В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Определение эффективности антибактериальной терапии путём проведения терапевтического лекарственного мониторинга
*А. М. К АЗАНОВА1, М. С. Ч ЕНКУРОВ1, А. А. К ОПАЙЛО1, М. А. И ВЖИЦ12, С. К. З ЫРЯНОВ1-2
1 Российский университет дружбы народов, Москва
2 Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва
Determination of the Effectiveness of Antibiotic Therapy by Conducting Therapeutic Drug Monitoring
*A. M. K AZANOVA1, M. S. C HENKUROV1, A. A. K OPAYLO1, M. A. I VZHITS12, S. K. Z YRYANOV12
1 Peoples’ Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow
2 City Clinical Hospital No. 24 of the Moscow City Health Department, Moscow
Ключевые слова: меропенем, антибактериальная терапия, терапевтический лекарственный мониторинг.
Keywords: meropenem, antibiotic therapy, therapeutic drug monitoring.
Неуклонный рост антибиотикорезистентности — одна из глобальныж проблем в современной медицине. Среди большого круга проблем резистентности к антибактериальным препаратам у возбудителей наиболее значимыми являются:
— метилициллинорезистентность стафилококков Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidirmidis, Staphylococcus aureus;
— полирезистентность синегнойной палочки;
По данным ВОЗ 2018 г., K.pneumonia является одной из важнейших причин возникновения
По стратегии ВОЗ, основной путь преодоления антибиотикорезистентности — улучшение антибактериальной терапии. Так, например, антибактериальными препаратами резерва для ле-
□ СагЬ □ Б/1РС ИМ!«
52 50 50 50 50
ОРИТ Терапия Хирургия
Рис. 1. Микробный анализ отделений ГКБ № 24.
Клинический случай 1
Пациент, мужчина, 37 лет, доставлен скорой помощью с жалобами на боли в верхних отделах живота, преимущественно в области левого подреберья и эпигастральной области.
Пациент был обследован на предмет наличия изменений в лабораторных данных и органах брюшной полости. По данным исследования компьютерной томографии, наблюдалась картина острого панкреатита с мелкими очагами деструкции паренхимы головки поджелудочной железы и панкреонекроза, жидкость в сальниковой сумке, выраженная инфильтрация гепато-дуоде-нальной связки, брызжейки тонкой кишки, гепа-тоспленомегалия. По УЗИ и КТ-исследованиям, показаний к экстренной операции не было. По данным лабораторных исследований, в общеклиническом анализе крови обращали на себя внимание лейкоцитоз (15,4х109/л) и повышенный гемоглобин (191 г/л). В общеклиническом анализе мочи отмечались: протеинурия (1,0 г/л), глю-козурия (112 ммоль/л) и кетонурия (9,2 ммоль/л). По результатам биохимического анализа крови,
повышена амилаза 502 ЕД/л и СРБ — 247 мг/л, немного пониженный креатинин — 46 мкмоль/л. Поставлен предположительный диагноз — острый панкреатит, который соответствовал клинике и результатам обследования. Была назначена инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапии, а также профилактика тромбоэмболических состояний и профилактика стресс-повреждений ЖКТ.
В ходе мониторинга наблюдалась положительная динамика в виде изменения лабораторных показателей крови в сторону референтных значений, а именно отмечалось снижение уровня СРБ, лейкоцитов, амилазы и глюкозы (рис. 2). По
Рис. 2. Динамика лабораторных показателей крови.
итогу госпитализации, общий срок пребывания в ОРИТ составил 12 дней. Через 7 дней пациент был переведен в отделение хирургии для дальнейшего лечения и наблюдения.
Клинический случай 2
Данный клинический случай иллюстрирует возможность подбора корректных доз меропене-ма при почечной недостаточности. Пациентам с данным установленным заболеванием необходима корректировка антибактериального препарата вследствие корреляции клиренса меропенема и клиренса креатинина.
Пациент, 80 лет, масса тела 110 кг, предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, повышение температуры тела. Общее состояние тяжёлое. При общем осмотре аускультативно — дыхание жёсткое, ослабленное в нижних отделах, больше справа, умеренное количество хрипов в нижних отделах справа. По данным инструментального исследования, рентген картина соответствовала пневмонии в нижнем отделе справа. В результатах лабораторного исследования — общеклиническом и биохимическом анализах крови — обращали на себя внимание: лейкоцитоз (18,1х109/л), повышение СРБ — 285 мг/л и креатинина — 424 мкмоль/л. Клиренс креатинина составил 8 мл/мин. По полученным результатам обследований был поставлен основной диагноз — госпитальная двухсторонняя полисегментная пневмония и выявлена сопутствующая патология — острая почечная недостаточность на фоне ХПН. В соответствии с диагнозом, назначена инфузионная, антибактериальная, симптоматическая, гастропротективная терапии.
В качестве антибиотикотерапии полисегментной пневмонии был назначен меропенем. В
соответствии с инструкцией, при снижение клиренса креатинина менее чем 10 мл/мин необходимо вводить препарат в дозировке равной половине от рекомендуемой суточной дозы с интервалом в 24 ч. Назначение карбапенема было выстроено следующим образом по принципу «ударных доз»: 1-е сутки — по 1 г 3 раза в день, 2-е сутки — по 1 г 2 раза в день, далее — по 1,5 г один раз в сутки.
В первые сутки фармакокинетическое исследование установило постоянное наличие меропе-нема в крови в высоких концентрациях и кумуляцию препарата. Минимальная концентрация составила 42 мг/л. Однако нежелательных реакций у пациента не наблюдалось. После назначение дозировки 1,5 г в сутки максимальная концентрация меропенема составила 102 мг/л, минимальная — 11 мг/л. Концентрация меропенема в крови у пациента превышала МПК штаммов возбудителей с промежуточной устойчивостью (МПК<8) в течение всего интервала дозирования. Побочных эффектов также не наблюдалось. Общий срок пребывания в ОРИТ составил 2 дня. Пациент был переведён в отделение терапии, в связи с наблюдавшейся положительной динамикой, в виде сдвига показателей лейкоцитов, мочевины, креатинина, снижения дефицита фильтрации и СРБ до нормальных значений, для дальнейшего наблюдения и продолжении назначения меропенема по соответствующей схеме.
Обсуждение и выводы
Меропенем, антибиотик группы карбапене-мов с широким спектром действия, активен про-
тив широкого спектра грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов и обеспечивает хорошее проникновение в жидкости организма и ткани. В ходе терапевтического лекарственного мониторинга меропенема, осуществленного на базе ГКБ №24, в обоих клинических случаях можно говорить об индивидуализации терапии у сложных пациентов при повышенной резистентности возбудителей. Особенно мониторинг важен при патологических состояниях пе-
1. Opal S. M., Medeiros A. A. Mandell G. L., Bennet J. E., Dolin R. Mechanisms of antibiotic resistance in bacteria. Principles and Practice of Infectious Diseases 6th. Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2004; 253-270.
4. Hsu A. J., Tamma A. J. Treatment of Multidrug-Resistant Gram-Negative Infections in Children. Clinical Infection Disease 2014; 58: 10: 1439-1448.
9. Sunada M, Kinoshita D. Furukawa N, Kihara M, Hishimura A., Moriuchi M. et al. Therapeutic drug monitoring of meropenem in neonate with necrotizing enterocolitis: a challenge. B MC Pediatrics 2016; 16: 141.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Казаноеа Александра Михайловна — аспирантка кафедры общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО РУДН, Москва. O RCID ID: 0000-0003-2324-0069, SPIN-код: 6277-6484
Ченкуров Михаил Станиславович — аспирант кафедры общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО РУДН, Москва. O RCID. ID: 0000-0002-8739-2363, SPIN — код: 5420-4938
Копайло Арина Александровна — врач-клинический ординатор 2 года обучения кафедры общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО рудн, Москва
13. Cojutti P., Sartor A., Bassetti M., Scarparo C., Pea F. Is meropenem MIC increase against KPC-producing Klebsiella pneumoniae correlated with increased resistance rates against other antimicrobials with Gram-negative activity? J Global Antimicrob Resistan September 2018; 14: 238-241.
14. Manes G., Rabitti P. G. et al. Меропенем по сравнению с имипенемом в профилактике септических осложнений при остром панкреатите: рандомизированное, контролированное исследование. Pancreas 2003; 27: 4: 79-83. / Manes G., Rabitti P. G. et al. Meropenem po sravneni-jyu s imipenemom v profilaktike septicheskikh oslozhnenij pri ostrom pankreatite: randomizirovannoe, kontrolirovannoe issledovanie. Pancreas 2003; 27: 4: 79-83
18. Милованов Ю. С., Николаев А. Ю. Острая почечная недостаточность. Р МЖ. — 1998, № 19. / Milovanov Jyu. S., Nikolaev A. Jyu. Ostraya pochechnaya nedostatochnost’. R MZh. — 1998, № 19.
Ивжиц Марина Александровна — заведующая отделом клинической фармакологии, врач-клинический фармаколог, ГБУЗ «ГКБ №24 ДЗМ г. Москвы», ассистент кафедры клинической и общей фармакологии РУДН Москва. O RCID. ID: 0000-0002-0331-4916, SPIN-код: 5425-5380
Зырянов Сергей Кенсаринович — д. м. н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО РУДН, Москва. O RCID ID: 0000-0002-6348-6867, SPIN-код: 2725-9981
ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
И. В. Ш ЛЫК
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, РФ
В статье, посвященной проблеме сдерживания антибиотикорезистентности основных возбудителей нозокомиальных инфекций, приводится опыт внедрения системы контроля антимикробной терапии в многопрофильном стационаре. Акцент сделан на демонстрации возможностей информационных технологий, применяемых в качестве инструмента поддержки решений по назначению или ограничению использования антибактериальных препаратов.
Ключевые слова: нозокомиальная инфекция, антибиотикорезистентность, стратегия контроля антимикробной терапии
Для цитирования: Шлык И. В. Опыт внедрения системы контроля антимикробной терапии в многопрофильном стационаре //
Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2019. — Т. 16, № 6. — С. 60-66. Б О!: 10.21292/2078-5658-2019-16-6-60-66
EXPERIENCE OF INTRODUCTION OF THE ANTIMICROBIAL THERAPY CONTROL SYSTEM IN A GENERAL HOSPITAL
I. V. S HLYK
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia
The article is devoted to the issue of control over antibiotic resistance of the main pathogens causing nosocomial infections and presents the experience of introducing the antimicrobial therapy control system in a general hospital. The special emphasis is put on capabilities of information technologies used as a tool to support decision making about prescription or restriction of antibacterial drugs. Key words: nosocomial infection, antibiotic resistance, antimicrobial therapy control strategy
For citations: Shlyk I. V. Experience of introduction of the antimicrobial therapy control system in a general hospital. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, 2019, Vol. 16, no. 6, P. 60-66. ( In Russ.) DOI: 10.21292/2078-5658-2019-16-6-60-66
Возникновение антимикробной резистентности является естественным биологическим ответом на использование антимикробных средств, которые создают условия для селекции, выживания и размножения резистентных штаммов микроорганизмов. Учитывая, что полностью предотвратить формирование устойчивости бактерий к антибиотикам невозможно, на первый план выходит задача сдерживания распространения этого процесса.
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) сформирован Глобальный план преодоления антимикробной резистентности, предложена классификация резистентных бактерий по степени приоритетности разработки воздействующих на них новых антибактериальных препаратов (карба-пенемрезистентные штаммы Enterobacteriaceae и
неферментирующих грамотрицательных бактерий (НФГОБ) относятся к критически высокому уровню приоритетности). План ВОЗ предусматривает: информирование населения по вопросам применения противомикробных препаратов и антибиоти-корезистентности; повышение уровня подготовки специалистов по темам, связанным с антимикробной резистентностью; обеспечение системного мониторинга распространения антимикробной резистентности с изучением механизмов ее возникновения, разработкой новых противомикробных препаратов и альтернативных методов, технологий и средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний человека, животных и растений.
В России также распоряжением Правительства от 25.09.2017 г. утверждена «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года». Этот документ разработан с учетом положений «Стратегии национальной безопасности РФ» (от 31 декабря 2015 г.), Глобального плана ВОЗ, Политической декларации 71-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН по проблеме устойчивости к противомикробным препаратам (резолюция Л/КЕ8/71/3 от 5 октября 2016 г.). Стратегия определяет государственную политику по предупреждению и ограничению распространения устойчивости микроорганизмов к противомикроб-ным препаратам, химическим и биологическим средствам. Одним из приоритетных направлений стратегии является «обеспечение рационального
К настоящему моменту к участию в программе СКАТ целенаправленно подключились около 60 стационаров из разных регионов РФ. Расширение круга участников может стать одним из инструментов реализации международных и российских программ по преодолению антибиотикорезистент-ности.
Цель данной публикации заключается в демонстрации опыта внедрения системы контроля антимикробной терапии (AMT) в многопрофильном стационаре на примере клиники Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.
Работа по внедрению программы СКАТ началась в 2013 г. с создания рабочей группы (приказ ректора). Поводом послужил необоснованный рост использования антибактериальных препаратов, в том числе карбапенемов (с 1,5-2,0 до 6 DDDh3a3 года), что сопровождалось ростом числа штаммов энтеро-бактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) и карбапенемустойчивых штаммов НФГОБ (рис. 1 и 2).
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Рис. 1. Рост резистентности Е. coli к цефтриаксону Fig. 1. Increased resistance of E. coli to ce ftriaxone
Рис. 2. Рост резистентности неферментируюгцих грамотрицательных бактерий к меропенему Fig. 2. Increased resistance of non-fermenting gram-negative bacteria to meropenem
В рабочую группу вошли представители администрации (проректор по лечебной работе, главный врач, заместители главного врача по лечебным профилям), отдела клинической фармакологии, лаборатории клинической микробиологии, отдела эпидемиологии, заведующие клиническими подразделениями. Перед рабочей группой была поставлена задача по разработке локальных протоколов по периоперационной антибиотикопрофилактике (ПАП), эмпирической антибиотикотерапии с целью повышения эффективности и безопасности использования антибактериальных средств, а также оптимизации фармакоэкономических показателей и снижения риска вторичной бактериальной резистентности.
Через месяц работы группы подготовлены и утверждены приказом ректора протокол и схемы ПАП. Для их внедрения в повседневную практическую деятельность потребовалось проведение образовательных семинаров с врачами-хирургами и анестезиологами-реаниматологами, внесение изменений в больничный формуляр, ужесточение контроля выдачи антибактериальных средств из аптеки в хирургические отделения. Контроль выполнения приказа был возложен на сотрудников отдела клинической фармакологии. Они проводи-
ли анализ заполняемых врачами протоколов ан-тибиотикопрофилактики, анализировали отпуск антибактериальных средств из аптеки. Результаты регулярно докладывались на совещаниях в управлении клиники.
Для облегчения процесса внедрения приказа по ПАП, осуществления контроля его исполнения, правильности оформления первичной медицинской документации схемы антибиотикопрофилактики, утвержденные приказом, были интегрированы в медицинскую информационную систему ^МБ), которая используется в университетской клинике для ведения электронной истории болезни. Данное действие вынудило лечащего врача, оформляющего предоперационный эпикриз в электронной истории болезни, отмечать в обязательных для заполнения полях срочность операции, локализацию оперативного вмешательства, вид послеоперационной раны (чистая, условно контаминированная, контамини-рованная, грязная). В зависимости от внесенной информации ему автоматически стал предлагаться перечень препаратов, сформированный в соответствии с утвержденным протоколом ПАП, с рекомендуемыми дозами, путем и временем введения, в котором он должен сделать соответствующие отметки. При завершении работы информация о назначенной ПАП появляется в предоперационном эпикризе, которая является руководством к действию для анестезиологов-реаниматологов, осуществляющих введение антибактериальных средств на операционном столе.
Пример этапа формирования предоперационного эпикриза в электронной истории болезни с назначенной антибиотикопрофилактикой приведен на рис. 3.
Результаты внедрения приказа по ПАП нашли отражение прежде всего в правильности выбора антибактериальных препаратов. Так, до разработки протоколов ПАП для антибиотикопрофилактики в 67% случаев использовали цефтриаксон. Через год
Рис. 3. Пример предоперационного эпикриза с назначением антибиотикопрофилактики в электронной истории болезни Fig. 3. The example of preoperative case history with antibiotic preventive treatment in the electronic medical file
Важным элементом внедрения программы СКАТ для сдерживания антибиотикорезистентности но-зокомиальных возбудителей являются конкретные действия по ограничению использования АМП. Разработка и внедрение в лечебную практику протоколов по эмпирической АМТ — ключевой момент с точки зрения реализации данной стратегии.
Разработке рабочей группой схем эмпирической антибактериальной терапии предшествовал аналитический этап, посвященный сбору данных о локальной антибиотикорезистентности. С этой целью проанализированы результаты первичных посевов из очагов инфекции за предшествующие 12 мес. (всего около 10 000 антибиотикограмм, в том числе более 1 000 из ОРИТ).
Схемы эмпирической АМТ разрабатывались для наиболее актуальных локусов инфекции (инфекция нижних дыхательных путей, интраабдоминальная инфекция, кожи и мягких тканей, мочевыдели-тельной системы и т. д.) с учетом факторов риска наличия полирезистентных возбудителей у пациента. Для оценки риска антибиотикорезистентности использовали классификацию, предложенную в клинических рекомендациях по СКАТ, в соответствии с которой все пациенты стратифицировались по типам инфекции:
— тип I — внебольничная инфекция без факторов риска полирезистентных возбудителей (пациенты, у которых не было обращений за медицинской помощью в течение последних 3 мес.);
— тип II — внебольничная инфекция с факторами риска энтеробактерий БЛРС-продуцентов; E. coli, устойчивой к фторхинолонам; полирезистентных пневмококков (пациенты, имевшие контакт с госпитальной средой в течение предшествующих 3 мес.);
— тип IIIa — нозокомиальная инфекция (риск энтеробактерий БЛРС-продуцентов, НФГОБ без риска карбапенемаз; пациенты вне ОРИТ, госпитализация более 48 ч и/или инфекция, последующая за инва-зивными процедурами);
— тип IIIb — нозокомиальная инфекция (риск кар-бапенем-резистентных штаммов энтеробактерий, Pseudomonas, Acinetobacter spp.; пациенты, находящиеся в стационаре более 7 сут и/или нахождение в ОРИТ более 3 сут);
тип IV — нозокомиальные инфекции с риском инвазивного кандидоза (пациенты с длительной
госпитализацией и факторами риска инвазивного кандидоза).
Для эмпирического назначения выбирали антибиотики, уровень чувствительности к которым составлял более 80% среди пяти наиболее частых возбудителей инфекции данной локализации. В случае наиболее проблемных возбудителей за основу принимали максимально высокий уровень чувствительности. В течение года подготовлено и утверждено 12 протоколов по эмпирической антибактериальной терапии. В последующем эти протоколы ежегодно пересматривались и обновлялись с учетом изменяющейся локальной антибиотико-резистентности и обновляющегося перечня АМП. В рамках данной работы наибольшие сложности возникли при формировании протоколов эмпирической антибактериальной терапии для пациентов О РИТ. У нас, как, собственно, и везде, именно в этих отделениях концентрируются пациенты с инфекциями, вызванными поли- и панрезистентны-ми штаммами микроорганизмов, что делает выбор препаратов для эмпирического назначения еще более ограниченным. По данным университетской лаборатории клинической микробиологии за 2019 г., из 737 штаммов микроорганизмов, выделенных из различных локусов инфекции, 295 (40%) штаммов резистентны к карбапенемам. Наиболее распространенными возбудителями нозокомиальных инфекций явились представители грамотрицательных микроорганизмов: Klebsiella pneumonia, Acinetobacter, Pseudomonas aemginosa (рис. 4).
Рис. 4. Этиология нозокомиальных инфекций в ОРИТ клиники ПСПбГМУ им, И. П. Павлова
Fig. 4. Etiology of nosocomial infections in ICU of the clinic by Pavlov First Saint Petersburg State Medical University
При анализе результатов определения генов, кодирующих синтез карбапенемаз, оказалось, что большинство карбапенемрезистентных штаммов грамотрицательных возбудителей продуцировали несколько видов карбапенемаз, включая металло-
беталактамазы, которые гидролизуют большинство классов антибактериальных препаратов, и все ингибиторы беталактамаз, включая ингибитор последнего поколения, зарегистрированный в РФ. Это обстоятельство априори снижало вероятность клинического эффекта эмпирической антибактериальной терапии одним АМП.
Учитывая эти локальные особенности антибио-тикорезистентности, для пациентов, находящихся в критическом состоянии, относящихся к ШЬ типу, в протоколах по эмпирической антибиотикотерапии утверждены схемы комбинированной терапии, в соответствии с которыми препаратами выбора стала комбинация карбапенемов с тигециклином или фосфомицином или полимиксином, а для пациентов с септическим шоком — ингибиторзащищенные цефалоспорины, активные в отношении сериновых карбапенемаз в комбинации с азтреонамом, активным в отношении штаммов, продуцирующих ме-таллобетал актам азы.
Пример эмпирического выбора антибактериальной терапии у пациентов с сепсисом в зависимости от риска антибиотикорезистентности с учетом локальных данных микробиологического мониторинга представлен в табл.1.
Для ускорения внедрения разработанных локальных документов по эмпирическому применению АМП, осуществления мониторинга эффективности проводимых мероприятий использовали информационные технологии. По аналогии со схемами ПАП протоколы эмпирической антибиотикотерапии также были интегрированы в электронную историю болезни. При назначении антибактериального препарата, формировании заявки на получение его из аптеки требовалось обосновать необходимость проведения антибактериальной терапии с оформлением эпикриза на антибактериальную терапию. В случае назначения АМП резерва решение о выдаче лекарственного средства принималось врачебной комиссией на основании того же эпикриза.
При формировании эпикриза на AMT лечащему врачу необходимо было заполнить разделы, подтверждающие наличие у пациента инфекционного процесса, стратифицировать его по риску антибиотикорезистентности в соответствии с классификацией СКАТ, оценить тяжесть проявлений инфекционного процесса (критерии системной воспалительной реакции, полиорганной дисфункции). Причем при заполнении этих полей соответствующие лабораторные данные и оценка выраженности органной дисфункции по SOFA рассчитывались автоматически. Выбор антибактериальных препаратов для эмпирического назначения осуществлялся из предлагаемого перечня, в зависимости от локализации предполагаемого или доказанного очага инфекции и типа инфекции, классифицированной по риску антибиотикорезистентности. Пример пошагового формирования эпикриза в электронной истории болезни приведен на рис. 5, 6 и 7.
Таблица 1. Схемы эмпирической антимикробной терапии пациентов с сепсисом
Table 1. Regimens of empiric antimicrobial therapy in sepsis patients
Тип пациента Тип I Тип II Тип Ша Тип IIIb Тип IV
Тип инфекции Внебольничная инфекция Внебольничная инфекция с факторами риска продуцентов БЛРС Ранняя нозокомиальная инфекция без факторов риска полирезистентных возбудителей Поздняя нозокомиальная инфекция с факторами риска полирезистентных возбудителей Поздняя нозокомиальная инфекция с факторами риска полирезистентных возбудителей и/или инвазивного кандидоза
Стратификация риска наличия устойчивых м/о Нет риска устойчивых м/о (выбор зависит от первичного очага инфекции)* Риск наличия устойчивых ГР (-) бактерий БЛРС-продуценты, энтеробактерии, устойчивые к фторхинолонам Риск устойчивых грамотрицательных возбудителей: БЛРС-продуцентов, Pseudomonas/ Acinetobacter spp. Без риска карбапенемаз Риск устойчивых грамотрицательных энтеробактерий продуцентов БЛРС, карбапенемаз (KPC, OXA-48, NDM) и Pseudomonas/ Acinetobacter spp. Те же возбудители, что тип IIIb + Candida spp.
Препараты выбора Ампициллин/ сульбактам в/в 1,5 г 4 р/с или Левофлоксацин в/в 0,5-1,0 г 1 р/с или Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/с Цефоперазон/ сульбактам в/в 2,0 г 3 р/с или 4,0 г 2 р/с или Эртапенем в/в 1,0 г 1 р/с При риске MRSA или септическом шоке добавить Ванкомицин в/в 1,0 2 р/с или Линезолид в/в 0,6 г 2 р/с Меропенем в/в 2,0 г 3 р/с или Имипенем/ циластатин в/в 0,5 г 4 р/с При риске MRSA или септическом шоке добавить Ванкомицин в/в 1,0 г 2 р/с или Линезолид в/в 0,6 г 2 р/с Меропенем в/в 2 г 3 р/с или Имипенем/ циластатин в/в 0,5-1,0 г 4 р/с + полимиксин В или тигециклин +/- фосфомицин или амикацин При риске MRSA добавить телаванцин в/в 10 мг/кг 1 р/с или линезолид в/в 0,6 г 2 р/с При риске Pseudomonas aeruginosa комбинация цефтолозана/ тазобактама 1,5 г 3 р/с+ азтреонам в/в 1,0 г 3 р/с При септическом шоке комбинация цефтазидим-авибактама в/в 2,5 г 3 р/с + азтреонам в/в 1,0 г 3 р/с Те же лекарственные препараты, что тип IIIb + флуконазол в/в 0,2-0,4 г 2 р/с При риске non albicans-каспофунгин в/в 50 мг 1 р/с
Примечание: * — предполагаемые возбудители в зависимости от первичного очага инфекции:
легкие: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae; брюшная полость: Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp.; уроинфекция: E. coli, другие Enterobacteriaceae, Enterococcus spp.; кожа и мягкие ткани: S. aureus, S. pyogenes, Enterococcus spp., Enterobacteriacae
Все сформированные эпикризы, обосновывающие назначение антибактериальной терапии, заносятся и хранятся в электронной базе данных, что позволяет анализировать обоснованность выбора антибактериальных средств, сопоставлять в дальнейшем с клинической эффективностью проводимой антибактериальной терапии, облегчить проведение проспективного аудита и анализ расхода антибактериальных средств в клинических подразделениях.
Анализ первых результатов внедрения программы СКАТ в повседневную работу клиники показал позитивные сдвиги. Так, по данным сотрудников отдела клинической фармакологии, после внедрения локальных протоколов по ПАП и эмпирической антибиотикотерапии в отделениях общехирургического профиля сократилось потребление цефало-
споринов III поколения, увеличилось использование ингибиторзащищенных аминопенициллинов при сдерживании роста потребления препаратов резерва (карбапенемы, гликопептиды, защищенные цефалоспорины) (рис. 7).
При анализе влияния ограничительных мер по использованию антибактериальных препаратов на изменение антибиотикорезистентности выявлена тенденция к снижению роста резистентности Е. coli к цефтриаксону, что обусловливает проведение дальнейшего мониторинга резистентности с целью выявления отсроченных взаимосвязей.
Информационные технологии поддержки принятия решений, использованные в нашей клинике,
Рис. 5. Стратификация пациента по риску антибиотикорезистентности с использованием электронной истории болезни
Fig. 5. Stratification of patients by antibiotic resistance risk using electronic medical files
Рис. 6. Выбор антибактериальных препаратов при IIIb риске антибиотикорезистентности Fig. 6. Choice of antibacterial drugs with IIIb risk of antibiotic resistance
‘ • » Карбапенемы
Рис. 7. Динамика потребления антибактериальных средств (DDDh) в общехирургических отделениях до и после внедрения СКАТ
Fig. 7. Changes in the consumption of antibacterial agents (DDDh) in general surgical departments before and after the introduction of SATC
позволяют решать сразу несколько задач: обучение персонала, оптимизация использования антимикробных средств, облегчение проведения мониторинга потребления антибактериальных средств и контроль за антибиотикорезистентностью микроорганизмов.
Опыт реализации программы СКАТ с использованием информационной системы показывает целесообразность внедрения подобного подхода в практическую деятельность многопрофильного стационара.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии у него конфликта интересов. Conflict of Interests. The author state that he has no conflict of interests.
1. Козлов С. Н., Козлов Р. С. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. — М., 2017. (3-е издание, переработанное и дополненное).
2. Кулабухов В. В., Руднов В. А. Анализ соблюдения современной стратегии по ведению пациентов с сепсисом и профилактике инфекций на этапе интенсивной терапии. Результаты многоцентрового исследования // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2015. — Т. 12, № 2. — С. 7-13.
3. План мероприятий на 2019-2024 годы по реализации Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года. Утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 марта 2019 г. № 604-р. Ьйрз://™^^ garant.ru/pro ^йэЛр о/рптеМос/71677266/.
4. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / Под ред. С. В. Яковлева, Н. И. Брико, С. В. Сидоренко, Д. Н. Проценко. — М.: Изд-во «Перо», 2018. — 156 с.
2. Kulabukhov V. V., Rudnov V. A. Analysis of compliance with the new strategy for managing sepsis patients and infection prevention during intensive therapy. Results of multicenter trial. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, 2015, vol. 12, no. 2, pp. 7-13. ( In Russ.)
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
5. Яковлев С. В. Суворова М. П., Белобородов В. Б. и др. Распространенность и клиническое значение нозокомиальных инфекций в лечебных учреждениях России: исследование ЭРГИНИ // Антибиотики и химиотерапия. — 2016. — № 61. — С. 5-6.
6. WHO. Global Action Plan on Antimicrobial Resistance, 2016. http://www. who.int/ drugresistanc.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Шлык Ирина Владимировна
ФГБУ ВО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии.
5. Yakovlev S. V., Suvorova M. P., Beloborodov V. B. et al. Prevalence and clinical value of nosocomial infection in the medical units of Russia: ERGINI study. Antibiotiki i Khimioterapiya, 2016, no. 61, pp. 5-6. ( In Russ.)
6. WHO, Global Action Plan on Antimicrobial Resistance, 2016. http://www. who.int/ drugresistanc.
Irina V. Shlyk
Deputy Head Physician for Anesthesiology
and Intensive Care, Professor of Anesthesiology
and Intensive Care Department.
6-8, Lva Tolstogo St, St. Petersburg, 172022
Phone: +7 (812) 338-71-66.
