После 45 лет у кого-то отмечаются лишь эпизоды повышения давления, а некоторым уже ставят диагноз «гипертензия». Средства для лечения недуга назначают пожизненно. В начале болезни пациенты ограничиваются одним препаратом, а при прогрессировании терапию комбинируют. Это необходимо для предотвращения осложнений: инфаркта, инсульта. По этой причине гипертоникам необходимо знать, какие таблетки от высокого давления самые эффективные и быстро помогают.
Свойства таблеток от гипертонии
Не каждое средство, выпускаемое фармакологической компанией, подходит для любого пациента. Лекарства различаются механизмом действия и основным веществом. Это приводит к появлению ограничений, которые учитывают при подборе терапии.
Препараты, понижающие артериальное давление, воздействуют, прежде всего, на сосудистую стенку, миокард и другие органы. Когда подбирают средства, учитывают возможную сопутствующую патологию. С этой целью таблетки от повышенного давления по своим свойствам разделяют на несколько групп:
Нет средств, которые будет всегда применять один и тот же пациент. То, какие таблетки от высокого давления самые эффективные, может сказать только врач в каждом индивидуальном случае. Любой медикамент выписывают больному с учетом возраста, возможных осложнений и сопутствующих болезней. При привыкании организма к компонентам назначенную схему для терапии нередко меняют.
Чтобы поддерживать показатели в пределах нормы у резистентных пациентов, рекомендуется назначение комбинированной схемы. Сочетание нескольких препаратов позволяет не только снять высокое давление быстро, но и уменьшить риск возникновения осложнений. Список групп лекарств для лечения гипертензии:
Прием нескольких таблеток из различных групп позволяет уменьшить суточную дозировку за счет синергического действия между ними. Некоторые схемы предполагают однократный прием лекарства от гипертензии, которое можно выпить в течение всего дня.
Бета-блокаторы снижают давление, уменьшая воздействие прессорных аминов (адреналина, норадреналина) на рецепторы, находящиеся в сердечной мышце. Эти средства влияют на сократимость миокарда и урежают ритм, что отражается на физической активности. Прежде чем сбить высокое давление, необходимо подсчитать пульс. Такая процедура важна, чтобы подобрать правильную дозировку и еще больше не усугубить проблему, вызвав слабость синусового узла. Блокаторы – хорошие таблетки от давления, и в зависимости от степени воздействия на сердечную мышцу их разделяют на несколько групп:
Медикаменты первой категории избирательно воздействуют на миокард. Их основное преимущество заключается в профилактике развития и прогрессирования недостаточности, снижении проявлений ишемической болезни. Кроме этого, они замедляют ритм сердца и риск внезапной смерти.
Неселективные лекарства противопоказаны пациентам, страдающим бронхиальной астмой и бронхитами в хроническом течении с обструкцией. Не рекомендуются подобные бета-блокаторы спортсменам и больным с атеросклерозом. При легкой форме заболевания врач назначает минимальную дозу, которая будет самым лучшим решением в лечении таких пациентов. Именно неселективные средства входят в протокол помощи при хронической сердечной недостаточности.
Эффективные таблетки от высокого давления из этой группы назначают чаще всего людям молодого возраста. Если средство не комбинируется с другими, то терапия продолжается не более четырех недель. Затем препараты от гипертензии, которые подошли пациенту, сочетают с медикаментами из других групп. Это необходимо для составления длительной схемы лечения. Чаще всего применяют такие лекарства:
Лекарства этой группы не назначают пациентам с нарушенной проводимостью в миокарде, каким бы не было их давление. Для них существует определенная тактика ведения с сочетанием других, не менее эффективных средств, которые быстро снижают показатель.
Лечебный эффект достигается путем воздействия на рецепторы сосудов. В результате происходит блокирование работы симпатической вегетативной системы. Снижение концентрации активных аминов позволяет артериальным стенкам расслабляться, что приводит к постепенному восстановлению нормального АД.
Таблетки из этой группы – эффективные препараты для снижения артериального давления. Чаще всего используют:
Как и любой препарат от давления, средства подобной категории имеют минусы. После приема лечебный эффект отличается непродолжительным действием. За счет этого возрастает риск развития нарушения мозгового кровообращения или инфаркта. Зная, как быстро снизить давление таблетками, необходимо быть готовым к осложнениям. Резкое падение показателей приводит к кратковременной ишемии тканей, что отрицательно сказывается на организме. Чаще всего такие скачки возникают под влиянием стрессового фактора кратковременно.
Задача диуретиков – выведение избытка солей и жидкости из организма. Такими средствами получается быстро понизить давление и облегчить состояние пациента. В начале терапии мочегонный эффект значительно выражен. Многие препараты из этой группы могут не только снижать кровяной напор, а и уменьшать отечность периферических тканей, выводя электролиты (калий, магний). Чтобы поддерживать нормальный баланс микроэлементов, рекомендуется употреблять в пищу сухофрукты, бананы или печеный картофель, либо принимать препараты, замещающие их.
Эффективные таблетки от давления с мочегонным действием:
Чтобы сохранить в организме калий и не пить дополнительные препараты, можно принимать диуретики с калийсберегающим действием. Из всего списка перечисленных таблеток сохраняют его только «Верошпирон» и «Торасемид». При дефиците элемента пациенты ощущают сильные судороги по утрам в области икроножных мышц и другие симптомы нехватки.
В зависимости от степени тяжести и препарата, который будет назначать врач, сбить высокое давление быстро получится лучше всего комбинацией мочегонных средств с бета-блокаторами.
Средства, воздействующие на ЦНС
Средства для снижения АД этой категории подавляют активность нервной системы. В итоге наблюдается угнетение сформировавшегося рефлекса или его блок на этапе синаптической передачи импульса. Быстро снизить артериальное давление с их помощью получится в любой стрессовой ситуации или при ухудшении состояния, которое не зависит от провоцирующих факторов.
Лучшие препараты из числа альфа-стимуляторов:
Медикаменты, перечисленные выше, назначают нечасто. Они необходимы при невозможности устранения провоцирующего фактора другими средствами. Длительное применение не рекомендуется из-за развития побочных эффектов. Нормальные явления – слабость и сонливость после приема стимуляторов мозговой ткани. Постоянное лечение препаратами для быстрого снижения давления приводит к нарушению памяти и координации. Если затянуть терапию на несколько лет, то лекарством можно спровоцировать развитие слабоумия или болезни Альцгеймера.
Задача препаратов заключается в блокировании синтеза ангиотензина II. Вещества обладают сосудосуживающим эффектом, а также снижают массу сердца, что приводит к уменьшению гипертрофии (ремоделирования сердца). Эти препараты не только быстро снижают артериальное давление. Они имеют защитные свойства в отношении органов, которые становятся первой мишенью при гипертонии.
При наличии повреждений в сердечной мышце средства для быстрого снижения давления постепенно уменьшают их выраженность и улучшают прогноз для жизни. Тот же эффект наблюдается и при сердечной недостаточности при постоянном приеме.
Лучшее лекарство от повышенного давления – то, которое назначил врач при своевременном обращении больного на ранних стадиях развития заболевания.
К ним относятся такие препараты:
Самое лучшее лекарство от гипертензии в случае резкого скачка – «Каптоприл». Его назначают как средство первой помощи при гипертоническом кризе. Препарат нельзя принимать длительно из-за большого риска смертности, гипотонии и появления обмороков.
Сначала, в первые дни или неделю лечения, могут появляться неприятные симптомы. Таблетки от высокого давления быстрого действия вызывают у пациентов слабость, головокружение при смене положения тела. Некоторые жалуются на сухой кашель – основную причину для смены лекарственного средства. Ингибиторы не рекомендуется пить беременным женщинам.
Нитратосодержащие средства – не лучшие таблетки от давления. Как самостоятельный препарат их не используют. Гипотензивный механизм возникает за счет расширения сосудов. Чаще всего с этой целью применяют «Нитросорбид», «Нитроглицерин».
При отсутствии средств скорой помощи пациентов волнует, чем быстро сбить давление. Хорошо уменьшают сопротивление сосудов медикаменты из группы спазмолитиков. Из них самые лучшие препараты:
Каждому пациенту важно знать, как быстро понизить давление таблетками самостоятельно, чтобы избежать осложнений гипертонии. Спазмолитики расширяют мелкие сосуды и перераспределяют жидкость, циркулирующую в кровеносном русле. В результате происходит постепенное снижение давления.
Прежде чем снизить давление, необходимо измерить его уровень. При высоких показателях и тяжелых формах течения спазмолитики неэффективны. Поэтому будут нужны средства, которые оказывают угнетающее действие на сосудистый центр.
Блокаторы кальциевых каналов
Для поддержания тонуса сосудистой стенки необходим кальций. Повышенная концентрация микроэлемента способствует возникновению мышечного сокращения. С целью его уменьшения используют лекарства-антагонисты каналов, по которым он поступает в клетки. Низкий уровень кальция расслабляет стенку сосуда, что позволяет снять давление, превышающее допустимые значения.
Чаще всего пациентам с гипертонией назначаются такие лекарства:
Прежде чем начать лечение, необходимо разобраться, какие таблетки от давления лучше. Средства разделяют на несколько групп в зависимости от продолжительности действия и степени выраженности эффекта.
Блокаторы с коротким эффектом предпочтительнее использовать для купирования приступа гипертонического криза. Они позволяют быстро снизить артериальное давление в домашних условиях. Для длительного лечения применяют препараты ретардного действия (пролонгированные).
Средства этой группы имеют способность блокировать специфические рецепторы. В результате они понижают давление на 48 часов. Сухой кашель, как побочный эффект, никогда не беспокоит пациентов. Сартаны не вызывают реакцию, связанную с синдромом отмены (что свойственно бета-блокаторам) и «выскальзывания» («минус» ингибиторов АПФ). Лучшее средство от гипертонии при его хорошей эффективности и переносимости становится оптимальным выбором для больных, вынужденных ежедневно принимать лекарства. Чаще всего используют:
Особенность таблеток – снятие спазма с сосудистых стенок. Это позволяет назначать их для лечения гипертензии почечного происхождения.
Когда давление высокое и не снижается, какой бы препарат не использовали, назначают лекарства, угнетающие сосудодвигательный центр. Многие из них применяют редко, что связано с вероятностью развития привыкания. Лучший препарат для нормализации показателей – «Клофелин». Пожилым при кризах, в качестве средства первой помощи назначают именно его. Быстро сбить давление можно и другими таблетками из группы симпатолитиков:
«Резерпин» широко применяют для терапии за счет доступной стоимости, но он имеет большое количество побочных эффектов. Потому это средство рекомендуют использовать только в крайнем случае. Быстрое снижение давления достигается при легкой форме течения гипертензии с помощью «Моксонидина» и «Андипала».
Самые эффективные быстродействующие таблетки
Пациентов с гипертонией всегда волнует, как быстро сбить высокое давление в домашних условиях при появлении симптомов криза. Существует целый перечень средств из разных групп. Чаще всего применяются такие таблетки от повышенного давления:
Быстро снять симптомы криза получится при помощи таблетки «Адельфана» или «Каптоприла», которую кладут под язык. В течение 10-20 минут давление снизится. Эффект, который дают препараты, быстро снижает показатель, но на довольно непродолжительный срок.
При необходимости лечения «Фуросемидом» появление мочеиспускания наступает в короткие сроки. Средство от высокого давления в дозировке 40 мг учащает диурез, который остается таким же в течение 6 часов.
Улучшение состояния связано с такими факторами:
Существуют препараты, быстро нормализующие давление, которые обеспечивают более продолжительный результат. В список включены:
Удобство лечения такими лекарствами заключается в кратности приема (в течение суток не более двух раз). Препараты от гипертонии с длительным эффектом назначают пациентам, начиная со второй стадии болезни.
Чтобы получить стойкий результат, лечение нужно продолжать комбинированной терапией не менее трех недель. Поэтому, когда давление нормализуется, их следует принимать и дальше.
Препараты при гипертонии подбирают с учетом особенностей пациента и тяжести его состояния. В зависимости от ситуации, применяют таблетки только одного варианта, или комбинируют с другими средствами. Такой подход обеспечивает уменьшение терапевтической дозы и развития осложнений, побочных эффектов. Пациенты с диагнозом «гипертония» получают поддерживающие дозировки в течение всей жизни.
Зависимость прогрессирования гипертонического поражения почек от степени снижения артериального давления и выбора класса антигипертензивных средств
Опубликовано в «JAMA», 2002г, №288, С. 2421-2431. Результаты исследования AASKJ.Wright, G.Bakis, T.Greene, LAgodon, L.Appel, J.Charleston, D.Cheek, J.Douglas-Baltimore, J.Gassman, R.CIassock, L.Hebert, KJamerson, J.Lewis, R.Philips, R.Toto, J.Middleton, S.Rostond от группы African American Study of Kidney Disease and Hypertension
Введение. Артериальная гипертония является ведущей причиной терминальной почечной недостаточности в США. Средства, способные предупредить прогрессирующее ухудшение функции почек, не известны.
Цель. Оценить зависимость динамики скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у больных артериальной гипертонией от степени снижения артериального давления (АД) и применения антигипертензивных препаратов трех классов.
Дизайн. Исследование имело факториальный дизайн 3×2. Набор больных проходил с февраля 1 995 года по сентябрь 1 998 года.
Больные. В 21 американском центре в исследование были включены 1 094 афроамериканцев в возрасте от 1 8 до 70 лет с гипертоническим нефроангиосклерозом (СКФ 20-65 мл/мин/ 1,73 м2), которых наблюдали в течение от 3 до 6,4 лет.
Лечение. Больных рандомизировали на две группы в зависимости от целевого среднего АД (1 02-1 07 мм рт. ст., n=554; или 92 мм рт. ст. и менее, n=540) и на три группы в зависимости от проводимой антигипертензивной терапии бета-блокатором (метопролол 50-200 мг/сут; n=441), ингибитором АПФ (рамиприл 2,5-10 мг/сут, n=436) или дигидропиридиновым антагонистом кальция (амлодипин 5-10 мг/сут, n=217). Чтобы добиться намеченных целевых уровней АД, разрешалось добавлять другие антигипертензивные средства открытым методом.
Критерии эффективности. Скорость изменения СКФ (наклон кривой); комбинированная конечная точка, включающая в себя снижение СКФ на 50% и более (или ≥25 мл/мин/1,73 м2) по сравнению с исходной, терминальная почечная недостаточность или смерть. Сравнивали стандартную и более интенсивную антигипертензивную терапию, рамиприл с метопрололом и амлодипин с метопрололом.
Результаты. На фоне интенсивной и стандартной антигипертензивной терапии АД снизилось в среднем до 128/78 ( + 12/8) и 141/85 ( + 12/7) мм рт. ст. соответственно. Скорость снижения СКФ в течение 4 лет достоверно не отличалась в этих двух группах (-2,21 +0,1 7 и -1,95 + 0,1 7 мл/мин/1,732 соответственно; p=0.24). Снижение АД до более низких целевых значений не привело к существенному уменьшению риска комбинированной клинической конечной точки (-2%; 95% доверительный интервал (ДИ) от -22 до 21; p=0.85). Динамика СКФ достоверно не отличалась у больных, получавших антигипертензивные препараты трех классов. Однако по сравнению с метопрололом и амлодипином в группе рамиприла выявили значительное снижение риска клинической конечной точки на 22% (95% ДИ 1 -38%; p=0.04) и 38% (95% 1 4-56%; p=0.004) соответственно. Частота комбинированной конечной точки достоверно не отличалась между группами амлодипина и метопролола.
Заключение. Снижение АД до более низких целевых значений не привело к замедлению прогрессирования гипертонического нефроангиосклероза. По эффективности в профилактике снижения СКФ ингибитор АПФ превосходил бета-блокатор и дигидропиридиновый антагонист кальция.
У афроамерикацев с артериальной гипертонией и хроническими заболеваниями почек ингибиторы АПФ применяют реже, чем у белых. Это связано с рядом факторов, включая недостаток исследований с клиническими конечными точками и пониженную эффективность ингибиторов АПФ у представителей этой расы по сравнению с препаратами других классов.
Набор больных был начат в феврале 1995 года и завершен в сентябре 1998 года. На рис. 1 указано число отобранных, рандомизированных и находившихся под наблюдением больных. Исследование было завершено в сентябре 2001 года. Длительность наблюдения пациентов составила от 3 до 6,4 лет. В сентябре 2000 года по рекомендации комитета по мониторированию безопасности пациенты, рандомизированные в группу амлодипина, были переведены на прием антигипертензивных препаратов открытым методом. Тем не менее, больные продолжали посещать врача в соответствии со схемой визитов (включая измерение СКФ), а целевые уровни АД во всех трех группах остались прежними до конца исследования.
Рис. 1. Ход исследования
Все случаи смерти были зарегистрированы до начала диализа. Число живых больных, не получавших лечение диализом, у которых не измеряли СКФ, оценивали в течение последнего года исследования. По крайней мере, один раз СКФ была измерена у 96,7% пациентов
Измерение АД и функции почек
Комбинированная вторичная конечная точка включала в себя снижение СКФ на 50% или более чем на 25 мл/мин/1,73 м2 по сравнению с исходной (среднее двух значений), терминальную почечную недостаточность (диализ или трансплантация) или смерть. Пользу лечения оценивали главным образом на основании клинической конечной точки. В отличие от анализа наклона СКФ, отражающего средние изменения функции почек у всех больных, в том числе при небольшом прогрессировании или отсутствии прогрессирования, вторичная конечная точка включала в себя исходы, имеющие важное клиническое значение — выраженное ухудшение функции почек или смерть.
Экскреция белка с мочой (отношение содержания белка/креатинина в суточной моче) служила вторичной конечной точкой. Регистрировали также все сердечно-сосудистые исходы, включая сердечно-сосудистую смерть, госпитализации по поводу инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, реваскуляризацию и другие госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти исходы подтверждались специальным комитетом по конечным точкам слепым методом.
Учитывая наличие острых изменений СКФ после прекращения лечения амлодипином, сбор данных в этой группе прекратили в сентябре 2000 года. В связи с этим подходы к сравнению разных групп несколько отличались. При сравнении результатов стандартной и интенсивной антигипертензивной терапии использовали данные, полученные у 80% больных групп рамиприла и метопролола, которые продолжали лечение до конца исследования, в то время как в группе амлодипина использовали данные, полученные до сентября 2000 года (медиана наблюдения 3,8 года). При сравнении рамиприла и метопролола анализировали данные до конца исследования (медиана наблюдения 4,1 года). В то же время при сравнении амлодипина с метопрололом в обеих группах использовали данные, полученные до сентября 2000 года (медиана наблюдения 3,0 года).
Эффекты терапии на комбинированную клиническую конечную точку, отдельные почечные исходы, смертность и сердечно-сосудистые осложнения анализировали с помощью регрессионной модели пропорционального риска Кокса с поправкой на 5 кофакторов (как и при анализе динамики СКФ). При анализе времени до развития терминальной почечной недостаточности и времени до терминальной почечной недостаточности или смерти в модель пропорционального риска в качестве дополнительного кофактора включали исходную СКФ. Анализ данных прекращали, как и при первичном анализе функции почек (на момент выхода 9 больных из исследования, в конце исследования или в сентябре 2000 года). Число больных, рандомизированных в группу амлодипина, было меньше числа больных, рандомизированных в две другие группы, поэтому число исходов приводится на человека в год. Долю пациентов, отметивших симптомы во время наблюдения, сравнивали между группами с помощью логистической регрессии с учетом их наличия при исходном обследовании.
Анализ проводили в выборке intention-to-treat с помощью программы SAS 6.1 2 и 8 (SAS Institute Inc.). Приведены двусторонние значения ρ и 95% доверительные интервалы. Такой подход к первичному анализу является консервативным, так как определенные выводы можно было сделать только при наличии статистически значимой разницы динамики СКФ в хроническую фазу и на протяжении всего исследования. Чтобы упростить интерпретацию результатов, для групп метопролола и амлодипина приводится снижение риска при лечении метопрололом по сравнению с амлодипином, хотя в соответствии с дизайном исследования группа метопролола служила группой сравнения.
Результаты Характеристики больных
Исходные характеристики больных были сопоставимыми в двух группах, выделенных с учетом целевого контроля АД, и трех группах, выделенных в зависимости от выбранной терапии (табл. 1). Исходная СКФ обратно коррелировала с протеинурией (г по Спирмену -0,46; p<0,001).
Таблица 1. Исходные характеристики групп сравнения
Исходные характеристики достоверно не отличались между группами сравнения.* чтобы перевести значения уровня креатинина в мкмоль/л, показатель следует умножить на 65,4
В результате интенсивной и стандартной антигипертензивной терапии АД снизилось со 1 52/96 до 128/78 мм рт.ст. и со 149/95 до 141/85 мм рт.ст. соответственно (табл. 2). На протяжении большей части периода наблюдения разница среднего АД между этими двумя группами составляла примерно 10 мм рт. ст. При низком целевом АД больным назначали большее число антигипертензивных препаратов, хотя общее их число или процент больных, получавших максимальные дозы исследуемых препаратов, достоверно не отличались между группами.
Таблица 2. Антигипертензивная терапия и значения АД в период наблюдения
Сопутствующую терапию анализировали спустя 1 мес после начала лечения; в группе амлодипина анализ прекращали 22 сентября 2000 года.
На фоне лечения систолическое АД в группе амлодипина было на 2 мм рт. ст. ниже, чем в двух других группах. В остальном результаты лечения в трех группах были сопоставимыми. В группе амлодипина препарат пятой линии (миноксидил) применяли несколько реже, чем в группе амлодипина, однако результаты сравнения первичной и вторичной конечных точек существенно не менялись после внесения поправки с учетом изменения среднего АД и числа присоединенных антигипертензивных препаратов.
Низкое и стандартное целевое АД. В острую фазу (3 мес) средняя СКФ на фоне интенсивной антигипертензивной терапии снизилась на 1,82±0,54 мл/мин/1,73 м2 больше, чем на фоне обычной терапии (p<0,001) (рис. 2 и табл. 3). Однако динамика СКФ существенно не отличалась между двумя группами в хроническую фазу (2,11 ±0,1 б и 2,32±0,17 мл/мин/1,73 м2 в год соответственно; p=0,33), а также на протяжении всего 4-летнего исследования (2,21 ±0,17 и 1,95±0,17 мл/мин/1,73 м2 в год; p=0,24). 95% доверительные интервалы разницы среднего наклона СКФ между группами составили от -0,21 до 0,64 мл/мин/1,73 м2 в год в хроническую фазу и от -0,68 до 0,17 мл/мин/1,73 м2 в год на протяжении всего исследования.
Рис. 2. Динамика средней СКФ в группах сравнения
Приведены расчетные средние изменения СКФ (в мл/мин/1,73 м2) при различных значениях целевого АД (А) и использовании трех схем антигипертензивной терапии (В). Число больных, у которых измеряли СКФ через 0, 1, 2, 3, 4 и 5 лет, составило 1 094, 9Б9, 837, 731, 469 и 262 соответственно.
Таблица 3. Сравнение динамики средней СКФ между группами
Рамиприл по сравнению с метопрололом. В группе рамиприла средняя СКФ снижалась медленнее, чем в группе метопролола, в острую фазу (0,23±0,44 и 1,73±0,40 мл/мин/1,73 м2 за 3 месяца соответственно; p=0,01) и во время 4-летнего наблюдения (1,81 ±0,17 и 2,42±0,17 мл/мин/1,73 м2 в год; p=0,007). Однако динамика средней СКФ достоверно не отличалась между двумя группами в хроническую фазу (1,87±0,17 и 2,21 ±0,1 7 мл/мин/1,73 м2 в год; p=0,26).
Амлодипин по сравнению с метопрололом. В хроническую фазу в группе амлодипина СКФ снижалась быстрее, чем в группе метопролола (3,22±0,33 и 2,33±0,20 мл/мин/1,73 м2 в год; p=0,02), однако в острую фазу она увеличилась в группе амлодипина (+4,03±0,б и -1,73±0,40 мл/мин/1,73 м2 за 3 мес; p<0,001). В результате за 3 года динамика СКФ в группе амлодипина была более медленной, чем в группе метопролола (1,60+0,34 и 2,68±0,20 мл/мин/1,73 м2 в год; p=0,004).
Комбинированная клиническая конечная точка
Низкое и стандартное целевое АД. На фоне интенсивной и стандартной антигипертензивной терапии зарегистрировали 173 и 167 конечных точек (снижение СКФ, терминальная почечная недостаточность или смерть) соответственно (0,081 и 0,076 на человека в год). После поправки на заранее выбранные кофакторы между двумя группами не выявили достоверной разницы риска развития комбинированной конечной точки (снижение риска на 2% при пониженном целевом АД; 95% ДИ от -22 до 21 %; р=0,85), прогрессирования почечной недостаточности (снижение СКФ или терминальная почечная недостаточность), терминальной почечной недостаточности/смерти или только терминальной почечной недостаточности (табл. 4).
Таблица 4. Анализ клинических исходов
Рамиприл по сравнению с метопрололом. Во время исследования в группах рамиприла и метопролола зарегистрирова ли 1 26 и 1 55 конечных точек соответственно (0,069 и 0,087 на больного в год). Снижение риска при лечении рамиприлом составило 22% (95% ДИ 1 -38%; р=0,04). Сходное, хотя и статистически незначимое снижение риска (на 21 -22%) выявили при анализе частоты только терминальной почечной недостаточности и комбинированных конечных точек, включавших в себя снижение СКФ/терминальную почечную недостаточность или терминальную почечную недостаточность/смерть.
Метопролол по сравнению с амлодипином. К сентябрю 2000 года в группах метопролола и амлодипина зарегистрировали 117 и 59 клинических конечных точек (0,079 и 0,082 на человека в год). Частота первичной конечной точки достоверно не отличалась между двумя группами (снижение риска при лечении метопрололом на 20% по сравнению с амлодипином; 95% ДИ от -10 до 41%; p=0,17), как и частота снижения СКФ или снижения СКФ/терминальной почечной недостаточности. Однако в группе метопролола был значительно ниже риск развития терминальной почечной недостаточности или смерти (p=0,003) и только терминальной почечной недостаточности (р<0,001).
Эффекты исходных протеинурии и СКФ
Сравнение трех препаратов. Разница среднего наклона СКФ в острую фазу и на протяжении всего исследования между группами амлодипина и метопролола достоверно зависела от исходной протеинурии (рис. ЗА и ЗС). Это взаимодействие отражало значительное увеличение СКФ в острую фазу после начала лечения амлодипином у больных с коэффициентом белок/креатинин мочи 0,22 и менее и отсутствие подобного эффекта у пациентов с указанным коэффициентом более 0,22. Скорость снижения СКФ в группе амлодипина в течение 3 лет была на 1.98±0,43 мл/мин/1,73 м2 в год ниже, чем в группе метопролола у пациентов с исходным коэффициентом белок/креатинин мочи 0,22 и менее, однако она оказалась на 1,29±0,75 мл/мин/1,73 м2 в год выше у пациентов с коэффициентом белок/креатинин мочи более 0,22. При сравнении разницы наклона СКФ в хроническую фазу или частоты клинических конечных точек между группами амлодипина и метопролола взаимодействия с исходной протеинурией не выявили, хотя преимущества метопролола перед амлодипином были несколько более значительными у пациентов с более высокой исходной протеинурией. У больных с исходным коэффициентом белок/креатинин мочи более 0,22 при лечении метопрололом риск основной комбинированной конечной точки и развития терминальной почечной недостаточности/смерти снизился соответственно на 38% (95% ДИ 6-59%; р=0,03) и 46% (95% ДИ 15-66%; p=0,008) по сравнению с амлодипином.
Результаты сравнения наклона СКФ в острую фазу (p=0,003) и на протяжении всего исследования (p<0,001) между группами амлодипина и метопролола зависели от исходной СКФ, что согласуется с наличием обратной ассоциации между ее значениями и протеинурией. В группе амлодипина среднее снижение СКФ было меньше, чем в группе метопролола, у больных с более высокой исходной СКФ и больше у пациентов с более низкой исходной СКФ.
Уровень исходной протеинурии не оказывал влияния на разницу динамики СКФ и частоты клинических конечных точек между группами рамиприла и метопролола (взаимодействие: p=0,51, 0,32 и 0,61 для изменений СКФ в хроническую фазу и на протяжении всего исследования и основной клинической конечной точки соответственно).
Рис. 3. Средние изменения СКФ в группах сравнения в зависимости от исходной протеинурии
В течение первых 6 месяцев после рандомизации протеинурия (геометрическое среднее значение коэффициента белок/креатинин мочи) увеличилась на 58% в группе амлодипина и снизилась на 14% в группе метопролола (p<0,001) (рис. 4). За тот же сроку больных со стандартным и пониженным целевым АД протеинурия увеличилась на 7% и снизилась на 17%. Эти различия между группами сохранялись на протяжении всего исследования. В группе рамиприла протеинурия в динамике была несколько ниже, чем в группе метопролола, но недостоверно (p=0,06).
Рис. 4. Степень изменения протеинурии (%) в группах сравнения.
Приведены расчетные изменения коэффициента белок/креатинин мочи (геометрическое среднее и SE) по сравнению с исходным в группах сравнения. Динамика протеинурии в течение 4 лет была значительно ниже при интенсивной терапии по сравнению со стандартной (p<0.001) и значительно выше в группе амлодипина по сравнению с двумя другими группами (p<0.001).
Общая и сердечно-сосудистая смертность и частота сердечно-сосудистых осложнений (смерти от сердечно-сосудистых причин или госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний) достоверно не отличалась между группами (табл. 5). Доля пациентов, отметивших нежелательные реакции (включая симптомы гипотонии), была сопоставимой в двух группах больных с различными значениями целевого АД. Частота ангионевротического отека и кашля была самой высокой в группе рамиприла, в то время как отеки чаще всего встречались в группе амлодипина. Гиперкалиемию выявили у 3 и 1 больного, рандомизированных в группы рамиприла и метопролола соответственно.
Таблица 5. Частота нежелательных исходов и реакций
Приведен процент больных с нежелательными реакциями на человеко-годы наблюдения до конца исследования в группах рамиприла и метопролола и до сентября 2000 года в группе амлодипина. Сердечно-сосудиаые осложнения включают в себя сердечно-сосудиаую смерть и госпитализацию по сердечно-сосудистым причинам. *об этих симптомах пациентов специально спрашивали при каждом визите. # p<0.05 по сравнению с метопрололом; § -р<0,05 по сравнению с амлодипином; ** p<0.05 по сравнению со стандартной терапией.
Таким образом, хотя у больных гипертоническим нефроангиосклерозом можно добиться снижения АД до более низких значений, чем сегодня рекомендуется для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, наши данные не подтверждают целесообразность такой стратегии профилактики прогрессирования поражения почек. Результаты нашего исследования позволяют рассматривать ингибиторы АПФ как препараты первой линии у больных гипертоническим нефроангиосклерозом; им следует отдавать предпочтение перед бета-блокаторами и дигидропиридиновыми антагонистами кальция. Более того, бета-блокаторы могут иметь преимущество перед дигидропиридинами в профилактике прогрессирования поражения почек у больных с протеинурией.
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Спорные вопросы артериальной гипертензии в период беременности
Опубликовано в журнале:
«ФАРМАТЕКА», 2012, № 4, с. 1-7
О.Н. Ткачева1, Н.К. Рунихина2, Н.А. Чухарева2, Н.В. Шарашкина21ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития РФ, Москва. 2ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ, Москва
В подходах к ведению беременных с артериальной гипертензией (АГ) имеется множество несогласованных позиций. Российские многоцентровые эпидемиологические исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России ДИАЛОГ и ДИАЛОГ II показали, что в настоящее время в реальной клинической практике нет единого подхода к формулировке диагноза и лечебной тактике. При беременности ограничен выбор лекарственных средств, многие препараты с доказанной эффективностью при АГ противопоказаны при беременности и в период лактации. В данной статье обсуждаются спорные вопросы ведения беременных с АГ на основе анализа последних клинических рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и зарубежных обществ, занимающихся проблемой АГ у беременных. Ключевые слова: беременные с артериальной гипертензией, преэклампсия, антигипертензивная терапия
There are many inconsistent positions in the approaches to the management of pregnant women with arterial hypertension (AH). Russian multicenter epidemiological studies «Medical and diagnostic tactics for pregnant women with arterial hypertension in Russia» DIALOGUE and DIALOGUE II have shown that currently there is no single approach to the formulation of the diagnosis and treatment strategy in clinical practice. In pregnancy, choice of drugs is very limited; many drugs with proven efficacy in AH have contraindications for the use in pregnancy and lactation. Based on analysis of recent clinical recommendations of Society of Cardiology of Russian Federation and foreign societies dealing with the problem of AH in pregnancy, the article discusses the controversial issues of management of pregnant women with AH. Key words: pregnant women with arterial hypertension, preeclampsia, antihypertensive therapy
1. Что считать повышенным артериальным давлением во время беременности?
2. Какие варианты АГ выделяют у беременных?
Хроническая АГ — это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели; таким образом, это гипертоническая болезнь, или вторичная (симптоматическая) гипертензия; АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно.
Гестационная АГ характеризуется повышением уровня АД, впервые зафиксированным после 20-й недели беременности и не сопровождавшимся протеинурией. Диагноз «гестационная АГ» может быть выставлен только в период беременности.
Преэклампсия (ПЭ) — специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ и в настоящее время исключено из всех международных классификаций, т. к. при физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60 %.
Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.
3. Что считать тяжелой АГ в период беременности?
Как известно, инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде и в 90 % случаев являются геморрагическими, а повышение САД имеет большее по сравнению с ДАД значение в развитии инсульта.
4. Когда назначать лекарственную терапию при АГ у беременных?
Таблица 1. Критерии начала антигипертензивной терапии при различных вариантах гипертензивного синдрома у беременных
Примечание. ПОМ — поражение органов мишеней; АКС — ассоциированные клинические состояния Целевой уровень АД при лечении АГ у беременных: САД 130-150 и ДАД 80-95 мм рт. ст.
5. Когда необходимо госпитализировать беременную с АГ?
Основными показаниями к госпитализации беременных с АГ являются три клинические ситуации: тяжелая АГ (АД ≥ 160/110 мм рт. ст.), впервые выявленная в период беременности АГ клинические и/или лабораторные признаки ПЭ.
6. Какие обследования необходимы при подозрении на ПЭ?
В целом международные рекомендации согласуются между собой по спектру необходимых для мониторирования обследований, однако продолжается дискуссия о том, как часто определять биохимические показатели в зависимости от формы АГ и прогностической ценности определения мочевой кислоты. В табл. 2 представлены основные лабораторные маркеры ПЭ.
Таблица 2. Типичные изменения ряда лабораторных показателей при развитии ПЭ
Примечание. ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание, АСТ – аспартатаминотрансфераза, АЛТ – аланинаминотрансфераза, ЛДГ – лактатдегидрогеназа.
7. Как диагностировать ПЭ у беременных с хронической АГ?
У беременных с хронической АГ диагноз ПЭ устанавливают на основании следующих признаков:
8. Какой должна быть тактика ведения беременной при диагностике ПЭ?
При появлении клинических признаков ПЭ обязательна госпитализация. Дальнейшая тактика ведения определяется тяжестью ПЭ. В табл. 3 приведены критерии степени тяжести ПЭ. При умеренно выраженной ПЭ проводится тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. При тяжелой ПЭ необходимо решать вопрос о родоразрешении в экстренном порядке после стабилизации состояния матери.
Таблица 3. Критерии степени тяжести ПЭ
9. Какие антигипертензивные лекарственные средства можно назначать беременным?
Таблица 4. Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных
Таблица 5. Резервные ЛС для плановой терапии АГ у беременных
Примечание. ЗВРП – задержка внутриутробного развития плода.
Наиболее изученным препаратом группы антагонистов кальция является представитель дигидропиридиновой группы — нифедипин (Кордафлекс РД®). Накоплен достаточный клинический опыт применения его в качестве антигипертензивного препарата, а также токолитика, позволяющий считать его относительно безопасным для плода.
В настоящее время на российском рынке имеется несколько форм нифедипина различной продолжительности действия, что позволяет назначать адекватную антигипертензивную терапию беременной с АГ, а также эффективно купировать гипертонический криз.
10. Какие Л С применяются при тяжелой АГ у беременных?
Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи должна быть начата плановая антигипертензивная терапия с целью предотвращения повторного повышения АД. Сульфат магния не является собственно антигипертензивным препаратом, однако при тяжелой ПЭ необходимо его введение для профилактики судорожного синдрома. При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызывать нарушение перфузии плаценты и ухудшение состояния плода.
11. Какие антигипертензивные ЛС не рекомендовано назначать во время беременности?
При беременности противопоказаны ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронлактон, резерпин, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин.
12. Что делать, если женщина принимала противопоказанные препараты, не зная о беременности?
Применение ЛС, противопоказанных при беременности, в т. ч. в 1 триместре, не является показанием к искусственному прерыванию беременности. Требуется отмена препарата (коррекция антигипертензивной терапии) и проведение ультразвукового исследования плода в плановом порядке (в 11—12 и 19—22 недели) с детальным исследованием анатомических структур плода.
13. Какой должна быть терапия в период лактации?
В периоде после родов в зависимости от состояния матери, уровня АД выбирается различная тактика лечения АГ. При АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт. ст. возможен отказ от плановой антигипертензивной терапии. При АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95-179/109 мм рт. ст. рекомендована низкодозированная медикаментозная терапия, что позволяет продолжать кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен. Но для женщин группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС при уровне АД 180/110 мм рт. ст. и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) должна быть назначена антигипертензивная терапия в полном объеме, в т. ч. комбинированная с достижением целевого уровня АД. В этой ситуации необходимо обсудить с женщиной отказ от грудного вскармливания.
Способность лекарственных препаратов проникать в грудное молоко и отсутствие сведений о влиянии на новорожденного ограничивают их выбор в период лактации. В опубликованных исследованиях, посвященных изучению фармакокинетических принципов, в соответствии с которыми происходит распределение лекарственных препаратов в материнском молоке и воздействие их на ребенка, число участников не превышало 15, преимущественно было ограничено 1—5 женщинами. В табл. 6 перечислены лекарственные средства, разрешенные к применению Американской академией педиатрии. Относительная доза менее 3 % считается крайне незначительным количеством препарата и означает, что токсическое действие на ребенка маловероятно.
Таблица 6. Относительная доза ЛС, применяемых в период лактации, в материнском молоке
Примечание. Относительная доза (процент материнской дозы в расчете на массутела) — количество препарата, которое грудной ребенок получает ежедневно в сутки в расчете на 1 кг своей массы тела * Необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники, обусловленной блокадой b-адренорецепторов. Американская академия педиатрии классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспренолол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием. Прием метопролола считается совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебуталол и атенолол не следует применять кормящим женщинам ** Возможно назначение при тяжелом течении АГ, сочетании АГ с сахарным диабетом, заболеваниями почек, при сохранении протеинурии у пациенток. перенесших ПЭ *** Применение диуретиков может вызывать уменьшение образования молока
В других зарубежных рекомендациях приводится существенно меньший список ЛС, разрешенных в период лактации. В основном это нифедипин (Кордафлекс РД®), лабеталол, эналаприл, каптоприл и метилдопа. В Британских рекомендациях специально оговаривается, что во время лактации не следует применять амлодипин и другие ингибиторы АПФ, кроме эналаприла и каптоприла. При выборе препарата в российской клинической практике необходимо учитывать тот факт, что в настоящее время, согласно Инструкциям по медицинскому применению, зарегистрированным в РФ, во время лактации разрешен к применению препарат метилдопа.
Проблема АГ у беременных имеет междисциплинарный характер и остается в центре внимания кардиологов, акушеров, клинических фармакологов и педиатров. В российской клинической практике сохраняется необходимость разрешения существующих спорных вопросов в классификации, диагностических критериях и лечебной тактике ведения беременных с АГ. Очевидна необходимость проведения клинических исследований, создания центров мониторинга применения ЛС для лечения АГ в период беременности с целью оценки их эффективности и безопасности, включая отдаленные последствия для ребенка, а также определения возможности снижения сердечно-сосудистого риска для матери.
