоидные анальгетики рекомендуется применять начиная с 2-й ступени при хроническом болевом синдроме с умеренными болями. Речь идет как о слабых опиоидах, так и о сильных, но в малых дозах.
Однако на практике врачи, особенно амбулаторно-поликлинического звена, нередко под разными предлогами стараются избежать назначения опиоидных препаратов. Почему так происходит и почему такой подход является неверным? Эти вопросы обсуждались на прошедшей научно-практической конференции с международным участием «Развитие паллиативной медицинской помощи взрослому и детскому населению в Республике Беларусь».
Своим опытом поделилась руководитель центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ имени П. А. Герцена (Россия), доктор мед. наук Гузель Абузарова.
Мифы и объективные риски
Рутинное мнение врачей общей практики примерно таково: «наркотики не назначаем до последней возможности, это очень опасно, выписывать их сложно, поэтому незачем, пусть пациент принимает нестероидные противовоспалительные препараты и трамадол». Часто звучат такие высказывания.
Несколько дней назад у меня был пациент, которому врач по месту жительства пояснила: «Наркотики можем выписать только умирающим, когда они уже не встают с постели». Это очень странная и неправильная позиция.
Среди объективных рисков, связанных с применением опиоидных анальгетиков, специалист обозначила медицинскую, физиологическую и социальную безопасность. Как и любые другие лекарственные препараты, опиоиды обладают неблагоприятными эффектами (тошнота, рвота, головокружение и пр.).
К неблагоприятным физиологическим эффектам при приеме опиоидов относятся риск падений, апноэ во сне, снижение когнитивных функций и концентрации внимания. К слову, этих последствий боятся и сами пациенты («вдруг стану ненормальным, буду вести себя как наркоман, стану зависимым»).
Социальная безопасность связана со злоупотреблениями и утечкой наркотических препаратов в нелегальный оборот. Такие случаи бывают, но очень редко. Как-то довелось обсуждать этот вопрос с докторами из Израиля, и они сказали: да, мы знаем, что примерно 2 % назначенных опиоидов могут уйти в нелегальный оборот, но мы пренебрегаем этим малым злом, чтобы остальные 98 % препаратов дошли до наших пациентов и принесли пользу, избавили их от мучительных, невыносимых болей.
Специалист акцентировала внимание на том, что некоторые слабые опиоиды (например, трамадол, кодеин) не у всех пациентов одинаково эффективны. Это связано с индивидуальной активностью цитохрома Р-4502Д6. У 6 % населения активность этого фермента повышена, и эффект указанных обезболивающих препаратов будет выше. А вот у 8–10 % людей, у которых фермент ослаблен, попытки обезболивания трамадолом будут изначально безрезультатными.
Сравнение сильных и слабых опиоидов
Гузель Абузарова сообщила, что в настоящее время ВОЗ рекомендует уже с 2-й ступени при умеренной боли применять как слабые опиоидные анальгетики (кодеин, трамадол, гидрокодон), так и сильные (оксикодон, морфин, гидроморфон), но в малых дозах. Этим рекомендациям предшествовал ряд научных исследований.
Так, в 1994 году рандомизированное исследование при сравнении перорального приема трамадола и морфина показало более высокую эффективность морфина, но также и большую частоту развития побочных эффектов. Однако после 6-го дня пациенты на трамадоле жаловались на его неэффективность, и их пришлось переводить на морфин.
В исследовании индийских ученых (2004) получены данные о хорошем эффекте сильных опиоидов при назначении онкологическим пациентам в терминальной стадии: отмечались выраженное уменьшение боли, хорошая переносимость препаратов.
В 2016 году итальянские ученые опубликовали результаты многоцентрового открытого рандомизированного контролируемого исследования по сравнению низких доз морфина и слабых опиоидов при умеренной боли в онкологии. Эффективность оценивалась уменьшением боли на 2 и более баллов по 10-балльной шкале. В группе получавших слабые опиоиды эффективность — 54 %, низкие дозы морфина — 88 %.
При этом снижение боли на 5 баллов в первой группе всего 41 %, во второй — 75 %. По побочным эффектам значимой разницы не выявлено. Был сделан вывод, что у онкологических больных, испытывающих умеренную боль, низкая доза морфина уменьшает боль значительно лучше, чем слабые опиоиды, эффект наступает раньше, а препарат хорошо переносится.
В журнале Annals of oncology 30 августа опубликовано интереснейшее рандомизированное международное исследование, сравнивались две группы пациентов, получавших слабые (контрольная группа) и сильные опиоиды.
В контрольной группе 53 % пациентов нуждались в переходе на сильные опиоиды из-за неэффективного обезболивания на 6-й день. Был сделан вывод, что альтернативным лечением боли при раке является двухэтапная модель, то есть переход на сильные опиоиды на 2-й ступени.
Отмечалось, что переход от неопиоидного анальгетика к сильнодействующему опиоиду был безопасным. Кроме того, стоимость лечения в экспериментальной группе, получавшей сильные опиоиды на 2-й ступени, была меньше, чем в контрольной (где постепенно переходили от неопиоидных к слабым, затем к сильным).
Специалист сообщила, что в российских клинических рекомендациях («Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи») прописано использование при умеренной боли на 2-й ступени как слабых, так и сильных опиоидов в низких дозах.
За последние годы сделан мощный рывок: если в 2010 году в нашем арсенале были только трамадол, пролонгированный морфин и пластыри, то сейчас имеем 13 препаратов из 8 разных субстанций.
В отличие от Беларуси, у нас пока нет гидроморфона, и мы здесь вам в какой-то степени завидуем, но нам обещают наладить выпуск этого препарата на одном из московских заводов.
Назначение опиоидов паллиативным пациентам в конце жизни
Гузель Абузарова поделилась с коллегами своим личным подходом к назначению анальгетиков, который сформировался в течение ее 30-летней работы с паллиативными пациентами (с генерализованными опухолевыми процессами, когда возможности терапии исчерпаны).
МГМСУ им. Н.А. Семашко
жегодно в мире от злокачественных опухолей умирает 7 млн. человек, из них более 0,3 млн. – в России. Считается, что около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания страдают от болевого синдрома различной выраженности. У значительной части этих пациентов болевой синдром отчетливо проявляется лишь на поздних стадиях заболевания, когда специфическое лечение невозможно. Несмотря на однозначный прогноз, больной нуждается в адекватном обезболивании с целью предотвращения действия боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно более долгого сохранения его социальной активности.
Боль у онкологического больного может быть обусловлена непосредственным распространением опухоли (75% случаев), противоопухолевым лечением (20% случаев), в остальных случаях она вообще не связана с опухолевым процессом или противоопухолевым лечением. К настоящему времени достигнут значительный прогресс в обезболивании онкологических больных, однако даже на терминальной стадии они нередко не получают адекватной помощи.
Трудности ведения этих пациентов обусловлены сложностью оценки боли, нежеланием больных принимать обезболивающие препараты, недостаточной доступностью наркотических анальгетиков, а также отсутствием у медицинских работников навыков по купированию болевого синдрома у онкологических больных. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, нуждаются в постоянном контроле для коррекции обезболивающей терапии, профилактики и устранения побочных эффектов анальгетиков. В каждом конкретном случае должны определяться и, при необходимости, корректироваться оптимальные дозы препаратов и интервалы между их введением, обеспечивающие стабильное, непрерывное обезболивание.
Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по трехступенчатой схеме, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г.:
1. Ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.
2. Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.
3. Сильный опиоид (опиаты) группы морфина + ненарктотический анальгетик + адъювантные средства.
Известно, что использование 3–х ступенчатой схемы ВОЗ позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов (Enting R. H. et al., 2001). Болевой синдром малой или умеренной интенсивности обычно устраняется ненаркотическими анальгетиками и их комбинацией с адъювантными средствами, в то время как для купирования сильной и нестерпимой боли используют наркотические анальгетики.
При проведении обезболивающей терапии важно соблюдение следующих основных принципов:
1. Дозу анальгетика подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.
2. Назначать анальгетики строго «по часам», а не «по требованию», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей для предупреждения появления боли.
3. Анальгетики применяют «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабодействующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего.
4. Предпочтительно применение препаратов внутрь, использование подъязычных и защечных таблеток, капель, свечей, пластыря (фентанил).
Лечение начинают с применения ненаркотических анальгетиков. Применяют анальгетики–антипиретики (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) – салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен), производные индол/инден уксусных кислот (индометацин, диклофенак), оксикамы (пироксикам, мелоксикам, лорноксикам) и др. ( Ladner E. et al., 2000). Ненаркотические анальгетики действуют путем подавления синтеза простагландинов; при их использовании имеется потолок анальгезии – максимальная доза, при превышении которой не происходит усиления анальгезирующего эффекта. Препараты используются для устранения легкой боли, а также в комбинации с наркотическими анальгетиками при умеренной и сильной боли. Н ПВП особенно эффективны при боли, вызванной метастазами в кости. У пациентов с высоким риском осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (возраст старше 65 лет, заболевания желудочно–кишечного тракта в анамнезе, сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов и др.) применяют мизопростол в дозе 200 мг 2–3 раза в сутки или омепразол в дозе 20 мг в сутки.
К адъювантным средствам относят препараты, обладающие собственными полезными эффектами (антидепрессанты, глюкокортикоиды, противовоспалительные средства), препараты, корректирующие побочные эффекты наркотических анальгетиков (например, нейролептики при тошноте и рвоте), усиливающие их анальгетическое действие – например, клонидин, антагонисты кальция (Goldstein F. J. 2002, Mercadante S. et al., 2001). Эти лекарственные средства назначают по показаниям: в частности, трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты показаны при нейропатической боли, дексаметазон – при повышенном внутричерепном давлении, боли в костях, прорастании или сдавлении нервов, компрессии спинного мозга, растяжении капсулы печени. Следует, однако, отметить, что эффективность адъювантных средств еще должна быть доказана. Так, Mercadante S. et al. (2002) не выявили влияния амитриптилина на интенсивность болевого синдрома, потребность в наркотических анальгетиках и качество жизни у 16 онкологических пациентов с нейропатической болью.
На второй ступени для устранения нарастающей боли используют слабые опиаты – кодеин, трамадол (разовая доза 50–100 мг каждые 4–6 ч; максимальная суточная доза 400 мг). К преимуществам трамадола относят наличие нескольких лекарственных форм (капсулы, таблетки–ретард, капли, свечи, раствор для инъекций), хорошую переносимость, небольшую по сравнению с кодеином вероятность возникновения запоров, наркологическая безопасность. Применяют также комбинированные препараты, представляющие собой комбинацию слабых опиоидов (кодеин, гидрокодон, оксикодон) с ненаркотическими анальгетиками (ацетилсалициловая кислота). Комбинированные препараты имеют потолочный эффект, привносимый их ненаркотическим компонентом. Прием препаратов осуществляют каждые 4–6 часов.
На третьей ступени лестницы, в случае сильной боли или боли, не отвечающей на предпринимаемые меры, назначают наркотические анальгетики, способные обеспечить эффективную анальгезию, – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид, морфин, бупренорфин, фентанил. Эти препараты действуют на ЦНС, они активируют антиноцицептивную систему и подавляют передачу болевого импульса.
При использовании нового отечественного анальгетика пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида в виде защечных таблеток эффект развивается через 10–30 минут, продолжительность анальгезии колеблется от 2 до 6 часов. Начальная суточная доза пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида составляет 80–120 мг (4–6 таб.), спустя 2–3 недели ее увеличивают в 1,5–2 раза. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид рекомендуют использовать при неэффективности трамадола.
Морфина сульфат позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов. Начальную дозу – 30 мг каждые 12 часов – при необходимости увеличивают до 60 мг каждые 12 часов. При переводе с парентерального приема морфина на пероральный прием дозировка должна быть увеличена. Возможно, применение морфина улучшает у онкологических больных не только качество жизни: определенный интерес вызывают результаты исследования Kuraishi Y. (2001), показавшего в эксперименте, что применение морфина не только улучшает качество жизни, но и тормозит рост опухоли и метастазирование.
Бупренорфин – полусинтетический агонист–антагонист опиатных рецепторов превосходит по анальгетической активности морфин, побочные эффекты менее выражены. При сублингвальном приеме действие начинается через 15 минут и достигает максимума к 35–й минуте, продолжительность анальгезии – 6–8 часов, периодичность приема – через 4–6 ч. Побочные эффекты выражены незначительно, особенно если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. Анальгетический эффект не возрастает после достижения суточной дозы свыше 3 мг.
При возникновении боли на фоне проводимой обезболивающей терапии используют быстродействующие анальгетики. Самым быстрым действием по сравнению с другими препаратами для лечения раковых больных с хроническим болевым синдромом обладает фентанил. Этот препарат отличается достаточно сильным, но кратковременным анальгезирующим эффектом; он не обладает анальгетическим потолком – прогрессивное повышение дозы приводит к дополнительному анальгетическому эффекту.
Помимо внутривенного введения, используют также пластыри с фентанилом, обеспечивающие постепенное высвобождение препарата в течение 3 суток (Muijsers R. B. et al., 2001). Анальгетический эффект развивается через 12 ч после наложения первого пластыря, при выраженном болевом синдроме для обезболивания в этом промежутке времени возможно внутривенное введение фентанила (Kornick C. A. et al., 2001). Стартовая доза фентанила обычно составляет 25 мкг/час. Дозировка подбирается с учетом предшествующих назначений других анальгетиков и возраста пациента – пожилым людям, как правило, требуется меньшая доза фентанила, чем более молодым.
Применение пластырей с фентанилом особенно оправдано у больных с затрудненным глотанием или с плохими венами; иногда пациенты предпочитают пластырь, считая эту лекарственную форму наиболее удобной. Обычно трансдермальный фентанил применяют в тех случаях, когда для купирования болевого синдрома пациенту приходится часто принимать высокие дозы морфина внутрь. В то же время, по данным некоторых авторов, пластыри с фентанилом можно применять и у пациентов с недостаточным эффектом кодеина, т.е. при переходе от второй к третьей ступени обезболивания. Так, Mystakidou K. et al. (2001) применяли с хорошим эффектом пластыри с фентанилом у 130 пациентов, получавших по поводу болевого синдрома 280–360 мг кодеина в сутки и нуждавшихся в назначении сильных наркотических анальгетиков. Начальная доза препарата составила 25 мкг/ч, на третий день пациенты получали в среднем 45,9 мкг/ч, на 56 день – 87,4 мкг/ч. Интенсивность болевого синдрома уменьшилась к третьему дню лечения с 5,96 до 0,83. Только у 9 пациентов лечение пришлось прекратить в связи с недостаточным обезболивающим действием или развитием побочных эффектов.
Самые частые побочные эффекты трансдермального фентанила – запоры (возникающие, однако, реже, чем на фоне перорального приема морфина), тошнота и рвота; наиболее серьезное – гиповентиляция – наблюдается примерно в 2% случаев (Muijsers R. B. et al., 2001).
В таблице 1 представлены препараты, применяемые для лечения болевого синдрома у некурабельных онкологических больных.
К сожалению, болевой синдром, осложняющий онкологическое заболевание, является трудной клинической задачей, и его устранение не всегда укладывается в рамки схемы, разработанной ВОЗ для терапии больных с болевым синдромом. При неэффективности проводимой терапии для достижения адекватного обезболивания возможна смена наркотического анальгетика (эффективна у 50–70% пациентов), перевод пациента на парентеральный путь введения анальгетиков (эффективен у 70–95% больных), при необходимости возможно длительная подкожная инфузия морфина (Enting R. H. et al., 2001).
2. Goldstein FJ. Adjuncts to opioid therapy. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 Suppl 3):S15–21.
3. Kornick CA, Santiago–Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. A safe and effective method for converting cancer patients from intravenous to
transdermal fentanyl. Cancer. 2001, 15; 92
: 3056–61.
6. Mercadante S, Portenoy RK. Opioid poorly–responsive cancer pain. Part 3. Clinical strategies to improve opioid responsiveness. J Pain Symptom Manage. 2001, 21
: 338–54.
7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs. 2001, 61(15): 2289–307.
8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. From codeine to transdermal fentanyl for cancer pain control: a safety and
efficacy clinical trial. Anticancer Res. 2001, 21(3C): 2225–30.
9. Опухолевые боли – поэтапная схема ВОЗ. Pharmedicum. –1995, Vol.1: 9–11.
Литература
1. Бабаян Э. А., Гаевский А. В., Бардин Е. В. Правовые аспекты оборота наркотических, сильнодействующих, ядовитых веществ и прекурсоров, М., МЦФЭР, 2000, 438 с.
2. Беспалов А. Ю., Звартау Э. Э. Нейропсихофармакология антагонистов NMDA–рецепторов. С Пб: Невский диалект.– 2000.– 297 с.
3. Болевые синдромы в неврологической клинике. Под ред. А.М. Вейна. М., «МЕДпресс–информ», 2001, 365 с.
4. Вальдман А. В., Игнатов Ю. Д. Центральные механизмы боли. – Л.: Наука, 1976. – 191 с.
5. Исакова М. Е., Павлова З. В., Брюзгин В. В. Новое направление в лечении хронических болевых синдромов у онкологических больных. //Современная онкология.– 2002.– Т.4.– №.3.– С.19–25
6. Каннер Р. Секреты лечения боли. Пер. с англ. М.: «Изд–во БИНОМ», 2006, 399с.
7. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. М., Медицина, 2004, 144 с.
8. Лебедева Р. Н. Никода В. В. Фармакотерапия острой боли. М., АИР АРТ, 1998, 180с.
9. Нейрохимия /Под ред. И.П. Ашмарина и П. В. Стукалова. Москва: Изд. Института биомедицинской химии РАМН.– 1996.– 470 с.
10. Осипова Н. А. Проблемы доступности наркотических анальгетиков для пациентов России. //Боль, 2006, №1 (10) с 28–30)
11. Осипова Н. А., Абузарова Г. Р., Петрова В. В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических аналгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания МЗ и СР РФ. М., 2005, 80 с.
12. Осипова Н. А., Новиков Г. А., Прохоров Б. М. Хронический болевой синдром в онкологии. М., Медицина, 1998, 183 с.
13. Павленко С. С., Денисов В. Н., Фомин Г. И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. Новосибирск: ГП «Новосибирский полиграфкомбинат», 2002, 221 с.
14. Штрибель Х. В. Терапия хронической боли. Пер. с нем. Практическое руководство. М., «ГЭОТАР–Медиа», 2005, 303с.
15. Adams LL, Gatchel RJ, Robinson RC, et al. Development of a self–report screening instrument for assessing potential opioid medication misuse in chronic pain patients. //J Pain Symptom Manage, 2004, 27, 440–459.
16. Allan, L et al Randomised Crossover Trial of transdermal Fentanyl and sustained–release oral Morphine for treating chronic non–cancer Pain. //BMJ, 2001, 322, 1154–1158
17. Argoff CE, Katz N, Backonja M Treatment of post–herpetic Neuralgia: A Review of therapeutic Options. //J Pain Symptom Manage, 2004,28
, 396–411
18. Arkinstall W, Sandler A, Groghnour B, et al. Efficacy of controlled–release codeine in chronic non–malignant pain: a randomized placebo–controlled clinical trial. //Pain, 1995, 62, 168–178.
19. Arvidsson U., Riedl M., Chcrabarti S. et al. Distribution and targeting of a mu–opioid receptor (MOR1) in brain and spinal cord. //J. Neurosci., 1995, 15
, 3328–3341
20. Attal NA, Guirimand R, Brasseur L, et al. Effects of IV morphine in central pain. A randomized placebo–controlled study. //Neurology 2002, 58, 554–563.
21. Ballantyne JC, Mao J. Opioid therapy for chronic pain. //N Engl J Med 2003, 349, 1943–1953.
22. Boureau F, Legallicier P, Kabir–Ahmadi M Tramadol in post–herpetic Neuralgia: A randomized, double–blind, Placebo–controlled Trial. //Pain 2003, 104, 323–331
23. Breivik H Opioids in chronic non–cancer Pain, Indications and Controversies. //European Journal of Pain 2005, 9, 127–130
24. Brown RL, Rounds LA. Conjoint screening questionnaires for alcohol and other drug abuse: criterion validity in primary care practice. //Wis Med J 1995,94, 135–140.
25. Butler SF, Budman SH, Fernandez K, et al. Validation of a screener and opioid assessment measure for patients with chronic pain. //Pain 2004, 112, 65–75.
26. Caldwell JR, Hale ME, Boyd RE, et al. Treatment of osteoarthritis pain with controlled release oxycodone or fixed combination oxycodone plus acetaminophen added to nonsteroidal antiinflammatory drugs: a double blind, randomized, multicenter, placebo controlled trial. //J Rheumatology 1999, 26, 862–869.
27. Caldwell JR, Rapoport RJ, Davis JC, et al. Efficacy and safety of a once–daily morphine formulation in chronic, moderate–to–severe osteoarthritis pain: results from a randomized, placebo–controlled, double–blind trial and an open–label extension trial. //J Pain Symptom Manage 2002, 23, 278–291.
28. Chabal C, Erjavec MK, Jacobson L, et al. Prescription opiate abuse in chronic pain patients: clinical criteria, incidence and predictors. //Clin J Pain 1997, 13, 150–155.
29. Collett B, Chronic Opioid Therapy for non–cancer Pain (Review), //BJA 2001, 87
, 133–143
30. Compton P, Darakjian J, Miotto K. Скрининг зависимости у пациентов с хронической болью при проблемном употреблении психоактивных веществ: оценка пилотного инструмента оценки. //J. Управление симптомами боли, 1998, 16,355–363.
31. Дэниел Х.В. Гипогонадизм у мужчин, употребляющих пероральные опиоиды пролонгированного действия. //Дж Пейн 2002, 3, 377–384.
32. Дэниел Х.В. Наркотический гипогонадизм во время терапии героиновой зависимости. //J Addict Dis 2002, 21, 47–53.
33. Деллемейн П.Л., Ваннесте Дж.А. Рандомизированное двойное слепое активно-плацебо-контролируемое перекрестное исследование внутривенного введения фентанила при нейропатической боли. //Ланцет 1997, 349, 753–758.
34. Дертвинкель, Р. и др. Клинический статус толерантности к опиоидам при длительной терапии хронической нераковой боли, В: Калсо, Э., Маккуэй, Х.Дж. и Визенфельд-Халлин, З. (ред.) Чувствительность к опиоидам при хронической нераковой боли. Боль. //Прогресс в исследованиях и лечении боли, 1999, том 14, 129–141.
35. Дикенсон А. Х. Где и как действуют опиоиды.//Материалы 7-го Всемирного конгресса по боли, Прогресс в исследованиях и лечении боли, Vol. 2, под редакцией Г. Ф. Гебхарта, Д. Л. Хаммонда и Т. С. Дженсена, IASP Press, Сиэтл, 1994, стр. 525–552.
36. Финч П.М., Робертс Л.Дж., Прайс Л. и др. Гипогонадизм у пациентов, получавших интратекальное введение морфина. //Клин Дж. Пейн 2000, 16, 251–254.
37. Фишбейн Д.А., Розомофф Х.Л., Росомов Р.С. Злоупотребление наркотиками, зависимость и наркомания у пациентов с хронической болью. //Клин Дж. Пейн, 1992, 8, 77–85.
38. Фоли К.М. Опиоиды и хроническая нейропатическая боль (Редакционная статья). //N Eng J Med 2003, 348 (13), 1279–1281.
39. Гилсон А.М., Райан К.М., Джорансон Д.Э. и др. Переоценка тенденций в медицинском использовании и злоупотреблении опиоидными анальгетиками и последствия для контроля утечки. //J Pain Symptom Manage 2004, 28, 176–188.
40. Гимбел Дж.С., Ричардс П., Портеной Р.К. Оксикодон с контролируемым высвобождением при боли при диабетической нейропатии: рандомизированное контролируемое исследование. //Неврология 2003, 60, 927–934.
41. Гурли Д.Л., Хейт Х.А., Альмахрези А. Универсальные меры предосторожности в медицине боли: рациональный подход к лечению хронической боли. //Pain Med 2005, 6, 107–112.
42. Хьюз Э., Ларбиг В., Флор Х. и др. Влияние опиоидов на фантомные боли в конечностях и корковую реорганизацию. //Боль 2001, 90, 47–55.
43. Джадад А.Р. и др. Реакция на морфин при хронической боли: двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование с аналгезией, контролируемой пациентом. //Ланцет 1992, 339, 1367–1371.
44. Джеймисон Р.Н., Раймонд С.А., Словсби Е.А. и др. Опиоидная терапия хронической нераковой боли в спине: рандомизированное проспективное исследование. Рандомизированное проспективное исследование. //Spine 1998, 23, 2591–2600.
45. Калсо Э., Эдвардс Дж.Э., Мур Р.А. и др. Опиоиды при хронической нераковой боли: систематический обзор эффективности и безопасности. // Боль 2004, 112, 372–380.
46. Кац Н.П., Шерберн С., Бич М. и др. Поведенческий мониторинг и токсикологическое тестирование мочи у пациентов, получающих длительную терапию опиоидами. // Анест Аналг 2003, 97, 1097–1102.
47. Лэнгфорд и др. //Трансдермальный фентанил для облегчения боли и улучшения функционирования при остеоартрите: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. //Ревмирующий артрит. 2006, 54 (6), 1829–37.
48. Ли С., Людвиг С., Дюрксен Д. Низкий уровень кортизола в сыворотке крови, связанный с употреблением опиоидов: отчет о случае и обзор литературы. //Эндокринолог 2002, 12, 5–8.
49. Майер С., Хильдебрандт Дж., Клингер Р. и др. Реакция, эффективность и переносимость морфина у пациентов с хронической неопухолевой болью – результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования (MONTAS). //Боль 2002, 97, 223–233.
50. Макин М.К. Новые направления в употреблении опиоидов. //Journ Roy Soc Med 2001, 94, 17–21.
51. Мао Дж., Прайс Д.Д., Майер Дж.Д. Механизмы гипералгезии и толерантности к опиатам: современный взгляд на их возможное взаимодействие. //Боль 1995,62, 259–274.
52. Мао Дж. Аномальная болевая чувствительность, вызванная опиоидами: значение в клинической терапии опиоидами. // Боль 2002, 100, 213–217.
53. МакКлин Г. Фармакологическое лечение нейропатической боли. //Препараты ЦНС 2003, 17, 10311043.
54. Маккуэй, Х. Дж. Опиоиды при хронической незлокачественной боли. //БМЖ 2001, 322, 1134–1135.
55. Мендельсон Дж.Х., Мейер Р.Э., Эллингбо Дж. и др. Влияние героина и метадона на кортизол и тестостерон в плазме. //J Pharmacol Exp Ther 1975, 195, 296–302.
56. Моран К.М. Таблетки непрерывного действия и обезболивание при тяжелом ревматоидном артрите. //Br J Clin Res 1991, 2, 1–12.
57. Морли Дж.С., Бридсон Дж., Нэш Т.П. и др. Низкие дозы метадона оказывают анальгезирующее действие при нейропатической боли: двойное слепое рандомизированное контролируемое перекрестное исследование. //Паллиат Мед 2003, 17, 576–587.
58. Мулен Д.Е., Иеззи А., Амире Р. и др. Рандомизированное исследование перорального морфина при хронической нераковой боли. //Ланцет 1996, 347, 143–7.
59. Ньюман Р.Г. Аналгезия и опиатная зависимость. //Am J Addict 2004, 13, 494.
60. Пассик С.Д., Кирш К.Л., Уиткомб Л. и др. Новый инструмент для оценки и документирования последствий боли у пациентов с хронической болью, получающих опиоидную терапию. //Клин Тер 2004, 26, 552–561.
61. Пастернак ГВ. Фармакология му-анальгетиков: от пациентов к генам. //Нейробиолог 2001, 7, 220–231.
62. Пелосо П.М., Беллами Н., Бенсен В. и др. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование кодеина с контролируемым высвобождением при лечении остеоартрита бедра или колена. //J Rheumatol 2000, 27, 764–771.
63. Портеной Р.К., Фоли К.М. Хроническое использование опиоидных анальгетиков при доброкачественной боли: отчет о 38 случаях. // Боль 1986, 25, 171–186.
64. Портеной Р.К. Опиоидная терапия хронической незлокачественной боли. Текущее состояние, в Fields HL, Liebeskind JC (редакторы): Прогресс в исследованиях и лечении боли, Фармакологические подходы к лечению хронической боли: новые концепции и критические проблемы, IASP Press, Сиэтл (1994), стр. Том 1: 247–287.
65. Рисдал Дж.М., Ханна К.В., Петерсон П.К. и др. Опиаты и инфекция. //J Neuroimmunol 1998, 83, 4–18.
66. Роуботэм М.К., Твиллинг Л., Дэвис П.С., Рейснер Л., Тейлор К. Мор Д. Пероральная опиоидная терапия при хронической периферической и центральной нейропатической боли. //N Engl J Med 2003, 348, 1223–1232.
67. Рой С., Ло Х.Х. Влияние опиоидов на иммунную систему. //Нейрохим Рес 1996, 21, 1375–1386.
68. Сэвидж С., Ковингтон Э.Д., Хейт Х.А. и др. Определения, связанные с использованием опиоидов для лечения боли. Согласованный документ Американской академии медицины боли, Американского общества боли и Американского общества медицины зависимости, 2001 г.
69. Сэвидж С.Р., Джорансон Д.Э., Ковингтон Э.К. и др. Определения, связанные с медицинским использованием опиоидов: эволюция к всеобщему согласию. //J Pain Symptom Manage 2003, 26, 655–667.
70. Симпсон-младший Р.К., Эдмондсон Э.А., Констант К.Ф. и др. Трансдермальный фентанил при хронической боли в пояснице. //J Pain Symptom Manage 1997, 14, 218–224.
71. Пришло время изменить лестницу обезболивания ВОЗ? //Боль. Клинические обновления. Я АСП. 2005. Том. Х III, № 5
72. Уотсон КПН, Мулен Д., Уотт-Уотсон Дж. и др. Оксикодон с контролируемым высвобождением облегчает нейропатическую боль: рандомизированное контролируемое исследование болезненной диабетической нейропатии. //Боль 2003, 105, 71–78.
73. Уивер М.Ф., Шнолль Ш.Х. Опиоидное лечение хронической боли у пациентов с зависимостью. //J Pain Palliat Care Pharmacother 2002, 16, 5–26.
74. Уилкокс Г.Л. Фармакология боли и аналгезии. В: Pain 1999 – обновленный обзор под редакцией М. Макса, IASP Press, Сиэтл, 1999, стр. 573–591.
75. Иттерберг С.Р., Маховальд М.Л., Вудс С.Р. Использование кодеина и оксикодона у пациентов с болями при хронических ревматических заболеваниях. //Ревмирующий артрит 1998, 41, 1603–1612.
Боль и применение опиоидных анальгетиков у пациентов с онкологическими заболеваниями
Статья подготовлена по материалам доклада Майк Беннетт, Джудит А. Пейс и Марк Уоллес на конгрессе ASCO 2017.
Опиоидные анальгетики на поздних стадиях онкологических заболеваний
Риск и польза
Способы снижения риска
Таблица 1. Предотвращение риска и контроль режима лечения.
* Уровень риска Определяется наличием одного или нескольких факторов, соответствующих соответствующей категории риска.
