Приложение Г.
Приложение Г1. Критерии диагностики инфаркта миокарда
Критерии диагностики острого ИМ [5]
Термин «острый ИМ» используется в случаях, когда наряду с
доказательством острого повреждения миокарда (характерная динамика
уровня биомаркеров в крови) имеются свидетельства острой ишемии
миокарда.
Критерии диагностики острого ИМ 1 и 2 типов
Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови,
которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней
референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня
сердечного тропонина в крови, либо его увеличение >20% при исходно
повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался
стабильным (вариация £20%) или снижался, в сочетании с хотя бы одним
критерием острой ишемии миокарда:
-
симптомы ишемии миокарда;
-
остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические
изменения на ЭКГ; -
появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
-
подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков
миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной
сократимости, характерных для ишемической этиологии; -
выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или
атеротромбоза (или признаков нестабильной АБ) на аутопсии (для ИМ 1
типа).
Критерии дифференциальной диагностики ИМ 1 и 2 типов представлены на
рис.3.
Критерии диагностики острого ИМ 3 типа
Сердечная смерть у пациента с симптомами, указывающими на ишемию
миокарда, сопровождающимися предположительно новыми ишемическими
изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, в случаях, когда пациент
умирает до появления возможности взятия образцов крови или раньше, чем
отмечается повышение активности биохимических маркеров некроза миокарда
в крови, или наличие ИМ подтверждено на аутопсии. При выявлении на
аутопсии ИМ в сочетании со свежим или недавно возникшим атеротромбозом
(или признаками нестабильной АБ) в инфаркт-связанной коронарной артерии
ИМ 3 типа должен быть реклассифицирован в ИМ 1 типа.
Критерии диагностики острого ИМ 4а типа (первые 48 часов после процедуры ЧКВ)
Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 5 раз от 99-го
перцентиля верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным
уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была
повышена и стабильна (вариация ≤20%) или снижалась, после процедуры она
должна повыситься
>20%) в сочетании как минимум с один признаком острой ишемии миокарда:
-
остро возникшие ишемические изменения ЭКГ;
-
появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
-
подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков
миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной
сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии; -
ангиографические признаки, указывающие на ограничения коронарного
кровотока, связанные с процедурой (диссекция КА, окклюзия/тромбоз
крупной эпикардиальной /боковой ветви, разрушение коллатерального
кровотока или дистальная эмболизация); -
посмертное выявление тромба, связанного с процедурой, в целевой артерии,
или область некроза в миокарде, кровоснабжаемом этой артерией.
Критерии диагностики острого ИМ 4b типа
Критерии острого ИМ 1 типа в сочетании с тромбозом стента,
документированным при коронарной ангиографии или на аутопсии.
Критерии диагностики острого ИМ 4с типа
Критерии острого ИМ 1 типа, когда при коронарной ангиографии
единственной причиной возникновения ИМ представляется рестеноз (не
выявляются другие поражения, потенциально связанные с развившимся ИМ,
нет признаков внутрикоронарного тромбоза).
Критерии диагностики острого ИМ 5 типа (первые 48 часов после операции КШ)
Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 10 раз от
99-го перцентиля от верхней референсной границы у пациентов с исходно
нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в
крови была повышена и стабильна (вариация ≤20%) или снижалась, после
процедуры она должен повыситься >20%) в сочетании как минимум с один
признаком острой ишемии миокарда:
-
появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
-
подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков
миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной
сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии; -
острая окклюзия шунта или нативной коронарной артерии, документированная
при коронарной ангиографии.
Для биохимической диагностики острого ИМ должны использоваться методы
определения концентрации сердечного тропонина в крови, обеспечивающие
коэффициент вариации определений 99-го перцентиля верхней референсной
границы не выше 20% (оптимально — не выше 10%).
Рисунок 2. Диагностика и дифференциальная диагностика острого инфаркта миокарда 1 и 2 типов.
Критерии диагностики ранее перенесенного ИМ
-
Патологические зубцы Q на ЭКГ (с наличием предшествующих симптомов или
без них) при отсутствии не ишемических причин для появления
патологических зубцов Q. -
Подтверждение с помощью методов визуализации наличия участков миокарда с
потерей жизнеспособности в виде паттерна, характерного для ишемической
этиологии. -
Морфологические находки, характерные для перенесенного ИМ.
Приложение Г2. Причины повышения уровня сердечного тропонина и заболевания или состояния, затрудняющие оценку ЭКГ при подозрении на ИМпST
|
Повреждение (некроз) миокарда из-за острой ишемии миокарда
|
|
|
Повреждение (некроз) миокарда из-за острой ишемии миокарда |
за счет дисбаланса потребности и доставки кислорода |
|
Снижение перфузии миокарда:
|
Повышение потребности миокарда в кислороде:
|
|
Другие причины повреждения (некроза) миокарда |
|
|
Сердечные причины:
|
Несердечные причины:
|
Заболевания и состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику ИМпST
-
Синдром ранней реполяризации желудочков сердц
-
Возбуждение желудочков сердца по дополнительному проводящему пути
-
Перикардит, миокардит ТЭЛА
-
Метаболические нарушения (например, гиперкалиемия)
-
Сохраняющиеся изменения ЭКГ, свойственные молодому возрасту
-
ИМ в анамнезе с формированием патологических зубцов Q и/или
сохраняющимся подъемом ST (например, хроническая аневризма ЛЖ) -
Ритм сердца, навязанный с помощью ЭС желудочков
Приложение Г3. Внутривенная инсулинотерапия при ИМпST
Показания для инсулинотерапии у пациентов ИМпST и сахарным диабетом
-
Сахарный диабет 1 типа
-
Глюкоза плазмы при поступлении и последующих определениях стойко выше 10
ммоль/л -
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
-
Известное лечение высокими дозами стероидов
-
Кардиогенный шок, выраженная застойная СН, тяжелая постинфарктная
стенокардия, артериальная гипотензия, тяжелые нарушения сердечного ритма -
Любая степень нарушения сознания
Алгоритм для непрерывной внутривенной инфузии инсулинов
-
Непрерывная внутривенная инфузия инсулинов
проводится через отдельный инфузомат с применением раствора инсулинов и
аналогов быстрого действия действия с концентрацией 1 ед/1 мл 0,9 %
раствора натрия хлорида** . В отсутствие инфузомата допускается
внутривенное капельное введение. -
Рекомендуется определять уровень глюкозы плазмы 1 раз в час до ее
стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в
2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем — 1 раз в 4 часа. У пациентов в
критическом состоянии требуется определять глюкозу плазмы 1 раз в час
даже при стабильном целевом уровне. -
Рекомендуемая средняя начальная скорость непрерывной внутривенной
инфузии инсулинов у пациентов уже имеющих уровень глюкозы плазмы в
целевом диапазоне — 0,5–1 ед/ч, для не находящихся в целевом диапазоне —
2–3 ед/ч (при наличии кетоацидоза — 0,1 ед/кг массы тела в час (но не
более 15 ед/ч). Более низкая начальная скорость (<0,5 ед/ч) используется
при дефиците массы тела, почечной, печеночной или надпочечниковой
недостаточности. Более высокая начальная скорость (> 3 ед/ч)
используется при сверхвысокой гипергликемии (более 25 ммоль/л) и
предполагаемой инсулинорезистентности (выраженном ожирении, признаках
инфекции, хронической терапии стероидами). -
Одновременно с непрерывной внутривенной
инфузией инсулинов желательно наладить инфузию 5–10 % раствора глюкозы
(требуется вводить 5 г глюкозы в час). Важно вводить инсулины и
декстрозу через разные инфузионные системы, так как требуется частая
раздельная коррекция скорости инфузии каждого из двух растворов. При
уровне глюкозы плазмы выше 14 ммоль/л глюкозу не вводят (до следующего
определения ее уровня). -
При уровне ГП менее 3,3 ммоль/л требуется
остановить инфузию инсулинов и ввести внутривенно 30–60 мл 40% раствора
глюкозы, при необходимости повторять введение декстрозы** каждые 20 минут.
После двукратного подтверждения уровня глюкозы плазмы выше 3,9 ммоль/л
следует возобновить инфузию инсулинов с меньшей скоростью. -
При переходе на подкожное введение инсулинов его инфузию прекращают
через 1–2 часа после первой подкожной инъекции инсулинов и аналогов
быстрого действия, или через 2–3 часа после первой инъекции инсулинов и
аналогов длительного действия.
| Глюкоза (ммоль/ л) | <3,9 | 3,9–6,1 | 6,2–6,6 | 6,7–8,3 | 8,4–9,9 | 10–13,3 | 13,4–16,6 | 16,7–19,9 | >20 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Скорость введения инсулинов (ед/ час) |
Не вводить |
0,2 |
0,5 |
1 |
1,5 |
2 |
3 |
4 |
6 |
У отдельных пациентов (ранее получавших более 80 ЕД инсулинов в сутки,
получающих кортикостероиды, не достигающих целевой гликемии при
использовании предлагаемого алгоритма) может потребоваться использование
более интенсивных алгоритмов. У пациентов с повторным определением
уровня глюкозы менее 3,9 ммоль/л (два раза подряд) требуется перейти на
менее интенсивный алгоритм. Ознакомиться с этими алгоритмами можно в
рекомендациях по ведению пациентов с сахарным диабетом.
Приложение Г4. Оценка риска неблагоприятных событий у пациентов с ИМпST после выписки (для принятия решения о ранней выписке по шкале Zwolle)
| Фактор риска | Число баллов |
|---|---|
|
Класс СН по Killip |
|
|
II |
4 |
|
III |
9 |
|
IV |
9 |
|
Кровоток по инфаркт-связанной артерии (TIMI) |
|
|
0 |
2 |
|
1 |
2 |
|
2 |
1 |
|
Возраст |
|
|
Равен или старше 60 лет |
2 |
|
Трехсосудистое поражение при КГ |
|
|
Трехсосудистое поражение при КГ |
1 |
|
ИМ в прошлом (данный ИМпST повторный) |
|
|
ИМ в прошлом |
1 |
|
Продолжитлеьность ишемии > 4 часов |
|
|
Продолжитлеьность ишемии миокарда >4 часов |
1 |
|
РЕЗУЛЬТАТ (сумма баллов) |
|
|
Ранняя выписка (в пределах 72 часов от поступления) |
Сумма баллов |
|
Возможна |
≤3 |
|
Не оправдана |
≥4 |
Примечание:* — шкала предназначена для
пациентов с ИМпST, подврегнутых первичному ЧКВ Первичная публикация от
разработчиков шкалы [30]:
Данные по валидации шкалы [308–311]:
Приложение Г5. Классификация сердечной недостаточности при ИМ по Killip
| Класс | Признаки | Госпитальная смертность* |
|---|---|---|
|
I |
Нет признаков сердечной недостаточности |
2–3% |
|
II |
III тон, влажные хрипы в нижних отделах легких |
5–12% |
|
III |
Отек легких, влажные хрипы выше углов лопаток |
10–20% |
|
IV |
Кардиогенный шок |
50–81% |
Приложение Г6. Тромболитики и режимы их дозирования при ИМпST
| Тромболитические средства и режимы их дозирования при ИМпST & | |
|---|---|
|
Алтеплаза** |
В/в 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин |
|
Проурокиназа рекомбинантная** |
В/в: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 6000000 МЕ в течение 30–60 мин. |
|
Стафилокиназа рекомбинантная** |
1. Однократное внутривенное введение болюсом в дозе 15 мг (предпочтительно для 2. Первый болюс внутривенно 10 мг, повторный болюс 5 мг через 30 минут после первого. 3. Внутривенный болюс 10 мг, затем внутривенная инфузия 5 мг за 30 минут. |
|
Стрептокиназа |
В/в инфузионно 1500000 МЕ за 30–60 мин |
|
Тенектеплаза |
В/в болюсом за 5–10 сек: 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг при МТ от 60 до <70 кг, 40 мг при МТ от 70 |
& — представлены доступные и разрешенные к применению в РФ средства.
Все представленные в таблице тромболитики, кроме стрептокиназы,
считаются фибринспецифичными.
Приложение Г7. Антитромботические средства при ИМпST
| Препарат | Рекомендации по применению |
|---|---|
|
Антиагреганты |
|
|
АСК** |
Внутрь; у ранее регулярно не принимавших первая доза 250 мг |
|
Клопидогрел** |
Сопровождение первичного ЧКВ: внутрь; первая доза #600 мг (как можно Сопровождение ТЛТ: внутрь; первая доза 300 мг или 75 мг у пациентов Сопровождение ЧКВ вскоре после ТЛТ: в первые 24 ч от введения Отсутствие реперфузионного #лечения: внутрь; 75 мг 1 раз/сут; |
|
Прасугрел |
Сопровождение первичного ЧКВ: внутрь; первая доза 60 мг, |
|
Тикагрелор** |
Сопровождение первичного ЧКВ: внутрь; первая доза 180 |
|
Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов |
|
|
F(ab`)2 фрагменты антител моноклональных FRaMon |
В/в; 0,25 мг/кг в |
|
Эптифибатид |
Болюс 180 мкг/кг в/в, затем в/в инфузия 1 мкг/кг/мин с |
|
Антикоагулянты для парентерального введения^^ |
|
|
Нефракционированный гепарин (гепарин натрия)** |
Сопровождение ТЛТ и другие показания к использованию лечебных доз антикоагулянтов: внутривенно; болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД) Сопровождение ЧКВ: в/в болюсом 70–100 ЕД/кг, при необходимости Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: под кожу живота 5000 ЕД 2–3 |
|
Бивалирудин |
Сопровождение первичного ЧКВ: в/в болюсом 0,75 мг/кг с |
|
Эноксапарин натрия** |
Сопровождение ТЛТ (у мужчин с уровнем креатинина в крови <2,5 мг/дл Сопровождение первичного ЧКВ: в/в болюсом 0,5 мг/кг, при процедуре ЧКВ на фоне начатого введения лечебных доз эноксапарина** натрия: Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к живота, 40 мг 1 раз/сут. (если нет необходимости в более высоких |
|
Фондапаринукс натрия |
Сопровождение ТЛТ стрептокиназой или отсутствие реперфузионного лечения (у пациентов с уровнем креатинина в крови <3,0 мг/дл или265 Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к живота 2,5 мг 1 раз/сут |
Приложение Г8. Медикаментозное лечение ИМпST
| Препарат | Доза* |
|---|---|
|
Лечение с 1-х суток заболевания |
|
|
Метопролол |
В/в медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг 2–3 раза с |
|
Пропранолол |
В/в медленно под контролем АД и ЭКГ в дозе 0,1 мг/кг за |
|
Эсмолол |
В/в инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза 0,5 мг/кг в течение |
|
Лечение с более отдаленных сроков заболевания** & |
|
|
Карведилол # |
Внутрь; начальная доза 3,125–6,25 мг 2 раза/сут., при |
|
Метопролол |
Внутрь; начальная доза 12,5–25 мг 2–3 раза/сут., обычная |
|
Бисопролол |
Внутрь; начальная доза 1,125–2,5 мг 1 раза/сут., при |
Примечания: в пределах одной группы лекарственные средства перечислены
по алфавиту; лечение b- адреноблокаторами, начатое в первые сутки
заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться
неопределенно долго;
* указаны ориентировочные дозы, которые
могут быть меньше или несколько выше в зависимости от индивидуальной
переносимости и клинического эффекта у конкретного пациента;
** могут использоваться и другие препараты в
надлежащих дозах, не обладающие внутренней симпатомиметической
активностью;
#свидетельство положительного влияния на выживаемость получено у
пациентов с существенно нарушенной сократительной функцией ЛЖ (ФВ ≤40%);
& положительное влияние на выживаемость пациентов с ХСН при существенно
нарушенной сократительной
функции ЛЖ показано для бисопролола в целевой дозе 10 мг 1 раз в сутки,
карведилола в целевой дозе 25 мг 2 раза в сутки и метопролола сукцината
пролонгированного действия в целевой дозе 200 мг 1 раз в сутки.
| Препарат | Доза* |
|---|---|
|
Каптоприл |
Внутрь; первая доза 6,25 мг, через 2 часа 12,5 мг, через |
|
Лизиноприл |
Внутрь; первая доза 5 мг, через 24 ч 5 мг; целевая доза 10 |
|
Зофеноприл |
Внутрь; первая доза 7,5 мг, через 12 ч еще 7,5 мг, затем |
|
Рамиприл** & |
Внутрь; начальная доза 1,25–2,5 мг; целевая доза 5 мг 2 |
|
Трандолаприл** |
Внутрь; начальная доза 0,5–1 мг; целевая доза 4 мг 1 |
|
Эналаприл** |
Внутрь; начальная доза 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 |
|
Блокаторы рецептора ангиотензина II |
|
|
Валсартан** |
Внутрь; первая доза 20 мг с постепенным увеличением до 160 |
|
Альдостерона антагонисты |
|
|
Эплеренон# |
Внутрь при уровне креатинина в крови у мужчин <2,5 мг/дл |
|
Спиронолактон** |
Внутрь при уровне креатинина в крови < 220 мкмоль/л и |
Примечания: в пределах одной группы лекарственные средства перечислены
по алфавиту; лечение иАПФ следует начать как можно раньше (с первых
часов заболевания), как только стабилизируется гемодинамика (в
частности, САД станет не <100 мм рт.ст.) и при отсутствии
противопоказаний продолжать неопределенно долго;
* особенности подбора дозы у конкретного
пациента зависят от реакции АД, уровня креатинина и калия в крови; если
достичь целевой дозы препарата не удается, следует использовать
максимально переносимую дозу.
Приложение Г9. Дозы антитромботических средств при нарушенной функции почек
| Препарат | рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 или
КлКр 30–59 мл/мин |
рСКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2 или
КлКр 15–29 мл/мин |
рСКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 или
КлКр < 15 мл/мин |
|
|---|---|---|---|---|
|
Антитромбоцитарные препараты |
||||
|
АСК |
Неотложная помощь |
Дозировка не меняется [1] |
||
|
Плановое назначение |
Согласно инструкции, АСК противопоказана при |
|||
|
Клопидогрел [1] |
Неотложная помощь |
Обычная доза [1, 2] |
Обычная доза |
Нет данных [1]. В таких случаях рекомендуется индивидуальная оценка |
|
Плановое назначение |
Обычная доза [1, 2] |
Обычная доза [1, 2] |
||
|
Прасугрел |
Обычная доза [1, 2] |
Обычная доза [1, 2] |
Опыт применения |
|
|
Тикагрелор [3]] |
Обычная доза [1, 2] |
Обычная доза [1, 2] |
Отсутствует |
|
|
РF(ab`)2 фрагменты антител моноклональных FRaMon |
В инструкции к |
|||
|
Эптифибатид [1] |
КК ≥50 мл/мин: обычная доза. КлКр ≥30, но <50 мл/мин: |
Данных нет [2]. Клинические рекомендации ESC использовать не рекомендуют [1]. |
||
|
Антикоагулянты |
||||
|
НФГ** |
Доза подбирается под контролем АЧТВ независимо от фильтрационной функции почек |
|||
|
Эноксапарин натрия |
Обычная доза [1, 2] |
Согласно инструкции, при тяжелой почечной недостаточности (без указания |
Не рекомендуется (нет данных) [1, 2] |
|
|
Фондапаринукс натрия [1] |
Не рекомендован у пациентов с КлКр <20 мл/мин. |
|||
|
Бивалирудин |
Доза не меняется, за исключением |
Противопоказан [1, 2] |
||
|
Ривароксабан [1] в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки |
Доза без изменений, но |
Доза без |
Противопоказан (данных нет) [2] |
|
Термины и определения
Стент без лекарственного покрытия — стент, представляющий собой
металлический каркас из биологически инертного материала.
Доказательная медицина — надлежащее, последовательное и осмысленное
использование современных наилучших доказательств (результатов
клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии
здоровья и лечении пациента.
Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов
нарушение деятельности организма, работоспособности, способности
адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при
одновременном изменении защитно-компенсаторных и
защитно-приспособительных реакций и механизмов организма [1].
Инструментальная диагностика — диагностика с использованием для
обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.
Инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) —
инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания как минимум в
двух смежных отведениях ЭКГ фиксируются стойкие (длительностью более 20
минут) подъемы сегмента ST.
Инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (ИМбпST) —
инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания как минимум в
двух смежных отведениях ЭКГ отсутствуют стойкие (длительностью более 20
минут) подъемы сегмента ST.
Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия
причинного фактора, профилактического или терапевтического
вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья,
возникающие как следствие вмешательства.
Конфликт интересов — ситуация, при которой у медицинского или
фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной
деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо
через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества,
которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими
профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной
заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического
работника и интересами пациента [1].
Клиническое исследование — любое исследование, проводимое с участием
человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических
и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов, и/или выявления
нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их
всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их
безопасность и/или эффективность. Термины «клиническое испытание» и
«клиническое исследование» являются синонимами [2].
Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на
анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного
оборудования.
Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных
форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания,
реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности
[3].
Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным
работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по
отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние
человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную,
реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских
обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное
прерывание беременности [1].
Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или
иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые
(должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской
деятельности, либо физическое
лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно
осуществляющим медицинскую деятельность [1].
Нестабильная стенокардия — недавно возникшая или утяжелившаяся
стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для
развития некроза кардиомиоцитов.
Острое повреждение (некроз) миокарда — гибель кардиомиоцитов,
приведшая к повышению и/или снижению содержания в крови биомаркеров
некроза миокарда, которое как минимум однократно превышает 99-й
перцентиль значений у здоровых лиц.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда
вследствие ишемии, подтвержденное характерной динамикой уровня
биомаркеров в крови.
Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу
клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый
инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Острый коронарный синдром без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) — недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии
миокарда, когда как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ отсутствуют
стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST.
Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST) — недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии
миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут)
подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.
Операция коронарного шунтирования — наложение обходного анастомоза,
позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого
стеноза в коронарной артерии. В зависимости от методики включает
аортокоронарное, маммаро-коронарное и другие виды шунтирования.
Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или
которое обратилось за оказанием медицинской помощи, независимо от
наличия у него заболевания и от его состояния [1].
Первичное чрескожное коронарное вмешательство — способ реперфузионного
лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST
на ЭКГ, когда первым мероприятием по восстановлению проходимости
коронарной артерии является чрескожное коронарное вмешательство. (а не
тромболитическая терапия)
Первый медицинский контакт — время первичного осмотра пациента врачом,
фельдшером, медицинской сестрой или сотрудниками бригады скорой помощи,
которые регистрируют ЭКГ (и имеют результаты ее интерпретации), могут
выполнить первичные манипуляции (например, дефибрилляцию сердца). Первый
медицинский контакт может состояться как на догоспитальном этапе, так и
при поступлении пациента в медицинское учреждение (например, в приемное
отделение).
Постинфарктная стенокардия — стенокардия, возникшая в первые 2 недели
после инфаркта миокарда.
Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций —
коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях
разработки/актуализации клинических рекомендаций, и несущих общую
ответственность за результаты данной работы.
Симптом (от греч. symptomos — признак, совпадение) – это признак
какого-либо заболевания, статистически значимое отклонение того или
иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение
качественно нового, не свойственного здоровому организму явления.
Синдром — устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом.
Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием
патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания
медицинской помощи [1].
«Спасительное» («спасающее») чрескожное коронарное вмешательство —
срочное чрескожное коронарное вмешательство после неуспешной
тромболитической терапии.
Стент, выделяющий лекарство — стент, из структур которого выделается
антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за
счет этого способствующее замедлению повторного стенозирования.
Тезис-рекомендация — положение, отражающее порядок и правильность
выполнения того или иного медицинского вмешательства, имеющего
доказанную эффективность и безопасность.
Тромболитическая терапия — способ реперфузионного лечения острого
коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда для
восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии
парентерально, как правило внутривенно, вводится лекарство, создающее
условия для растворения тромба (тромболитик).
Уровень достоверности доказательств (УДД) — степень уверенности в том,
что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является
истинным [4].
Уровень убедительности рекомендаций (УУР) — степень уверенности в
достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование
рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации
[4].
Фармако-инвазивный подход — способ реперфузионного лечения острого
коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда в
первые сутки после тромболитической терапии выполняется коронарная
ангиография и при необходимости ЧКВ (неотложно при неуспешной
тромболитической терапии, срочно при рецидиве ишемии или через 3–24 часа
от начала тромболизиса при наличии признаков реперфузии миокарда).
Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путем разъединения и
соединения тканей в ходе хирургической операции.
Чрескожное коронарное вмешательство — восстановление кровотока в окклюзированном
или стенозированном участке коронарной артерии с использованием
чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает
реканализацию, транслюминальную баллонную ангиопластику, коронарное
стентирование*** и другие, менее распространенные методики. У отдельных
больных – эндоваскулярную аспирационную тромбэктомию. Как правило, если
больных – эндоваскулярную аспирационную тромбэктомию. Как правило, если
не указано иное, под чрескожным коронарным вмешательством подразумевают
коронарное стентирование***.
Диагноз
Клиническая симптоматика
Больные с подозрением на развитие ОК-
СБП ST, лечение которых рассматривается в настоящих рекомендациях, при
обращении за медицинской помощью могут быть отнесены к следующим
клиническим группам:
-
больные после затяжного >15 мин. приступа ангинозной боли в покое.
Такое состояние обычно служит основанием для вызова скорой помощи или
экстренного обращения в лечебное учреждение какимто другим путем. Оно
соответствует III классу НС по классификации Hamm CW
и Braunwald E (таблица 1). Относящиеся к этой группе больные составляют
основной объект настоящих рекомендаций; -
больные с впервые возникшей в предшествовавшие 28-30 дней тяжелой
стенокардией; -
больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей СС с
появлением характеристик, присущих по крайней мере III ФК стенокардии по
классификации Канадской ассоциации кардиологов (Приложение), и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия
кресчендо).
ОКС могут проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 лет) и
пожилых (>75 лет) больных, больных СД и женщин. Атипичные проявления
НС включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в
эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в
грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или
нарастание одышки. В этих случаях правильной диагностике способствуют
указания на более или менее длительное существование КБС.
Физикальное обследование
Целями обследования являются: исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического
происхождения (перикардит, поражения клапанов), а также внесердечных
причин, потенциально способствующих усилению ишемии (анемия); выявление
сердечных причин, усиливающих (или вызывающих) ишемию миокарда (СН, АГ).
ЭКГ
ЭКГ покоя – основной метод оценки больных с ОКС. Следует обеспечить
регистрацию ЭКГ при наличии симптомов и сравнивать с ЭКГ, снятой после
их исчезновения. Желательно сравнение зарегистрированной ЭКГ со
«старыми», полученными до настоящего обострения, особенно при наличии
ГЛЖ или предшествовавшего ИМ. Зубцы Q, указывающие на рубцы после ИМ,
высоко специфичны для выраженного коронарного атеросклероза, но не
свидетельствуют о нестабильности в настоящий момент.
ЭКГ признаки нестабильной КБС – смещения сегмента ST и изменения зубца
T. Особенно велика вероятность наличия НС при сочетании соответствующей
клинической картины с депрессиями сегмента ST > 1 мм в двух или
более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т >1
мм в отведениях с преобладающим зубцом R; последний признак менее
специфичен. Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных
отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе
передней нисходящей ветви ЛКА; неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, по амплитуде ≤1 мм, менее информативны.
Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими по-
дозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной
боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие
возможные причины жалоб больного.
Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда
вследствие окклюзии КА. Стойкий подъем сегмента ST характерен для
развивающегося ИМ. Преходящий подъем сегмента ST может быть при
стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).
Биохимические маркеры повреждения миокарда
При ОКСБП ST СТр Т и I как маркеры некроза миокарда из-за их большей
специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых
КФК и ее МВ фракции. Повышенный уровень СТр T или I отражает некроз
клеток миокарда. При наличии других признаков ишемии миокарда –
загрудинная боль, изменения сегмента ST такое повышение следует
называть ИМ [6].
Определение СТр позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у
трети больных без повышения МВ КФК. Для подтверждения или исключения
повреждения миокарда необходимы повторные заборы крови и измерения в
течение 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли
в грудной клетке.
Изменение содержания различных маркеров некроза миокарда во времени по
отношению к болевому приступу представлено на рисунке 1. Миоглобин
является относительно ранним маркером, тогда как повышение МВ КФК и СТр
появляется позже. СТр могут оставаться повышенными в течение 1-2
недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с
недавним ИМ (таблица 6 в Приложении).
Оценка риска
У больных с диагнозом ОКСБП ST в каждом конкретном случае выбор лечебной стратегии зависит от риска развития ИМ или смерти.
Риск смерти и возникновения ИМ увеличивается с возрастом. С повышенным риском коронарных осложнений связаны мужской пол и такие предшествующие проявления КБС, как тяжелая и длительно существующая стенокардия или ранее перенесенный ИМ.
Признаками повышенного риска являются нарушения функции ЛЖ,
застойная СН, а также АГ и СД. Большинство хорошо известных ФР КБС также
являются признаками плохого прогноза при ОКС.
Клинические данные
Прогностически важными являются
время, прошедшее после последнего эпизода ишемии, наличие стенокардии
покоя
и ответ на медикаментозное лечение. Эти признаки, наряду с концентрацией
СТр, учтены в классификации Hamm CW и Braunwald E. (таблица 1).
ЭКГ
Данные ЭКГ являются решающими для диагностики ОКС и оценки прогноза. У
больных с депрессией сегмента ST риск последующих осложнений выше, чем у
больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т.
В свою очередь, последние имеют больший риск осложнений по сравнению с
больными при нормальной ЭКГ.
Безболевые («немые») эпизоды ишемии миокарда не могут быть определены
с помощью обычной ЭКГ. Поэтому целесообразно Холтеровское
мониторирование ЭКГ, хотя его возможности ограничены регистрацией только
двух-трех отведений
и получением результата не менее, чем через несколько часов после
записи*.
* — Перспективной методикой является непрерывное мониторирование ЭКГ в 12
отведениях с постоянным анализом результатов с помощью компьютера.
Непрерывное мониторирование сегмента ST полезно и для оценки влияния
лечения на ишемию.
Маркеры повреждения миокарда – СТр
У больных с повышенным уровнем СТр краткосрочный и отдаленный прогнозы менее благоприятны по сравнению с пациентами без такого повышения. Риск новых коронарных событий коррелирует со степенью повышения Тр.
* — Вертикальная ось – содержание маркера в крови по отношению к уровню,
достаточному для диагноза ОИМ (диагностическому уровню для ИМ),
принятому за единицу.
Рис.1. Биохимические маркеры некроза миокарда и изменения их содержания в крови после болевого приступа.
Повышение риска, связанное с высоким уровнем СТр, не зависит от других
ФР, включая изменения ЭКГ в покое или при длительном мониторировании.
Выявление больных с повышенным содержанием СТр имеет значение для
выбора метода лечения.
ЭхоКГ
ЭхоКГ позволяет оценить состояние систолической функции ЛЖ, которое
имеет важное прогностическое значение. Во время ишемии миокарда могут
быть обнаружены локальная гипокинезия или акинезия стенки ЛЖ, а после
исчезновения ишемии – восстановление нормальной сократимости. Для
оценки прогноза
и выбора тактики ведения больных важно диагностировать такие состояния,
как стеноз устья аорты или гипертрофическая кардиомиопатия.
Нагрузочные тесты перед выпиской
Стресс–тест, выполненный после стабилизации состояния больного и перед выпиской, полезен для подтверждения диагноза КБС и для оценки риска ее осложнений. Значительная часть больных не может выполнить нагрузочные тесты, и это само по себе связано с плохим прогнозом. Добавление
визуализационных методов, позволяющих обнаружить ишемию миокарда,
таких как ЭхоКГ, обеспечивает дальнейшее повышение чувствительности и
специфичности прогноза. Однако крупные, длительные, прогностические
исследования с использованием стресс-ЭхоКГ у больных после эпизода
ОКСБП ST отсутствуют.
КАГ
Этот метод исследования дает информацию о наличии стенозирующих
изменений КА и их тяжести. Пациенты с многососудистым поражением и
больные со стенозом ствола ЛКА имеют более высокий риск серьезных осложнений. КАГ оценка степени и локализации стеноза, вызвавшего ухудшение,
и других стенозов, является необходимой в случае, если планируется ЧКВ.
Наибольший риск связан с наличием дефектов наполнения, указывающих на
внутрикоронарный тромб.
Приложение В. Информация для пациентов
Инфаркт миокарда — отмирание участка сердечной мышцы из-за недостаточной
доставки к ней кислорода. В большинстве случаев это происходит из-за
внезапно возникшей закупорки крупной коронарной артерии сердца тромбом.
Тромб, как правило, возникает на поверхности разорвавшейся
атеросклеротической бляшки.
В ранние сроки инфаркта миокарда повышен риск серьезных и угрожающих
жизни осложнений инфаркта. Среди них — остановка сердца, разрыв сердца и
острая сердечная недостаточность. Каждое из этих осложнений может быть
смертельным. Часть из них может устраняться медицинскими работниками,
находящимися рядом с пациентом. Эта возможность уменьшить риск смерти
определяет необходимость нахождения рядом с медицинским персоналом и
специальным оборудованием. Многие из этих осложнений предотвратимы. При
быстром и качественном открытии коронарной артерии удается спасти
существенную часть сердечной мышцы и уменьшить риск смертельных
осложнений. Поэтому важнейшее значение имеет своевременное обращение
пациента с развивающимся инфарктом миокарда за медицинской помощью.
Другими словами Вам, при появлении определенных жалоб необходимо срочно
вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Для инфаркта миокарда
характерно возникновение давящей боли или дискомфорта за грудиной,
которые не проходят в покое и после приема нитроглицерина. Эти ощущения
могут распространяться на шею, нижнюю челюсть, левую руку, под левую
лопатку, в верхние отделы живота. Разобраться в ситуации и решить, что
делать дальше, может специально обученный медицинский работник. Он
зарегистрирует электрокардиограмму и, если результат укажет на
прекращение кровотока по крупной коронарной артерии, определится с
возможностью его восстановления. Это может быть как немедленное введение
лекарственного средства, разрушающего тромбы, так и срочная
транспортировка в лечебное учреждение, где проходимость коронарной
артерии будет восстановлена механическим способом, и в сосуд изнутри
установят специально разработанный каркас (стент). В любом случае из-за
опасности вышеупомянутых серьезных осложнений лечение острого инфаркта
миокарда проводится в специально созданных подразделениях лечебных
учреждений.
Инфаркт миокарда — как правило, проявление прогрессирования
атеросклероза, который развивается во всех артериях человека. Поэтому
после выписки существует угроза повторного инфаркта миокарда и
сосудистых катастроф в органах, кровоснабжаемых другими артериями. В
связи с этой угрозой крайне важно не прекращать лечение, начатое в
стационаре, и сосредоточиться на устранении факторов, способствующих
прогрессированию атеросклероза. Следует отказаться от курения,
обеспечить регулярную физическую активность, соблюдать диету,
разработанную для таких случаев, избавиться от лишнего веса, следуя
рекомендациям врача поддерживать низкие значения холестерина в крови с
помощью лекарств, обеспечить стойкую нормализацию артериального давления
(при наличии артериальной гипертонии), поддерживать нормальный уровень
сахара в крови (при наличии сахарного диабета). Кроме того, при обширном
поражении сердечной мышцы и/или осложнениях инфаркта миокарда требуется
дополнительное лечение, которое назначается врачом. Известно, что
преждевременное прекращение приема необходимых лекарств существенно
увеличивает риск возникновения повторного инфаркта миокарда и смерти,
появления сердечной недостаточности, которая может существенно
ограничить вашу ежедневную активность. Отменять лекарства. не
посоветовавшись с врачом, нельзя. Для снижения риска повторных событий
(инфаркта миокарда, его осложнений) для вас крайне желательно участие в
специальной программе реабилитации, включающей регулярные дозированные
физические нагрузки, психологическую поддержку, организацию контроля за
факторами риска. Спросите своего врача о вашей программе реабилитации,
необходимой лекарственной терапии и изменениях в образе жизни.
При соблюдении всех рекомендаций и регулярном наблюдении у врача ваши
шансы не подпустить к себе очередной инфаркт миокарда и его грозные
осложнения, очень высоки. Сотрудничайте с врачом, и всё будет хорошо.
