МИШЕНИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АДДИКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ ОТВЕТЫ НМО

МИШЕНИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АДДИКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ ОТВЕТЫ НМО

От автора: Вследствие употребления ПАВ появляются психические и поведенческие расстройства, которые причиняют дискомфорт как для самого человека, так и для его окружения.
Рассмотрим основные задачи и мишени психологического воздействия при химических аддикциях.

Основные (глобальные) задачи, преследуемые при построении стратегии психотерапии расстройств, вызванных употреблением ПАВ:

Конкретизируем задачи с учетом этиологии расстройств, вызванных употреблением ПАВ:

1. Работа по осознанию и коррекции дезадаптивных когнитивных, эмоциональных и поведенческих паттернов;

2. Работа по осознанию связи между типом эмоционального реагирования и личностными особенностями;

3. Развитие адаптивных способностей за счет осознания неадаптивных паттернов поведения;

4. Коррекция и поддержка образа Я (идентичности);

5. Поддержка собственной уникальности и проактивной жизненной позиции (укрепление и развитие ресурса);

6. Диагностика и проработка психогений (внутренних конфликтов);

7. Проработка социальных интеракций (труд, семья, дети и пр.), осознание дисфункциональных отношений;

8. Поиск, активирование и развитие внутренних ресурсов;

9. Развитие стабилизирующих ресурсных межличностных отношений с семьей, друзьями и пр.;

10. Развитие навыков саморегуляции;

11. Развитие социального интеллекта (эмпатии) и преодоление алекситимии;

12. Развитие адаптивных форм совладающего поведения;


МИШЕНИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АДДИКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ ОТВЕТЫ НМО

Основываясь на представленных выше задачах, выделяют мишени терапии. Мишени рассматриваются по трем группам (для удобства):

Рассмотрим каждую группу мишеней в отдельности, для удобства восприятия.

Мишени, специфические для расстройств, вызванных употреблением ПАВ:

Мишени, направленные на Я-концепцию:

1. Структура и иерархия защитных механизмов;

2. Особенности совладающего поведения;

3. Недостаточность проактивной позиции (поиск «легких» путей);

4. Индивидуальные психотравмы и стрессы;

5. Нарушения саморегуляции и самоконтроля;

6. Система ценностей и «спаянности» идентичности;

7. Развитие рефлексии;

8. Развитие эмпатии;

9. Фрагментарность восприятия внутренней картины личности;

10. Интеграция жизненного опыта;

11. Ревизия и установление интериоризированных социальных норм;

13. Склонность к созависимости;

14. Ревизия потребностей на предмет замещенных суррогатными формами;

15. Внутренняя картина болезни и отношение к ней;

16. Межличностные отношения;

17. Индивидуальные мишени.

Мишени, связанные с процессом терапии:

Низкая мотивация к терапии;

Деструктивные отношения между клиентом и терапевтом;

Обесценивание терапевта и терапии;

Понимание цели и стратегии терапии и своего места в ней;

Оговоримся, мы выделили только наиболее общие и часто распространенные мишени для терапии расстройств, вызванных употреблением ПАВ. В каждом индивидуальном случае можно видеть уникальные и индивидуальные мишени.

Получить консультацию можно обратившись:

От автора: Эта статья подготовлена на основе материалов моего диссертационного исследования. Одной из моих научно-методических разработок является концептуализация понятия «мишень психотерапии», создание рабочей классификации мишеней психотерапии и изучение практики применения различных мишеней в процессе психотерапевтического лечения пациентов с невротическими расстойствами.

Этот вопрос стал ключевым для моей научной работы. Почему именно мишени психотерапии стали предметом моего интереса и научного исследования? Это продиктовано чрезвычайно широким употреблением данного термина с одной стороны, и полным отсутствием хоть сколько-нибудь четкой коннотации этого понятия. Поиск по ключевым словам “мишени психотерапии” в опубликованных научных исследованиях обнаружил, даже “навскидку”, около 600 только русскоязычных работ, в которых так или иначе употреблялся этот термин. Как правило, в работах можно встретить описание (либо изучение) практического применения какого-либо метода психотерапии при лечении того или иного расстройства, которое включает в подведении итогов работы указание на необходимость проведения диагностического этапа и определения мишеней психотерапии. При этом, существует очень малое количество работ, в которых можно увидеть предложения по раскрытию содержания этого понятия.

В литературе не существует единого определения «мишеней» психотерапии. Однако, так или иначе описывается что-то, на что направлено психотерапевтическое вмешательство. В самых общих определениях это «личность», «болезнь», «расстройство».

Несмотря на различия в определении психотерапии в разных источниках, в целом в них так или иначе подчеркивается определение психотерапии как целенаправленного воздействия (с целью изменения). Даже когда это «взаимодействие», то тоже с целью изменения, а значит, взаимодействие в психотерапии все равно является воздействием. С другой стороны, большинство определений психотерапии описывают ее почти исключительно как практический метод (лечения, воздействия, помощи, коррекции, и т.д.). Хотя в настоящее время существует достаточно предпосылок для формулирования психотерапии как научной дисциплины и как отдельной специальности. Сложность заключается в нахождении психотерапией своего места среди смежных дисциплин, для которых, как и для психотерапии, объектом исследования и приложения своей практической части является человек, а предметом – сфера психического.

Для того, чтобы получить предпосылки для понимания такого понятия, как «мишени психотерапии», необходимо начать с описания психической реальности как предметного поля для исследовательской и практической составляющих психотерапии.

С точки зрения философии познания, мы можем понять и исследовать только то, что воспринимается нами как объект. Психика как таковая не есть объект. Она объективируется благодаря тем своим проявлениям, которые делают ее доступной внешнему восприятию – то есть благодаря сопутствующим соматическим явлениям, поведению, речевой коммуникации. Все эти доступные восприятию явления есть результаты функционирования психики. На их основании мы если и не воспринимаем психику другого человека непосредственно, то по меньшей мере делаем вывод о ее существовании. ( К. Ясперс).

Для описания явлений психической жизни используется феноменологический подход. Термин «феноменология» использовался Гегелем для обозначения «совокупности проявлений духа в сознании, истории и мышлении». Гуссерль применял тот же термин для целей описательной психологии явлений сознания. Для К. Ясперса феноменология – это эмпирический метод исследования, возможный только благодаря информации, поступающей от исследуемого.

Из всего многообразия событий психической реальности феноменологи выделяют несколько групп феноменов, отличающихся между собой по способам их проявления.

Одно из ключевых явлений психической жизни – переживание (себя). Сфера субъективных переживаний представлена для нас как непрерывный поток внутренних событий. Часть этих событий, кристаллизуясь, обретают форму отдельных феноменов. Мы можем говорить об эмоциях, мыслях так, словно имеем дело с определенным объектом, существующим по меньшей мере в течение краткого промежутка времени. Эти феномены по своей природе субъективны и не могут быть восприняты наблюдателем непосредственно. Они находят свое проявление в речи (текст) и других проявляемых феноменах (телесная экспрессия, поведение и др.). Язык (речь) несет функцию обозначения субъективных феноменов, поэтому мы будем называть феномены, опосредованно проявляемые в речи обозначаемыми.

Другая группа феноменов представляет собой проявления психических способностей (восприятие, память, интеллект, работоспособность, мышление). Эти феномены доступны качественной и количественной оценке. Наблюдатель может воспринимать проявления этих феноменов непосредственно, если они проявлены.

Соматические события, находящиеся в фактической связи с событиями психической жизни или совпадающие с ними относятся к еще одной группе феноменов.

Значащие объективные проявления – это проявляемые и непосредственно воспринимаемые феномены, имеющие понятный психологический смысл. К ним относятся телесная экспрессия, поведение и результаты творческой деятельности. Эти феномены существуют только в проявленном виде.

Ясперс выделяет непосредственные и опосредованные рефлексией феномены. Это означает, что любой феномен психической жизни имеет характер непосредственного переживания, но осуществление интеграции происходит с участием мышления и воли.

К этому стоит добавить, что не все непосредственные переживания являются осознаваемыми, но при этом могут проявляться в поведении и речи. Феномены могут быть осознаваемыми и  не осознаваемыми.

В контексте  описания психотерапии как процесса взаимодействия кажется важным, что в смысле познания пациента-объекта психотерапевтом-субъектом, феномены, присущие пациенту могут быть воспринимаемыми или не воспринимаемыми психотерапевтом.

Учитывая, что психотерапевт во взаимодействии с пациентом является субъектом по отношщению к пациенту, то выделяемые им объекты-«феномены» могут привноситься им в процесс взаимодействия, например, в качестве предположений относительно наличия тех или иных феноменов у пациента. В поле описываемых феноменов необходимо включить и эти предполагаемые феномены, поскольку при ближайшем рассмотрении они составляют значительную часть описываемых психотерапевтическими школами явлений психической жизни.

Таким образом, феномены со стороны пациента могут быть:

В смысле объективизации феноменов они могут быть:

В каждой из психотерапевтических школ существует свое представление о наборе феноменов, связанных с патологией. Как правило, часть из них – проявляемые или обозначаемые, часть – гипотетические, являющиеся частью теоретических представлений – концептами.

Внутри отдельных психотерапевтических методов существуют теоретические представления о том, что есть психическое здоровье а что относится к  психической патологии (как компоненты теории личности),  из которых вытекает представление о психологических механизмах психических нарушений (а в более широком виде – нарушений психологического функционирования, адаптации).

Проблема научных исследований в психотерапии связана в том числе и с тем, что при планировании и проведении сравнительного изучения эффектов психотерапии при лечении тех или иных расстройств необходимо убедиться в единообразии изучаемых интервенций. В этом смысле появление унифицированной систематики «мишеней психотерапии» для различных клинических групп открывает перспективы для более грлубокого научного изучения различных параметров применения психотерапевтического лечения.

Таким образом, представляется актуальным системное описание психотерапевтических феноменов, обозначаемых как “мишени психотерапии”.

Наше исследование на первом этапе предполагало поиск максимально количества общих и частных формулировок, обозначаемых как “мишень психотерапии”. Объектами этого изучения стала научная литература,  диссертационные работы, а также протоколы клинико-психотерапевтичсеких разборов случаев лечения пациентов врачами-психотерапевтами.

Результаты этого исследования были проанализированы и систематизированы, в том числе с привлечением нескольких групп экспертов. Представленная нами классификация психотерапевтических мишеней неоднократно обсуждалась в рамках профессиональных дискуссий. Итогом можно констатировать тот факт, что предложенные нами определение понятия «мишень психотерапии» а также данная классификация была принята в качестве рабочей модели.

Под понятием «психотерапевтическая мишень» предлагается рассматривать проявляемый в процессе психотерапии пациентом или предполагаемый психотерапевтом клинико-психотерапевтический феномен, изменение которого является целью психотерапевтического воздействия на конкретном этапе психотерапевтического процесса.

Предлагаемая классификация исходит из предположения о том, что любая из возможных мишеней психотерапии будет относиться к одной из следующих 5 групп, отражающих «источники» определения психотерапевтических мишеней: клинические проявления невротического расстройства; личностные и психологические особенности пациентов, существенным образом влияющие на возникновение и динамику расстройства; особенности психотерапевтического взаимодействия; условия жизни и микросоциального функционирования пациента, в том числе имеющие психогенные и патопластическое влияние на расстройство; гипотетические конструкты психотерапевтического метода. Разработанная на этой основе классификация включила в себя 5 основных групп психотерапевтических мишеней:

1-я – мишени, специфичные для нозологии (клинической группы);

2-я – мишени, специфичные для индивидуально-психологических и личностных особенностей пациента (специфичные для личности);

3-я – мишени, специфичные для психотерапевтического процесса (для отношений между терапевтом и пациентом);

4-я – мишени, специфичные для клинической ситуации;

5-я – мишени, специфичные для психотерапевтического метода.

1-я группа мишеней. Мишени этой группы связаны с конкретными проявлениями и симптомами расстройств, определяющих причины обращения пациентов за медицинской помощью, и описываются на языке клинической семиотики (навязчивый страх, невротическая депрессия, астения и т.д.). Определение в качестве мишеней психотерапии феноменов этой группы характерно для симптоматического уровня психотерапевтического вмешательства. Наличие этой группы психотерапевтических мишеней в когнитивно-мотивационной схеме психотерапевта важно для интеграции психотерапии в систему медицинской помощи с содержательной стороны. Они не только способствуют формированию клинически-ориентированной программы психотерапии, но и обеспечивают профессиональную коммуникацию между специалистами. Для включения психотерапевтической мишени в эту группу необходимо ее наличие в МКБ-10 или специальных клинических глоссариях.

2-я группа мишеней. К этой группе, относятся психотерапевтические мишени, связанные с личностными и индивидуально-психологическими особенностями пациентов. Это могут быть некоторые личностные диспозиции, характеристики устойчивых паттернов отношений и поведения. Они напрямую не связаны с конкретным типом невротического расстройства или существующим симптомокомплексом, однако могут рассматриваться в качестве существенных элементов этиопатогенеза расстройства и являются факторами, определяющими их возникновение и развитие. Примерами таких феноменов могут быть проблемы самооценки, алекситимия, локус контроля. Психотерапевтические мишени этой группы находятся на границе компетенции врача-психотерапевта и клинического (медицинского) психолога. Психотерапевт, например, занимается межличностными конфликтами в процессе семейной психотерапии, или коррекцией зависимых отношений, которые могут быть у пациента, тем самым повышается вероятность его выздоровления.

3-я группа мишеней. Эти психотерапевтические мишени имеют отношение к психотерапевтическому взаимодействию психотерапевта и пациента. Воздействие на эти мишени необходимо для создания качественных условий проводимой психотерапии. Примерами могут быть феномены, отражающие особенности участия в психотерапии пациента (избегание, пассивность, особенности мотивации к психотерапии), психотерапевта (степень директивности или активности) или стиля коммуникации между ними в процессе психотерапии. Содержание психотерапевтических мишеней этой группы – описание специфики построения психотерапевтических отношений, качество и особенности психотерапевтического контакта.

4-я группа мишеней. Выделение данной группы мишеней необходимо для разделения сфер компетенции специалистов, оно также помогает определять потребность в них (враче-психиатре, клиническом (медицинском) психологе, специалисте по социальной работе, коррекционном педагоге и пр.). Есть две основные причины отнесения феноменов этой группы к компетенции психотерапии:  во-первых, учет этих феноменов напрямую влияет на качество психотерапевтического процесса, а часто и на саму возможность его осуществления; во-вторых, специфика клинической ситуации нередко проявляется (или изменяется) только в процессе психотерапии и фактическая сторона межперсональных сложностей пациента может выступать в качестве определенной стороны психотерапевтического процесса; в-третьих привлечение участников психотерапевтической бригады должно в значительной мере учитывать запросы самого пациента, и привлечение других специалистов является составляющей процесса психотерапии.

Что касается первой причины, то речь, видимо, идет о симптоматическом уровне вмешательства, который возможен в рамках любой по направлению психотерапии. Однако в клинической психотерапии речь идет именно о затруднениях в обеспечении процесса психотерапии, а не о чем-то самоценном. Иначе говоря, если мы имеем дело с мишенью этого типа, то результативность воздействия на нее может являться необходимой предпосылкой для успеха, но не может быть успехом психотерапевтического вмешательства в целом. Примерами феноменов этого типа могут быть: уровень психологической осведомленности пациента, вовлеченность пациента в актуальную психотравмирующую ситуацию, разрушение семьи пациента в период невротического расстройства, болезнь другого члена семьи, материальная зависимость пациента от членов семьи и пр.

5-я группа мишеней. Многие объяснительные теории при описании мишеней психотерапии оперируют некими конструктами (гипотетическими образованиями типа «интрапсихического конфликта», «незавершенного гештальта», «супеэго» и пр.), часть из которых можно сопоставить с выявляемыми, проявляемыми или обозначаемыми феноменами. Они составляют группу мишеней, специфичных для психотерапевтического метода. Эти конструкты существуют в представлениях психотерапевта о пациенте и причинах его расстройства, определяют поведение психотерапевта по отношению к пациенту, являются теоретическими основаниями отдельных методов и неотделимы от собственно интервенции, предлагаемой методом. К примеру, интрапсихический конфликт – это  образование, объективизация которого затруднена, но проведение психодинамической психотерапии невозможно без предположения о конфликте такого типа, в противном случае все действия психотерапевта теряют смысл. Для выделения мишеней, специфичных для метода, необходимо соотнесение их не только с теорией личности, лежащей в основе какого-либо метода, но и с концепцией патологии, предлагаемой данной теорией. Выделение этих мишеней позволяет оценивать адекватность метода особенностям психотерапевтического заказа, клинического состояния, специфике личности пациента и клинической ситуации заявленным целям, в том числе во время супервизии.

PS Я решила проиллюстировать материал примером. Предлагаю список мишеней психотерапии, сформулированный для пациентов с невротическими расстройствами. Этот список составлен для диссертационного исследования и верифицирован группой экспертов, в том числе Б. Д. Карвасарским.

Дополняемый перечень мишеней психотерапии для группы невротических расстройств:

1-я группа (мишени клинической специфики):

2. Трудности концентрации внимания

3. Нарушения памяти

4. Неустойчивость настроения (эмоциональная лабильность)

5. Панические приступы

7. Фобии (различного содержания)

8. Сниженное настроение

9. Навязчивости (компульсивные проявления)

10. Навязчивости (обсессивные проявления)

12. Ипохондрические проявления

13. Невротические нарушения чувствительности

14. Невротические двигательные нарушения

15. Вегетативные симптомы

16. Головные боли

17. Невротические боли

18. Сексуальные нарушения

19. Нарушение пищевого поведения

20. Заикание (невротическое)

21. Нарушения сна

22. Невротические соматические нарушения

23. Ограничительное поведение

2 группа (специфичные для личности):

25. Неадекватная внутренняя картина болезни

26. Механизмы вторичной выгоды болезни

28. Неадаптивные стратегии совладания с трудностями

30. Низкая способность к заботе о себе

31. Недостаточная психологическая компетентность

35. Низкая фрустрационная толерантность

36. Нарушения саморегуляции

37. Нарушения самооценки

39. Трудности в отношениях с людьми противоположного пола

41. Сильные негативные эмоции (переживания стыда, вины, злости, за-

висти, страха и др)

42. Завышенная ценность положительной оценки со стороны окружаю-

43. Гипернормативность (жесткая система правил, долженствований,

44. Локус контроля

45. Уровень притязаний

46. Трудности целеполагания

47. Иррациональные установки

48. Недостатки поведенческих моделей (коммуникативные навыки)

49. Трудности в принятии решений(склонность к сомнениям)

50. Недостаток интересов

3-я группа мишеней (относимые к сфере психотерапевтического

51. Недостаточная мотивация к психотерапии

52. Некорректные ожидания от психотерапии

53. Несформированный запрос на психотерапию

54. Контакт с пациентом

55. Недостаток доверия к психотерапевту

56. Недостаток самораскрытия пациента в процессе психотерапии

57. Недостаток активности пациента в психотерапевтическом процессе

58. Нарушение режима встреч (пропуски, опоздания)

59. Чрезмерные требования к психотерапевту

60. Разочарование в психотерапии

63. Стремление соответствовать ожиданиям психотерапевта

64. Эмоциональное напряжение во время сессий

65. Недостаточная интеграция терапевтического опыта

66. Манипулятивное поведение в отношениях с психотерапевтом

4-я группа (специфичные для микросоциальной ситуации):

68. Нарушение социальной адаптации

69. Актуальная психотравмирующая ситуация

70. Социальная изоляция (дефицит социальных связей)

72. Недостаток информации о природе заболевания

5-я группа (специфичные для метода личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии):

75. Недостаток осознания связи между неспецифическим напряжением,

симптомами, психотравмирующими ситуациями и особенностями личности (связи «личность-ситуация-болезнь»)

78. Недостаток социального восприятия (осознавания того, как воспри-

нимается и оценивается собственное поведение другими людьми)

79. Недостаток осознавания характера своих отношений с людьми

80. Недостаток осознавания своего отношения к значимым аспектам

81. Недостаток осознавания генетического плана своей личности (связи

своих особенностей, конфликтов, передиваний со своей историей, и условиями формирования своей системы отношений)

82. Неадекватность некоторых эмоциональных реакций отдельным ас- пектам действительности (недостаток конструктивного переживания своих от- ношений с людьми), неадаптивные эмоциональные реакции.

83. Недостаток осознавания и неполнота переживания эмоционального плана собственной личности (недостаток осознавания чувств)

84. Недостаток (интеграции) опыта принятия и поддержки со стороны других людей

85. Недоступность (неполная доступность) эмоционального опыта про- шлых проблемных ситуаций

86. Недостаток эмоционально благоприятного отношения к себе

87. Неточная вербализация неясных переживаний и понятий

88. Недостаток рефлексии поведения

89. Неадаптивное, проблемное поведение (недостаток репертуара конст-

руктивного, адаптивного поведения)

90. Отношения с психотерапевтом

Мишени когнитивной терапии зависимостей (на примере патологического гемблинга)

Будущее клинической психологии. Выпуск 4. Материалы Международной научно-практической конференции по клинической психологии 26 марта 2010 года./ под ред. Е.В. Левченко, А. Ю. Бергфельд. Пермь, 2010 г.

Выбор патологического гемблинга (игровой зависимости) в качестве модели обусловлен уникальными характеристиками этого вида аддиктивного поведения. С одной стороны, относительно быстрое наступление социальной дезадаптации (вероятность совершения социально неодобряемых действий), склонность к течению без длительных ремиссий являются чертами, общими с наркотической или алкогольной зависимостью. С другой, отсутствие явного химического агента как субстрата зависимости позволяет поместить гемблинг в центр условного «аддиктивного континуума», на другом конце которого находятся так называемые нехимические зависимости – пищевая, компьютерная, сексуальная и т.д.

Однако несомненно, что воздействие на те или иные факторы, особенно принадлежащие регистру E, может успешно осуществляться и в рамках других методологических моделей – психодинамической терапии, трансактного анализа, гештальт-терапии и т.д. В целом, как нам кажется, спектр представленных методов хорошо иллюстрирует современную тенденцию к мультимодальности и творческому соединению различных терапевтических школ.

Таблица. Функциональный анализ поведения при патологическом гемблинге и возможные методы терапии.

Рубрика Е, описывающая внутренние когнитивные процессы – внутренняя картина заболевания, локус контроля, ценностные ориентации индивида — может рассматриваться как точка приложения патогенетической терапии, в то время как  остальные предложенные мишени терапии в большей степени симптомоцентрированы.

Проведение поведенческого анализа согласно приведенной схеме позволяет одновременно решать диагностические и терапевтические задачи. Полученные данные используются при заключении психотерапевтического контракта – то есть окончательного формулирования целей терапии пациентом и психотерапевтом.

В заключение подчеркнем, что, с нашей точки зрения, функциональный анализ поведения приложим к любому виду зависимости, однако удельный вес и значимость тех или иных мишеней будет различаться в зависимости от вида аддикции и особенностей личности пациента.

  • Kanfer F. H., Saslow G. Behavioral diagnoses// Franks C. M. ( Ed.) Behavioral therapy. Appraisal and status.- NY. -1969.
  • Marlatt G. A., Gordon J. R. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. N.Y.:  Guilford Press. 1985.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: