КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ 2020 И ЭТАПНАЯ ТЕРАПИЯ И ТРАЕКТОРИЯ ПАЦИЕНТА ТЕКСТ НАУЧНОЙ СТАТЬИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ЛЕКЦИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

фазы развития аллергического воспаления, потенцируя эффекты ИнГКС. При применении «Сингуляра®» совместно с ИнГКС создается аддитивный эффект. Все это способствует максимально выраженному регрессу клинической симптоматики у коморбидных пациентов.

«Сингуляр®» имеет опыт применения более 20 лет в рандомизированных клинических исследованиях у 25000 пациентов и показал себя как препарат с хорошо зарекомендовавшим профилем безопасности и эффективности.

GINA 2020: Современные подходы к лечению бронхиальной астмы

^^ егодня медицина не стоит на месте, терапев-в тические методы постоянно совершенствуются, а I качество лечения неуклонно растет. В этом году ^^^ международные рекомендации «Global Initiative on Asthma» претерпели ряд значимых изменений, на которые обратила внимание в своем докладе заведующая отделением бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, д.м.н„ профессор Оксана Михайловна КУРБАЧЕВА.

При оценке контроля симптомов астмы теперь принимается во внимание только потребность в короткодействующих Ь2-агонистах (КДБА). Если потребность в них возникает чаще, чем два раза в неделю -состояние считается неконтролируемым.

Изменения в рекомендациях GINA привели к тому, что врачи стали назначать пациентам не КДБА, а комби-

нированный препарат, содержащий длительнодейству-ющий Ь2-агонист формотерол и малые дозы ИГКС. Однако комбинации ИГКС/ДДБА, применяемые в режиме по требованию, не могут быть критерием контроля симптомов астмы, особенно у пациентов, которые не получают постоянную терапию ИГКС. Но можно ли в целях купирования обострений использовать ИГКС/ДДБА в комбинации с ИГКС/формотеролом? Этот вопрос звучал неоднократно и, наконец, в новой редакции руководства ОМА был освещен более полно: ИГКС/формотерол по требованию назначается только, если больной получает постоянную терапию комбинацией ИГКС/формотерол. Для других ИГКС/ДДБА препаратом неотложной терапии является КДБА. При контролируемом состоянии нет нужды менять базисную терапию и один комбинированный препарат на другой.

Подход к стартовой терапии БА у взрослых и детей старше 12 лет синхронизирован с ее симптомами и включает в себя: подтвержденный диагноз БА; проведённый контроль факторов риска нежелательных исходов, которые могут быть модифицированы; оценку функции легких и сопутствующих БА заболеваний, а также лечение, которые пациенты получают в связи с сопутствующей патологией; проверку правильности техники ингаляционного маневра и оценку комплаенса пациента к ранее назначенной терапии; учет предпочтений пациента.

В ситуациях, когда у пациента симптомы практически отсутствуют, можно рекомендовать низкие дозы комбинированной терапии с формотеролом по потребности. Если более двух раз в месяц появляются симптомы БА, как правило, уже рекомендована либо постоянная противовоспалительная терапия — в большинстве случаев это низкие дозы ИГКС — либо комбинация по-прежнему малых доз ИГКС с формотеролом по потребности. Если симптомы беспокоят большую часть дней и заставляют пробуждаться ночью, пациент расценивается как «средне-тяжелый», нуждающийся в постоянной базисной терапии комбинированным препаратом — этот препарат назначается на постоянной основе. В зависимости от того, какой препарат выбран, назначается и дополнительное средство для купирования симптомов либо разрешается пользо-

ваться этой же комбинацией, если это комбинация с формо-теролом.

Для пациентов, которые большинство дней в году испытывают симптомы и днём, и ночью, имеют существенное снижение функции дыхания, — не рассматриваются варианты терапии по потребности, а применяются средне-дозовые комбинированные препараты, иногда высоко-дозовые, а при тяжелой неконтролируемой астме может понадобится короткий курс пероральных КС.

Ингалятор, содержащий комбинацию будесони-да/формотерола, может быть использован в качестве поддерживающей и симптоматической терапии.

Определены максимальные дозы терапии ИГКС/ формотерол. Низкие дозы комбинации будесонид/фор-мотерол по-прежнему могут назначаться в постоянном режиме и по требованию. Исключительно по требованию -только при легком течении БА, при этом максимально рекомендуемая доза формотерола — 72 мкг, что соответствует 12 ингаляциям через «Турбухалер» 100/6 мкг. Низкие дозы комбинации беклометазона с формотеролом по требованию по-прежнему разрешены и только на 3-5 ступени по бШ в соответствии с планом лечения. То есть, этот препарат имеет разрешение к использованию в режиме МАОТ-терапии в плановом порядке, а также для купирования симптомов БА. Максимальная доза формотерола — 48 мкг (8 ингаляций беклометазон/формотерол через дозированный аэрозольный ингалятор 100/6 мкг).

В таблицах низких, средних и высоких доз ИГКС отмечается, что различные ингаляционные кортикостеро-иды не эквивалентны друг другу, а значит, меняя один препарат на другой, врач всякий раз должен оценивать ответ, как при первичном назначении такой терапии (табл. 1).

тяжелых обострений, госпитализации, смертельного исхода). При Х0Б/1 начинать лечение необходимо с ДДБА и/или ДДАХП без ИГКС. Пациенты с наличием астмы и ХОБЛ — это риск госпитализаций и летального исхода при лечении ДДБА без ИГКС. При тяжелой астме могут быть необходимы высокие дозы ИГКС, но при ХОБЛ их назначение не рекомендуется из-за риска развития пневмонии.

Вопросам безопасности посвящен еще один раздел США-2020, в котором обсуждается нежелательные эффекты применения монтелукаста, так как возможно развитие психологических проблем, возникновение деструктивного поведения, появление ночных кошмаров и поведенческих нарушений, особенно у детей. Но мировой опыт лечения монтелукастом пациентов с БА в сочетании с АР и по отдельности говорит о том, что данные побочные действия встречаются нечасто и не начинаются в режиме «вулканического извержения». Однако знать о побочном эффекте препарата необходимо, чтобы правильно скорректировать лечение, если оно пошло не по намеченному плану.

Ингаляционные кортикостероиды Доза ИГКС (мкг)

Флутиказона фуроат (ДПИ) 100 200

Мометазона фуроат (ДПИ) 200 400

ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор

ДПИ — дозированный порошковый ингалятор

Различные ИГКС не эквивалентны друг другу

Табл. 1. Низкие, средние и высокие дозы ИГКС (взрослые и подростки).

Следует дифференцировать астму и хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ), так как эти заболевания имеют различные подходы к лечению. При астме никогда не назначаются бронходилататоры без базисной терапии ИГКС (фармакотерапия ИГКС уменьшает риск

воспаления при БА. Патофизиологические эффекты, которыми обладают лейкотриены, весьма разнообразны. При взаимодействии с предназначенными для них специальными рецепторами в зону воспаления привлекаются фактически все участники иммунного ответа при БА: тучные клетки, т-лимфоциты, клетки врожденного иммунитета, эффекторные клетки. Воздействие происходит на эндо-

телиальные клетки и гладкомышечную мускулатуру, что в конечном итоге приводит к констрикции бронхов, повышению сосудистой проницаемости, отеку и активному воспалительному ответу.

При этом цистеиниловые лейкотриены являются очень важными медиаторами и при формировании назальной обструкции, в очень малых дозах способные вызвать максимальный патофизиологический ответ. Они очень важны и при БА: по многим клиническим исследованиям, которые за последние четверть века были проведены в разных странах мира, было доказано, что они способны вызывать бронхоспазм, активировать воспаление

Дневные симптомы АР

со о т го ю

Дизайн исследования эффективности монтелукаста в сезон аллергии у пациентов с астмой и сезонным АР: 831 пациент, 15-85 лет, двойное слепое плацебо-контролируемое. Группа монтелукаст 10 мг в сутки (п=415). Группа плацебо (п=41б).

Дневные симптомы БА

х л со о

Дизайн исследования эффективности монтелукаста в сезон аллергии у пациентов с астмой и сезонным АР: 455 пациентов, средний возраст 35,5 лет. Двойное слепое плацебо-контролируемое. Группа монтелукаст 10 мг в сутки (п=225). Группа плацебо (п=230).

В 1,5 раза снижались проявления дневных симптомов БА в сезон аллергии при терапии монтелукастом (Сингуляр®) в сравнении с плацебо.

в дыхательных путях, а значит, антилейкотриеновые препараты способны улучшить клиническое течение БА. Блока-торы рецепторов цистеиниловых лейкотриенов не дают возможности их активировать, а значит, отменяют все остальные патофизиологические ответы.

Улучшение-общие симптомы БА

очень хорошо удовлетво-хорошо рительно

Улучшение-общие симптомы АР

очень хорошо хорошо

Дизайн исследования: мультицентровое исследование эффективности и безопасности монтелукаста 10 мг в сутки у пациентов с БА и АР. Терапия — 4-6 недель. М= 5855

При добавлении монтелукаста (Сингуляр®) 10 мг в сутки в стандартные схемы терапии:

ос гш пациентов отметили значительное оо,э/о улучшение симптомов АР

о-ло/ пациентов отметили значительное улучшение симптомов БА

Рис. 12. Контроль БА и АР в сезон аллергии.

Рис. 11. Контроль БА и АР в сезон аллергии.

Профиль безопасности различных классов препаратов, применяемых для терапии аллергического ринита

сезонный аллергическии ринит локальный аллергический ринит круглогодичный аллергический ринит неаллергический ринит

круглогодичный аллергический ринит с сезонными обострениями

НЕТ аллергического ринита

Рис. 13. V большинства детей с АР не удается достигнуть контроля заболевания несмотря на использование ИнГКС+АГП.

То есть можно сделать вывод о том, что АР и БА являются «одной» болезнью единой дыхательной системы. У каждого больного с БА врачи должны осуществлять поиск на предмет симптомов АР, и частота выявления ринита напрямую зависит от тщательности этого поиска.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Новости

30 сентября 2020, 13:47Илья Федотов

Ниже приведен структурированный перечень Клинических рекомендаций (как утвержденных, так и проектов) для различных психических расстройств, которые были опубликованы на русском языке (в т.ч. на нашем сайте) за последние годы.

В соответствии с Закона РФ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

Клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (п.23 ст.2 Закона РФ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

Требования к клиническим рекомендациям отражены в Национальном стандарте РФ ГОСТ Р 56034-2014  «Клинические рекомендации (протоколы лечения)».

Методологические подходы к созданию клинических рекомендаций и оценке их качества многократно обсуждались, в т.ч. на нашем сайте (например, тут, тут и тут).

Сайты Минздрава РФ, содержащие библиотеки клинических рекомендаций:

Подборка правой информации о клинических рекомендация:

Проекты прошлых лет

На английском языке:

клинические рекомендации (74)

Константин Свешников,врач высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ РМ «Станция скорой медицинской помощи», к.м.н.

Игорь Полубоярцев,заместитель управляющего Гериатрическим центром «Жуковка» по работе со средним медицинским персоналом

При внезапной остановке сердца жизнь человека зависит от времени начала сердечно-легочной реанимации (СЛР). Если успеть в первые пять минут, шанс у пациента выжить, сохранить функции мозга и не стать инвалидом высок. Врачи зачастую медлят в такой ситуации из-за боязни ошибок. Статья поможет провести инструктаж и уверенно выполнить СЛР в критический момент.

Клиническая смерть — обратимый этап смерти, при котором прекращается деятельность сердца и процесс дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма.

Признаки жизнедеятельности, которые проверяют при СЛР:— сознание;— самостоятельное дыхание;— самостоятельное кровообращение.

Клиническая смерть может быть вызвана заболеваниями (инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и др.) или внешним воздействием (травма, поражение электрическим током, утопление и др.). Вне зависимости от причин исчезновения признаков жизни СЛР проводят в соответствии с определенным алгоритмом, рекомендованным Российским Национальным Советом по реанимации и Европейским Советом по реанимации.

Признаки клинической смерти:

— пациент без сознания;— не реакции на боль;— дыхание агональное или отсутствует;— нет пульсации на магистральных артериях.

Как проверить сознание, дыхание, кровообращение у пострадавшего

При оказании первой помощи используйте простые способы проверки наличия или отсутствия признаков жизни:

1. Для оценки сознания вступите с пострадавшим в словесный и тактильный контакт, проверяя его реакцию.

Совет. Аккуратно потормошите пострадавшего за плечи и громко спросите: «Что с Вами? Нужна ли Вам помощь?». Человек, находящийся в бессознательном состоянии, не сможет отреагировать и ответить на эти вопросы.

2. Для проверки дыхания используйте осязание, слух и зрение.

Совет. Наклонитесь щекой и ухом ко рту и носу пострадавшего и в течение 10 секунд попытайтесь услышать его дыхание, почувствовать выдыхаемый воздух на своей щеке и увидеть движения грудной клетки у пострадавшего. При отсутствии дыхания грудная клетка пострадавшего останется неподвижной, звуков дыхания не будет слышно, выдыхаемый воздух изо рта и носа не будет ощущаться щекой.

Восстановите проходимость дыхательных путей у пострадавшего: одну руку положите на лоб пострадавшего, двумя пальцами другой возьмите за подбородок, запрокиньте голову, поднимите подбородок и нижнюю челюсть. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника запрокидывание следует выполнять максимально аккуратно и щадяще.

3. Для оценки кровообращения определите пульс на магистральных артериях.

Совет. У взрослых и детей старше года проверяйте сонную артерию, у детей младше одного года — бедренную.

При отсутствии сознания и дыхания рекомендуется вызвать скорую медицинскую помощь и начать СЛР.

Совет. Громко позовите на помощь, обращаясь к конкретному человеку, находящемуся рядом, дайте ему соответствующее указание. Указания следует давать кратко, понятно, информативно: «Человек не дышит. Вызывайте „скорую“. Сообщите мне, что вызвали».

При отсутствии возможности привлечения помощника, следует вызвать скорую медицинскую помощь самостоятельно (например, используя функцию громкой связи в телефоне). При вызове обязательно сообщите диспетчеру:— место происшествия, что произошло;— число пострадавших и что с ними;— какая помощь оказывается.

Телефонную трубку положите последним, после ответа диспетчера.

Вызов скорой медицинской помощи и других специальных служб производится по телефону 112 (также может осуществляться по телефонам 01, 101; 02, 102; 03, 103 или региональным номерам).

Как проводить СЛР

В алгоритме для медработников пропишите признаки клинической смерти, при которых проводят СЛР. Укажите базовые реанимационные мероприятия и требования к их проведению.

Алгоритм проведения СЛР:

1. Вызовите скорую медицинскую помощь. Уложите пациента на спину на твердую ровную поверхность.

2. Освободите грудную клетку пациента от одежды. Можно разрезать ее ножницами с закругленными концами по направлению от шеи.

3. Основание одной кисти положите на среднюю треть грудины пациента, ось грудины должна совпадать с поперечной осью основания кисти. Кисть второй руки положите на тыльную поверхность первой кисти. Пальцы обеих рук сожмите в замок, чтобы снизить давление на ребра и избежать их перелома. Руки полностью разогните в локтях. Плечи расположите над пострадавшим так, чтобы давление осуществлялось перпендикулярно плоскости грудины (рисунок 1).

Начните закрытый массаж сердца с частотой 100–120 компрессий в минуту. Глубина компрессий должна быть 5–6 см. Проводите закрытый массаж сердца не силой рук, а массой туловища. Компрессия должна быть 40–50 кг, только в этом случае можно обеспечить необходимую глубину в 5–6 см.

Рисунок 1. Закрытый массаж сердца

4. После 30 надавливаний руками на грудину пострадавшего проведите искусственное дыхание методом «Рот-ко-рту». Выполните тройной прием Сафара, чтобы обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. Для этого положите под лопатки пациента валик, откройте рот, нижнюю челюсть выдвиньте вперед.

Уберите изо рта слизь, рвотные массы, инородные предметы, в том числе зубные протезы, если они сместились.

Зажмите нос двумя пальцами, сделайте два вдоха искусственного дыхания. Поддерживайте соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2.

Совет. Вдохи искусственного дыхания выполняют следующим образом: необходимо сделать свой нормальный вдох, герметично обхватить своими губами рот пострадавшего и выполнить равномерный выдох в его дыхательные пути в течение 1 секунды, наблюдая за движением его грудной клетки.

Ориентир достаточного объема вдуваемого воздуха и эффективного вдоха искусственного дыхания — начало подъема грудной клетки, определяемое визуально. После этого, продолжая поддерживать проходимость дыхательных путей, необходимо дать пострадавшему совершить пассивный выдох, после чего повторить вдох искусственного дыхания вышеописанным образом. На 2 вдоха искусственного дыхания должно быть потрачено не более 10 секунд. Не следует делать более двух попыток вдохов искусственного дыхания в перерывах между давлениями руками на грудину пострадавшего.

К сведению. Искусственное дыхание изо рта в рот можно проводить, только если есть специальное барьерное устройство. Например, одноразовая лицевая маска с бактериальным фильтром.

5. Используйте мешок Амбу с лицевой маской (рисунок 2). Частота соотношения компрессий и дыхания — 30:2.

Рисунок 2. Мешок Амбу с лицевой маской

6. При возможности проведите дефибрилляцию. Проведение дефибрилляции через 3–5 минут после остановки сердца увеличивает выживаемость до 50–70%.

СЛР нужно продолжать до прибытия на место скорой медицинской помощи и подготовки дефибриллятора, но после этого задержка дефибрилляции недопустима. Чтобы избежать ошибок при дефибрилляции, воспользуйтесь рекомендациями Европейского совета по реанимации.

Как проводить СЛР у детей

У детей СЛР проводят в той же последовательности, что и у взрослых, с той же частотой и тем же соотношением давления руками на грудину пострадавшего и вдохов искусственного дыхания. Надавливания на грудину выполняют на глубину, равную одной трети переднезаднего размера грудной клетки (примерно 4 см у детей до 1 года и 5 см — у детей более старшего возраста). Давление на грудину производится двумя пальцами (для детей до 1 года), одной или двумя руками для детей более старшего возраста.

При проведении вдохов искусственного дыхания следует визуально контролировать объем вдуваемого воздуха (до начала подъема грудной клетки). Детям до 1 года при проведении искусственного дыхания необходимо охватывать своими губами рот и нос одновременно.

Какие ошибки допускают при СЛР

К основным ошибкам реанимационных мероприятий относят:

— нарушение последовательности мероприятий сердечно-легочной реанимации;

— неправильная техника надавливания руками на грудину пострадавшего (неправильное расположение рук, недостаточная или избыточная глубина надавливаний, неправильная частота, отсутствие полного поднятия грудной клетки после каждого надавливания);

— неправильная техника выполнения искусственного дыхания (недостаточное или неправильное открытие дыхательных путей, избыточный или недостаточный объем вдуваемого воздуха);

— неправильное соотношение надавливаний руками на грудину и вдохов искусственного дыхания;

— время между надавливаниями руками на грудину пострадавшего превышает 10 сек.

Самым распространенным осложнением сердечно-легочной реанимации является перелом костей грудной клетки (преимущественно ребер). Наиболее часто это происходит при избыточной силе давления руками на грудину пострадавшего, неверно определенной точке расположения рук, повышенной хрупкости костей (например, у пострадавших пожилого и старческого возраста).

Избежать или уменьшить частоту этих ошибок и осложнений можно при регулярной и качественной подготовке. Отработайте алгоритм заранее на симуляционном тренажере. Это позволит не растеряться в критической ситуации и выполнить все необходимые действия (видео 1).

Видео. Игорь Полубоярцев, заместитель управляющего Гериатрическим центром «Жуковка» по работе со средним медицинским персоналом проводит демонстрацию СЛР.

Какие показания к прекращению СЛР

Реанимационные мероприятия продолжают до прибытия сотрудников скорой медицинской помощи и их распоряжения о прекращении реанимации, либо до появления явных признаков жизни у пострадавшего (появления самостоятельного дыхания, возникновения кашля, произвольных движений).

В случае длительных реанимационных мероприятий и физической усталости привлеките помощника. Большинство современных отечественных и зарубежных рекомендаций по СЛР предусматривают смену ее участников примерно каждые две минуты, или спустя 5–6 циклов надавливаний и вдохов. Показания к прекращению СЛР перечислены на рисунке 3.

Рисунок 3. Показания к прекращению реанимационных мероприятий

Как собрать реанимационную укладку

Чтобы начать реанимационные мероприятия в медицинской организации, у медработника должна быть как минимум устройство-маска полиэтиленовая с обратным клапаном. Во время проведения искусственного дыхания специалисту тяжело заставить себя дышать в рот чужому человеку. Маска помогает преодолеть этот психологический барьер и защищает спасающего от инфекций.

Соберите реанимационную укладку. Если позволяет финансирование, включите в укладку автоматический наружный дефибриллятор и мешок типа Амбу с набором лицевых масок, воздуховодов, в идеале — окологортанных воздуховодов (трубка Combitube, ларингеальная маска или надгортанный воздуховод I-Gel). Состав реанимационной укладки — на рисунке 4.

Рисунок 4. Состав реанимационной укладки

К сведению

У автоматических внешних дефибрилляторов небольшие размеры и небольшой вес. Поэтому, когда будете формировать укладку, используйте сумку такой вместимости, которая позволяет хранить не только медикаменты и расходные материалы для реанимации, но и это устройство. Разместите реанимационную укладку и дефибриллятор в максимальной близости к возможному месту проведения реанимационных мероприятий. Например, в процедурном кабинете. Весь медперсонал должен знать место нахождения и состав реанимационной укладки, а также технику безопасности при работе с дефибриллятором.

Ссылка на оригинал: https://e.gp-practice.ru/966675

Терапия бронхиальной астмы у детей: возрастные аспекты

Н. А. Геппе*1, Е. Г. Кондюрина2, В. А. Ревякина3, А. Б. Малахов1, Н. Г. Колосова1

1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;

2ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия; 3ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», Москва, Россия

Бронхиальная астма (БА) — это заболевание, являющееся одним из наиболее частых хронических заболеваний детского возраста. Характерные клинические симптомы БА — свистящие хрипы, кашель, затруднение дыхания, одышка и, конечно, повторные эпизоды бронхиальной обструкции. Они требуют обязательного уточнения семейного и индивидуального аллергоанамнеза, оценки симптомов, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, которые могут протекать с бронхиальной обструкцией. Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA 2020-2021) сохраняет и развивает возрастной подход к верификации диагноза и выбору терапии, который поддерживается в российской Национальной программе «Бронхиальная астма у детей» и в российских клинических рекомендациях «Бронхиальная астма» 2021 г. При установлении диагноза БА терапия должна начинаться как можно раньше. Назначение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов сразу после постановки диагноза позволяет не только контролировать воспалительный процесс, являющийся основой БА, но и уменьшать выраженность обострений. Ингаляционные глюкокортикостероиды — наиболее эффективные средства для детей в любом возрасте, они обеспечивают контроль над заболеванием и снижают риск обострений БА

Ключевые слова: бронхиальная астма, бронхиальная обструкция, ингаляционная терапия, дети

Для цитирования: Геппе Н. А., Кондюрина Е. Г., Ревякина В. А., Малахов А. Б., Колосова Н. Г. Терапия бронхиальной астмы у детей: возрастные аспекты. Педиатрия. Consilium Medicum. 2021; 2: 113-122. D OI: 10.26442/26586630.2021.2.200928

Therapy of bronchial asthma in children: age-related aspects

Natalia A. Geppe*1, Elena G. Kondiurina2, Vera A. Reviakina3, Aleksandr B. Malakhov1, Natalia G. Kolosova1 1Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia; 2Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia; 3Federal Research Centre of Nutrition and Biotechnology, Moscow, Russia

Keywords: bronchial asthma, bronchial obstruction, inhalation therapy, children

For citation: Geppe NA, Kondiurina EG, Reviakina VA, Malakhov AB, Kolosova NG. Therapy of bronchial asthma in children: age-related aspects. Pediatrics. Consilium Medicum. 2021; 2: 113-122. D OI: 10.26442/26586630.2021.2.200928

Информация об авторе / Information about the author

Кондюрина Елена Геннадьевна — д-р мед. наук, зав. каф. педиатрии фак-та повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей, проректор по постдипломному образованию ФГБОу ВО НГМУ

Elena G. Kondiurina — D. Sci. ( Med.), Prof., Novosibirsk State Medical University

Как в начале, так и в процессе лечения требуются обучение семьи и пациента, контроль его эффективности, уточ-

Начало терапии БА

Общие вопросы терапии

для детей в любом возрасте, они обеспечивают контроль над заболеванием и снижают риск обострений БА. Старт ИГКС не следует откладывать при наличии показаний.

Небулайзерная терапия сегодня занимает значимое место в ведении пациентов детского возраста с БА, особенно при повторных эпизодах БО, при наличии рисков возникновения обострения на фоне респираторной вирусной инфекции или провокации аллергенами. Основные ее преимущества:

• Доступность, безопасность, экономичность, неинва-зивность.

• Высокий терапевтический эффект, обусловленный большой площадью соприкосновения со слизистой оболочкой дыхательных путей, двойным механизмом действия — резорбтивным и рефлексогенным.

• Доставка препаратов непосредственно к месту патологического процесса, что минимизирует риск системного воздействия, снижает общую дозу препарата, снижает риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, а также уменьшает риск взаимодействия препаратов.

При ингаляции через небулайзер для попадания респи-рабельных частиц лекарственного вещества нет необходимости в специальном дыхательном маневре, ребенок дышит в своем ритме. Медленное плавное дыхание способствует проникновению ЛП в периферические отделы дыхательных путей и эффективному его распределению.

Приборы для небулайзерной терапии технически совершенствуются. К новым технологичным приборам

Таблица 1. Выбор средства доставки в зависимости от возраста ребенка Table 1. Choice of delivery vehicle according to the age of the child

Ингаляционное устройство Возраст детей, лет

до 4 4-6 7 и старше

ДАИ + спейсер небольшого объема +

ДАИ + спейсер большого объема (750 мл) + +

Простота использования Портативность Большинство ДПИ — многодозовые ингаляторы Активируются вдохом, т.е. нет необходимости в пропелленте Портативность Многодозовые ингаляторы Широко распространены Привычны в использовании для большинства пациентов

Биодоступность осажденных частиц лекарственного средства зависит также от процессов выведения: частицы лекарства, попавшие в глотку, проглатываются и попадают в желудочно-кишечный тракт; из дыхательных путей пре-

параты выводятся при выдохе с помощью мукоцилиарного клиренса; частицы, попавшие в альвеолы, могут фагоцитироваться альвеолярными макрофагами и выводиться путем транспорта в лимфатические узлы, дренирующие легкие.

Для ингаляций с помощью небулайзеров должны использоваться строго определенные формы ЛП, специально предназначенные для этого вида терапии.

Лекарственная терапия БА

К базисной терапии относятся ИГКС, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР); длительно действующие р2-агонисты (ДДБА); кромоны (кромогли-циевая кислота, недокромил натрия); теофиллины; мо-ноклональные антитела к иммуноглобулину (1д) Е; системные глюкокортикостероиды; аллергенспецифиче-ская иммунотерапия. И ГКС относятся к основным базисным препаратам для терапии БА, назначаемым согласно инструкции.

В 2017 г. опубликованы результаты систематического обзора, анализирующего рандомизированные проспективные контролируемые исследования, в которых сопоставлялись результаты применения ИГКС и АЛТР монтелукаста у дошкольников с БА или рецидивирующей

Рис. 3. Небулы для суспензии будесонида1. Fig. 3. Nebulas for budesonide suspension1.

Химически и физически стабильная суспензия •Нет необходимости хранения в холодильном шкафу

Легко диспергируемые частицы после хранения,

что обеспечивает простую доставку в легкие

•«Осторожно поверните небулу круговыми движениями»

Большое крыло для облегчения открывания

Уникальный дизайн, позволяющий избежать ошибок

Отметка на 1 мл -►

Позволяет использовать половинный объем

Минимизация потерь частиц лекарства за счет адсорбции на стенках резервуара

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пульмикорт® 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл (суспензия для ингаляций дозированная) с учетом изменений №1-7. Регистрационное удостоверение П N013826/01 от 14.09.2007, дата переоформления 25.03.2021.

Рис. 4. Сравнение эффективности монтелукаста и Пульмикорт® суспензии: а — доля пациентов, потребовавших применения системных ГКС; б — пиковая скорость выдоха на терапии монтелукастом и терапии будесонид суспензией.

Fig. 4. Comparison of the efficacy of montelukast and Pulmicort® suspension: a — proportion of patients who required systemic GCS; b — peak expiratory rate on montelukast therapy and budesonide suspension therapy.

а б Средние изменения пиковой скорости

выдоха по сравнению с начальным уровнем за первые 12 нед терапии

Дети 2-4 лет

Альтернативная базисная терапия Препараты неотложной помощи

Рассматривать этот шаг для детей с:

GINA, 2019-2020 (дети 0-5 лет)

Ежедневно низкие дозы ИГКС

АЛТР, ИГКС интермиттирующими курсами

Низкие дозы ИГКС+АЛТР

КДБА по потребности

Нечастые не тотгетапыет астме. МЛШОШ,

хрипы, разягод). Пробная терапия

единичны или исимптомы не полностью

отсутствуют или ^ЗоЫстрениаегоО

Национальная программа, 2017

Интермиттирующая г Низкие дозы ИГКС (А)

Недостаточный контроль Хороший полный контроль

г Низкие и средние дозы ИГКС+ДДБА (А)

Персистирующая Среднетяжелая Удвоение дозы ИГКС (В) Низкие и средние дозы ИГКС+АЛТР И Низкие и средние дозы ИГКС+теофиппин замедленного высвобождения

L Моноклональные антитепа к IgE (А) ,

Средние н высокие дозы ИГКС (В)

■ Предпочтительный метод терапии: регулярное ежедневное применение ИГКС в низкой дозе.

Возможности лекарственной терапии БА:

коррекция лечения с повышением и снижением ее интенсивности в зависимости от индивидуальных потребностей ребенка

Предпочтительная Ступень 1 базисная терапия

С целью профилактики обострений и контроля симптомов

Низкие дозы ИГКС-ДДБА

или средние дозы ИГКС

Средние дозы ИГКС-ДДБА

Обратиться за консультацией к эксперту

оценку фенотипа ± дополнительную терапию, например, анти-1дЕ

Другая базисная терапия Низкие дозы ИГКС каждый раз при применении КДБА * либо ежедневные низкие дозы ИГКС

Препараты для купирования приступов

Гжедневно АЛТР или низкие дозы ИГКС каждый раз при применении КДБА*

Высокие дозы ИГКС, добавить тиотропий или АЛТР

либо низких доз глюкокортикостероидов

для приема внутрь, учитывая риск побочных эффектов

*ИГКС и КДБА в раздельных ингаляторах.

Примечание. Д ДБА — длительно действующий Р2-адреномиметик, ИЛ — интерлейкин.

коррекция лечения с повышением и снижением ее интенсивности в зависимости от индивидуальных потребностей пациента

Предпочтительная базисная терапия С целью профилактики обострений и контроля симптомов

Низкие дозы ИГКС-формотерола по потребности*

Другая базисная терапия низкие Позы ИГКС каждый раз при применении КДБА**

Ежедневно низкие дозы ИГКС либо низкие дозы ИГКС-формотерола по потребности*

Ежедневно АЛТР или низкие дозы ИГКС каждый раз при применении КДБА*

Высокие дозы ИГКС-ДДБА Направить на

оценку фенотипа ± дополнительную терапию, например, тиотропием,

анти1дЕ, анти11_5/5Р, анти!1_4Р

Средние дозы ИГКС либо низкие дозы ИГКС+АЛГР***

Высокие дозы ИГКС, добавит тиотропий или АЛГР***

Добавить низкие дозы глюкокортикостероидов

Другая терапия по потребности

Низкие дозы ИГКС-формотерола по потребности у пациентов, которым назначена базисная терапия и терапия для устранения симптоматики**

*Данные только по будесониду-формотеролу (БУД/ФОР). И ГКС и КДБА в ингаляторах, в раздельных ингаляторах или в составе комбинации.

ИГКС-формотерол является предпочтительным препаратом для устранения симптомов у пациентов, которым назначена базисная терапия и терапии для устранения симптомов. В случае других комбинаций ИГКС-ДДБА для устранения симптомов применяются КДБА.

• Текущее обострение БА.

• Госпитализация и/или использование системных ГКС по поводу обострения БА в течение последнего года.

• Среднетяжелая и тяжелая БА.

• Отсутствие эффекта лечения в течение 2-3 мес.

Возрастные аспекты терапии БА

Согласно национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» независимо от возраста при установлении диагноза БА показано назначение адекватной базисной тера-

Дети 6-11 лет

Если симптомы БА повторяются, несмотря на базисную терапию, необходимо проведение ревизии техники ингаляций, приверженности, факторов, провоцирующих обострения (воздействие аллергенов, респираторные инфекции, табачный дым и др.), наличия других заболеваний, которые поддерживают и предрасполагают к последующему обострению БА.

временное увеличение объема базисной терапии

ранняя противовоспалительная терапия по потребности

Будесонид/формотерол как противовоспалительный бронхолитик по потребности + поддерживающая терапия

Будесонид/формотерол, поддерживающая терапия

Традиционная терапия БА

ния, эти препараты не обладают противовоспалительным эффектом2.

Дети 12 лет и старше

сти ингалятора Рапихалер указывает на количество доз, оставшихся в ингаляторе.