Использование каннабиноидов при возникновении болевого синдрома у онкологических больных
За последние 20 лет отношение к окружающей среде и медицинским сообществам к канабиноидам сильно изменилось. Более половины штатов США легализовали их для медицинского, многих и личного использования, они по-прежнему остаются вне закона, хотя и на федеральном уровне. При таком меняющемся подходе у медицинских специалистов в области онкологии и проблем у пациентов возникает много непростых:
Помимо цельнолистового каннабиса, есть и другой класс фитоканнабиноидов, совместно именуемых медицинскими экстрактами на основе каннабиса. Их извлекают путем экстракции непосредственно из растений каннабиса. Существуют два подвида химических веществ на основе каннабиса:
полученные фармацевтическими препаратами в строго регулируемых и контролируемых условиях и прошедшие глубокие экономические исследования, и
те, которые производятся и продаются непосредственно в пунктах выдачи медицинской марихуаны без контроля со стороны надзорных органов и без проводятся исследования.
Фармакологические свойства каннабиноидов
В целом при вдыхании каннабиса происходит сравнительно быстрое увеличение содержания каннабиноидов в плазме с коротким периодом полувыведения, что позволяет довольно легко подобрать дозу для достижения нужного эффекта. При использовании основного эффекта отсроченный, пиковые разъемы в плазме будут более продолжительными, а наступающие пиковые разъемы будут более непредсказуемыми. При резекции слизистой в ведении на поздних сроках пика заболевания происходит примерно так же, как и при употреблении внутрь, но он восстанавливается быстрее и длится меньше. Такое разнообразие способов введения позволяет использовать клинический метод на вышке в зависимости от ситуации. Например, для продления эффекта большинство пациентов рекомендуют употреблять их перед сном, а в течение дня предпочтителен ляционный путь (Уоллес М., на личном опыте).
Взаимодействие опиоидной и каннабиноидной систем
Применение каннабиноидов в качестве анальгетиков
Таблица 2. Обзор опубликованных данных исследованийприменения каннабиноидов при лечении болевого синдрома.
Риски и побочные эффекты применения каннабиноидов
Нормативно-правовые и профессиональные соображения
Ни FDA, ни другие федеральные надзорные органы в настоящий момент не контролируют и не регулируют производство и распространение каннабиса и огромного числа веществ на его основе, которые продаются в пунктах выдачи медицинской марихуаны. Более того, надзор на государственном уровне также отсутствует, а государственное регулирование и контроль маркировки, содержания, дозировки или чистоты каннабиса и его производных весьма ограничены. Таким образом, контроль этих процедур в тех штатах, где было отменено их централизованное регулирование, зачастую остается на усмотрение тех, кто выращивает, перерабатывает и распространяет медицинский каннабис. И наконец, к настоящему моменту не было проведено больших долгосрочных клинических исследований ни каннабиса, ни его производных, которые необходимы для доказательства их эффективности для конкретных медицинских показаний. Все больше усилий прикладывается к обеспечению лучшего контроля при производстве и распространении продуктов марихуаны.
Законы в отношении марихуаны в легализовавших ее штатах сильно отличаются от штата к штату, поэтому каждый врач должен хорошо знать законодательство того штата, где он практикует. Поскольку марихуана не была одобрена FDA, ни в одном из штатов врач не обязан выписывать на нее рецепт. Американская лекарственная ассоциация выступает с инициативой о принятии федерального закона, защищающего врачей, которые прописывают пациентам каннабис.
Некоторые штаты разработали рекомендации для врачей по назначению медицинского каннабиса. В отсутствие рекомендаций врачи, которые хотят назначить пациентам каннабис, должны проводить лечение в соответствии с принципами надлежащей клинической практики. Это включает себя в том числе изучение данных о безопасности и эффективности медицинского каннабиса, подробное разъяснение пациентам их обязательств и рассказ о возможных побочных эффектах.
При этом пациенты должны наблюдаться для оценки клинического эффекта препарата, побочных явлений и влияния приема препарата на общую активность пациента и качество жизни. Все это должно быть описано в медицинской карте пациента.
Заключение
Болевой синдром у онкологических больных остается весьма распространенным расстройством, но проблема недостаточно интенсивной терапии по-прежнему сохраняется. Отчасти это обусловлено обеспокоенностью в отношении использования опиоидных препаратов. Эффективность опиоидных анальгетиков на поздних стадиях заболевания достоверно установлена, но остаются вопросы о безопасности и эффективности опиоидных препаратов при лечении пациентов с длительной выживаемостью после рака. Учитывая имеющиеся опасения в отношении опиоидных препаратов, сейчас активно изучаются альтернативные анальгетики, включая каннабис. При назначении этих вариантов лечения необходимо тщательно взвешивать потенциальный риск и пользу, а также нормативно-правовые аспекты.
