Инструкция по применению
Описание
Прозрачный или слегка опалесцирующий раствор желтого с зеленоватым оттенком цвета.
Действующие вещества
На 1 мл: Активное вещество: мелоксикам — 10,0 мг.
Вспомогательные вещества: глицин — 5,0 мг, тетрагидрофурфурил макрогол (гликофурол) — 100,0 мг, меглюмин — 6,25 мг, натрия хлорид — 3,0 мг, натрия гидроксида раствор 1 М — до pH 8,2-8,9, полоксамер 188 — 50,0 мг, вода для инъекций — до 1,0 мл.
Фармакологический эффект
Мелоксикам является нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) относится к производным эноловой кислоты и оказывает противовоспалительное анальгетическое и aнтипиретическое действие.
Выраженное противовоспалительное действие мелоксикама установлено на всех стандартных моделях воспаления. Механизм действия мелоксикама состоит в его способности ингибировать синтез простагландинов — известных медиаторов воспаления.
Мелоксикамin vivo ингибирует синтез простагландинов в месте воспаления в большей степени чем в слизистой оболочке желудка или почках.
Эти различия связаны с более селективным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) по сравнению с циклооксигеназой-1 (ЦОГ-1). Считается что ингибирование ЦОГ-2 обеспечивает терапевтические действия НПВП тогда как ингибирование постоянно присутствующего изофермента ЦОГ-1 может быть ответственно за побочные действия со стороны желудка и почек.
Селективность мелоксикама в отношении ЦОГ-2 подтверждена в различных тест-системах как in vitro так и in vivo. Селективная способность мелоксикама ингибировать ЦОГ-2 показана при использовании в качестве тест-системы цельной крови человека in vitro. Установлено что мелоксикам (в долах 75 и 15 мг) активнее ингибировал ЦОГ-2 оказывая большее ингибирующее влияние на продукцию простагландина Е2 стимулируемую липополисахаридом (реакция контролируемая ЦОГ-2) чем на продукцию тромбоксана участвующего в процессе свертывания крови (реакция контролируемая ЦОГ-1). Эти эффекты зависели от величины доты.
В исследованиях ех vivo показано что мелоксикам (в дозах 75 мг и 15 мг) не оказывает влияния на агрегацию тромбоцитов и время кровотечения.
Фармакокинетика
Абсорбция
Мелоксикам полностью абсорбируется после внутримышечного введения.
Биодоступность препарата составляет около 100%. После внутримышечного введения 15 мг мелоксикама максимальная концентрация препарата (Сmах) в плазме достигается приблизительно через 1 час.
Распределение
Мелоксикам связывается с белками плазмы (главным образом с альбумином) в значительной степени — 99%. Проходит через гистогематические барьеры проникает в синовиальную жидкость. Концентрация в синовиальной жидкости составляет 50% от плазменной концентрации препарата. Объем распределения (Vd) низкий и составляет 11 л.
Метаболизм
Мелоксикам почти полностью метаболизируется в печени с образованием четырех фармакологически неактивных метаболитов. Основной метаболит 5’-карбоксимелоксикам (60% от введенной дозы) образуется посредством окисления промежуточного метаболита 5’-гидроксиметилмелоксикама (9% от введенной дозы). В образовании двух других метаболитов которые составляют 16% и 4% от введенной дозы препарата вероятно принимает участие пероксидаза активность которой индивидуально варьирует.
Элиминация
Значительная кишечно-печеночная циркуляция характерная для мелоксикама не влияет на элиминацию препарата. Мелоксикам выводится преимущественно в виде метаболитов в равной степени почками и кишечником. В неизмененном виде выводится менее 5% мелоксикама кишечником и лишь следовые количества неизмененного препарата определяются в моче.
Средний период полувыведения (Т1/2) мелоксикама составляет 20 часов. Плазменный клиренс составляет в среднем 8 мл/мин.
Недостаточность функции печени и/или почек
Недостаточность функции печени а также слабо или умеренно выраженная почечная недостаточность существенного влияния на фармакокинетику мелоксикама не оказывает. При терминальной почечной недостаточности увеличение объема распределения может привести к более высоким концентрациям свободного мелоксикама.
Показания
Стартовая терапия и краткосрочное симптоматическое лечение при:
— остеоартрите (артроз дегенеративные заболевания суставов),
— ревматоидном артрите,
— анкилозирующем спондилите,
— других воспалительных и дегенеративных заболеваниях костно-мышечной системы таких как артропатии дорсопатии (например ишиас боль внизу спины плечевой периартрит и другие) сопровождающихся болью.
Противопоказания
— Гиперчувствительность к активному веществу или вспомогательным компонентам (в том числе к другим нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП)),
— полное или неполное сочетание бронхиальной астмы рецидивирующего полипоза слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов (в том числе в анамнезе),
— эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки активное желудочно-кишечное кровотечение,
— язвенный колит болезнь Крона в стадии обострения,
— тяжелая печеночная недостаточность или активное заболевание печени,
— тяжелая почечная недостаточность (если не проводится гемодиализ клиренс креатинина менее 30 мл/мин а также при подтвержденной гиперкалиемии) прогрессирующее заболевание почек,
— острые желудочно-кишечные кровотечения недавно перенесенные цереброваскулярные кровотечения или установленный диагноз заболеваний свертывающей системы крови,
— выраженная неконтролируемая сердечная недостаточность,
— противопоказан в период после проведения аортокоронарного шунтирования,
— беременность,
— период грудного вскармливания,
— детский возраст до 18 лет.
Меры предосторожности
Пожилой возраст ишемическая болезнь сердца хроническая сердечная недостаточность цереброваскулярные заболевания дислипидемия/гиперлипидемия сахарный диабет заболевания периферических артерий курение почечная недостаточность средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-60 мл/мин) заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе (наличие инфекции Helicobacter pylori) длительное использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) частое употребление алкоголя тяжелые соматические заболевания одновременный приём пероральных глюкокортикостероидов (в т.ч. преднизолона) антикоагулянтов (в т.ч. варфарина) антиагрегантов (в т.ч. ацетилсалициловой кислоты клопидогреля) селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в т.ч. циталопрама флуоксетина пароксетина сертралина), бронхиальная астма туберкулез выраженный остеопороз.
Для снижения риска развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) следует использовать минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом.
Применение при беременности и кормлении грудью
Как препарат ингибирующий синтез циклооксигеназы/пpocтогландина мелоксикам может оказывать влияние на фертильность и поэтому не рекомендуется женщинам имеющим трудности с зачатием. В связи с этим у женщин проходящих обследование по этому поводу рекомендуется отмена препарата.
Не рекомендуется применение мелоксикама у женщин планирующих беременность а также у женщин участвующих в исследованиях бесплодия или по контролю рождаемости.
Препарат противопоказан при беременности. Безопасность применения препарата во время беременности не доказана.
Влияние задержки синтеза простагландинов на эмбриогенез во время первых двух триместров беременности не ясно. В последний триместр беременности механизм действия мелоксикама характеризуется торможением родовой деятельности преждевременным закрытием Ductus arteriosus Botalli у плода повышением предрасположенности к кровотечениям у матери и ребенка и повышением риска образования отеков у матери.
При необходимости назначения препарата в период грудного вскармливания грудное вскармливание необходимо прекратить т.к. мелоксикам в небольших количествах проникает в материнское молоко и в случае грудного вскармливания мелоксикам можно обнаружить в плазме крови младенца.
Способ применения и дозы
Внутримышечное введение препарата показано только в течение первых 2-3 дней. В дальнейшем лечение продолжают с применением пероральных форм (таблетки).
Рекомендуемая доза составляет 75 мг или 15 мг 1 раз в сутки в зависимости от интенсивности болей и тяжести воспалительного процесса.
Максимальная рекомендуемая суточная доза — 15 мг.
Препарат вводится посредством глубокой внутримышечной инъекции.
Учитывая возможную несовместимость мелоксикам не следует смешивать в одном шприце с другими лекарственными средствами.
У пациентов с повышенным риском побочных реакций и с выраженной почечной недостаточностью находящихся на гемодиализе доза не должна превышать 75 мг в день. Для пациентов с почечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести (клиренс креатинина более 30 мл/мин) коррекции дозы не требуется.
Препарат нельзя вводить внутривенно.
Комбинированное применение
Не следует применять препарат одновременно с другими НПВП.
Суммарная суточная доза мелоксикама применяемого в виде таблеток свечей суспензии для приема внутрь и инъекций не должна превышать 15 мг.
Побочные действия
Ниже описаны побочные эффекты связь которых с применением препарата расценивалась как возможная.
Побочные эффекты зарегистрированные при постмаркетинговом применении отмечены знаком*.
Внутри системно-органных классов по частоте возникновения побочных эффектов используются следующие категории:
— очень часто (≥1/10),
— часто (≥1/100 <1/10):
— нечасто (≥ 1/1000 <1/100),
— редко (≥ 1/10000 <1/1000),
— очень редко (<1/10000),
— не установлено.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы:
нечасто — анемия,
редко — лейкопения тромбоцитопения изменения числа клеток крови включая изменения лейкоцитарной формулы.
Нарушения со стороны иммунной системы:
нечасто — другие реакции гиперчувствительности немедленного типа*,
не установлено — анафилактический шок* анафилактоидные реакции*.
Нарушения психики:
редко — изменение настроения*,
не установлено — спутанность сознания* дезориентация*.
Нарушения со стороны нервной системы:
часто — головная боль,
нечасто — головокружение сонливость.
Нарушения со стороны органа зрения:
редко — конъюнктивит* нарушения зрения включая нечеткость зрения*.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения:
нечасто — вертиго,
редко — шум в ушах.
Нарушения со стороны сердца:
редко — ощущение сердцебиения.
Нарушения со стороны сосудов:
нечасто — повышение артериального давления чувство «прилива» крови к лицу.
Нарушения со стороны дыхательной системы:
редко — бронхиальная астма у пациентов с аллергией к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
часто — боль в животе диспепсия диарея тошнота рвота,
нечасто — скрытое или явное желудочно-кишечное кровотечение гастрит* стоматит запор вздутие живота отрыжка,
редко — гастродуоденальные язвы колит эзофагит,
очень редко — перфорация желудочно-кишечного тракта.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:
нечасто — транзиторные изменения показателей функции печени (например повышение активности трансаминаз или билирубина),
очень редко — гепатит*.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:
нечасто — ангиоотек* зуд кожная сыпь,
редко — токсический эпидермальный некролиз* синдром Стивенса-Джонсона* крапивница,
очень редко — буллезный дерматит* мультиформная эритема*,
не установлено — фотосенсибилизация.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:
нечасто — изменения показателей функции почек (повышение уровня креатинина и/или мочевины в сыворотке крови) нарушения мочеиспускания включая острую задержку мочи*,
очень редко — острая почечная недостаточность*.
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы:
нечасто — поздняя овуляция*,
не установлено — бесплодие у женщин*.
Общие расстройства и нарушения в месте введения:
часто — боль и отек в месте введения,
нечасто — отеки.
Совместное применение с лекарственными средствами угнетающими костный мозг (например метотрексат) может спровоцировать цитопению.
Желудочно-кишечное кровотечение язва или перфорация могут приводить к летальному исходу.
Как и для других НПВП не исключают возможность появления интерстициального нефрита гломерулонефрита почечного медуллярного некроза нефротического синдрома.
Передозировка
Данных о случаях связанных с передозировкой препарата накоплено недостаточно. Вероятно будут присутствовать симптомы свойственные передозировке препаратами группы НПВП в тяжелых случаях: сонливость нарушения сознания тошнота рвота боли в эпигастрии желудочно-кишечное кровотечение острая почечная недостаточность изменения артериального давления остановка дыхания асистолия.
Лечение: антидот неизвестен.
Рекомендуется симптоматическая терапия. В клинических исследованиях показано что колестирамин ускоряет выведение мелоксикама (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Гемодиализ малоэффективен из-за высокой связи с белками крови.
Взаимодействие с другими препаратами
Другие ингибиторы синтеза простагландинов включая глюкокортикоиды и салицилаты при одновременном приеме с мелоксикамом увеличивают риск образования язв в желудочно-кишечном тракте и желудочно-кишечных кровотечений (вследствие синергизма действия) и поэтому не рекомендуются.
Одновременный прием с другими НПВП не рекомендуется.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — увеличение риска желудочно- кишечных кровотечений.
Препараты лития — НПВП повышают концентрацию лития в плазме посредством уменьшения выведения его почками. Рекомендуется мониторировать концентрацию лития в период назначения мелоксикама при изменении дозы препаратов лития и их отмене.
Метотрексат — НПВП снижают тубулярную секрецию метотрексата тем самым повышая его концентрацию в плазме и гематологическую токсичность фармакокинетика метотрексата при этом не меняется. В связи с этим одновременный прием мелоксикама и метотрексата в дозе более 15 мг/неделя не рекомендуется. При одновременном применении препаратов возрастает риск повышения токсичности метотрексата.
Риск развития взаимодействия между НПВП и метотрексатом может иметь место и у пациентов применяющих метотрексат в низких дозах особенно у пациентов с нарушением функции почек. Поэтому необходим постоянный контроль за числом клеток крови и за функцией почек.
Контрацепция — при одновременном применении с внутриматочными контрацептивными средствами возможно снижение эффективности действия последних.
Мифепристон — в связи с теоретическим риском изменения эффективности мифепристона под влиянием ингибиторов синтеза простагландинов НПВП не следует назначать ранее чем через 8-12 суток после отмены мифепристона.
Диуретики — применение НПВП в случае обезвоживания пациентов сопровождается риском развития острой почечной недостаточности.
Антигипертензивные средства (бета-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента вазодилататоры диуретики) — НПВП снижают эффект антигипертензивных средств вследствие ингибирования простагландинов обладающих вазодилатирующими свойствами.
Ангиотензина II рецепторов антагонисты при совместном применении с НПВП усиливают снижение клубочковой фильтрации что тем самым может привести к развитию острой почечной недостаточности особенно у пациентов с нарушением функции почек.
НПВП оказывая действие на почечные простагландины могут усиливать нефротоксичность циклоспорина.
При использовании совместно с мелоксикамом лекарственных препаратов которые обладают известной способностью ингибировать CYP2C9 и/или CYP3A4 (или метаболизируются при участии этих ферментов) следует принимать во внимание возможность фармакокинетического взаимодействия.
При одновременном приеме мелоксикам может усиливать действие таблетированных противодиабетических средств тем самым имеется опасность возникновения гипогликемии.
Мелоксикам может ослабить действие дигоксина кортизона диуретиков.
Особые указания
Пациенты страдающие заболеваниями желудочно-кишечного тракта должны регулярно наблюдаться. При возникновении язвенного поражения желудочно-кишечного тракта или желудочно-кишечного кровотечения мелоксикам необходимо отменить.
Язвы желудочно-кишечного тракта перфорация или кровотечения могут возникнуть в ходе применения НПВП в любое время как при наличии настораживающих симптомов или сведений о серьезных желудочно-кишечных осложнениях так и при их отсутствии. Последствия данных осложнений в целом более серьезны у лиц пожилого возраста.
При применении мелоксикама могут развиваться такие серьезные реакции со стороны кожи как эксфолиативный дерматит синдром Стивенса-Джонсона токсический эпидермальный некролиз. Поэтому следует уделять особое внимание пациентам сообщающим о развитии нежелательных явлений со стороны кожи и слизистых оболочек а также реакций повышенной чувствительности к препарату особенно если подобные реакции наблюдались в течение предыдущих курсов лечения. Развитие подобных реакций наблюдается как правило в течение первого месяца лечения. В случае появления первых признаков кожной сыпи изменений слизистых оболочек или других признаков гиперчувствительности должен рассматриваться вопрос о прекращении применения мелоксикама.
Описаны случаи при приеме НПВП повышения риска развития серьезных сердечно-сосудистых тромбозов инфаркта миокарда приступа стенокардии возможно со смертельным исходом. Такой риск повышается при длительном применении мелоксикама а также у пациентов с вышеуказанными заболеваниями в анамнезе и предрасположенных к таким заболеваниям.
НПВП ингибируют в почках синтез простагландинов которые участвуют в поддержании почечной перфузии. Применение НПВП у пациентов со сниженным почечным кровотоком или уменьшенным объемом циркулирующей крови может привести к декомпенсации скрыто протекающей почечной недостаточности. После отмены НПВП функция почек обычно восстанавливается до исходного уровня. В наибольшей степени риску развития этой реакции подвержены пожилые пациенты пациенты у которых отмечается дегидратация застойная сердечная недостаточность цирроз печени нефротический синдром или острые нарушения функции почек пациенты одновременно принимающие диуретические средства ингибиторы АПФ антагонисты ангиотензин-II рецепторов а также пациенты перенесшие серьезные хирургические вмешательства которые ведут к гиповолемии. У таких пациентов в начале терапии следует тщательно контролировать диурез и функцию почек.
Применение НПВП совместно с диуретиками может приводить к задержке натрия калия и воды а также к снижению натрийуретического действия мочегонных средств. В результате этого у предрасположенных пациентов возможно усиление признаков сердечной недостаточности или гипертензии. Поэтому необходим тщательный контроль состояния таких пациентов а также у них должна поддерживаться адекватная гидратация. До начала лечения необходимо исследование функции почек. В случае проведения комбинированной терапии следует также контролировать функцию почек.
При использовании мелоксикама (так же как и большинства других НПВП) возможно эпизодическое повышение активности трансаминаз в сыворотке крови или других показателей функции печени. В большинстве случаев это повышение было небольшим и преходящим. Если выявленные изменения существенны или не уменьшаются со временем мелоксикам следует отменить и проводить наблюдение за выявленными лабораторными изменениями.
Ослабленные или истощенные пациенты могут хуже переносить нежелательные явления в связи с чем такие пациенты должны тщательно наблюдаться.
Подобно другим НПВП мелоксикам может маскировать симптомы основного инфекционного заболевания.
Как препарат ингибирующий синтез циклооксигеназы/простагландина мелоксикам может оказывать влияние на фертильность и поэтому не рекомендуется женщинам имеющим трудности с зачатием. В связи с этим у женщин проходящих обследование по этому поводу прием мелоксикама рекомендуется отменить.
У пациентов со слабой или умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина более 25 мл/мин) коррекции дозы не требуется.
У пациентов с циррозом печени (компенсированным) коррекции дозы не требуется.
Условия хранения
В защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Не замораживать. Хранить в местах недоступных для детей.
Срок хранения после открытия
2 года. Не применять по истечения срока годности указанного на упаковке.
Отпуск по рецепту
Роза Исмаиловна Ягудина, д. ф. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Боли в спине в настоящее время являются одной из наиболее распространенных патологий. В основном они возникают у лиц трудоспособного возраста, характеризуются выраженным болевым синдромом и приводят к снижению жизненной активности и инвалидизации.
Боли в спине также являются одной из причин экономических потерь на производстве. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2000 году общие расходы на диагностику, лечение и компенсацию нетрудоспособности и инвалидности в связи с данной патологией составили 85 млрд долларов для США и 6 млрд фунтов стерлингов (около 9,3 млрд долларов) для Великобритании, что позволило отнести эту патологию к одной из самых дорогостоящих.
WHO. Department of noncomunicable disease management. Low back pain initiative, Geneve, 1999.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS): Research on low back pain and common spinal disorders // NIH GUIDE, 1997. — Vol.26, № 16.
Причины развития боли в спине
Наиболее частыми причинами развития патологии являются:
При этом в последнее время ведущая роль в формировании хронического болевого синдрома в спине отводится миофасциальному синдрому. И именно развитие миофасциального синдрома чаще всего заставляет пациентов обращаться за помощью, и в первую очередь к фармспециалисту. Проблема хронических болей в спине является одной из самых актуальных в современной медицине.
В последние два десятилетия разработаны четкие критерии постановки диагноза и алгоритмы выявления миофасциального синдрома. По определению Международной Ассоциации по изучению боли (IАSР), миофасциальный синдром (МФС) — это хронический болевой синдром, возникающий в одной или нескольких мышцах позвоночника. В классификации хронических болей IАSР (1994 год) в классе локальных болевых синдромов употребляется также термин «синдром триггерного пункта». По мнению американских исследователей Жанет Тревел и Дэвида Симонса, миофасциальный триггерный пункт (МФТП) представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы, локализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции. При нажатии эта точка болезненна, а боль может отражаться в определенные участки тела и сопровождаться вегетативными проявлениями.
Доктор Перец ® — 100 % натуральное тепло для облегчения мышечных и суставных болей1
1Согласно ТУ Доктор Перец ®. Данное утверждение относится только к активным компонентам пластыря, оказывающим тепловой воздействие.
2Лидер рынка перцовых пластырей по объему продаж в стоимостном и количественном выражении за период июль 2020‑июль 2021 на основе данных ООО «Айкьювиа Солюшнс»
3Согласно ТУ Доктор Перец ®
Патогенез и клиника
В МКБ-10 «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» выделены в специальный класс — МОО-М99. Дорсопатиям (поражениям позвоночника) присвоен код М40‑М54, другим нарушениям мышечной системы и соединительной ткани (сюда относится и миофасциальный синдром) — М95‑М99.
В последнее время наибольшее распространение получил термин «дорсопатия», который объединил в себе все болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. При этом дорсопатии разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии и другие дорсопатии, включающие дорсалгии.
Дорсалгия — это собственно болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв). Самой распространенной дорсалгией является люмбалгия (поражение поясничного отдела позвоночника и прилегающих тканей), на которую приходится около 70 % случаев.
Боль при люмбалгии сначала локализуется в поясничном отделе позвоночника, затем смещается в подколенную ямку и коленный сустав. Клинически заболевание может протекать остро (до 12 недель) или хронически (более 12 недель в году или до 25 эпизодов болей в спине в течение одного года). Провоцирующими факторами острого течения люмбалгии могут быть травма, подъем тяжестей, неподготовленные движения, длительное пребывание в нефизиологической позе, переохлаждения.
Дорсалгия, в том числе люмбалгия, в чистом виде встречаются реже, чем сочетанные формы болевых синдромов. Сочетанные формы могут иметь одновременно мышечно-тонический, нейродистрофический и нейрососудистый генез.
При мышечно-тонических синдромах локализация боли определяется подвергающимся ирритации корешком, а также особенностями вторичного поражения нервных стволов по компрессионно-ишемическому типу на уровне спазмированных мышц.
При нейродистрофической форме боль обычно локализуется по ходу иннервации (так называемые проекционные боли).
При нейрососудистой форме боль, как правило, связана и с поражением зоны иннервации и с сосудистым спазмом в этой зоне. Нейрососудистая форма разделяется на вазоспастическую, вазодилататорную и смешанную формы. У большинства больных развитию данного типа заболевания предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное неудобное положение ног (переутомление). Клинически вазоспастическая форма проявляется зябкостью, онемением и похолоданием одной из конечностей, появлением болей и ощущением тяжести. При осмотре выявляются вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожи, ногтей или сухости кожи, гиперкератоза, отечности в области суставов. При вазодилататорном варианте, наоборот, возникает ощущение жара и распирания в конечностях. При осмотре отмечаются побледнение конечностей, мраморность кожи, цианоз, усиление боли при изменении положения тела.
При неадекватном лечении острого болевого синдрома боль может переходить в хроническую. А в случае люмбалгии боли могут сохраняться на протяжении всей жизни. В этом случае купирование болевого синдрома становится все более трудной задачей, так как происходят изменения не только в позвоночнике и прилегающих к нему мышцах и сосудах, но и в крупных суставах: тазобедренном, коленном.
Препараты для лечения болей в спине
Какие лекарства помогают от боли в спине? Фармакотерапия этого синдрома направлена прежде всего на механизмы его развития. «Золотым стандартом» противовоспалительной и анальгетической терапии при болях в спине являются НПВП, которые могут использоваться с первых моментов проявления заболевания. НПВП не только угнетают циклооксигеназный метаболизм, но и активно влияют на синтез простагландинов, связанный с мобилизацией Са2+ в гладких мышцах. Важную роль в противовоспалительном действии НПВП играет их влияние на метаболизм и биоэффекты кининов: снижение образования брадикинина приводит к торможению активации фосфорилазы, что ведет к уменьшению синтеза арахидоновой кислоты и к ослаблению действия продуктов ее метаболизма. Не менее важной является способность НПВП блокировать взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, которая приводит к восстановлению нарушенной микроциркуляции, уменьшению перерастяжения капилляров, снижению выхода жидкой части плазмы, ее белков, провоспалительных факторов и форменных элементов, что опосредованно влияет на развитие других фаз воспалительного процесса.
Неселективные ингибиторы ЦОГ
Данная подгруппа НПВП значительно более многочисленна в сравнении со второй (селективными ингибиторами ЦОГ-2).
Ибупрофен является одним из немногих НПВП, пероральные формы которого (кроме тех, которые содержат свыше 400 мг ЛС) разрешены к отпуску без рецепта врача. Если «простые» формы этого ЛС при болях в спине применяют 3–4 раза в сутки (2,4 г — максимальная суточная доза), то препараты с медленным высвобождением ибупрофена достаточно использовать 2 раза в день.
Кетопрофен может применяться при болях в спине не только перорально, но также инъекционно и ректально. При этом в форме суппозиториев, которые из‑за отсутствия прямого контакта ЛС со слизистой желудка, имеют чуть менее выраженный, чем у таблеток, ульцерогенный эффект. Кетопрофен, в том числе наружные ЛФ препарата, разрешен к отпуску без рецепта. Как и ибупрофен, он имеет пероральные формы пролонгированного действия, предназначенные, как правило, для двухразового приема в течение суток.
Наличие ЛФ для инъекционного, перорального, ректального и наружного применения отличает также диклофенак, обладающий мощным противовоспалительным эффектом. Пероральные формы этого ЛС присутствуют в виде двух разных солей — натриевой и калиевой. Вторая модификация отличается более быстрым всасыванием, а стало быть, и более быстрым наступлением лечебного эффекта. Все формы диклофенака (в том числе и ректальные) принадлежат к рецептурным препаратам; исключение составляют лишь его местные ЛФ.
Другим неселективным ингибитором ЦОГ с выраженным противовоспалительным эффектом является пироксикам, к преимуществам которого следует отнести 100 %-ную биодоступность при приеме внутрь.
Список лекарств от боли в спине
NB! Ибупрофен в таблетках может быть как рецептурного, так и безрецептурного назначения, в отличие от других НПВП, у которых безрецептурными являются только наружные формы!
Повышению эффективности симптоматической терапии способствует и применение наружных ЛФ пироксикама, которые фармспециалист также может рекомендовать пациентам старше 18 лет без назначения врача.
Такие средства для симптоматического лечения болевого синдрома в спине, как кеторолак, декскетопрофен и лорноксикам, выпускаются только в двух ЛФ — инъекционной и пероральной. Из особенностей кеторолака можно отметить сильный обезболивающий эффект, которому, однако, сопутствует достаточно слабое противовоспалительное действие.
Применение НПВП имеет ряд неприятных последствий: негативное влияние НПВП на слизистую желудочно-кишечного тракта (развитие НПВП-гастропатий, язв, желудочно-кишечных кровотечений), отрицательное воздействие на кроветворение (из‑за подавления ЦОГ-1‑зависимого синтеза тромбоксана), кожу и слизистые оболочки (аллергические реакции), ЦНС, костную/хрящевую ткань (усиление деструкции), а также нежелательные эффекты во время беременности (закрытие артериального протока у плода, нарушение сократимости матки). Большинство этих препаратов противопоказано детям до 12 лет, и пациентам с хронической почечной недостаточностью.
Cелективные ингибиторы ЦОГ-2
Препараты этой группы не обладают угнетающим действием на ЦОГ-1, поэтому при их приеме гастропатии возникают реже.
Целекоксиб обладает выраженным обезболивающим действием: облегчение боли отмечается уже через 30 минут после приема, что сравнимо со скоростью наступления эффекта от парентеральных форм НПВП.
Мелоксикам применяется перорально, ректально и инъекционно. Наряду с сильным противовоспалительным эффектом, он характеризуется большой продолжительностью действия. Необходимо, однако, подчеркнуть, что при применении мелоксикама в высоких дозах или длительное время его ЦОГ-2‑селективность снижается, а значит, возникает риск ульцерогенных эффектов. В отличие от целекоксиба, мелоксикам следует применять во время еды.
Выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием обладает и нимесулид, также имеющий несколько форм выпуска: (таблетки, гранулы, суспензия для приема внутрь, гель для наружного применения).
Применение хондропротекторов (монопрепараты или комбинированные препараты, содержащие глюкозамин и хондроитинсульфат) позволяет снизить дозу или длительность применения НПВП. В основе действия хондропротекторов лежат воздействие на метаболизм хрящевой ткани, стимуляция биосинтетических процессов в хондроцитах, синтез гликозамингликанов и протеогликанов в тканях хряща, подавление активности ферментов, вызывающих деструкцию хрящевой ткани. Хондроитина сульфат нормализует обмен веществ в гиалиновой ткани, стимулирует регенерационные процессы в суставном хряще.
Миорелаксанты при боли в спине
В случае, когда болям в спине сопутствует выраженный спастический компонент, особую роль в фармакотерапии этого синдрома приобретают миорелаксанты центрального действия. Как правило, из препаратов данной группы применяют толперизон и тизанидин. Механизм действия толперизона, применяемого как перорально, так и внутривенно, связан с регулирующим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением патологически повышенной спинно-мозговой рефлекторной активности и воздействием на периферические нервные окончания, а также с центральными холинолитическими свойствами. Тизанидин стимулирует пресинаптические α2‑адренорецепторы, подавляет выделение возбуждающих аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга, что приводит к угнетению полисинаптической передачи возбуждения в спинном мозге, осуществляющей регуляцию тонуса скелетной мускулатуры.
NB! Миорелаксанты противопоказаны беременным/кормящим женщинам, а тизанидин также и детям!
Особое место в терапии болей в спине занимают витамины группы B, обладающие нейротропным действием, которые не только частично купируют симптомы боли, но и оказывают патогенетическое действие. Наиболее эффективны в этом отношении ЛС, содержащие высокие дозы таких витаминов, как: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин (инъекционная форма содержит лидокаин). Комплексное действие высоких доз нейротропных витаминов обеспечивает развитие выраженного анальгетического эффекта.
Помимо системной терапии фармакотерапия болей в спине должна содержать и локальную терапию. Локальная терапия зарекомендовала себя как эффективный дополнительный метод лечения, в ряде случаев имеющий существенные преимущества перед пероральными формами препаратов. Кроме большей целенаправленности действия, локальная терапия обладает и другим важным свойством: она уменьшает потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. При локальном нанесении таких ЛС терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступает лишь незначительное его количество, что позволяет практически избежать развития неблагоприятных побочных системных эффектов. Значение локальной терапии во многом определяется тем, что у некоторых больных с болями в спине местное воспаление выступает на первый план, в ряде случаев оно ограничивается воспалением одной или нескольких областей.
Для лечения болевого синдрома в спине используются мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП. Учитывая фармакологические особенности различных средств локальной терапии, необходим дифференцированный подход к их назначению при разных состояниях, в том числе в зависимости от варианта течения заболевания.
Требования к местным лекарственным препаратам
Дополнением к базовой анальгетической терапии может служить применение как «разогревающих», так и локальных «охлаждающих» средств, в частности трансдермальных систем на основе местных анестетиков (лидокаина и т. п.), блокирующих распространение болевых импульсов.
Как правило, лечение острой боли в спине основывается на соблюдении следующих рекомендаций:
Сходная тактика применяется при ведении больных с хронической болью в спине.
Раствор для инъекций 10 мг/мл по 1,5 мл
1 мл препарата содержит
активное вещество ‒ мелоксикам 10 мг;
вспомогательные вещества: меглюмин, гликофурол, полоксамер 188, натрия хлорид, глицин, натрия гидроксид, вода для инъекций.
Прозрачная желтая жидкость с зеленоватым оттенком.
Нестероидные противовоспалительные средства. Оксикамы. Мелоксикам.
Код АТХ M01A C06
Мелоксикам полностью абсорбируется после внутримышечной инъекции, что и подтверждает абсолютная биодоступность (почти 100 %). Фармакокинетика Мелоксикама линейная и дозозависимая при внутримышечном применении 7,5-15 мг. Концентрация Мелоксикама в плазме крови достигает пика через 60 минут после внутримышечной инъекции.
Стабильные концентрации достигаются на 3-5 сутки. Непрерывное лечение в течение длительного периода (например шести месяцев) не приводило к изменениям фармакокинетических параметров по сравнению с параметрами после 2 недель перорального применения Мелоксикама по 15 мг в сутки. Любые изменения являются также маловероятными и при продолжительности лечения более 6 месяцев.
В плазме крови 99% связывается с белками плазмы (преимущественно с альбумином). Мелоксикам проникает в синовиальную жидкость в концентрации, примерно вдвое меньшей, чем в плазме.
Мелоксикам подлежит экстенсивной биотрансформации в печени. Мелоксикам практически полностью метаболизируется до четырех фармакологических инертных метаболитов. Основной метаболит, 5′-карбоксимелоксикам (60 % дозы), формируется путем окисления промежуточного метаболита, 5′-гидроксиметилмелоксикама, который также выделяется в меньшей мере (9 % дозы). Исследования in vitro допускают, что CYP 2C9 играет важную роль в процессе метаболизма, тогда как CYP 3А4 изоэнзимы способствуют этому в меньшей степени. Активность пероксидазы у пациентов, возможно, ответственна за два других метаболита, которые составляют 16 % и 4 % назначенной дозы соответственно.
Экскреция Мелоксикама − преимущественно в форме метаболитов − осуществляется в одинаковом количестве с мочой и калом. Менее 5 % суточной дозы выделяется неизмененными в кал, тогда как только следы неизмененных составляющих выделяются в мочу. Период полувыведения составляет около 20 часов. Печеночная и почечная недостаточность существенно не влияют на фармакокинетику Мелоксикама.
Мелоксикам – это нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) из группы веществ оксикама с противовоспалительными, болеутоляющими и жаропонижающими свойствами. Механизм действия связан со снижением биосинтеза простагландинов в результате угнетения ферментативной активности циклооксигеназы (ЦОГ).
Для начального и кратковременного симптоматического лечения:
— болевого синдрома при остеоартритах (артрозы, дегенеративные заболевания суставов)
— ревматоидного артрита
— анкилозирующего спондилита
Мелоксикам следует применять только путем глубокой внутримышечной инъекции (внутривенное введение противопоказано). Препарат назначают взрослым по 7,5 мг или 15 мг один раз в сутки глубоко внутримышечно в течение первых нескольких дней лечения. Для последующей терапии целесообразно применять пероральные формы препарата (таблетки).
Артрозы в стадии обострения
Доза составляет 7,5 мг в день. Если не наблюдается достаточного улучшения состояния, можно увеличить дозу до 15 мг в день.
Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит
Доза составляет 15 мг в день. В зависимости от терапевтического эффекта дозу можно уменьшить до 7,5 мг в день.
Пациенты пожилого возраста с повышенным риском возникновения побочных эффектов
Для пациентов пожилого возраста рекомендуемая доза составляет 7,5 мг в день.
Нарушение функции почек
Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, находящихся на диализе, доза не должна превышать 7,5 мг в день. Для пациентов с легким или средним нарушением функции почек (клиренс креатинина больше 25 мл/мин) нет необходимости уменьшать дозу.
Нарушение функции печени
Для пациентов с легким или умеренным нарушением функции печени нет необходимости уменьшать дозу.
Поскольку с увеличением дозы и длительности лечения повышается риск побочных реакций, необходимо применять минимальную эффективную суточную дозу и самую короткую длительность лечения. При совместном применении препарата с другими лекарственными формами мелоксикама не следует превышать суточную дозу 15 мг.
Порядок работы с ампулой.
1. Отделить одну ампулу от блока и встряхнуть ее, удерживая за горлышко.
2. Сдавить ампулу рукой (при этом не должно происходить вытекание препарата) и вращающими движениями свернуть и отделить головку.
3. Через образовавшееся отверстие немедленно соединить шприц с ампулой.
4. Перевернуть ампулу и медленно втянуть в шприц ее содержимое.
5. Надеть иглу на шприц.
‒ головокружение, головная боль
‒ диспепсия, тошнота, рвота, отрыжка, боль в животе, диарея, запор, метеоризм
‒ кожный зуд, кожная сыпь
‒ отек, включая отек нижних конечностей, отечность в месте введения
‒ вертиго, звон в ушах, сонливость, спутанность сознания, нарушение ориентации, эмоциональная лабильность
‒ учащенное сердцебиение, повышение кровяного давления, приливы
‒ стоматит, эзофагит, желудочно-кишечные кровотечения, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
‒ преходящие изменения показателей функции печени (увеличение трансаминаз, билирубина), креатинина, мочевины
‒ лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз
‒ спутанность сознания, колебания настроения, бессонница, ночные кошмары
‒ нарушения зрения, конъюнктивит
‒ желудочно-кишечная перфорация, гастрит, колит
‒ анафилактические/анафилактоидные реакции, крапивница, буллезные реакции, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некроз, экссудативная многоформная эритема, фотосенсибилизация
‒ приступы астмы (у пациентов с аллергией к ацетилсалицилловой кислоте или другим НПВП)
‒ почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, нефротический синдром, изменение показателей функции почек (повышение уровня креатинина, мочевины, альбуминурия, гематурия), острая задержка мочи, затруднение при мочеиспускании.
‒ повышенная чувствительность к мелоксикаму или любому другому компоненту препарата
‒ повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС). Мелоксикам нельзя назначать пациентам, имеющим симптомы бронхиальной астмы, назальные полипы, ангионевротический отек или крапивницу, связанные с применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВС, поскольку возможны реакции перекрестной гиперчувствительности
‒ не следует назначать пациентам, получающим антикоагулянты, из-за возможности возникновения внутримышечной гематомы
‒ язвы желудочно-кишечного тракта как хронические, так и в стадии обострения
‒ воспалительные заболевания толстого кишечника в активной форме (болезнь Крона или язвенный колит)
‒ тяжелая печеночная недостаточность
‒ почечная недостаточность, не поддающаяся диализу
‒ желудочно-кишечные кровотечения, цереброваскулярные или другие кровотечения
‒ тяжелая неконтролируемая сердечная недостаточность
‒ при лечении периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании
‒ беременность и период лактации
‒ детский и подростковый возраст до 18 лет
При одновременном применении Мелоксикама с другими НПВС повышается риск развития эрозивно-язвенных поражений и кровотечений в желудочно-кишечном тракте.
Следует избегать одновременного применения препарата с антикоагулянтами, тромболитиками, антиагрегантами в связи с увеличением риска развития кровотечений.
При одновременном применении с диуретиками повышается риск развития острой почечной недостаточности у пациентов с дегидратацией, поэтому пациенты, получающие Мелоксикам в сочетании с диуретиками, должны получать достаточное количество жидкости. У данной категории пациентов перед началом терапии Мелосикамом необходимо исследовать функцию почек.
Мелоксикам может вызывать задержку натрия, калия, жидкости, в результате чего увеличивается риск прогрессирования сердечной недостаточности и артериальной гипертензии у предрасположенных к этому пациентов.
Мелоксикам снижает эффективность бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, вазодилататоров, диуретиков, салуретиков, внутриматочных контрацептивов.
Мелоксикам может усиливать гематотоксичность метотрексата, в связи с чем при одновременном их применении необходим лабораторный контроль периферической крови. Мелоксикам усиливает нефротоксичность циклоспорина, поэтому при одновременном их применении необходимо контролировать функцию почек.
При одновременном применении Мелоксикама с препаратами лития отмечается повышение уровня лития в плазме крови. Холестирамин ускоряет выведение Мелоксикама.
Возможно фармакокинетическое взаимодействие Мелоксикама с пероральными гипогликемизирующими препаратами. Не выявлено клинически значимого взаимодействия с антацидами, циметидином, дигоксином и фуросемидом при одновременном применении.
По причине возможной несовместимости Мелоксикам, раствор для инъекций, нельзя смешивать с другими лекарственными средствами в одном шприце.
Применение Мелоксикама, как и других НПВС, требует тщательного наблюдения за пациентами с желудочно-кишечными заболеваниями и больными, принимающими антикоагулянты. Пациенты с желудочно-кишечными заболеваниями должны находиться под контролем. Запрещено назначать Мелоксикам, если есть язва или желудочно-кишечное кровотечение.
Как и с другими НПВС, желудочно- кишечные кровотечения, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения при наличии или без предшествующих симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе. Наиболее серьезные последствия наблюдались у людей пожилого возраста.
При применении НПВС в очень редких случаях наблюдались серьезные кожные реакции, вплоть до летального исхода, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск появления таких реакций отмечается в начале лечения, при этом в большинстве случаев такие реакции возникали в пределах первого месяца лечения. При первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистых оболочек или других признаков чрезмерной чувствительности необходимо прекратить применение Мелоксикама.
НПВС могут увеличивать риск появления серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений, инфаркта миокарда и инсульта, возможно, с летальным исходом. При увеличении продолжительности лечения этот риск может возрастать. Такой риск может увеличиваться у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или с факторами риска развития таких заболеваний.
НПВС ингибируют синтез почечных простагландинов, играющих важную роль в поддержании почечного кровотока. У пациентов со сниженным объемом крови и сниженным почечным кровотоком применение НПВС может вызвать почечную недостаточность, которая исчезает при прерывании противовоспалительной терапии нестероидными средствами.
Самый большой риск такой реакции у пациентов пожилого возраста, у пациентов с дегидратацией, с застойной сердечной недостаточностью, у больных циррозом печени, с нефротическим синдромом и хроническими ренальными нарушениями, а также у больных, получающих сопутствующую терапию диуретическими препаратами, ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II, или после обширных хирургических вмешательств, которые привели к гиповолемии. Таким пациентам нужен контроль диуреза и функции почек в начале терапии.
В отдельных случаях НПВС могут привести к интерстициальным нефритам, гломерулонефритам, ренальным медуллярным некрозам или к развитию нефротических синдромов.
Как и при лечении большинством НПВС, описаны отдельные случаи повышения уровня трансаминаз или других показателей функции печени. В большинстве случаев эти изменения были незначительными и имели временный характер. При стойком и существенном отклонении от нормы лечение Мелоксикамом следует прекратить и провести контрольные тесты. Для клинически стабильных больных циррозом печени не нужно снижать дозы Мелоксикама.
Ослабленные пациенты нуждаются в более тщательном наблюдении, так как тяжелее переносят побочные эффекты. Как и при лечении другими НПВС, нужно соблюдать осторожность в отношении больных пожилого возраста, у которых более вероятно снижение функции почек, печени и сердца.
При применении нестероидных противовоспалительных средств может возникать задержка натрия, калия и воды в организме и влияние на натрийуретические эффекты диуретиков. Вследствие этого у людей с повышенной чувствительностью может возникать или усиливаться сердечная недостаточность или гипертония. За пациентами из группы повышенного риска рекомендуется осуществлять тщательное клиническое наблюдение.
Meлоксикам, как и любое другое НПВС, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.
Применение Мелоксикама, как и других лекарственных средств, ингибирующих синтез циклооксигеназы/простагландинов, может повредить оплодотворению и именно поэтому не рекомендуется женщинам, которые пытаются забеременеть. Более того, женщинам, имеющим проблемы с оплодотворением или проходящим обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос о прекращении приема Мелоксикама.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
При развитии таких побочных явлений, как расстройство функции зрения, сонливость или другие нарушения центральной нервной системы, рекомендуется воздержаться от управления автотранспортом или работы с другими механизмами.
Симптомы: сонливость, тошнота, рвота, боль в желудке, кровотечения в желудочно-кишечном тракте, повышение кровяного давления, почечная недостаточность, нарушение функции печени, угнетение дыхания, кома, судороги, сердечно-сосудистый коллапс, анафилактоидные реакции.
Лечение: симптоматическая терапия, прием холестирамина по 4 г 3 раза в день ускоряет выведение мелоксикама.
По 1,5 мл препарата в ампулы полиэтиленовые.
По 5 ампул вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках вкладывают в пачку из картона для потребительской тары.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок хранения после вскрытия ампулы
Неиспользованное содержимое ампулы следует уничтожить, его нельзя хранить для дальнейшего применения.
ООО «НИКО», Украина, 86123, Донецкая обл., г. Макеевка, ул. Таежная, 1-1.
