Эталон решения задачи №2
На первом этапе диагностического
поиска
мы отмечаем, что у больной
67 лет с длительным анамнезом артериальной
гипертонии, ранее страдавшей стенокардией
II ФК, отмечено развитие
длительного повторного приступа
стенокардии, не купировавшегося после
применения нитратов. Безусловно, боль
в грудной клетке у женщин часто не
рассматривается как имеющая ишемический
генез, однако в данном случае мы имеем
сочетание таких факторов риска как
возраст и высокая артериальная
гипертензия. Поэтому в данном случае в
первую очередь следует рассматривать
данное состояние как проявление
ишемической болезни сердца; учитывая
длительность приступа в первую очередь
необходимо думать о развитии инфаркта
миокарда.
На втором этапе диагностического
поиска
при осмотре обращает на себя
внимание повышенное АД (190/110 мм рт.ст.),
соответствующее 3 степени артериальной
гипертонии. Других патологических
проявлений выявлено не было, однако это
не противоречит диагнозу ишемической
болезни сердца.
На третьем этапе диагностического
поиска
на ЭКГ выявляются изменения
в виде глубоких отрицательных симметричных
зубцов Т в отведениях V2-V5.
Данные изменения могут являться
проявлением инфаркта миокарда без зубца
Q передней стенки левого
желудочка. В то же время, такая же ЭКГ
картина может соответствовать
постинфарктному кардиосклерозу после
ранее перенесенного инфаркта миокарда
без зубца Q. Подтвердить
наличие свежего некроза миокарда в
данном случае можно только по повышению
уровня сердечных маркеров.
Таким образом, предварительный диагноз
можно сформулировать как ИБС: острый
коронарный синдром без подъема сегмента
ST. Атеросклероз аорты,
коронарных артерий. Гипертоническая
болезнь III ст., 3 ст., очень
высокого риска.
Диагноз острого коронарного синдрома
установлен на основании клинической
картины и ЭКГ признаков, атеросклероз
аорты и коронарных артерий является
фоновым заболеванием для ИБС. Стадия
ГБ установлена на основании выявления
ИБС (ассоциированного клинического
состояния), степень повышения АД – по
уровню максимально повышенного давления
(в данном случае, систолического), степень
риска при 2 степени повышения АД – очень
высокий при наличии любого ассоциированного
клинического состояния (в данном случае,
ИБС).
Общие мероприятия заключаются в
соблюдении постельного режима, назначении
ингаляции кислорода. Лекарственная
терапия должна включать: купирование
болевого синдрома (учитывая невысокую
интенсивность болевого синдрома, в
качестве начальной терапии могут быть
использованы ненаркотические аналгетики
– например, кеторолак 100 мг внутривенно),
прием аспирина (250-300 мг сублингвально).
Учитывая сохраняющийся при поступлении
болевой синдром и повышение АД,
целесообразно применение нитратов
внутривенно (через дозатор лекарственных
средств) в дозе 2-8 мг/час до достижения
целевого уровня АД. Также необходимо
продолжение терапии бета-адреноблокаторами.
Для уточнения диагноза необходимо
определение уровня сердечных маркеров
(МВ-КФК, тропонина) через 6-12 часов после
приступа. В дальнейшем необходимо
проведение Эхо-КГ для уточнения локальной
и глобальной сократимости миокарда,
наличия гипертрофии миокарда у пациентки
с АГ.
После купирования острого эпизода
пациентке необходимо продолжить
постоянную плановую терапию, включающую
бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ,
аспирин и статины. Крайне важно достичь
нормализации АД. Эффективность
антиангинальной терапии оценивается
по результатам нагрузочной пробы. При
сохранении стенокардии к терапии могут
быть добавлены пролонгированные нитраты.
У пациентов, перенесших инфаркт миокарда
без Q зубца, повышен риск
повторного инфаркта миокарда в той же
зоне в течение ближайшего года. В связи
с этим, если у пациентки будет выявлено
повышение уровня тропонина или МВ-КФК,
следует рассмотреть вопрос о необходимости
проведения реваскуляризации.
Upload
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
ртстиили диастолическое АД выше мм ртстнедавнее лазеролечение по поводу отслойки сетчатки глазапредшествующее лечение стрептокиназой или алтеплазой
Реперфузионные аритмии одно из опасных осложнений тромболитической терапии
При этом возможно появление брадикардииполной АВблокады
В этих случаях вводят атропинпо показаниям проводят наружную ЭКСПри возникновении идиовентрикулярного ритма без артериальной гипотензии лечение не проводитсяпри неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардии лечение также не требуетсяа при устойчивой показана кардиоверсия
ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ АНГИОПЛАСТИКА Эффективность чрескожной транслюминальной ангиопластики в реваскуляризации
миокарда равна таковой тромболитической терапииЭто вмешательство показано в тех случаяхкогда тромболитики противопоказаныПроведение чрескожной транслюминальной
ангиопластики в острой стадии инфаркта миокарда требует как особой подготовки специалистовтак и специального оснащения клиники
3. Темы докладов по учебно-исследовательской работе студентов.
Атипичные формы инфаркта миокардаКлиникаДиагностикаЛечение
Материалы для самостоятельной работы студента по теме: «ИБС. Инфаркт миокарда».
Тестовые задания и эталоны ответов к ним.
Основная причина инфаркта миокарда
аинфицирование гемолитическим стрептококком группы Абпневмококковая инфекциявтромбоз коронарных сосудовгхроническая интоксикация
2. Типичная жалоба при инфаркте миокарда:
аболь в грудной клетке колющего характера на высоте вдохабболь за грудиной сжимающего и давящего характерапродолжительностью
минуткупирующаяся нитроглицерином
впродолжительная щемящая боль в прекардиальной областиусиливающаяся при неловких движенияхгжгучаяраздирающая боль за грудиной с широкой зоной иррадиации
продолжительностью более
минутне купирующаяся нитроглицерином
3. Для астматического варианта инфаркта миокарда ведущим клиническим
аболь в области сердцабболь в животевудушье
гнарушение ритма сердца
4. Наиболее частый клинический вариант инфаркта миокарда:
аабдоминальныйбастматическийвболевойгаритмический
5. Наиболее характерные аускультативные признаки острой стадии трансмурального
аусиленный тона
бакцент тона на легочной артериивакцент тона на аорте
гприглушенные тоны сердца
6. Для острого трансмурального инфаркта миокарда при аускультации характерен:
аритм перепелабритм галопа
впротодиастолический убывающий шумгпресистолический шум
7. Для острой стадии инфаркта миокарда левого желудочка характерны осложнения:
аострая дыхательная недостаточностьбострая правожелудочковая недостаточностьвкардиогенный шокгсиндром Дресслера
8. Наиболее характерное осложнение в подострой стадии инфаркта миокарда:
акардиогенный шокбделирийвсиндром Дресслераганемия
9. Клинический признак постинфарктной аневризмы передней стенки левого
асердечный горббпрекардиальная пульсация
вэпигастральная пульсациягусиленная пульсация сонных артерий
10. Срок формирования рубца при трансмуральном инфаркте миокарда:
адо месяцабдо месяцеввдо месяцев
гдо
месяцев
11. При биохимическом исследовании в острой стадии инфаркта миокарда можно
агипербилирубинемиюбгиперферментемиювгиперкалиемиюггипернатриемию
12. Для острого инфаркта миокарда характерны:
азначительнаяно преходящая гиперферментемиябзначительная и стойкая гиперферментемиявнезначительная преходящая гиперферментемияготсутствие гиперферментемии
13. Достоверный рентгенологический признак постинфарктной аневризмы передней
стенки левого желудочка:
асглаженность талии сердцабпарадоксальная пульсация
вотклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса в косом положениигувеличение левого желудочка
14. Средство выбора для купирования ангинозного статуса при инфаркте миокарда
анитроглицерин под языкбморфинвпапаверингкоринфар
15. Патогенетическая терапия в острой стадии неосложненного инфаркта миокарда:
акордиаминбфибринолизингепариновая смесьвстрофантин
16. Для лечения кардиогенного шока применяется:
ановокаинамидбизоптинвдопмингкурантил
17. Мероприятия по профилактике повторных инфарктов миокарда:
априменение в течение длительного времени аспиринабприменение в течение длительного времени нитросорбида
вприменение в течение длительного времени βадреноблокаторов
гприменение в течение длительного времени антагонистов кальция
18. Для лечения и профилактики желудочковых нарушений ритма при инфаркте
миокарда применяется препарат:
афиноптинбдигоксинвлидокаингатропин
19. В общем анализе крови для инфаркта миокарда характерны:
алейкоцитоз в первые дни заболеваниязатем уменьшение лейкоцитоза и появление ускорения СОЭблейкоцитоз и ускоренная СОЭ с первого дня заболеваниявстойкий лейкоцитозглейкопения
Наиболее стойкий признак перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГаподьем сегмента
ботрицательный зубец впатологический
гсмещение вниз сегмента
Эталоны ответов к тестам
1-, 2-, 3-, 4-, 5-, 6-, 7-, 8-, 9-, 10-, 11-, 12-, 13-, 14-, 15-, 16-, 17-, 18-, 19-, 20-.
2. Ситуационные задачи и эталоны ответов к ним
Больной Вгодпоступил в клиникуЖалоб при поступлении не предъявлял
Накануне вечером беспокоила интенсивная боль в эпигастральной области с иррадиацией за грудинуОднократно была рвотаДва года назад перенес обширный трансмуральный инфаркт миокарда
Объективнобледность кожных покрововакроцианозПульс в минутуритмичныйАД ммртстТоны серца приглушеныВ легих везикулярное дыханиеЖивот мягкийбезболезненный
В анализе кровилейкоцитоз СОЭ ммчасНа ЭКГ блокада левой ножки пучка Гисаизза которой судить о наличии свежих очаговых изменений в миокарде не представляется возможнымПри биохимическом исследовании кровиувеличение в раза АСТКФКМВКФК
Сформулируйте предварительный диагнозСоставьте план обследования
Назначьте лечение с указанием препаратов
Купирование болевого синдрома
вв струйное введение мл раствора морфина с антигистаминными препаратами или нейролептаналгезия внутривенное струйное введение фентанила и дроперидола
под контролем активированного частичного тромбопластинового времени
Аспирин внутрь по
мгсут после еды
Пример формулировки диагноза, плана обследования и плана лечения больного с инфарктом миокарда.
Диагноз: ИБСинфаркт миокардаПереднеперегородочнойверхушечной областиострый периодАтеросклероз аортыкоронарныхмозговых сосудов
Диагноз: ИБСНе инфаркт миокардазаднедиафрагмальной области девого желудочкаострый период
Нейтрофильный лейкоцитоз появляется через несколько часов от момента возникновения болисменяемое ко
суткам болезни ростом СОЭ
предположительно без патологии
смвышев зависимости от периода и локализации ИМ
Дополнительные методы обследования
аУглеводный обменглюкоза крови всем пациентам после лет
бЛипидный обменобщий холестеринтриглицеридыЛПВПЛПНПЛПОНП
вБелковый обменмочевинакреатининобщий белокбелковые фракции
гБиомаркеры некроза миокардатрансаминазыЛДГЛДГКФККФКМВ
миоглобинтропонины и Т
дМинеральный обменнатрийкалийеОпределение индекса массы телаокружности талиипри
наличии избыточной массы тела тест на толерантность к глюкозе
жИзмерение артериального давлениязКоагулограмма
аЭХОКГ
бРентгенография сердца и легких при подозрении на развитие
пневмониизастойные явления в малом кругу кровообращенияТЭЛА
вКруглосуточное мониторное наблюдение в течение всего времени пребывания в ОРИТ
Консультации узких специалистов
аневрологбокулист
4. Пример описания ЭКГ больного с инфарктом миокарда.
ОПИСАНИЕ Ритм: синусовая тахикардия Частота: 105 в 1 мин
Интервалы: Р—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—Т 0,32 с
Угол α: +75 градусов Нарушения
Частый ритм сердцаЭлевация в отведениях II, III, aVF,
Депрессия
I, aVL, VI—V2.
Синусовая тахикардияНижнебоковой ИМизменения связаны с острым повреждением миокардаВозможен ИМ задней локализацииальтернативы ишемия миокарда в области передней стенки или реципрокные изменения
Ритмсинусовый Частотав мин
: — R 0,16 ; Q— R— S 0,08 ; Q— 0,36
Угол α : + 90
градусов
Амплитуда зубцов в отведениях
менее ммЭлевация в отведениях
Инверсия волны Т в отведениях
Двухфазный зубец Р в отведении
Синусовый ритмНедостаточное нарастание зубца Переднеперегородочный переднийИМ с изменениями Т
указывающими на относительно раннюю стадию поражения миокарда
5. Пример описания клинического анализа больного с инфарктом миокарда.
Биохимическое исследование кровиПротромбиновый индекс – 100% (
↑Холестерин ммольл ↑ЛПВП ммольл ↓ЛПНП ммольл ↑
Триглицериды ммольл ↑
– 70 u/l(), – 75u/l (), – 370 /(),
Список рекомендуемой литературы по теме: «ИБС. Инфаркт миокарда».
Основная литература библиотека СГМУ
Внутренние болезни в
тпод редАИМартыноваМ
Внутренние болезни в
тпод редАИМартыноваМ
Внутренние болезни в
тпод редНАМухинаМ
под редВИМаколкинаМ
НЛечение болезней внутренних органовММедицинская литература , 2003 (
библиотека СГМУ
НДиагностика болезней внутренних органовММедицинская литература , 2003, 2002, 1999 (
библиотека СГМУ
ВНеотложная кардиологияруководство для врачейСПб ., 2007 (
библиотека СГМУ
ВНеотложная амбулаторнополиклиническая кардиологияМГЭОТАРМедиабиблиотека СГМУ
Методические пособия изданные кафедрой
Тестовый контроль знаний по внутренним болезням
под редПВГлыбочкоИВКозловойСаратовИздательство СГМУ , 2005 (
библиотека СГМУ
Список рекомендуемых Интернет-сайтов по теме: «ИБС. Инфаркт миокарда».
Составители методического пособия
Ассистент кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов
содержание
.
.
ТЕМА № 16.
«ЭКГ при инфаркте миокарда» (32часа
2017 год
Несмотря
на определенные успехи в лечении инфаркта миокарда (ИМ), он является
одной из основных причин смертности среди взрослого населения, причём
большинство больных умирает в течение часа от начала заболевания. В
последние годы отмечается «омоложение» ИМ, неутешительным является и
трудовой прогноз перенесших это заболевание. Результат лечения зависит
от начала возникновения ИМ (впервые 1-3 часа). Т.к. одним из основных и
доступных методов диагностики ИМ является ЭКГ, каждый врач 1-го звена, а
кардиолог особенно, должен уметь записать ЭКГ и оценить ее.
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:
на основании знания нормальной ЭКГ в 12 отведениях
каждый должен определить ИМ, его стадию, локализацию и глубину по
повреждению миокарда. Желательно предположить поражение какой коронарной
артерии или ее ветви произошло, чтобы предвидеть возможные осложнения.
Для формирования профессиональных
компетенций ординатор
должен уметь
:
1. На основании изменений комплекса ,
сегмента и зубца Т выявить ИМ.
2. Выявить стадию ИМ: ишемическую (повреждение), острую, подострую,
рубцовую и какому времени соответствует каждая из них.
3. Распознать ИМ передней стенки изолированный и с вовлечением
межжелудочковой перегородки и боковой стенки;
4. Диагностировать нижний ИМ, нижне – боковой и с вовлечением высоких
отделов задней стенки левого желудочка (нижне — базальный);
5. Диагностировать субэндокардиальный ИМ;
6. Диагностировать циркулярный верхушечный ИМ;
7. Записать или заказать дополнительные отведения (по Небу, 7-9,
на 1-2 ребра выше и вправо от грудины) и при какой локализации инфаркта
это необходимо;
8. Диагностировать переднесептальный ИМ на фоне блокады правой ножки
пучка Гиса;
9. Диагностировать заднедиафрагмальный ИМ и блокаду правой ножки пучка
Гиса;
10. Распознать ИМ передней стенки левого желудочка при блокаде левой
ножки пучка Гиса.
ПРОГРАММА
САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
1.
Ознакомиться
с целями практического занятия и целями самоподготовки (задание №1).
2.
Восстановить
приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения
темы занятия (задание №2)
3.
Проработать
основные положения по теме: «ЭКГ при инфаркте миокарда» (задание № 3).
Выяснить, как пользоваться средствами решения задач (задание № 4):
схемой диагностического поиска: — оценка ритма; оценка сегмента и
зубца Т; выяснения возможных ошибок при трактовке полученных данных.
См.
цели и учебно-целевые задачи.
Продумать
сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным
в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.
Базисные знания и умения для формирования профессиональных
компетенций ординатор должен знать:
Анатомо-физиологические основы электрокардиографии. Нормальная
электрокардиограмма. Электрокардиографические отведения (стандартные,
усиленные от конечностей, грудные слева и справа, отведения по Небу).
Артериальное кровоснабжение сердца.
При проведении усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты сравните
их с эталоном ответов.
тесты по теме «ЭКГ при инфаркте миокарда»:
1. Достаточно специфичным признаком инфаркта миокарда правого
желудочка является:
А. Блокада правой ножки пучка Гиса.
Б. Патологический зубец Q в III и аVF отведениях.
В. Подъем ST в отведениях V1-2.
Г. Ничего из перечисленного.
Д. Все перечисленное.
2. При передне-перегородочном инфаркте миокарда характерные изменения
ЭКГ отмечаются:
А. В отведениях I и аVL.
Б. В отведениях II, III, аVF.
В. В отведениях V1-V4.
Г. В отведениях V3-V4.
Д. В отведениях V5-V6.
3. При инфаркте миокарда нижней локализации характерные изменения ЭКГ
отмечаются в отведениях:
Б . I I, III,
а
4. При инфаркте миокарда боковой локализации характерные изменения
ЭКГ отмечаются в отведениях:
А . I I, III,
а
Ва
5. При инфаркте миокарда задней стенки (задне-базальный инфаркт) на
ЭКГ отмечается:
А. Появление патологических зубцов Q в отведениях II, III, аVF.
Б. Увеличение высоты зубцов R в отведениях V1-2.
В. Подъем сегмента ST в отведениях V1-2.
Г. Депрессия сегмента ST в отведениях V1-2.
Д. Правильно 2 и 4.
6. Регистрация подъема сегмента ST в отведении V1 у больных с острым
инфарктом миокарда нижней локализации является признаком:
А. Сопутствующего инфаркта задней стенки (заднебазальных отделов).
Б. Сопутствующего инфаркта правого желудочка.
В. Сопутствующего передне-перегородочного инфаркта.
Г. Всего перечисленного.
Д. Ничего из перечисленного.
7. Регистрация депрессии сегмента ST в отведениях V1-V3 у больных с
острым инфарктом миокарда нижней локализации может быть признаком:
А. Так называемых реципрокных изменений.
Б. Вовлечения задней стенки (задне-базальных отделов).
В. Сопутствующего не- инфаркта миокарда
передней стенки.
Г. Всего перечисленного.
8. Появление комплексов QS в отведениях V1-V3 наиболее характерно для
инфаркта миокарда:
А. Передне-перегородочной локализации.
Б. Нижней локализации.
В. Боковой локализации.
Г. Задней стенки.
9. У больных с блокадой левой ножки п. Гиса появление зубцов Q в
отведениях аVL, I, V1-3 является признаком инфаркта миокарда:
А. Передне-перегородочной локализации.
Б. Нижней локализации.
В. Боковой локализации.
Г. Задней стенки.
10. Причиной появления отрицательных зубцов T на ЭКГ может быть все
перечисленное за исключением:
В. Дисгормональных нарушений.
Г. Нарушений мозгового кровообращения.
Д. не- инфаркта миокарда.
11. Возникновение депрессии сегмента ST может быть следствием:
А. Ишемии миокарда.
Б. не- инфаркта миокарда.
В. Реципрокных изменений при инфаркте миокарда с зубцом .
Г. Всего перечисленного.
Д. Правильно 1 и 2.
12. Электрокардиографическим признаком инфаркта миокарда могут
являться так называемые «реципрокные» изменения в отв V1-V2 при:
А. Высоком боковом инфаркте миокарда.
Б. Инфаркте межжелудочковой перегородки.
В. Заднебазальном инфаркте миокарда.
Г. Заднедиафрагмальном инфаркте миокарда.
13. При высоком боковом инфаркте миокарда электрокардиографические
признаки инфаркта выявляются:
А. В отведениях I, V5, V6.
Б. В отведениях I, V4, V5.
В. В отведении аVL (или аVL и I).
Г. В отведении , V1, V2.
14. При подозрении на инфаркт миокарда высоких отделов переднебоковой
стенки левого желудочка рекомендуется:
А. Снять ЭКГ в грудных отведениях V4-V6 на 1-2 межреберья выше
обычного уровня.
Б. Снять ЭКГ в отведениях V4-V6 на 1-2 межреберья ниже обычного
уровня.
В. Снять дополнительные отведения V7-V9.
15. При крупноочаговом инфаркте миокарда патологический зубец Q
выявляется:
А . Не позже, чем через 30 мин от начала заболевания.
Б. Обычно в течение первых нескольких часов.
В. Не ранее, чем через 24 часа от начала заболевания.
Г. На вторые-третьи сутки от начала заболевания.
ОТВЕТЫ НА
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1 — Г; 2 — В; 3 — Б; 4 — В; 5 — Д; 6 — Б; 7 — Г; 8 — А; 9 — А;
10 – Б;
11 – Г; 12 – В; 13 – В; 14 – А; 15 – Б.
Проработать
литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно
выполнение целевых видов деятельности.
1. « Руководство по электрокардиографии». В.Н. Орлов. Издательство МИА.
Москва, 2012 год. стр. 236 — 331
2. « Клинический анализ электрокардиограммы». Е.М. Нифонов, Т. Л.
Рудакова, А. Г. Салимьянова. Издательство СП6ГМУ им. Академика И. П.
Павлова. Москва, 2007 год.
3. « Основы ЭКГ». Джон Р. Хэмптон. Издательство Медицинская литература. —
Москва, 2006 год. стр. 141 — 143
4. « Электрокардиография». В.В. Мурашко, А. В. Струтынский. Издательство
МЕДпресс-информ. Москва, 2007 год. стр 240-265.
1. « Атлас ЭКГ.150 клинических случаев». Джон Р. Хэмптон. Москва, 2008
год.
2. « Азбука ЭКГ». Ю. И. Зудбинов. Ростов – на – Дону, 2008 год.
3. « Введение в ЭКГ». С. Н. Коломиец. Москва,2012 год.
4. « Клиническая ЭКГ». Франклин Циммерман. Издательство Бином. Москва ,2008
год.
Схема диагностического поиска при ЭКГ диагностики инфаркта миокарда.
Уяснить, как следует пользоваться схемой диагностического поиска.
Анализируя ЭКГ пленку, вы должны определить частоту сердечных
сокращений; обратить внимание на величину зубца ;
знать какой зубец является ( + ) и в каких
отведениях фиксируется; отметить состояние сегмента (
↑ или ↓ изолинии); охарактеризовать зубец Т ( ↑ или ↓, или
изоэлектричный).
Оределить давность ИМ, зная его стадии (ишемическую или повреждения,
острую, подострую, рубцовую).
Вы должны уметь определить локализацию ИМ (передний, переднебоковой, с
вовлечением межжелудочковой перегородки, нижний, нижнебоковой и с
вовлечением базальных отделов задней стенки).
При возникновении сомнений в локализации ИМ уметь записать
дополнительные отведения (по Слапаку, по Небу, в 7-9, 3-4).
На основании проведенного анализа сделать заключение об ИМ, его стадии и
локализации.
1.
Вы
должны знать кровоснабжение миокарда и окклюзии каких ветвей приводят к
ИМ той или иной локализации.
2.
Вы
должны знать какой зубец
является
патологическим, что он характеризует.
3.
О
чем свидетельствует зубец Т
4.
Что
такое реципрокные изменения.
5.
Что
представляет собой дуга Парди
6.
Что
такое «застывшая ЭКГ», о чем она свидетельствует.
7.
Вы
должны знать, что обширные изменения на ЭКГ чаще встречаются при ИМ
передней стенки. Окклюзия каких ветвей при этом встречается.
8.
Вы
должны знать, что при нижней локализации ИМ чаще встречаются СА и АВ –
блокады и аритмии. С какой локализацией окклюзии коронарной артерии это
связано.
1. Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.
2. С помощью схемы диагностического поиска решите их.
3. Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).
Набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор электрокардиограмма с
различными видами и локализациями инфаркта миокарда.
Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена
на закрепление навыков трактовки и расшифровки ЭКГ. Во время
тематического разбора у постели больного контролируются практические
навыки и умения поэтапной ЭКГ диагностики у данного больного. Контроль
усвоения темы, знаний, умений и навыков производится по оценке
результатов расшифровки и трактовки ЭКГ.
Задание для самостоятельной работы:
В соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала
преподаватель рекомендует дополнительную литературу для проработки
неусвоенных разделов (смотри список рекомендуемой литературы).
Предлагает темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой
темы:
3.
Анализ
ЭКГ при
-инфаркте миокарда по данным
базовой больницы за предыдущий год (архивные данные);
4.
Изучение
нарушений ритма сердца при инфаркте миокарда по данным базовой больницы
за предыдущий год (архивные данные);
содержание
.
.
содержание
.
.
2. И БС. Инфаркт миокарда, Q-необразующий, передний распространѐнный (с элевацией
сегмента ST), осложнѐнный острой митрально-папиллярной дисфункцией, отѐком лѐгких,
кардиогенным шоком, Killip IV.
Плановое чрескожное коронарное вмешательство со стентированием ПНА в августе 2014
г.
Фон: гипертоническая болезнь III риск 4. Транзиторная ишемическая атака в 2011 г.
Дислипидемия, Гипертрофия левого желудочка, ожирение.
Сахарный диабет 2 тип, декомпенсация.
3. На основании клиники (ангинозный болевой синдром в грудной клетке в течение 7,5
часов, не купирующийся Нитроглицерином), ЭКГ-признаков субэпикардиального
повреждения миокарда передней стенки левого желудочка, повышения концентрации
маркера некроза миокарда — КФК-МВ — диагностирован инфаркт миокарда.
Признаки кардиогенного шока – стойкая гипотония, периферическая гипоперфузия
(бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения), начинающийся отѐк лѐгких
(тахипноэ, влажные хрипы в подлопаточных областях).
4. Развѐрнутый общий анализ крови с определением гематокрита и тромбоцитов.
Кровь на сахар, липидограмму, кардиомаркеры (КК-МВ, КК, тропонины).
Кислотно-основное состояние (рН, рСО2, dE).
Анализ мочи на кетоновые тела (степень компенсации сахарного диабета).
Кровь на калий, натрий, креатинин, мочевину для оценки повреждения почек при
кардиогенном шоке.
Кровь на АСТ, АЛТ, билирубин для оценки повреждения печени.
Коагулограмма.
Гликемический профиль (компенсация сахарного диабета 2 типа).
ЭхоКГ.
Рентгенографическое исследование органов грудной клетки.
5. Наркотические анальгетики (морфин) в/в, оксигенотерапия, инотропная поддержка
(Дофамин, Норадреналин), включая механическую (ЭКМО, внутриаортальную баллонную
контрпульсацию), антикоагулянты, антиагреганты, статины, диуретики. Экстренно
выполнить ЧКВ всех пораженных артерий. При невозможности ЧКВ — провести
тромболитическую терапию.
Объективно: состояние тяжѐлое. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, видимая
пульсация шейных вен. Отмечается отѐк правой нижней конечности, мягкий и тѐплый
наощупь, распространяющийся от уровня стопы до верхней трети бедра со слабо
выраженным цианозом, умеренной болезненностью при пальпации и сохранѐнной
пульсацией на артериях стопы, подколенной и общей бедренной артериях. Суставы без
патологии. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный
звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания — 25 в минуту. Пульс
одинаковый на обеих лучевых артериях, слабого наполнения, 110 в минуту, АД — 90/65 мм
рт. ст. Акцент II-тона в точке выслушивания клапана лѐгочной артерии. Шумов нет.
Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и
глубокой пальпации. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 1 см. Симптом
поколачивания отрицательный. Индекс массы тела более 31 кг/м2. Субфебрилитет. При
лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.
Общий анализ крови: гемоглобин — 130 г/л, эритроциты — 4,1×1012/л, лейкоциты —
5,7×109/л, эозинофилы — 1%, палочкоядерные нейтрофилы — 10%, сегментоядерные
нейтрофилы — 50%, лимфоциты — 35%, моноциты — 4%; СОЭ — 24 мм/ч.
Общий анализ мочи: соломенно-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес — 1010,
эпителий – 2-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры, соли не определяются.
Биохимическое исследование крови: билирубин общий — 12,8 мкмоль/л, креатинин — 0,093
ммоль/л, глюкоза – 6,9 ммоль/л, холестерин – 6,2 ммоль/л, калий — 3,7 ммоль/л, общий
белок — 75 г/л, фибриноген – 8,2 г/л, СРБ – 25 мг/л.
ЭКГ
Вопросы:
1. Выделите синдромы, определите ведущий.
2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.
3. Сформулируйте диагноз.
4. Составьте план дополнительных обследований.
5. Назначьте лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002908
1. Синдром дыхательной недостаточности, синдром острого лѐгочного сердца, болевой
синдром в грудной клетке, синдром венозной недостаточности, интоксикационный
синдром.
Ведущий – синдром острого лѐгочного сердца.
2. Ритм синусовый, тахикардия, острая перегрузка правых отделов сердца, симптом SI-
QIII-TIII, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
3. Острый тромбоз общей бедренной вены справа. Массивная тромбоэмболия лѐгочной
артерии. Острое лѐгочное сердце.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
D-димер.
Тропонины T и I.
Эхо-кардиография.
ЦДС вен нижних конечностей и таза.
Компьютерная томография органов грудной клетки.
Коронароангиография.
5. Проведение системного лекарственного тромболизиса (Стрептокиназа 250 000 МЕ в
качестве нагрузочной дозы за 30 минут, далее 100 000 МЕ/ч в течение 12-24 часов, либо
Альтеплаза 100 мг в/в в течение 2 часов), антикоагулянтная терапия
(Нефракционированный гепарин — 5000-10000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия
10-15 Ед/кг/мин – 5-7 дней либо низкомолекулярный Гепарин – фраксипарин 0,1 мл на 10
кг массы в течение 10 дней; Варфарин – за 5 дней до отмены Гепарина под контролем
МНО, в течение 6-12 месяцев).
Альтернативой комбинации парентеральных антикоагулянтов с Варфарином являются:
Ривароксабан 15 мг 2 раза в день – 3 недели, затем 20 мг/сут или Апиксабан 10 мг 2 раза в
день – 7 дней, затем 5 мг 2 раза в день. Инотропы (Добутамин 5-20 мкг/кг/мин или
Допамин 5-30 мкг/кг/мин в/в инфузия), ингаляция кислородом (6-8 литров/мин),
эластическая компрессия нижних конечностей, в подостром периоде физиопроцедуры,
назначение НПВС, флеботоников. При наличии флотирующего тромба в просвете вены –
установка съѐмного кава-фильтра.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.
3. Составьте план дополнительных обследований.
4. Какие заболевания необходимо дифференцировать?
5. Назначьте лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002909
1. Артериальная гипертензия 3 степени, неуточнѐнной этиологии. Гипертрофия левого
желудочка (ГЛЖ), пароксизмальная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.
Желудочковая экстрасистолия. Ожирение II степени (ИМТ = 33,8 кг/м2). Метаболический
синдром. Риск 4.
2. На ЭКГ ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 130-150 ударов в минуту, гипертрофия
левого желудочка (индекс Соколова-Лайона 43 мм). Q RS = 80 мс, QT = 240 мс. 1
желудочковая экстрасистола. Депрессия сегмента ST по боковой стенке, обусловленная
систолической перегрузкой ЛЖ.
3. У ЗИ почек, щитовидной железы, ЦДС периферических артерий;
креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза крови;
коагулограмма;
глазное дно, ретгенография грудной клетки;
ТТГ, Т4-свободный. Альдостерон, Ренин, Ванилилминдальная кислота, Метанефрин
крови.
4. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) или рено-
паренхиматозная артериальная гипертензия на фоне хронического пиелонефрита,
осложнѐнные нарушением ритма сердца – персистирующая тахисистолическая форма
фибрилляция предсердий, неритмированная форма трепетания предсердия, синусовая
тахикардия с частой экстрасистолией.
5. В виду давности пароксизма более 48 часов необходимо назначить антикоагулянты:
Варфарин 5 мг ежедневно под контролем МНО, после достижения целевых значений (2-3)
решить вопрос о целесообразности восстановления ритма. Если принято решение о
восстановлении ритма (то есть нет противопоказаний) повести ЧП-Эхо-КГ с целью
исключения тромбоза и спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛП или продолжить
приѐм Варфарина в течение 4 недель, а затем провести медикаментозную (например,
Кордарон 600-1200 мг в/в течение суток) или электрическую кардиоверсию (биполярным
дефибриллятором 120-150-200 Дж). Если имеются противопоказания к восстановлению
синусового ритма, продолжить приѐм Варфарина или Дабигатрана 150 мг 2 раза в день
или Апиксабана 5 мг 2 раза в день или Ривароксабана 20 мг 1 раз в сутки пожизненно.
Необходимо усилить антигипертензивную терапию, например, назначить Эналаприл 10-
20 мг 2 раза в день в комбинации с диуретиками (Индапамид замедленного
высвобождения 1,5 мг утром или Гидрохлортиазид 12,5-100 мг утром) или заменить ИПФ
на Азилсартан медоксамил 40 мг утром.
Контроль ритма сердечных сокращений — Метопролол 12,5 мг 2 раза в день с
последующей коррекцией под контролем ЧСС.
Профилактика и лечение обострений хронического пиелонефрита.
нижний край 3 ребра, левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При
аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 120 в минуту, на верхушке
выслушивается короткий систолический шум, мезосистолический щелчок. А Д — 130/80 мм
рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги.
Обследования.
ЭКГ
Вопросы:
1. Выделите синдромы, назовите основные механизмы их возникновения.
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.
3. Сформулируйте диагноз.
4. Составьте план дополнительных обследований.
5. Назначьте лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002910
1. Синдромы:
нарушение ритма сердца;
соединительнотканной дисплазии;
кардиалгии;
поражения клапанного аппарата (относительная недостаточность митрального клапана);
церебральной недостаточности (синкопа).
2. Ревматическая болезнь сердца с поражением митрального клапана, пароксизмальное
нарушение ритма, пароксизм фибрилляции предсердий.
3. Синдром соединительнотканной дисплазии. Пролапс митрального клапана I степени без
регургитации. Пароксизмальная AV тахикардия. Х СН0.
4. Холтеровское мониторирование-ЭКГ, чреспищеводная электрокардиостимуляция
(ЧПЭС), инвазивное электрофизиологическое исследование.
5. Абляция дополнительного пути проведения в стационарных условиях. Купирование
пароксизма — АТФ либо Верапамил. С целью профилактики пароксизмов — Пропафенон.
Анамнез заболевания: около 5 лет страдает гипертонической болезнью.
Антигипертензивные препараты принимает нерегулярно.
Объективно: при поступлении состояние средней степени тяжести, ортопноэ, кожа
бледная, акроцианоз, число дыханий — 26 в минуту, при аускультации выслушиваются
влажные мелкопузырчатые хрипы над всеми отделами лѐгких. Перкуторно границы
сердца расширены влево, пульс на лучевой артерии 100 в минуту, ритмичный, тоны
сердца приглушены, ритмичные, ЧСС — 100 в минуту, АД — 130/90 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову — 9×8×7 см.
Вскоре после поступления состояние больного резко ухудшилось: появился
продуктивный кашель, усилилась одышка, увеличилось количество влажных хрипов над
всеми лѐгочными полями.
ЭКГ
Вопросы:
1. Выделите синдромы, определите ведущий (объясните патофизиологический механизм
его возникновения).
2. Сформулируйте диагноз.
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
5. Определите план лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002911
1. Синдромы: острой левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертензии;
электрокардиографический синдром острого субэпикардиального повреждения. Ведущий
синдром — острой левожелудочковой недостаточности, основой которой является
снижение систолической функции вследствие острого повреждения миокарда левого
желудочка.
2. И БС: инфаркт миокарда задненижний, атипичный (астматический) вариант начала,
осложнѐнный отѐком лѐгких. Killip III. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4.
3. На основании остро возникшей левожелудочковой сердечной недостаточности
(эквивалент ангинозного болевого синдрома в грудной клетке), признаков
субэпикардиального повреждения задненижней стенки миокарда левого желудочка по
ЭКГ, повышения концентрации маркера некроза миокарда — КФК-МВ.
4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, определение электролитов (К, Na) в крови,
гликемии, креатинина (с расчетом СКФ), рентгенография органов грудной клетки,
эхокардиография, коронарография.
5. Наркотические анальгетики (Морфин в/в), оксигенотерапия, петлевые диуретики
(Лазикс в/в), при переносимости горизонтального положения – по экстренным показаниям
выполнить чрескожное коронарное вмешательство на инфаркт-связанной артерии, при
невозможности проведения ЧКВ – провести тромболитическую терапию (Стрептокиназа
или Альтеплаза или другим тромболитиком). Непрямые антикоагулянты, двойная
антиагрегантная терапия (Аспирин + Клопидогрел / Тикагрелор), ингибитор АПФ, статин
в высокой дозировке (Аторвастатин 80 мг/сут.).
Вопросы:
1. Выделите синдромы, определите ведущий.
2. Сформулируйте диагноз.
содержание
.
.