Симбикорт® Рапихалер может применяться в следующих клинических ситуациях:

• базисная терапия среднетяжелой и тяжелой БА: препарат не может использоваться для купирования симптомов при легкой БА (в соответствии с регистрацией данной формы препарата);

• у пациентов, предпочитающих использовать ДАИ;

• у пациентов, которым важны ощущения, «интуитивная обратная связь» от ингалятора (ощущение, звук аэрозольной ингаляции, перемещение счетчика).

Таким образом, Симбикорт® в форме ДАИ позволяет врачу адаптировать терапию к потребностям пациентов. Симбикорт® Рапихалер терапевтически эквивалентен Симбикорт®3’4. Статистически была установлена эквивалентность препаратов Симбикорт® Турбухалер® и Симбикорт® Рапихалер при применении по 2 ингаляции 80 мкг + 4,5 мкг/доза или 160 мкг + 4,5 мкг/доза 2 раза в сутки. Тем не менее, эта эквивалентность не была подтверждена для всех дозировок. При базисной терапии БА с применением Симбикорт® Рапихалер для купирования симптомов необходимо использовать КДБА.

Бронхиальная обструкция и БА

БО по статистике отмечается на фоне провоцирующих факторов у 60% детей в первые годы жизни. У большинства пациентов частота БО снижается в школьном воз-

3Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симбикорт® Рапихалер 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (аэрозоль для ингаляций дозированный) с учетом изменений №1, 2. Регистрационное удостоверение ЛП-005555 от 30.05.2019 (переоформлено 05.03.2020).

4Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симбикорт® Турбухалер® 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (порошок для ингаляций дозированный) с учетом изменений №1, 2. Регистрационное удостоверение П N013167/01 от 28.09.2011 (переоформлено 26.12.2018).

Таблица 3. Препараты для купирования БО Table 3. Drugs to treat bronchial obstruction

Ипратропия бромид Новорожденные и дети до 6 мес 2 капли/кг массы тела (но не более 10 капель на одну ингаляцию)

6 мес — 6 лет 10 капель до 4 ингаляций в сутки

Дети после 6 лет 15-20 капель через небулайзер

Фенотерол + ипратропия бромид Новорожденные и дети до 6 мес 2 капли/кг массы тела (но не более 10 капель на одну ингаляцию)

Дети до 6 лет 10 капель 3 раза в сутки

Дети после 6 лет 10-20 капель через небулайзер

Сальбутамол Дети от 1,5 года и взрослые 2,5 мг (1 небула) до 4 раз в сутки

Традиционные препараты для купирования БО приведены в табл. 3.

СОУЮ-19 и БА

• Продолжать принимать предписанные лекарства от БА, в частности, ИГКС и системные ГКС, если они были назначены. Прекращение ИГКС часто приводит к потенциально опасному ухудшению течения астмы.

• Больным с тяжелой БА: продолжать биологическую терапию в случае ее применения, резко не прекращать системные ГКС, если они были назначены.

• Убедиться, что все больные имеют письменный план действий, который включает:

— усиление базисной и облегчающей терапии, при ухудшении течения БА;

— проведение короткого курса системных ГКС при тяжелом обострении БА;

— информацию о том, куда обращаться за медицинской помощью.

• Поддержание оптимального контроля над БА может снизить риск тяжелых проявлений БА в условиях СОУШ-19.

• Противовоспалительная терапия БА, в первую очередь ИГКС, должна быть продолжена до достижения контроля БА.

• У детей первых 6 лет жизни предпочтительная терапия БА — ингаляции ГКС через небулайзер.

• У подростков старше 12 лет с БА предпочтительным вариантом терапии на 1-й ступени является использование по потребности низкой дозы комбинации ИГКС/бронхолитик: в соответствии с российскими

рекомендациями должна применяться комбинация быстродействующий бронхолитик/ИГКС, по GINA 2020 — формотерол/ИГКС.

На основе Национальных клинических рекомендаций созданы алгоритмы диагностики и рационального выбора лекарственной терапии заболеваний дыхательной системы в виде мобильного приложения БРИЗ, разработанного при активном участии сотрудников кафедры детских болезней КИДЗ им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет).

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.

4. Carroll WD, Wildhaber J, Brand PLP. Parent misperception of control in childhood/ adolescent asthma: the Room to Breathe survey. Eur Respir J. 2012;39:90-6. D OI:10.1183/09031936.00048911

5. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Effect of early vs late intervention with inhaled corticosteroid in asthma. Chest. 1995;108

:1228-34. D OI:10.1378/chest.108.5.1228

6. Selroos O. Effect of disease duration on dose-response of inhaled budesonide in asthma. Respir Med. 2008;102

:1065-72. D OI:10.1016/j.rmed.2007.12.029

7. Selroos O, Lofroos AB, Pietinalho A, Riska H. Asthma control and steroid doses 5 years after early or delayed introduction of inhaled corticosteroids in asthma: a real-life study. Respir Med. 2004;98

:254-62. D OI:10.1016/j.rmed.2003.10.007

9. The Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). 2020. Available at: http://www.ginasthma.org. Accessed: 02.10.2020.

10. Lavorini F. The challenge of delivering therapeutic aerosols to asthma patients. I SRN Allergy. 2013;2013:102418. D OI :10.1155/2013/102418

11. Laube BL, Janssens HM, de Jongh FHC, et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J. 2011;37

:1308-31. D OI:10.1183/09031936.00166410

12. Janson C, Loof T, Telg G, et al. Difference in resistance to humidity between commonly used dry powder inhalers: an in vitro study. N PJ Prim Care Respir Med. 2016;26:16053. D OI:10.1038/npjpcrm.2016.53

ПУЛЬМИКОРТ® суспензия — единственный иГКС в России для детей с 6 месяцев с самым

Однодозовые контейнеры Суспензия д Стерильно

широким спектром показании

• Острый стенозирующий ларинготрахеит

• Базисная терапия БА

• Терапия обострений БА

I Однодозовые контейнеры » Суспензия для ингаляций дозированная Стерильно

2. К1акЬ1 % йа1 ЕигАлп АНифСЬп ЬплипЫ. 2017;49

22-7.3.«ЛЬоп АМ. С ЬеЯ 199«; 114Ю2^-7.4. Сшн1 Н йУ. Бк№5рк12007;Э№Э№001

ЛЕЧИТЬ КОНТРОЛИРОВАТЬ. Д ЫШАТЬ

13. Ramadan WH, Sarkis AT. Patterns of use of dry powder inhalers versus pressurized metered-dose inhalers devices in adult patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma: an observational comparative study. Chron Respir Dis. 2017;14

:309-20. D0l:10.1177/1479972316687209

14. Williams RO 3rd, Hu C. Moisture uptake and its influence on pressurized metered-dose inhalers. Pharm Dev Technol. 2000;5

:153-62. D0I:10.1081/pdt-100100530

15. Wildhaber JH, Dore ND, Wilson JM, et al. Inhalation therapy in asthma: nebulizer or pressurized metered-dose inhaler with holding chamber? In vivo comparison of lung deposition in children. J Pediatr. 1999;135

:28-33. D0I:10.1016/s0022-3476(99)70323-9

16. Pritchard JN, Hatley RH, Denyer J, Hollen DV. Mesh nebulizers have become the first choice for new nebulized pharmaceutical drug developments. Ther Deliv. 2018;9

:121-36. D0I:10.4155/tde-2017-0102

17. Borghardt GM, Kloft C, Sharma A. Inhaled Therapy in Respiratory Disease: The Complex Interplay of Pulmonary Kinetic Processes. Can Respir J. 2018;2018:2732017. D0I:10.1155/2018/2732017

18. Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, Ducharme FM. Daily inhaled corticosteroids or montelukast for preschoolers with asthma or recurrent wheezing: A systematic review. Pediatr Pulmonol. 2018;53

:1670-7. D01:10.1002/ppul .24176

19. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast in young children with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2007;120

:1043-50. D0I:10.1016/j.jaci.2007.08.063

20. Chauhan BF, Ducharme FM. Антилейкотриеновые препараты по сравнению с ингаляционными кортикостероидами при лечении рецидивирующей и/или хронической астмы у взрослых и детей. Cochrane Database Syst, версия 2012; 2012

:CD002314. Д0И: 10.1002/14651858. CD002314.pub3

21. Камарго К.А. младший, Рамачандран С., Рыскина К.Л. и др. Связь между обычными методами лечения астмы и рецидивирующими обострениями астмы у детей, участвующих в плане Medicaid штата. Am J Health Syst Pharm. 2007;64

:1054-61. D0I:0.2146/ajhp060256

22. 0strom NK, Decotiis BA, Lincourt WR и др. Сравнительная эффективность и безопасность низких доз флутиказона пропионата и монтелукаста у детей с персистирующей астмой. J Педиатр. 2005;147

:213-20. D0I:10.1016/j.jpeds.2005.03.052

Статья поступила в редакцию / Статья поступила: 05.05.2021 Статья принята к печати / Статья одобрена к публикации: 12.07.2021

23. Хорн Р., Вейнман Дж. Мнения пациентов о назначенных лекарствах и их роли в соблюдении режима лечения при хронических соматических заболеваниях. J Психосома Рез. 1999;47

:555-67. Д ОИ:10.1016/s0022-3999(99)00057-4

24. Бисли Р., Холлидей М., Реддел Х.К. и др. Контролируемое исследование будесонида-формотерола, необходимого для лечения легкой астмы. N Engl J Med. 2019;380

:2020-30. D OI:10.1056/NEJMoa1901963

25. Харди Дж., Бэгготт С., Финглтон Дж. и др. Обезболивающая терапия будесонидом-формотеролом в сравнении с поддерживающей терапией будесонидом и тербуталином у взрослых с астмой легкой и средней степени тяжести (ПРАКТИЧЕСКОЕ): 52-недельное открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование превосходства. Ланцет. 2019;394(10202):919-28. Д ОИ:10.1016/S0140-6736

31948-8

26. О’Бирн П.М., Фитцджеральд Дж.М., Чжун Н. и др. Программа SYGMA исследований фазы 3 для оценки эффективности и безопасности комбинации будесонид/формотерол, назначаемой «по мере необходимости» при легкой форме астмы: протоколы исследований для двух рандомизированных контролируемых исследований. Испытания. 2017;18

:12.

27. Рабе К.Ф., Адачи М., Лай CKW и др. Тяжесть астмы и контроль над ней у детей и взрослых во всем мире: глобальные данные об астме и исследования реальности. J Аллергия Клин Иммунол. 2004;114

:40-7. Д ОИ:10.1016/j.jaci.2004.04.042

28. Анкерст Дж. Комбинированные ингаляторы, содержащие ингаляционные кортикостероиды и бета2-агонисты длительного действия: улучшенная клиническая эффективность и варианты дозирования у пациентов с астмой. Дж Астма. 2005;42

:715-24. Д ОИ:10.1080/02770900500305748

30. Broeders MEAC, Санчис Дж., Леви М.Л. и др. Серия АДМИТ — вопросы ингаляционной терапии. 2. Улучшение техники и клинической эффективности. Prim Care Respir J. 2009;18

:76-82. D OI:10.4104/pcrj.2009.00025

31. Азуз В., Кристин Х. Разъяснение дилемм, связанных с методами ингаляции для ингаляторов сухого порошка: интеграция науки с клинической практикой. Prim Care Respir J. 2012;21

:208-13. D OI:10.4104/pcrj.2012.00010

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: