«Нам сложно докричаться до пациента сквозь противочумные костюмы»
Тимур Лесбеков, заведующий отделением кардиохирургии Национального научного кардиохирургического центра. Во время вспышки Covid-19 возглавлял отделение интенсивной терапии, куда привозили самых тяжёлых пациентов со всей страны
Тимур Лесбеков / Фото Герарда Ставрианиди
Сложно описать, что чувствует человек с Covid-19, когда возвращается в сознание. Пациент, очнувшись в обычной реанимации, видит лицо врача. В той реанимации, в которой мы работали, человек просыпается, а перед ним стоит некто в амуниции. Нам сложно докричаться до пациента сквозь противочумные костюмы и объяснить, что мы медики, что его не захватили инопланетяне. Некоторые пугаются. Выходя из долгой комы, люди испытывают колоссальный стресс, хотя бы потому, что не могут понять, что происходит.
Разговаривать в реанимации пациенты не могут, потому что у них трубка либо во рту, либо в горле. В обоих случаях голосовые связки не могут вибрировать так, чтобы генерировать звуки. Пациентам физически сложно даже глаза открыть.
Если им что-то нужно, показывали жестами. Мы распечатали крупный алфавит, чтобы они могли показывать на буквы. Несколько недель находясь в таком состоянии, многие теряют навык письма, у них не получается чётких символов.
Первое, о чём просят, очнувшись, – это пить. Даже боль не так доминирует, как жажда. Долго находящаяся во рту трубка высушивает всю слизистую оболочку. Чтобы это нивелировать, губы смазываются витамином Е или гигиеническими помадами, полость рта промывается, зубы чистятся.
Просьбы разные: кто-то просит есть, другой – поговорить с ним, потому что нет ни смартфона, ни телевизора, никакого общения, а люди в этом нуждаются.
Одному больному аппарат искусственной почки казался монстром, он всё время пытался от него отстраниться, пнуть. Возможно, это были галлюцинации.
Всё, что происходит вокруг пациента с коронавирусом в реанимации, неестественно. Нет простого человеческого прикосновения, потому что медики в средствах индивидуальной защиты, не в одной паре перчаток. Я делал массаж пациенту сквозь три пары перчаток!
Один из выздоровевших пациентов, когда пришёл в себя, не мог трезво оценить ситуацию. Когда его сознание более или менее прояснилось, у него появились слёзы от осознания того, в какую перипетию он попал. Ведь бороться приходится долго. Человек, проведший месяц в лекарственной коме, потом ещё месяц пытается оправиться от неё. Это даётся очень сложно и истощает морально.
Есть те, кто не приходит в себя. Некоторые говорят, что врачи привыкают к тому, что кто-то умирает. Но это не так, к этому невозможно привыкнуть. Каждый раз это случается, будто впервые. Как ветераны не любят говорить о войне, так и врачам тоже не хочется об этом говорить.
Первое чувство, которое возникает, – это злость. Злость на то, что не можешь побороть эту болезнь. Что ты столько сделал, а пациент столько терпел, столько вложено сил, времени. Как бы агрессивно ты ни лечил, какие бы устройства ни использовал, это не помогает. В течение двух месяцев пациент перед твоими глазами, ты проводишь с ним по 6-12 часов в сутки, а он идёт по наклонной вниз. Это страшно.
Родственники, узнав о смерти, не верят, потому что многие в принципе не верят в существование новой инфекции. У них тоже происходит непринятие ситуации и злость, как и у нас. Только их злость направлена на врачей: мол, так долго боролись и ничего не сделали.
Ситуация усугубляется тем, что в реанимацию, где лежат пациенты с Covid-19, родственники попасть не могут, чтобы повидаться или попрощаться. В обычной реанимации процесс происходит на глазах у близких, врач объясняет им всё в присутствии пациента, и это воспринимается несколько иначе, чем в случаях с коронавирусом. Мы звоним им по телефону, нет визуального и тактильного контакта. Родственникам приходится верить нам на слово. Это вызывает агрессию. Их тоже можно понять. Это беспрецедентные условия и для них тоже, не только для нас.
Мы искали выход из ситуаций, когда пациенты вынуждены долго находиться в реанимации, не видя близких. У нас был молодой человек, с родственниками которого я познакомился по телефону. Я знал семью, кто чем занимается. Мы попросили, чтобы ему принесли книги, которые он не дочитал, его дочку попросили нарисовать рисунки. Его супруга вложила на разных страницах книги записки: «Я тебя люблю». Морально на какое-то время это стабилизировало его состояние.
Но есть и другая сторона. Человек начинает хотеть быстро поправиться, а это не получается. У тех, кто идёт на поправку в реанимации, всегда слёзы независимо от возраста. Они радуются, но торопятся быть. Когда их переводят в обычную палату, они думают, что выпишутся через пару-тройку дней. А это затягивается на две-три недели. Это удручает и наступает второй период депрессии.
Из «грязной» зоны инфекционной больницы невозможно что-то вынести, потому что это может быть инфицировано. Мы приобрели смартфон хорошего качества, чтобы документировать свою работу. Однажды мы использовали его, чтобы установить видеосвязь между пациентом и его семьёй. С одной стороны, это хорошо, но нужно понимать, какой пациент. Если он может расстроиться и заплакать, то сам себе навредит, ему вновь потребуется аппаратное дыхание.
Есть ещё пресловутое постановление санврача о том, что в «грязной» зоне нельзя производить фото- и видеосъёмку. Хотя я глубоко убеждён, что это неправильно. Взять итальянцев, которые больше всех пострадали. Они, будучи в этом пекле, документировали данные, проводили вебинары, делились информацией со всем миром, отдавали фотографии с режимами аппаратов, делали съёмку лёгких, сердца, томографию. У нас это запрещают.
Инфекция может тяжело поразить человека любого возраста. У нас был пациент – молодой человек. Он был самым тяжёлым: получил ИВЛ, ЭКМО, лечился два месяца. Уже выписан, но до сих проходит дыхательную реабилитацию.
«Вы будете спать, а мы вам поможем»
Сергей Ким, анестезиолог-реаниматолог Карагандинской областной многопрофильной больницы имени Макажанова
Сергей Ким / Фото Informburo.kz
Подключать тяжелобольных пациентов к аппарату ИВЛ нужно лишь в самых крайних случаях, когда другие, не инвазивные методы лечения не работают. Врачам приходится решать ряд проблем, главная из которых – синхронизация дыхания человека и машины. Больному вводят специальные препараты – миорелаксанты. Они позволяют снизить частоту и интенсивность дыхания так, чтобы за человека дышал аппарат. Это чревато тем, что у пациента ослабевают дыхательные мышцы, его дыхание даже после отключения аппарата может оставаться неэффективным, то есть развивается так называемая зависимость от аппарата.
Пока человек подключён к аппарату, он без сознания, его погружают в медикаментозный сон. Ну это же шок для любого нормального человека – осознавать, что ты не дышишь, дышит аппарат. Это психологически очень тяжело, поэтому рекомендовано не держать пациентов в сознании в этот период.
Когда нам приходится подключать человека к аппарату, мы стараемся как можно мягче об этом сообщить. Как правило, больной к этому моменту уже и сам понимает, что иначе никак. Чаще всего люди говорят: «Мне страшно, я задыхаюсь. Я не могу дышать, воздуха мало! Помогите!». Тогда говорим: «Конечно, но вы уснёте и будете спать, а мы в это время вам поможем».
В такие моменты важен контакт врачей с родными пациента. У нас есть специальный врач, который за это отвечает. Если близким мало той информации, которую сообщает наш коллега, назначается время для телефонного разговора с лечащим врачом. Мы всегда стараемся подобрать простые, понятные фразы, чтобы ничего из сказанного нами не могло быть понято двояко.
«Иногда пациенты не понимают, почему их госпитализируют»
Были и такие пациенты, которые говорили, что их нужно выписать, что они не больны и с ними всё хорошо. К примеру, говорили, что намерены жить ровно столько, сколько бог им отмерил.
Но мы ведь знаем, что человек болен, и речь не о плановой операции, когда выбор за самим пациентом, а об агрессивной, опасной инфекции. Если мы этого человека выпишем, или, не дай бог, он сбежит, то он заразит окружающих. В таком состоянии он ещё может сбежать, не сможет через несколько дней, когда начнётся выраженная гипоксия.
Пациентов с гипоксией, как правило, нет в отделениях, мы этого не допускаем. Таких обычно привозят. Они, простите, синего цвета. В тканях катастрофически не хватает кислорода. Они не могут не то чтобы шевелиться, а даже говорить. На эмоции, мысли, сознание – на всё это, в прямом смысле, не хватает воздуха.
Чаще всего поступают пациенты в гораздо лучшем состоянии. Иногда они не понимают, почему их госпитализируют. В таких случаях хорошо работает визуализация. Мы делаем компьютерную томографию, показываем пациенту состояние его лёгких, чтобы он осознал реальность угрозы своей жизни. После этого, как правило, вопросы отпадают.
«Только 30% из находящихся в реанимации подключают к ИВЛ»
Тимур Капышев, анестезиолог-реаниматолог, директор центра передовых знаний Национального научного кардиохирургического центра, член экспертной группы по оказанию интенсивной терапии пациентам с коронавирусной инфекцией в Казахстане
Тимур Капышев / Фото Герарда Ставрианиди
Когда началась вспышка Covid-19, по приказу министра здравоохранения Елжана Биртанова создали экспертную группу для лечения пациентов в отделениях реанимации. Создали группу помощи медикам по всей стране для ведения тяжёлых пациентов с коронавирусом.
В экспертную группу вошли: инфекционисты, пульмонологи, бойцы невидимого фронта – специалисты сестринского дела, фармакологи, специалисты по заместительной почечной терапии, анестезиологи, реаниматологи. Это большая командная работа. Ведь вирус может поразить не только лёгкие, но и печень, почечную, сердечно-сосудистую, нервную системы.
Экспертная группа проводит собрания, на которых консультирует региональных медиков / Фото Герарда Ставрианиди
Мы консультируем врачей. Наша совместная работа, например, помогает во многих случаях избежать необходимости переводить пациентов на ИВЛ или ЭКМО. Избежать ИВЛ помогает виброакустический массаж. За рубежом такой аппаратуры нет, её разработчиком является казахстанская компания. Мы давно применяем этот аппарат для тяжёлых пациентов. По нашей статистике, из 100% находящихся в реанимации пациентов только 30% подключают к ИВЛ.
Не менее сложная процедура ЭКМО, её применяют, когда ИВЛ не помогает больному. Для перекачивания крови (искусственного кровообращения) применяются машины. При этом соединение трубок аппарата с организмом человека происходит путём их введения в крупные артерии и вены или непосредственно в камеры сердца. Основное преимущество ЭКМО – способность поддерживать доставку кислорода.
За всё время работы было проведено четыре имплантации ЭКМО пациентам с коронавирусом. Два пациента, несмотря на проводимые усилия большой команды, скончались. Два других пациента отключены от ЭКМО. Один из них уже выписан из больницы, другой находится на реабилитационной терапии.
На этих экранах – информация о скорой помощи и санавиации по всем регионам, показывает глава центра Биржан Оспанов / Фото Герарда Ставрианиди
Раньше координационный центр экстренной медицины транспортировал самых тяжёлых больных в столицу. Сейчас больных почти не транспортируют в столицу, потому что регионы уже приобрели самостоятельный опыт в лечении таких больных. Но экспертная группа продолжает проводить консультативную помощь по заявкам конкретных специалистов в регионах.
22 января 2021
Мама положили в больницу 14.01. с двусторонним поражением легких в 30%-35%, по результатам КТ. Заболела 06.01., лечилась дома азитромицином, бромгексином, эликвисом и темп.по состоянию сбивали. В больнице 3 дня в состоянии средней тяжести, ходила, ела, разговаривала по телефону. 18.01. с утра я ей позвонила и услышала прерывистое дыхание и тихий голос. Оказалось что ей становилось хуже всю ночь, но она никому не говорила. Перевели в реанимацию с сатурацией 88 на НИВЛ. Пятые сутки находится на НИВЛ, сатурацию держат 90-96, в случае снятия маски сатурация падает до 75. Давление и пульс в норме, но начала скакать температура в пределах до 38, не сбивают. Меняли антибиотики, дексаметазон и эуфилин, уколы в живот тоже делают. С РБ говорят больше нормы, но не критично. Она очень устала и не хочет двигаться, стала вялая. Я ей не звоню, чтобы маску не снимала, боюсь перестанет бороться. Как долго можно находиться на НИВЛ? Похоже воспаление не останавливается, если не стабильна совсем температура, она присоединила в больнице еще инфекцию, так что ли, почему уже находясь под наблюдением так лавинообразно стало хуже.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация анестезиолог-реаниматолога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте, к сожалению, коронавирус очень коварный, и вызывает множество осложнений. Такие резкие ухудшения состояния не редкость. Определённых сроков, на которых можно находиться на НИВЛ нет, всё зависит от самого организма. Самое главное, что сатурация держится и то, что ваша мама получает всю необходимую терапию. Сейчас всё зависит от самого организма
Добрый день!К сожалению, ковид- инфекция достаточно коварна, у очень многих больных волнообразное течение, после периода стабилизации наступает резкое ухудшение. Это связано с аутоиммунными реакциями, то есть с По проведению ИВЛ определенных сроков нет, все зависит от самого организма. Снимают с ИВЛ когда пациент самостоятельно способен поддерживать сатурацию не меньше 95.
Здравствуйте, нахождение на ИВЛ определяется состоянием пациента,как только сатурацию на самостоятельном дыхании станет не менее 94%,ее снимут с ивлПри ковиде температура не стабильна,для этой инфекции это нормальноПожилые пациенты хуже переносят эту инфекцию,здесь играет роль возраст и сопутствующая патология
Врач УЗД, Хирург
Здравствуйте, Елена!Время пребывания на ИВЛ никак не ограничено- держат до полной стабилизации самостоятельно дыхания. Но, наверное мама все же на ИВЛ ( иначе- как бы она разговаривала по телефону), а на кислородной маске. Вам остается только полагаться на опыт реаниматологов.
Здравствуйте. Течение коронавирусной инфекции невозможно предсказать, при ней страдают не только легкие, а также другие системы органов, формируется гиперреакция организма на воспаление. Такая температура тоже возможна, если бы присоединилась вторичная бактериальная инфекция, это отразилось бы в анализах крови. В реанимации анализы берут каждый день, так что все должно быть под контролем. На неинвазивной ивл ваша мама будет, пока сатурация не будет держаться без подачи кислорода хотя бы выше 92%.если будет хуже, переведут на инвазивную вентиляцию лёгких.
Здравствуйте. Если судить потому, что вы пишите, ваша мама получает полное лечение при ковиде. Т.к. течение пневмонии проходит несколько стадий, возможно сейчас ее разгар, после должно быть разрешение, в некоторых случаях имеет затяжной характер, проявляясь волнообразным течением в связи с чем может быть повторная температура. Что касается присоединения инфекции, такое не исключено, т.к. при вирусных пневмониях происходит снижение иммунитета. С этой целью вероятно вашей маме сменили антибиотик, обычно это делается по посеву отделяемого из носа и зева с учётом чувствительности к антибиотикам. Пока нет улучшения по сатурации, а также анализам крови, где также измеряют уровень кислорода в крови. Перевод на ИВЛ это крайняя мера, поэтому пока позволяет состояние лучше находиться на НИВЛ. Прогнозировать сложно, все индивидуально, об этом вам лучше скажут врачи, которые с ней работают. Удачи Вам
, 23 января 2021
Максим, спасибо за ответ, прежде она была полностью в сознании, самостоятельно переворачивалась, теперь ей добавляют седацию и она в основном спит. Стабильно тяжелая, но показатели медикаментозно поддерживают. Возможно ли развитие полиорганной недостаточности. 6 день реанимации.
На мед. седацию ее перевели с целью снижения ее энергозатрат на дыхания и улучшение механики дыхания, т.о. дыхание будет более глубоким и спокойным, что увеличит содержание кислорода в крови. Полиорганная недостаточность наступает по мере ухудшения состояния, как правило это происходит постепенно, врачи это контролирует и во время принимают меры. Привязки к конкретному дню нет.
Находиться на НИВЛ можно сколько угодно, хоть всю жизнь. Преимущество перед традиционной ивл именно отсутствие присоединения тяжелых инфекций, более физиологический тип дыхания, возможность откашливать мокроту, когда это нужно, а не когда положено по графику или когда сатурация упадет. То, что вы описываете в моем понимании укладывается в тяжелое состояние. Но не критичное, по крайней мере сейчас. Особенность короны именно в том, что как и в какой момент она себя поведет никому не известно. Маме сил на выздоровление. А вам веры в ее силы
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 66 человек,
средняя оценка 4.2
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою онлайн консультацию врача.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
8 декабря 2020
При поступлении в стационар по КТ 51% поражения лёгких. 59 лет мужчина. Сопутствующих болезней нет. ни разу не лежал в больнице. Температуры не было на момент поступления. Дома поднималась 1-2 раза. Чувствовал себя хорошо. С первых дней болезни принимал дома Цефтриаксон, ксарелта, левофроксацин, Арбидол. В стационаре продолжили это же лечение. Состояние не расценивалось как тяжёлое. На 6 день ситурауция начала падать. Начали давать гидроксихлорохин. Ситурауция упала ещё ниже. Перевели в реанимацию через 7 дней поступления. Стали давать много других лекарств, капельниц. Поставили жёсткий Поток кислорода. Неинвазивное ивл. Через 8 дней сказали надо минимум 7 часов сидеть. Капали сидя капельницы 3-4 дня. начал всем активно писать в телефоне, стало лучше. Хотели поменять аппарат, уйти от неинвазивного на высокопоточный кислород. Не получалось. Ситурауция с 98 падала на 70. Потом опять положили на прон-позицию. После этого состояние ухудшилось резко. Может не надо было дожить опять на живот?
Уважаемые посетители сайта СпросиВрача! Вы можете задать вопрос врачу онлайн по волнующей проблеме просто и без регистрации. Специалисты оказывают консультации круглосуточно. Попробуйте!
Здравствуйте! Прон — позиция наоборот улучшает оксигенацию лёгочной ткани. С НИВЛ на кислородотерапию через маску его не переводили? Лишнего веса нет у пациента? Какая сейчас сатурация? Показатели гемодинамики: АД, пульс?Температура?
, 8 декабря 2020
Анна, с нивл хотели перевести несколько раз. Не получалось. Ситурауция падала с 98 до 70. Лишний вес есть немного
Сейчас ему нужно оставаться на НИВЛ. Желательно будет сделать КТ контроль для оценки поражения лёгочной ткани ткани. Если его переведут на обычную оксигенотерапию через маску, будут стабильны показатели гемодинамики это уже хорошо. Шансы на благоприятный исход есть. Заочно тут ничего нового не порекомендую к сожалению. Все возможное ему делают сейчас врачи в отделении реанимации.
Здравствуйте. Очень трудно дистанционно ответить на Ваш вопрос. Рядом с Вашим родственником врачи, им виднее, в какую позицию лучше уложить больного. Здесь тяжёлое течение ковида, могут быть ухудшения.
Педиатр, Терапевт, Врач скорой помощи
Здравствуйте! нет, от положения на животе ухудшения не могло юбыть, наоборот такое положение рекомендуется. Тут всё делов самом организме. На даннйы момент самое главное, что он находиться в стационаре и принимает всю необходимую терапию, а главное это кислород
Здравствуйте. Ухудшение не связано с прон — позицией, скорее всего просто совпадение. Раз падает сатурация, то кислород обязательно нужен. И думаю, ему добавили к лечению дексаметазон
Проголосовало 0 человек,
средняя оценка 0
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — задайте свой вопрос врачу онлайн.
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
У больных с дыхательной недостаточностью принято использовать респираторную терапию. В настоящее время существует множество вариантов респираторной терапии: ингаляция кислорода (низкопоточная – до 15 л/мин, высокопоточная – до 60 л/мин), искусственная вентиляция легких (неинвазивная — НИМВЛ или инвазивная ИВЛ, высокочастотная вентиляция легких).
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. Ч ДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. О АИР: к.м.н. Груздев К. А.
29 января 2021
Здравствуйте всем! Отцу 68 лет. Попал в больницу с ковидом 14.01 с поражением легких 25/35%. До этого температура была около недели. Пытались лечиться дома.22.01 перевели в реанимацию. По состоянию на 27.01 информация от доктора: «за сутки стабилен, остаётся на маске, сатурация 93- 94. По кт- Кт3, делали вчера. В анализе крови — подросли лейкоциты, 1,6. Общее состояние — Стабилен. Продолжена плановая терапия.»Вчера: «тяжёлый, но стабильный, на высокопоточной оксигенотерапии.». Дополнительно уточнил в справочной реанимации: «Состояние такое же — тяжелое. Кровь лучше, лейкоциты 4,7 остальные по крови — норма. Давление — норма. Температуры нет. Дышит сам через аппарат. Сатурация 92%. Фракция кислорода 80%. Антибиотики пока не дают — нет необходимости. Продолжают проводить терапию». Что беспокоит: отца лечили до ковида (несколько лет назад) по таким болезням: лимфома маргинальной зоны, делали химию. И 2 года назад долго лечился в НИИ Туберкулеза от микробактериоза легких, после чего он был постоянно на лекарствах. Сейчас допускаю, что осложнения связаны в том числе по этим побочкам. Позвонил в НИИ Туберкулеза врачу, который его вылечил с вопросом что он думает о ситуации с ковидом — ответ:«необходима гормональная терапия. Генная инженерия амализулам,из серии антибиотиков карбопинен. Но ей трудно судить т к у неё нет анализов его на сегодняшний день и вмешаться она ни как не может.»Абсолютно не сомневаюсь в компетенции всех врачей, они все молодцы, но все таки есть вопросы. На войне, как говорится, все средства хороши.1. Как вы оцениваете текущее состояние отца? Объективно какие шансы на полное выздоровление? 2. Есть уже накопленный опыт и статистика в мире по ковиду. Какое лечение ему сейчас больше подойдёт?3. Насколько полезна сейчас реаниматологам информация о побочках и препаратах, которые порекомендовали в НИИ (по старым болячкам)? Может она является очень важной, но я этого не понимаю и не знаю воспользовались ли этой информацией в реанимации, ( я озвучивал им ранее)4. Угнетает ощущение что ничем нельзя помочь. Связи с родными у отца тоже нет. Как в таких случаях могут помочь родные, кроме как не мешать врачам ( это и так понятно)?
Уважаемые посетители сайта СпросиВрача! Вы можете задать свой вопрос и получить 03 онлайн консультацию врача быстро, просто и без регистрации. Мгновенный ответ в режиме онлайн!
Здравсствуйте, Руслан!Ваше беспркойство за родного человека понятноКогда отец лежит на аппарате, у тебя сердце разрывается, и хочется бежать, что то делать. И правильно- чем больше у Вас информации, тем спокойнее. Отвечаю Вам по пунктам:- Вам надо надеяться на лучшее. За 8 месяцев работы в ковидном госпитале я видела множество пациентов с гораздо худшими показателями, чем у Вашего папы, которые успешно выздоровели.
2. Да, опыт накоплен . Сейчас мы чувствуем себя гораздо более уверенно. Но существует протокол лечения ковид, его обязательно придерживаются: там четко прописано : когда и какие давать антикоанулчнты, антибиотики и гормоныПоверьте- протокол ну очень строго соблюдаетя. Нет такого : лечит человек на ИВЛ, ему ожин раз сделали назначения забыли. Это не так!!!!Мониторинг состояния проводится круглосуточно!Одна сестра на 3 человека в реанимации- выполняет назначения строго по времени , по минутам, и отмечает все в реанимационной карте.3. Далее. Важно : зря Вы смущаетесь донести до лечащего реаниматолога советы и рекомендации фтизиатра. Почему Вы считаете, что доктор фтизиатр не может влиять на лечение? Напрямую- нет. Но иныормация о перенесенных заболеваниях важна. Будет ли реаниматолог менять назначения после данной информации- это на его усмотрение. Но она важна!Совет : прямо напечатайте информацию на лисие А4- расскажите подробно, каа здесь : чем болел, ч о советует фтизиатр — и передайте реаниматологу : одно дело говорить, а другое- спокойно почитатьТак же можно попросить доктора фтизиатра выслать Вам выписку с рекомендациями на Вашу эл. почту.
Здравствуйте! 1 шансы есть всегда 2.опыт накоплен большой ,конечно, за такой период 3. Очень важно информировать лечащих врачом по поводу анамнеза и мнения прежнего врача 4.поможете,если сообщите доп сведения нынешним лечащим врачам
Здравствуйте!Шансы безусловно есть и они очень высоки! Состояние тяжёлое, но существуют люди с гораздо более сильными поражениями и они выздоравливают, медленно, но верно. Есть протокол, по которому строго ориентируется врачи. Безусловно сейчас ему нужна гормональная терапия. Антибиотики необходимо назначать при присоединении бактериальной инфекции, если не назначают, значит её нет. То же самое касательно моноклональных — кумабов — это серьёзные препараты, для которых необходима точка приложения. Ею является сильная патологическая воспалительная реакция (цитокиновый шторм), если его нет, то соответственно и действовать лекарству не на что. Касательно информации от лечащего доктора — она безусловно важна и нужна, но я уверена, что доктор, который сейчас наблюдает вашего папу всю эту информацию знает. Между врачами всегда была и есть тесная коллегиальность, обсудите с доктором из НИИ Туберкулёза его готовность, при необходимости проконсультировать нынешних врачей. Конечно тяжело осознавать, что любимый родной человек находится в состоянии тяжёлой болезни и вы на это никак повлиять не можете. Это большое испытание для всей семьи, старайтесь мыслить позитивно, потому как прогноз правда достаточно положительный. Из дополнительного-реанимационные пациенты очень плохо кушают, соответственно теряют силы для борьбы с болезнью, обсудите с реаниматологом возможность передачи для папы спец питания (Нутридринк Нутризон, малоежка), оно обогащенное, поэтому не даст организму истощиться без питания. Будьте здоровы и обязательно верьте в своего папу и докторов, которые его лечат!
Здравствуйте, Руслан. Шанс есть всегда, даже, казалось бы, в безвыходной ситуации. В случае Вашего папы, они достаточно высоки. Гемодинамика стабильна, давление в держит, сатурация достаточно хорошая, пусть и на маске — уже хорошо, лейкоциты восстанавливаются. Но есть моменты, которые, безусловно, влияют на течение заболевания- это сопутствующая патология. Вам нужно сообщить докторам о диагнозах, полученном лечении, желательно предоставить выписки (если этого не было сделано ранее). Но. Инфекция протекает волонообразно. Мы не видим пациента, результатов анализов и обследований. Поэтому сложно что-то советовать по лечению. Доверьтесь врачам. Поверьте, они сделают все, что от них зависит. Здоровья Вам и Вашим близким. Папе скорейшего выздоровления.
Здравствуйте, Руслан. Шансы вылечится конечно есть, тем более вы не на ИВЛ, а на аппарате с высокопоточным кислородом. Течение болезни волнообразное, если за 5-7 дней не наступит ухудшения, это хороший знак. О всех хронических заболеваниях и принимаемых препаратах лучше сообщить врачу. Если это не получается сделать через Колл- центр или по телефону, обратитесь к начмеду лечебного учреждения. Верьте в лучшее. Скорейшего выздоровления!
Добрый день Руслан. Шансы на благоприятный иход есть всегда. Больной стабильно тежелый без ухудшения состояния. Продолжается плановая терапия. Перелом в болезни в сторону выздоровления думаю уже наступил. Антибактериальные средства никак не влияют на вирусную инфекцию. Практика показала, что они не уменьшают продолжительность лихорадки и не приводят к улучшению состояния. К терапии нужно добавить гормоны ГКС ( дексаметазон , метипред преднизолон ) по убывающей схеме и антикоагулянты (Эликвис, Ксарелто ), Это основа ковидной терапии. Скорейшего выздоровления Вашему папе !
Здравствуйте. Состояние его тяжёлое. Ему проводится комплексная терапия. Инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия. Также кислородная Поддержка. По поводу как помочь — вы правы — это реанимация, ничем не поможешь. Думаю, должен поправится
Здравствуйте, шансы есть . Тем более , что у него есть увеличение лейкоцитов крови , он дышит через маску ( иммунитет борется ). В последнии месяцы уже лечат с накопленной базой и интуицией врача , когда какой препарат назначать . Также есть рекомендации по моноклональным антителам , при необходимости их назначают . Реаниматологу донесите информацию особенно по сопутствующим заболеваниям . Вы все правильно делаете , узнаёте информацию , так сказать вооружены .
Здравствуйте, состояние его тяжелое. Шансы на выздоровление всегда есть 2. Лечение в стационаре проводится по клиническим рекомендациям и стандартам оказания помощи.3. Реаниматологии обязательно необходимо донести информацию о сопутствующих заболевания и рекомендации фтизиарта. 4. Вы все правильно делаете, донесите информацию до реаниматологов с рекомендациями фтизиарта, лечащий врач может прислушать и скорректировать терапию
Здравствуйте! В целом по описанию динамика не плохая. Сатурация 93-94 на высокопоточной НИВЛ хороший показатель. Процент поражения лёгочной ткани был большой, сейчас все зависит от действий лечащих врачей и функциональных возможностей организма. Антибиотики пока действительно не нужны. Бак процесса по описанию нет, клиники высокой температуры тоже. Нужно понимать — что у него по анализам. Если есть признаки цитокинового шторма — высокий СРБ более 100, ферритин, ЛДГ и ИЛ — 6 — то можно рассмотреть введение моноклональных антител, например Актемра. Это препарат с выраженным иммуносупрессивным эффектом. Применяется при тяжёлых формах COVID 19. Об улучшении можно будет говорить после перевода на обычную оксигенотерапию через маску, стабильных цифрах пульса, АД и температуры. Плюс смотреть динамику по анализам лабораторно. В Ваших силах — только передать информацию реаниматологам касаемо перенесённого ТБЗ. Но скорее всего они и сами прекрасно понимают — как лечить больного, в каких случаях добавлять биологическую терапию и антибиотик.
Здравствуйте. А по другим анализам как состояние? Какой уровень интерлейкина 6, срб, ферритина, д димера, лдг? Есть ли признаки цитокинового шторма по анализам? О сопутствующих заболеваниях конечно нужно врачам сообщить все, с учётом этой информации и изменений в анализах может понадобится коррекция терапии. По описанию состояния — я так понимаю температуры нет высокой у отца? Сатурация не критично снижена, это хорошо. Антибиотики действительно не нужны сразу без веских на то оснований. Ковид коварен. Но нужно надеяться, что организм отца справится. Есть и в 90 лет с кт 3-4 полностью выздоравливают.
Здравствуйте! Если отец не может дышать без высокопоточной оксигенации, значит снижен газообмен, который возник или в следствие увеличения площади пневмонии (но в этом случае происходит бактериальное суперинфицирование и начинается массивная антибиотикотерапия + подавление цитокинового шторма стероидами и ингибиторами интерлейкина, которые исключаются при наличии туберкулезной инфекции, которую должны определить с помощью иммунологического тестирования методом Элиспот.), или при развитии ОРДС (чаще после 8х суток, при этом, если тест на антиген Ковида ещё положителен, для лечения используют антиковидную донорскую плазму, и пошаговый подход, возможно ИВЛ), или при развитии грибковых и оппортунистических инфекций. На это в стационаре должны были провести исследование. Что происходит с отцом сейчас невозможно сказать, не зная полной медицинской информации. Врачи конечно уже обрели богатый опыт работы с такими пациентами, как ваш папа, со времени начала первой пандемии. Остаётся уповать на их компетентность. Вы можете помочь верой и надеждой.
Проголосовало 22 человека,
средняя оценка 4.4
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Применение аппаратов ИВЛ при коронавирусе обосновано, в том числе и рекомендациями ВОЗ. Согласно утверждениям специалистов, подключение к аппарату искусственной вентиляции легочной системы необходимо с того момента, когда у пациента диагностирована тяжелая форма заболевания. Прогнозы выживаемости после искусственной комы и ИВЛ при коронавирусе не являются негативными. Это обусловлено тем, что применение данного способа дает пациентам в тяжелом состоянии шанс на спасение.
Всем ли заболевшим нужна ИВЛ при коронавирусе?
Диагноз COVID-19 не является показателем того, что пациент должен готовится к интубации или другим методикам искусственной вентиляции легких. Согласно статистике ГКБ №40 в Коммунарке — из всех пациентов, госпитализированных с вирусной пневмонией, в отделение реанимации и интенсивной терапии попадает не более 20-30%. С учетом обобщенных данных по заболеваемости коронавирусной инфекцией, применение аппаратов ИВЛ требуется только 4 случаях из 100.
По мере набора опыта борьбы с COVID-19, нахождения более эффективных методик лечения, массовой вакцинации и распространения популяционного иммунитета, процент тяжелых больных будет неуклонно снижаться. Однако это не указывает на то, что коронавирусная инфекция перестает быть смертельно-опасным заболеванием.
Зачем подключают ИВЛ?
Использование аппаратной вентиляции легких назначают при коронавирусе исключительно в случаях развития дыхательной недостаточности, приведшей к кислородному голоданию — гипоксии. Такое системное нарушение проявляется:
Это состояние квалифицируют как острый респираторный дистресс-синдром или ОРДС. Причиной его развития становятся патологические изменения легочных тканей под воздействием коронавирусной инфекции. Также гипоксия связана и с тем, что вирус поражает кровяные тельца, снижая их способность переносить кислород. Дыхательную недостаточность нужно компенсировать, для чего и подключают пациентов при коронавирусе к ИВЛ. На окончательное решение, в первую очередь, влияет степень оксигенации, которую определяют по анализу крови. Если содержание кислорода падает ниже границы в 90% от нормы, то это однозначное показание. Но лечащий врач также обязан руководствоваться и такими нюансами:
Для поддержания пациента на ИВЛ необходим круглосуточный контроль со стороны реанимационной бригады, в которую входят — врач анестезиолог и два человека из младшего медицинского персонала. Соответственно, направить на принудительную вентиляцию легких получается не всех зараженных коронавирусом. По этой причине проводят вынужденную сортировку пациентов по шансам на выживание.
Как подключают к ИВЛ при коронавирусе?
С неинвазивной вентиляцией легких при коронавирусе проблем обычно не бывает. Больной напуган усиливающейся нехваткой воздуха, а маска и даже носовая канюля даёт немедленное облегчение. Этические проблемы возникают при необходимости интубации. Тут возможны два варианта:
Но вот согласие на ИВЛ получено, и врачи приступают к борьбе за жизнь больного. Сначала снимается ажитация (состояние тревоги и страха перед процедурой). Затем вводятся внутривенно анальгетики и седативные препараты, обеспечивающие долговременную депрессию сознания, но сохраняющие за пациентом способность к естественным физиологическим реакциям, в том числе к спонтанному дыханию. Интубация (процесс введения трубки в трахею) у профессионального врача анестезиолога-реаниматолога занимает не более 20 секунд. В то же время на практике у врачей встречаются трудные интубации. Сложности обусловлены:
Людям, страдающим ожирением, при ковиде не везёт вдвойне. Они и так относятся к группе риска, а анатомические особенности тела могут помешать реанимационным мероприятиям. Впрочем, у реаниматологов всегда остается возможность провести хирургическое вмешательство и установить трахеостому.
Какие аппараты используют ИВЛ при ковиде?
Аппаратная вентиляция это — лёгких не просто закачка в дыхательные пути кислородом обогащенного воздуха с помощью кислородного концентратора. аппарат Современный ИВЛ — высокотехнологичное устройство, которое гибко способно менять режимы и поддерживать газообмен в длительного течение времени. Аппараты отличаются интеллектуальным наиболее: уровнем продвинутые модели способны самостоятельно состояние анализировать пациента и принимать текущие решения непосредственного без участия врача.
Принцип работы заключается устройства в подаче кислородосодержащей смеси с давлением выше чуть атмосферного и с контролем объема и состава вдохе на смеси и выдохе. Аппараты, установленные в операционных, также способны смешивать и дозировать газообразные и аэрозольные Рядовые. продукты аппараты ИВЛ рассчитаны только на кислорода подачу.
Для поддержки кислородной больных средней тяжести используют канюли носовые и масочные респираторы. Канюля обеспечивает смеси подачу с 40% кислорода. Маска плотно облегает подаёт и лицо в нос и рот воздух, обогащённый состав на 60%. В кислородом ингаляции могут включаться лекарственные муколитики (препараты, антибиотики). Больной находится в сознании, врачом с общается и почти сразу после начала респираторной поточной поддержки чувствует себя гораздо Инвазивная.
В тяжелых случаях прибегать приходится к интубации — введению дыхательной трубки в пациента трахею.
На конце трубки закреплён эластичный который, шарик раздувается воздухом и удерживает трубку Если. внутри по прогнозам специалистов предполагается длительное (дней 7 более) нахождение больного на ИВЛ, ему внешнюю устанавливают трахеостому. Во всех случаях из-за болезненности крайнем и процедуры дискомфорте от нахождения инородного тела в пациента горле вводят в медикаментозный сон — искусственную находится. Он кому без сознания вплоть до отключения от Большинство. И ВЛ пациентов на инвазивной вентиляции не помнят что, ничего происходило с ними в ОРИТ.
Принцип работы аппаратов
На данный момент существует огромное количество различных типов респираторов, основная функция которых в целом одинакова. Аппарат накачивает дыхательную систему пациента кислородом, делая таким образом искусственные вдохи. Звучит довольно просто, но в действительности процесс более трудоемок и сложен в исполнении.
Неспроста ученые называют процесс работы ИВЛ «вентиляцией» с положительным давлением. Как правило, в респираторе используется технология PCV (Pressure Controlled Ventilation). Аппарат создает определенное давление в дыхательных путях и легочных альвеолах, за счёт которого организм поглощает необходимое количество кислорода для жизнеобеспечения. Встроенные датчики определяют пределы максимального уровня давления, после которого поток воздуха прекращается и начинается процесс выдыхания. К слову, происходит он пассивно, без помощи ИВЛ, так как легкие — довольно эластичный орган.
Многое зависит от критериев и функций, заданных врачом при подключении больного к аппарату.
Параметров, в свою очередь, огромное количество — сила потока кислорода, максимальный уровень давления при вдохе и выдохе, частота подачи воздуха и т.п. Благодаря такому большому числу опций и возможностей, отключить пациента от ИВЛ не так сложно — необходимо активировать функцию, которая будет стимулировать эффективные вдохи. Грубо говоря, аппарат будет работать как вспомогательная вещь, а не полностью заменять процесс дыхания. С помощью этого человек постепенно начнет привыкать к самостоятельным вдохам и выдохам, а как только дыхательные пути смогут в полную силу обеспечивать организм кислородом, ИВЛ отключают от пациента.
