ЛИСТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И НАБЛЮДЕНИЯ В РЕАНИМАЦИИ

ЛИСТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И НАБЛЮДЕНИЯ В РЕАНИМАЦИИ

ЛИСТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И НАБЛЮДЕНИЯ В РЕАНИМАЦИИ

Upload

Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Введение

Инструкция по
применению «Первичная медицинская
документация в отделениях анестезиологии,
реанимации и интенсивной терапии»
регламентирует использование и ведение
первичной медицинской документации в
отделениях анестезиологии, реанимации
и интенсивной терапии, постов и блоков
интенсивной терапии стационаров и
анестезиологических кабинетов
амбулаторных лечебных учреждений.

Целью данной
инструкции является унификация и
стандартизация ведения первичной
медицинской документации в анестезиологии,
реаниматологии и интенсивной терапии,
согласно рекомендациям IV
и V съездов анестезиологов
– реаниматологов Республики Беларусь.

Инструкция включает
положения по первичным медицинским
документам в сфере анестезиологии,
реаниматологии и интенсивной терапии,
правила их заполнения и рекомендации
по ведению медицинской документации
врачами анестезиологами – реаниматологами
и средним медперсоналом.

Вся указанная в
инструкции первичная медицинская
документация печатается типографским
способом на листах форматов А4, А3 или
А5 учреждениями здравоохранения в
плановом порядке, в объеме не менее
квартального запаса. При использовании
в учреждении здравоохранения систем
автоматизированного управления (АСУ)
допустима печать данной документации
на принтере. Документация, заполненная
с применением АСУ, подписывается
медперсоналом с указанием фамилии и
инициалов сотрудника.

Допустимо полностью
рукописное ведение медицинской
документации в истории болезни (ф 003/у)
или амбулаторной карте (ф025/у).

Документация
оформленная с помощью АСУ или вручную
не должна быть менее полной, чем
представленная в настоящей инструкции.

  1. Первичная медицинская документация в отделениях реанимации и интенсивной терапии

    1. Карта (протокол) интенсивной терапии и мониторинга

      1. Положение о карте (протоколе) интенсивной терапии и мониторинга

Карта
(протокол) интенсивной терапии и
мониторинга (КИТиМ 1

)
является первичной формой документации
отделения реанимации и интенсивной
терапии (ОРИТ), которая предназначена
для организации
и контроля лечебной деятельности
врачей-реаниматологов реанимационных
медицинских сестер
(Приложение 1).

КИТиМ концентрирует
и наглядно отражает основные клинические,
инструментальные и лабораторные сведения
о пациенте в реальном масштабе времени,
что позволяет врачу получать необходимую
информацию и принимать оперативные
решения.

КИТиМ включает
лист назначений, заполняемый врачом и
рабочую зону.

В
листе назначений КИТиМ врач-реаниматолог
ежедневно или каждые 6-12 часов, с учетом
динамики состояния больного, определяет
перечень назначений, которые должна
выполнить палатная медсестра ОРИТ.

Рабочая
зона КИТиМ является формой отчета
медсестры о выполнении поставленных
перед нею задач интенсивного ухода,
наблюдения и терапии.

КИТиМ ведется
путем хронологически точной регистрации
выполненных назначений, измеряемых у
больного показателей гемодинамики и
дыхания, температуры тела, водного
баланса и т.д.

При
поступлении лабораторных данных и
заключений по выполненным инструментальным
методам исследования медицинская сестра
регистрирует их
выполнение в разделе
лабораторных данных РК, после чего
бланки анализов
вкладываются в историю
болезни.

    1. Формализованные записи врача
      реаниматолога, вклеиваемые в историю
      болезни

        1. Формализованный
          бланк осмотра врача реаниматолога
          (Приложение 2 2


          )
          заполняется врачом реаниматологом
          после осмотра больного в приемном
          или ином отделении учреждения
          здравоохранения.

        2. В паспортной
          части бланка указываются дата и время
          вызова реаниматолога, дата и время
          осмотра, ФИО больного, отделение в
          котором находится больной на момент
          осмотра и повод к вызову.

        3. Разделы осмотра:
          жалобы, анамнез заболевания, анамнез
          жизни, локальный статус, диагноз,
          выполнено, рекомендовано, заполняются
          в ручную.

        4. В разделах:
          гемотрансфузии, аллергии, объективный
          статус, подчеркиваются соответствующие
          утверждения, а необходимые уточнения
          заполняются вручную в предусмотренных
          для этого свободных графах

      1. Осмотр при
        поступлении в ОИТР

        1. Формализованный
          бланк поступления больного в ОИТР
          (Приложение 3 3


          )
          заполняется врачом реаниматологом
          после осмотра больного при его
          поступлении и регистрации в ОИТР.

        1. Бланк
          осмотра при поступлении заполняется
          по тем же правилам, что и бланк осмотра
          реаниматолога (п.1.2.1 настоящей
          инструкции), после чего вклеивается
          в историю болезни.

      1. Наблюдение в ОИТР

        1. Формализованный
          бланк наблюдение больного в ОИТР
          (Приложение 4 4


          )
          заполняется врачом реаниматологом
          после осмотра больного в динамике.
          После чего вклеивается в историю
          болезни (используется, если записи
          не ведутся совместно с КИТиМ).

        2. Бланк заполняется
          по тем же правилам, что и бланк осмотра
          реаниматолога (п.1.2.1 настоящей
          инструкции).

        3. Кроме того в
          бланке динамического наблюдения
          предусмотрены разделы: мониторинг,
          респираторная терапия, кардио- и
          вазоактивные препараты, подлежащие
          обязательному заполнению.

        4. Формализованный
          бланк наблюдение больного в ОИТР
          заполняется врачом реаниматологом
          не реже чем через 6-8 часов.

        5. Если дневники
          динамического наблюдения ведутся с
          обратной стороны КИТиМ, то бланк
          наблюдения не заполняется, так как в
          КИТиМ подробно и наглядно представлена
          динамика наблюдения и выполнения
          назначений.

          1. все лекарственные средства, которые
            использовались во время анестезии.
            Также регистрируется время, дозы и
            путь введения лекарственных средств;

          2. данные интраоперационного мониторинга,
            включая объем кровопотери и диуреза,
            результаты лабораторных исследований;

          3. качественный состав и объем
            инфузионно-трансфузионной терапии;

          4. основные и специализированные
            методики, которые применялись во
            время анестезии;

          5. время, продолжительность и течение
            основных этапов анестезии и операции,
            таких как индукция анестезии, изменение
            операционного положения больного,
            разрез кожи, экстубация и т.д.;

          6. необычные явления, особенности и
            осложнения анестезии; д. состояние
            больного после окончания операции
            и анестезии;

          1. состоянии
            больного (значимые данные анамнеза,
            клинических, лабораторных и
            инструментальных исследований);

          2. ходе операции (вид, объем, особенности
            течения, кровопотеря);

          3. течении анестезии (особенности,
            возможные трудности). Также замещающим
            анестезиологом должен быть получен
            предлагаемый подход к принятию
            решений.

          1. 2. Оба анестезиолога должны проверить
            и убедиться в тождественности
            полученных результатов основных
            параметров жизнедеятельности и
            показателей мониторинга. В протоколе
            анестезии должно быть зарегистрировано
            время (часы, минуты), указана причина
            замены.

          2. Передача больного, находящегося в
            нестабильном состоянии, при возникших
            осложнениях анестезии возможна
            только зав. отделением, ответственному
            дежурному или по согласованию с зав.
            отделением более опытному врачу.
            Передача такого пациента другому
            анестезиологу по причине окончания
            рабочего дня (смены) не допускается.

          3. Кратковременные замены другим
            квалифицированным анестезиологом
            при проведении анестезии у этой
            категории больных допустимы при
            длительных операциях. Продолжительность
            замены определяется необходимостью
            отдыха и отправления физиологических
            потребностей.

1
Первичная медицинская документация в
отделениях реанимации и интенсивной
терапии 5

1.1 Карта (протокол)
интенсивной терапии и мониторинга 5

1.1.1 Положение о
карте (протоколе) интенсивной терапии
и мониторинга 5

1.1.2 Правила ведения
карты (протокола) интенсивной терапии
и мониторинга 6

1.2 Формализованные
записи врача реаниматолога, вклеиваемые
в историю болезни 12

1.2.2 Осмотр при
поступлении в ОИТР 12

1.2.3 Наблюдение в
ОИТР 13

1.2.5 Протокол
транспортировки пациента 14

1.2.6 Протоколы
малых оперативных вмешательств в
условиях ОИТР 17

2
Первичная медицинская документация в
отделениях анестезиологии 19

2.1 Карта
анестезиологического пособия и
мониторинга 19

2.1.1 Положение о
карте анестезиологического пособия и
мониторинга 19

2.1.2 Правила ведения
карты анестезиологического пособия и
мониторинга 19

1
Бланк КИТиМ печатается в альбомном
расположении листа формата А3.

2
Бланк осмотра врача реаниматолога
печатается в книжном расположении
листа формата А4.

3
Бланк осмотра больного при поступлении
в ОИТР печатается в книжном расположении
листа формата А4.

4
Бланк наблюдение в ОИТР печатается в
книжном расположении листа формата
А4.

5
Бланк протокола реанимации печатается
в книжном расположении листа формата
А4.

6
Протокол транспортировки печатается
в книжном расположении листа формата
А4.

7
Протокол трахеостомии печатается в
книжном расположении листа формата
А5.

8
Протокол катетеризации центральной
вены печатается в книжном расположении
листа формата А5.

9
Печатается в альбомном расположении
листа формата А3.

Особенности ведения медицинской карты стационарного больного в реанимационном отделении и палате интенсивной терапии

При поступлении пациента в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии врачом оформляется краткое представление о пациенте с указанием диагноза или имеющегося симптомокомплекса.

реанимационном отделении (палате интенсивной терапии) пациент осматривается врачом – реаниматологом и врачом профильного отделения с последующей подробной записью с указанием жалоб, статуса, диагноза, рекомендаций по обследованию и лечению.

реанимационном отделении и палате интенсивной терапии врачомреаниматологом дневники оформляются не реже
4-6 раз в сутки, а при необходимости — каждые 2 часа или чаще. В каждом дневнике указываются дата и время осмотра, динамика состояния пациента, краткое описание статуса и важнейших показателей жизнедеятельности организма.

каких-либо врачебных манипуляций (перевязки, санация бронхиального дерева, установка катетера в периферические и центральные сосуды, различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости), переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей, подготовка и проведение эндоскопических исследований с возможной ле- чебно-диагностической биопсией, экстракорпоральные методы лечения, гипербарическая оксигенация) делается соответствующая запись в медицинской карте с указанием даты и времени проведения данной манипуляции.

Осмотры заведующим реанимационным отделением и заведующим профильным отделением осуществляются ежедневно. Дневники пациентам, находящимся в реанимационном отделении или в палате интенсивной терапии, оформляются лечащим врачом профильного отделения ежедневно утром и вечером, а при ухудшении состояния больного, при присоединении осложнений – чаще.

Ответственным дежурным по бригаде осматриваются:

пациенты в тяжелом состоянии, поступившие в отделение в вечернее и ночное

в выходные и праздничные дни – все пациенты в тяжелом состоянии, находящиеся на лечении;

все пациенты в случаях ухудшения состояния или присоединения осложнений Осмотр ответственного дежурного по бригаде должен содержать дату и время его

проведения, диагноз (основной, осложнения основного, сопутствующий), рекомендации по обследованию и лечению, подписи ответственного по бригаде и дежурного врача.

При переводе пациента из реанимационного отделения (палаты интенсивной терапии) оформляется краткий , в котором указываются Ф. И. О. пациента, диагноз, с которым находился в реанимационном отделении (или ПИТ), динамика состояния пациента, рекомендации по дальнейшему лечению. Пациент не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения (палаты интенсивной терапии) осматривается врачом клинического отделения с оформлением краткого клинического представления.

ЛИСТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ в ОРИТН

ЛИСТ РЕАНИМАЦИИ
И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ


Форма
№ 3 утверждена приказом руководителя
ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр»
от 01.08.2011 г. № 43/1

ФАМИЛИЯ________________________________________Возраст______День
в ОРИТН______Группа
крови_______

Rh
_________Вес________(-______)
Вес при рождении________Дата заполнения
листа «____»______20____г.



ДИАГНОЗ_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________№
истории болезни_____________

Протокол операции

Содержит сведения о дате, времени начала и окончания операции, фамилии членов операционной бригады, виде операции, виде обезболивания, описание операции.

. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей), описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз, указание о заборе материала на гистологическое, бактериологическое исследование, гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольный счет марли и инструментов, завершение операции (вид швов, повязка), описание удаленного макропрепарата. Протокол операции оформляется и вклеивается в медицинскую карту в день проведения операции за подписью хирурга, ассистента, анестезиолога.

Осмотр анестезиолога и протокол анестезиологического пособия являются обязательными записями в медицинской карте для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В случае проведения плановой операции осмотр анестезиолога проводится накануне дня операции. В осмотре отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза (аллергические реакции), сопутствующие заболевания, лекарственные препараты, которые принимал пациент, курение табака, употребление алкоголя, наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Указываются данные объективного осмотра: АД, пульс, частота дыхания; особенности лабораторного и инструментального обследования; характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. В плане анестезиологического пособия указывается следующая информация: премедикация, анестезия (общая, регионарная), индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Оценка риска операции проводится по общепринятым критериям.

Оформляется информированное согласие пациента на предложенное анестезиологическое пособие.

Протокол анестезиологического пособия

Содержит следующие данные:

оценка состояния пациента непосредственно перед индукцией анестезии;

Медицинская карта стационарного больного в отделениях хирургического профиля

Содержит ряд дополнительных разделов.

В обосновывается необходимость планового или экстренного оперативного вмешательства, отражается диагноз основного и сопутствующих заболеваний, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или

относительные показания (противопоказания) к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.

Согласие больного на операцию должно быть информированным, т.е. пациенту разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся осложнения. Согласие (отказ) пациента от операции (другого медицинского вмешательства) оформляется в письменном виде с указанием тех последствий, которые могут наступить в случае отказа от операции (другого медицинского вмешательства). Согласие (отказ) от операции подписывается самим пациентом или его законным представителем и лечащим (дежурным) врачом с указанием даты и времени.

Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители, решение о медицинском вмешательстве оформляется консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно – непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (согласно ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: