Гепарин (Heparin)
💊 Состав препарата Гепарин
✅ Применение препарата Гепарин
Описание активных компонентов препарата
Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия
решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.
Дата обновления: 2019.12.04
Лекарственная форма
Форма выпуска, упаковка и состав
препарата Гепарин
Раствор для в/в и п/к введения
прозрачный, от бесцветного до светло-желтоватого или желтовато-коричневатого цвета.
Вспомогательные вещества
: бензиловый спирт — 9 мг, натрия хлорид — 3.4 мг, вода д/и — до 1 мл.
5 мл — ампулы стеклянные
— пачки картонные.
5 мл — ампулы стеклянные
— упаковки ячейковые контурные
— пачки картонные.
Фармакологическое действие
Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов. В плазме крови активирует антитромбин III, ускоряя его противосвертывающее действие. Нарушает переход протромбина в тромбин, угнетает активность тромбина и активированного фактора X, в некоторой степени уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Для нефракционированного стандартного гепарина соотношение антиагрегантной активности (анти-фактора Xa) и антикоагулянтной активности (АЧТВ) составляет 1:1.
Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием. Снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФ-азы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.
Имеются данные о наличии у гепарина иммунодепрессивной активности.
У больных с ИБС (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда. В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых — для профилактики венозных тромбоэмболий, в т.ч. после хирургических операций.
При в/в введении свертывание крови замедляется почти сразу, при в/м — через 15-30 мин, при п/к — через 20-60 мин, после ингаляции максимум эффекта — через сутки; продолжительность антикоагулянтного действия соответственно — 4-5, 6, 8 ч и 1-2 нед., терапевтический эффект — предотвращение тромбообразования — сохраняется значительно дольше. Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина.
Фармакокинетика
После п/к введения C max
активного вещества в плазме наблюдается через 3-4 ч. Гепарин плохо проникает через плаценту вследствие большого молекулярного веса. Не выделяется с грудным молоком.
T 1/2
из плазмы составляет 30-60 мин.
Показания активных веществ препарата
Гепарин
Профилактика и терапия: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в т.ч. при заболеваниях периферических вен), тромбоз коронарных артерий, тромбофлебиты, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (в т.ч. сопровождающаяся эмболией), ДВС-синдром, профилактика и терапия микротромбообразования и нарушения микроциркуляции, тромбоз почечных вен, гемолитико-уремический синдром, митральный порок сердца (профилактика тромбообразования), бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, волчаночный нефрит.
Профилактика свертывания крови во время операций с использованием экстракорпоральных методов кровообращения, при проведении гемодиализа, гемосорбции, перитонеального диализа, цитафереза, форсированного диуреза, при промывании венозных катетеров.
Приготовление образцов несвертывающейся крови для лабораторных целей и переливания крови.
Режим дозирования
Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.
Индивидуальный, в зависимости от применяемой лекарственной формы, показаний, клинической ситуации и возраста пациента.
Побочное действие
Со стороны свертывающей системы крови:
возможны кровотечения ЖКТ и мочевых путей, кровотечение в месте введения, в областях, подвергающихся давлению, из операционных ран, а также кровоизлияния в других органах, гематурия, тромбоцитопения.
Со стороны пищеварительной системы:
тошнота, снижение аппетита, рвота, диарея, повышение активности печеночных трансаминаз.
Аллергические реакции:
гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок.
Со стороны свертывающей системы крови:
тромбоцитопения (может быть тяжелой вплоть до летального исхода) с последующим развитием некроза кожи, артериального тромбоза, сопровождающегося развитием гангрены, инфаркта миокарда, инсульта.
Со стороны костно-мышечной системы:
при длительном применении — остеопороз, спонтанные переломы, кальцификация мягких тканей.
Местные реакции:
раздражение, боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте введения.
Прочие:
преходящая алопеция, гипоальдостеронизм.
Противопоказания к применению
Кровотечения, заболевания, сопровождающиеся нарушением процессов свертывания крови, подозрение на внутричерепное кровоизлияние, аневризма сосудов головного мозга, геморрагический инсульт, расслаивающая аневризма аорты, антифосфолипидный синдром, злокачественная артериальная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, тяжелые поражения паренхимы печени, цирроз печени с варикозным расширением вен пищевода, злокачественные новообразования в печени, шоковые состояния, недавно проведенные хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и желчных путях, состояние после пункции спинного мозга, менструация, угрожающий выкидыш, роды (в т.ч. недавние), повышенная чувствительность к гепарину.
Применение при беременности и кормлении грудью
Применение при беременности возможно только по строгим показаниям, под тщательным медицинским контролем.
Противопоказание: угрожающий выкидыш, роды (в т.ч. недавние).
Возможно применение в период грудного вскармливания по показаниям.
Применение при нарушениях функции печени
Противопоказания: тяжелые поражения паренхимы печени, цирроз печени с варикозным расширением вен пищевода, злокачественные новообразования в печени.
Применение при нарушениях функции почек
Применяется по показаниям у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек.
Применение у детей
Возможно применение у детей по показаниям.
Применение у пожилых пациентов
С осторожностью применять у пациентов пожилого возраста (старше 60 лет, особенно у женщин).
Особые указания
C осторожностью применять у пациентов, страдающих поливалентной аллергией (в т.ч. при бронхиальной астме), при артериальной гипертензии, стоматологических манипуляциях, сахарном диабете, эндокардите, перикардите, при наличии внутриматочного контрацептива, при активном туберкулезе, лучевой терапии, печеночной недостаточности, хронической почечной недостаточности, у пациентов пожилого возраста (старше 60 лет, особенно женщины).
Не рекомендуется в/м введение гепарина из-за возможности развития гематомы, а также в/м введение других препаратов на фоне лечения гепарином.
С осторожностью применяют наружно при кровотечениях и состояниях повышенной кровоточивости, тромбоцитопении.
Во время лечения гепарином необходим контроль показателей свертывания крови.
Для разведения гепарина используют только физиологический раствор.
При развитии тяжелой тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов в 2 раза от первоначального числа или ниже 100 000/мкл) необходимо срочно прекратить применение гепарина.
Риск кровотечения может быть сведен до минимума при тщательной оценке противопоказаний, регулярном лабораторном контроле свертывания крови и адекватном дозировании.
Лекарственное взаимодействие
Противосвертывающее действие гепарина усиливается при одновременном применении антикоагулянтов, антиагрегантов и НПВС.
Алкалоиды спорыньи, тироксин, тетрациклин, антигистаминные средства, а также никотин уменьшают действие гепарина.
Гепарин
(СИНТЕЗ, Россия)
Гепарин
(МОСКОВСКИЙ ЭНДОКРИННЫЙ ЗАВОД, Россия)
Гепарин
(ОМЕЛА, Россия)
Гепарин
(УРАЛ-ФАРМЛАЙН, Россия)
Гепарин
(ДИАМЕД-фарма, Россия)
Гепарин
(НПО МИКРОГЕН, Россия)
Гепарин
(КОСМОФАРМ, Россия)
Гепарин Дж
(JODAS EXPOIM, Индия)
Гепарин натрия
(ФармФирма Сотекс, Россия)
Гепарин натрия
(ЭЛЛАРА, Россия)
Основной задачей при организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) является
1) другое
2) недопущение угрозы заражения граждан при прохождении профилактических мероприятий (+)
3) проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации лицам в возрасте 65 лет и старше
4) проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации лиц из группы риска, имеющих хронические заболевания бронхолегочной, сердечно- сосудистой и эндокринной систем
В рамках информирования о необходимости прохождения профилактического медицинского осмотра и/или диспансеризации определенных групп взрослого населения граждане в обязательном порядке уведомляются о
1) перечне противопоказаний для посещения медицинской организации (+)
необходимой подготовке к отдельным видам исследований, в том числе о сборе биологических материалов для лабораторных анализов (+)
2) проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации строго по времени и предварительной записи (+)
3) объеме обследования в зависимости от пола и возраста (+)
4) возобновлении проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации (+)
В медицинской организации, в местах, где возможно образование очередей, необходимо нанести сигнальную разметку для соблюдения принципа социальной дистанции
1) в 1,5 метра (+)
2) в 3 метра
3) в 1 метр
4) в 2,0 метра
При посещении гражданами медицинской организации обязательно
1) взятие биоматериала для лабораторного исследования при инфекции, вызванной SARS-CoV-2
2) проведение термометрии (+)
3) скушать печенье
4) наличие маски (+)
В кабинетах, где осуществляется прием пациентов, дезинфекцияконтактных поверхностей производится
1) 1 раз за смену
2) 10 раз в день
3) 2 раза за смену
4) после приема каждого пациента (+)
Прохождение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации пациентом, перенесшим новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) допустимо
1) после выздоровления (+)
2) при наличии двух отрицательных результатов лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с промежутком не менее 1 суток (+)
3) другое
4) в любое время, по желанию пациента
Окончательное решение о возобновлении проведения профилактических мероприятий принимается высшими должностными лицами субъектов Российской Федерации (руководителями высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации) в зависимости
1) от санитарно-эпидемиологической ситуации, связанной с распространением новой коронавирусной инфекции (+)
2) от настроения
3) от предписаний главных государственных санитарных врачей субъектов Российской Федерации (+)
4) от мнения общественности
Ответственными за проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации населения являются
1) врач-инфекционист
2) руководитель медицинской организации (+)
3) медицинские работники отделения (кабинета) медицинской профилактики и центра здоровья (+)
4) лаборант
Проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации лицам в возрасте 65 лет и старше, лиц из группы риска, имеющих хронические заболевания бронхолегочной, сердечно- сосудистой и эндокринной систем осуществляется
1) по желанию пациента
2) после снятия ограничений по решению высших должностных лиц субъектов Российской Федерации (+)
3) на I этапе снятия ограничений
4) утром
Противопоказания для посещения медицинской организации с целью прохождения профилактического осмотра или диспансеризации
1) кашель, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насморк, слабость, головная боль, боль в горле (+)
2) наличие положительного результата лабораторного исследования мазка из носоглотки/ротоглотки на наличие РНК COVID-19 без отрицательного результата по итогам повторного тестирования (+)
3) нахождение в контакте со знакомыми, родственниками или коллегами, у которых лабораторно подтвержден диагноз коронавирусной инфекции (+)
4) повышение температуры тела от 37,5 °C и выше (+)
При обращении гражданина в медицинскую организацию администратор медицинской организации, сотрудники регистратуры, должны
1) информировать о необходимости предварительной записи (+)
2) уточнить аллергоанамнез
3) сообщить о возможных способах записи (+)
4) уточнить цель визита (+)
Обследование на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) НЕ проводится медицинским работникам, имеющим
1) водительские права
2) антитела IgА, выявленные при проведении скрининговых обследований
3) антитела IgG, выявленные при проведении скрининговых обследований (+)
4) антитела IgМ, выявленные при проведении скрининговых обследований
При формировании расписания на все мероприятия профилактического осмотра учитывают время
1) необходимое для выполнения санитарной обработки и дезинфекции помещений (+)
2) другое
3) затрачиваемое на подготовку к исследованию (+)
4) затрачиваемое на исследование (+)
Организация процесса проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) должна предусматривать возможность
1) организации маршрутизации в отделение/кабинет медицинской профилактики/центр здоровья минуя регистратуру (+)
2) выделения потоков пациентов (+)
3) использования отдельных входов в здание медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (+)
4) другое
Сколько этапов для возобновления деятельности предприятий и организаций, деятельность которых непосредственно связана с потребителями предлагает главный государственный санитарный врач РФ;
1) два этапа
2) три этапа (+)
3) другое
4) один этап
Тест с ответами по теме «Современные аспекты профилактической стоматологии»
Вашему вниманию представляется Тест с ответами по теме «Современные аспекты профилактической стоматологии» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинских работников (врачи, медсестры и фармацевты).
Тест с ответами по теме «Современные аспекты профилактической стоматологии» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинского персонала высшего и среднего звена (врачи, медицинские сестры и фармацевтические работники) позволяет успешнее подготовиться к итоговой аттестации и/или понять данную тему?
Если хотите проходить тесты быстрее и иметь полный доступ ко всем тестам с ответами по своей специальности, то пользуйтесь НМО тренажером: t.me/nmomed_bot
Данная тема является актуальной в современной медицине и представляет высокую ценность для медицинских работников всех специальностей.
Ответы:
при возникновении сложностей обращайтесь к автору за помощью через Telegram
или e-mail
.
Если Вы уважаете наш труд и разделяете наши ценности (помощь медицинским работникам), если Вам хочется внести свой вклад в развитие нашего проекта, поддерживайте нас донатами
: вносите свой посильный вклад в общее дело пожертвованиями и финансовой помощью. Чем больше у нас будет ресурсов, тем больше мы сделаем вместе для медицинских работников (Ваших коллег).
Проверь свои знания в тесте «Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 13.1 (17.11.2021)».
Тест по ВМР версии 14 от 27.12.2021 г. находится здесь
.
Тест по ВМР версии 15 от 22.02.2022 г. находится здесь
.
1. В Российской Федерации для специфической профилактики COVID-19 у взрослых лиц зарегистрированы следующие вакцины
1) вакцина для профилактики COVID-19 («Спутник Лайт»)
2) вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная концентрированная очищенная («КовиВак»)
3) вакцина на основе пептидных антигенов («КовиВак»)
4) вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона»)
5) комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак-Лио»)
6) комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак»)
2. Вакцина «Спутник Лайт» применяется
1) для профилактики COVID-19 у взрослых старше 18 лет
2) для профилактики в период грудного вскармливания
3) для профилактики детей и подростков
4) у взрослых в возрасте 18-60 лет
3. Глюкокортикостероиды используются для лечения
1) в амбулаторных условиях
2) в стационарных условиях
3) легкой степени течения COVID-19
4) тяжелой степени течения COVID-19
5) умеренной степени тяжести течения COVID-19
4. Глюкокортикостероиды необходимо применять с осторожностью
1) после перенесенной бактериальной инфекции в течение месяца
2) при гипертонической болезни
3) при ожирении
4) при сахарном диабете
5) при тромботических нарушениях
6) при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
5. Для лечения COVID-ИА (COVID-19 — инвазивный аспергиллез) рекомендованы
1) анидулафунгин
2) вориконазол
3) изавуконазол
4) итраконазол
5) каспофунгин
6) позаконазол
6. К рекомендациям по обеспечению безопасности оксигенотерапии, дополнительной оксигенации пациентов и снижению потребления кислорода относятся
1) дозировать расход кислорода с помощью кислородного резервуара
2) не применять дополнительную оксигенацию пациентов с целью профилактики гипоксемии
3) необходимо ограничить использование высокопоточной оксигенотерапии и НИВЛ с высокой концентрацией кислорода сроками 1-3 суток, при отсутствии положительной динамики показана интубация трахеи и перевод на ИВЛ в протективных режимах
4) следует применять высокопоточную дополнительную оксигенацию пациентов независимо от возможности обеспечения целевой SpO2 при помощи других методов неинвазивной респираторной поддержки
5) целевое значение SpO2 у пациентов с ХОБЛ 92-93%
7. Какой препарат относится к рекомбинантным гуманизированныммоноклональным антителам, ингибирующим интерлейкин-17А (ИЛ-17А)?
1) левилимаб
2) нетакимаб
3) олокизумаб
8. Начать лечение эмпирическими антибиотиками после постановки диагноза при тяжелом течении пневмонии необходимо в течение
1) 1 часа
2) 2 часов
3) 3 часов
9. Неспецифическая профилактика представляет собой следующие мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции SARS-CoV-2
1) отказ от использования общественного транспорта
2) ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, в том числе с бессимптомными формами
3) соблюдение дистанции от 1,5 до 2 метров
4) соблюдение правил личной гигиены
5) соблюдение режима прогулок и сна
6) соблюдение режима самоизоляции
10. Нефракционированный гепарин взрослым пациентам в профилактической дозе назначают
1) подкожно 2500 ЕД 2-3 раза/сут
2) подкожно 4000 ЕД 2 раза/сут
3) подкожно 5000 ЕД 2-3 раза/сут
4) подкожно 7500 ЕД 2 раза/сут
11. Основные технологии дополнительной оксигенации пациентов
1) вспомогательные
2) высокопоточные
3) инсуфляционные
4) низкопоточные
5) поддерживающие
12. При среднетяжелом течении COVID-19 пациенту с сахарным диабетом (СД) рекомендуется проводить
1) контроль гликемии каждые 3-4 часа
2) контроль гликемии каждые 4-6 часов
3) контроль кетонов в моче 1 раз в 2 дня
4) контроль кетонов в моче 1-2 раза в день
13. Противопоказания для использования антикоагулянтов у пациентов с COVID-19
1) выраженная почечная недостаточность
2) гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе
3) повышенное протромбиновое время и АЧТВ
4) продолжающееся кровотечение
5) уровень тромбоцитов в крови ниже 25*109/л
14. Противопоказания к применению будесонида в противовоспалительной терапии COVID-19 у пациентов
1) детский возраст до 6 лет
2) ожирение
3) повышенная чувствительность к будесониду
4) сахарный диабет
15. Противопоказания к применению иммуноглобулина человека против COVID-19
1) аутоиммунные заболевания
2) беременность и период грудного вскармливания
3) наличие в анамнезе аллергических реакций на препараты крови человека
4) пациенты с сахарным диабетом
5) повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека, особенно в редко встречающихся случаях дефицита в крови иммуноглобулина класса A (IgA) и наличия антител против IgA
6) повышенная чувствительность к компонентам препарата
16. Режим дозирования барицитиниба для лечения пациентов с легким течением в условиях стационара
1) 10 мг 2 р/сут в течение 7-14 дней
2) 4 мг 1 р/сут в течение 7-14 дней
3) 4 мг 3 р/сут в течение 7-14 дней
4) 5 мг 2 р/сут в течение 14 дней
17. Рекомендованная схема лечения в амбулаторных условиях с использованием парацетамола в качестве жаропонижающего средства
1) парацетамол по 250-500 мг до 4 раз в день (не более 2 г в сутки) (при температуре тела > 38,5ºС)
2) парацетамол по 250-500 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки) (при температуре тела > 38,5ºС)
3) парацетамол по 500-1000 мг 2 раза в день (не более 2 г в сутки) (при температуре тела > 38,0ºС)
4) парацетамол по 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки) (при температуре тела > 38,0ºС)
18. Случай COVID-19 у пациента считается подтвержденным при
1) наличии клинических проявлений острого респираторного заболевания и положительного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-1 методом ПЦР
2) наличии тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19, и проявления острой респираторной инфекции с ощущением заложенности в грудной клетке
3) положительном результате лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или антигена SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений
4) положительном результате на антитела класса IgA, IgM и/или IgG у пациентов с клинически подтвержденной инфекцией COVID-19
19. Факторы риска развития COVID-ИК (инвазивный кандидоз COVID-ИК) у больных в ОРИТ
1) длительное использование антибактериальных ЛС
2) длительное использование центрального венозного катетера (ЦВК)
3) пациентки пожилого возраста
4) полное парентеральное питание
5) применение ГКС и иммуносупрессоров
6) тяжелое состояние больного, ИВЛ
20. Этиотропную терапию следует назначать
1) на 14 день от начала заболевания
2) не позднее 7-8 дня от появления первых симптомов
3) сроки назначения не имеют значения
COVID-19
Выбор описания
Гепарин натрия
(раствор для внутривенного и подкожного введения, 5000 МЕ/мл), инструкция по медицинскому применению РУ № ЛП-002456
Дата последнего изменения: 15.05.2020
Лекарственная форма
Раствор для
внутривенного и подкожного введения
Состав
1 мл содержит:
Гепарин натрия —
5000 .
Бензиловый
спирт, натрия хлорид, вода для инъекций до 1 мл.
Описание лекарственной формы
Прозрачная
бесцветная или светло-желтого цвета жидкость.
Фармакокинетика
Максимальная
концентрация () после внутривенного введения достигается
практически сразу, после подкожного введения — через 2–4 часа.
Связь с белками
плазмы крови — до 95%, объем распределения очень маленький — 0,06 л/кг
(не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы
крови).
Не проникает
через плацентарный барьер и в грудное молоко.
Интенсивно
захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно-макрофагальной
системы (клетками ретикуло-эндотелиальной системы), концентрируется в печени и
селезенке.
Метаболизируется
в печени с участием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в
метаболизм гепарина натрия на более поздних этапах. Участие в метаболизме
тромбоцитарного фактора IV (антигепаринового фактора), а также связывание
гепарина натрия с системой макрофагов объясняют быструю биологическую
инактивацию и кратковременность действия. Десульфатированные молекулы под
воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты.
Период
полувыведения препарата () составляет 1–6 часов (в среднем —
1,5 часа); увеличивается при ожирении, печеночной и/или почечной
недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии легочной артерии, инфекциях,
злокачественных опухолях.
Выводится
почками, преимущественно в виде неактивных метаболитов, и только при введении
высоких доз возможно выведение (до 50%) в неизмененном виде. Не выводится
посредством гемодиализа.
Фармакодинамика
Фармакологическое
действие — антикоагулянтное.
Механизм
действия гепарина натрия основан, прежде всего, на его связывании с
антитромбином III, который является естественным ингибитором
активированных факторов свертывания крови — IIa (тромбина), IXa, Xa, XIa и
XIIa. Гепарин натрия связывается с антитромбином III и вызывает
конформационные изменения в его молекуле. В результате ускоряется связывание
антитромбина III с факторами свертывания крови IIa (тромбином), IXa, Xa,
XIa, XIIa и блокируется их ферментативная активность. Связывание гепарина
натрия с антитромбином III имеет электростатическую природу и в значительной
степени зависит от длины и состава молекулы (для связывания гепарина натрия с
антитромбином III необходима пентасахаридная последовательность,
содержащая 3‑O‑сульфатированный глюкозамин).
Наибольшее
значение имеет способность гепарина натрия в комплексе с антитромбином III
ингибировать факторы свертывания IIa (тромбин) и Xa. Отношение активности
гепарина натрия в отношении фактора Xa к его активности в отношении
фактора IIa составляет 0,9–1,1.
Гепарин натрия
снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную
брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует, таким
образом, развитию стаза. Гепарин натрия способен сорбироваться на поверхности
мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный
заряд, что препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов. Гепарин натрия
замедляет гиперплазию гладких мышц, активирует липопротеинлипазу и, таким
образом, оказывает гиполипидемическое действие и препятствует развитию
атеросклероза.
Гепарин натрия
связывает некоторые компоненты системы комплемента, снижая ее активность,
препятствует кооперации лимфоцитов и образованию иммуноглобулинов, связывает
гистамин, серотонин (то есть обладает противоаллергическим эффектом). Гепарин
натрия увеличивает почечный кровоток, повышает сопротивление сосудов мозга,
уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, снижает активность сурфактанта в
легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников,
связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы,
усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами
гепарин натрия может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга,
пепсиногена, ДНК‑полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы,
пируваткиназы, РНК‑полимеразы, пепсина. Клиническое значение этих
эффектов гепарина натрия остается неопределенным и недостаточно изученным.
При остром
коронарном синдроме без стойкого подъема сегмента ST на (нестабильная
стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) гепарин натрия в
комбинации с ацетилсалициловой кислотой снижает риск развития инфаркта миокарда
и смертность. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ
гепарин натрия эффективен при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации в
комбинации с ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов и при
тромболитической терапии стрептокиназой (увеличение частоты реваскуляризации).
В высоких дозах
гепарин натрия эффективен при тромбоэмболии легочной артерии и венозном
тромбозе, в малых — эффективен для профилактики венозных тромбоэмболий, в том
числе после хирургических операций.
После
внутривенного введения действие препарата наступает практически сразу, не позднее
10–15 минут и длится недолго — 3–6 часов. После подкожного введения действие препарата
начинается медленно — через 40–60 минут, но длится 8 часов. Дефицит
антитромбина III в плазме крови или в месте тромбоза может уменьшить
антикоагулянтный эффект гепарина натрия.
Показания
—
Профилактика
и лечение венозных тромбозов (включая тромбоз поверхностных и глубоких вен
нижних конечностей, тромбоз почечных вен) и тромбоэмболии легочной артерии;
—
Профилактика
и лечение тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с фибрилляцией
предсердий;
—
Профилактика
и лечение периферических артериальных эмболий (в том числе ассоциированных с
митральными пороками сердца);
—
Лечение
острых и хронических коагулопатий потребления (включая 1 стадию ДВС‑синдрома);
—
Острый
коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на (нестабильная
стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ);
—
Инфаркт
миокарда с подъемом сегмента ST при тромболитической терапии, при первичной
чрескожной коронарной реваскуляризации (баллонная ангиопластика со
стентированием или без него) и при высоком риске артериальных или венозных
тромбозов и тромбоэмболий;
—
Профилактика
и лечение микротромбообразования и нарушений микроциркуляции, в том числе
при гемолитико-уремическом синдроме, гломерулонефритах (включая волчаночный
нефрит) и при форсированном диурезе;
—
Профилактика
свертывания крови при гемотрансфузии, в системах экстракорпоральной циркуляции
(экстракорпоральное кровообращение при операции на сердце, гемосорбция,
цитаферез) и при гемодиализе;
—
Обработка
периферических венозных катетеров.
Противопоказания
—
Повышенная
чувствительность к гепарину натрия и другим компонентам препарата;
—
Гепарин-индуцированная
тромбоцитопения (ГИТ) (с тромбозом или без него) в анамнезе или в настоящее
время;
—
Кровотечение
(за исключением тех случаев, когда польза применения гепарина натрия превышает
потенциальный риск);
—
Беременность
и период грудного вскармливания;
—
Новорожденные,
в особенности недоношенные или имеющие низкую массу тела (в связи с наличием в
составе препарата бензилового спирта).
Пациентам с
поливалентной аллергией (в том числе, бронхиальная астма).
Детский возраст
до 3-х лет (входящий в состав бензиловый спирт может послужить причиной
возникновения токсических и анафилактоидных реакций).
При
патологических состояниях, ассоциирующихся с повышенным риском кровотечений,
таких как:
—
заболевания
сердечно-сосудистой системы: острый и подострый инфекционный эндокардит,
тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, расслаивание аорты,
аневризма сосудов головного мозга;
—
эрозивно-язвенные
поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), варикозное расширение вен
пищевода при циррозе печени и других заболеваниях, длительное использование
желудочных и тонкокишечных дренажей, язвенный колит, геморрой;
—
заболевания
органов кроветворения и лимфатической системы: лейкоз, гемофилия,
тромбоцитопения, геморрагический диатез;
—
заболевания
центральной нервной системы (ЦНС): геморрагический инсульт, черепно-мозговая
травма;
—
врожденный
дефицит антитромбина III и заместительная терапия препаратами
антитромбина III (для снижения риска кровотечений необходимо использовать
меньшие дозы гепарина натрия).
Прочие
физиологические и патологические состояния: период менструации, угрожающий
аборт, ранний послеродовый период, тяжелые заболевания печени с нарушением
белково-синтетической функции, хроническая почечная недостаточность, недавно
перенесенное хирургическое вмешательство на глазах, головном или спинном мозге,
недавно проведенная спинальная (люмбальная) пункция или эпидуральная анестезия,
пролиферативная диабетическая ретинопатия, васкулиты, пожилой возраст (старше
60 лет, особенно женщины).
Применение
гепарина натрия возможно в тех случаях, когда ожидаемая польза терапии
превышает потенциальный риск.
Применение при беременности и кормлении грудью
Применение
препарата при беременности и в период грудного вскармливания противопоказано в
связи с наличием в составе бензилового спирта.
Гепарин натрия
не проникает через плацентарный барьер. До настоящего времени отсутствуют
данные, указывающие на возможность пороков развития плода вследствие применения
гепарина натрия во время беременности; отсутствуют также результаты
экспериментов на животных, которые указывали бы на эмбрио- или фетотоксическое
действие гепарина натрия. Однако имеются данные о повышении риска
преждевременных родов и самопроизвольных абортов, связанных с кровотечением.
Необходимо учесть вероятность возникновения осложнений при применении гепарина
натрия у беременных женщин с сопутствующими заболеваниями, а также у
беременных, получающих дополнительное лечение.
Ежедневное
применение высоких доз гепарина натрия в течение более 3 месяцев может повысить
риск развития остеопороза у беременных женщин. Поэтому непрерывное применение
высоких доз гепарина натрия не должно превышать 3 месяцев.
Эпидуральная
анестезия не должна применяться у беременных женщин, которым проводится
антикоагулянтная терапия. Антикоагулянтная терапия противопоказана при угрозе
возникновения кровотечения, например, при угрожающем аборте.
Гепарин натрия
не выделяется с грудным молоком.
Ежедневное
применение высоких доз гепарина натрия в течение более 3 месяцев может повысить
риск развития остеопороза у кормящих женщин.
Способ применения и дозы
Гепарин натрия
назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде подкожных или
внутривенных инъекций.
Начальная доза
гепарина натрия, вводимого в лечебных целях, составляет 5000 МЕ и вводится
внутривенно, после чего лечение продолжается, используя подкожные инъекции или
внутривенные инфузии.
Поддерживающие
дозы определяются в зависимости от способа применения:
—
при
непрерывной внутривенной инфузии вводить в дозе 1000–2000 МЕ/час
(24000–48000 МЕ/сутки), разводя гепарин натрия в 0,9% растворе натрия
хлорида;
—
при
регулярных внутривенных инъекциях назначают по 5000–10000 МЕ гепарина
натрия каждые 4–6 часов;
—
при
подкожном введении вводят каждые 12 часов по 15000–20000 МЕ или каждые
8 часов по 8000–10000 МЕ.
Лабораторный
мониторинг эффективности и безопасности терапии гепарином натрия
Дозу гепарина
натрия необходимо корректировать на основании лабораторных показателей
свертываемости крови. При применении гепарина натрия необходимо контролировать
время свертывания крови (ВСК) и/или активированное частичное тромбопластиновое
время (). Вводимая доза гепарина натрия считается адекватной, если в
1,5–2,5 раза превышает контрольные значения или если ВСК пациента в 2,5–3,0
раза выше контрольных значений.
При непрерывной
внутривенной инфузии
гепарина натрия рекомендуется определить исходное , затем определять АЧТВ
каждые 4 часа с последующим увеличением или уменьшением скорости инфузии
гепарина натрия до достижения целевого уровня (в 1,5–2,0 раза выше
нормы), в дальнейшем определять каждые 6 часов.
При болюсном
внутривенном введении
гепарина натрия рекомендуется определить исходное
АЧТВ, затем определять перед каждым болюсным введением с последующим
увеличением или уменьшением вводимой дозы гепарина натрия.
При подкожном
введении
гепарина натрия рекомендован контроль через 4–6 часов после инъекции с
последующим увеличением или уменьшением вводимой дозы гепарина натрия.
При подкожном
введении малых доз гепарина натрия (5000 МЕ 2–3 раза в день) для
профилактики тромбообразования регулярно контролировать не обязательно,
так как оно увеличивается незначительно.
Непрерывная
внутривенная инфузия является наиболее эффективным способом применения гепарина
натрия, лучшим, чем регулярные (периодические) инъекции, так как обеспечивает
более стабильную гипокоагуляцию и реже вызывает кровотечения.
Применение
гепарина натрия в особых клинических ситуациях
Первичная
чрескожная коронарная ангиопластика при остром коронарном синдроме без подъема
сегмента ST и при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
Гепарин натрия
вводится внутривенно болюсно в дозе 70–100 ЕД/кг (если не планируется
применение ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов) или в дозе
50–60 ЕД/кг (при совместном применении с ингибиторами гликопротеиновых
IIb/IIIa рецепторов).
Тромболитическая
терапия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
Гепарин натрия
вводится внутривенно болюсно в дозе 60 ЕД/кг (максимальная доза
4000 ЕД), с последующей внутривенной инфузией в дозе 12 ЕД/кг (не
более 1000 ЕД/час) в течение 24–48 часов. Целевой уровень 50–70
секунд или в 1,5–2,0 раза выше нормы; контроль через 3, 6, 12 и 24 часа
после начала терапии.
Профилактика
тромбоэмболических осложнении после хирургических вмешательств с использованием
низких доз гепарина натрия
Подкожно,
глубоко в складку кожи живота. При профилактике тромбообразования в
послеоперационном периоде первую инъекцию необходимо осуществлять за 1–2 часа
до начала операции; в послеоперационном периоде вводить в течение 7–10 дней, а
в случае необходимости — более длительное время.
Начальная доза —
5000 МЕ за 2 часа до начала операции. В послеоперационном периоде — по
5000 МЕ каждые 8–12 часов в течение 7 дней или до полного
восстановления подвижности пациента (в зависимости от того, что наступит
раньше). При применении гепарина натрия в низких дозах для профилактики
тромбоэмболических осложнений контролировать не обязательно.
Применение в
сердечно-сосудистой хирургии при операциях с использованием системы
экстракорпорального кровообращения
Начальная доза —
не менее 150 МЕ/кг. Далее гепарин натрия вводится путем непрерывной
внутривенной инфузии со скоростью 15–25 капель/минуту по 30000 МЕ на
1 л инфузионного раствора. Общая доза обычно составляет 300 МЕ/кг
(если предполагаемая продолжительность операции менее 60 минут) или 400 МЕ/кг
(если предполагаемая продолжительность операции 60 и более минут).
Начальная доза —
25–30 ЕД/кг (или 10000 ЕД) внутривенно болюсно, затем непрерывная инфузия
гепарина натрия 20000 МЕ/100 мг раствора натрия хлорида со скоростью
1500–2000 ЕД/час (если иное не указано в руководстве по применению систем
для гемодиализа).
Дозу гепарина
натрия следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой
уровень 60–85 секунд).
Переход на
терапию варфарином
Для обеспечения
стойкого антикоагулянтного действия следует продолжить терапию гепарином натрия
в полной дозе до тех пор, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень
МНО. После этого введение гепарина натрия необходимо прекратить.
Переход на
терапию дабигатраном
Непрерывное
внутривенное введение гепарина натрия следует прекратить сразу же после приема
первой доза дабигатрана. При дробном внутривенном введении пациент должен
принять внутрь первую дозу дабигатрана за 1–2 часа до запланированного введения
очередной дозы гепарина натрия.
Применение
гепарина натрия в педиатрии
Адекватные
контролируемые исследования применения гепарина натрия у детей не проводились.
Представленные рекомендации основаны на клиническом опыте.
Начальная доза —
75–100 ЕД/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут. Поддерживающая доза:
дети в возрасте 1–3 месяцев — 25–30 ЕД/кг/час (800 ЕД/кг/сутки), дети
в возрасте 4–12 месяцев — 25–30 ЕД/кг/час (700 ЕД/кг/сутки), дети
старше 1 года — 18–20 ЕД/кг/час (500 ЕД/кг/сутки) внутривенно капельно.
Дозу гепарина натрия следует подбирать с учетом показателей свертывания крови
(целевой уровень 60–85 секунд).
Побочные действия
Аллергические
реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд
и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок.
Другие
потенциальные побочные эффекты включают головокружение, головную боль, тошноту,
снижение аппетита, рвоту, диарею, боли в суставах, повышение артериального
давления и эозинофилию.
В начале лечения
гепарином натрия иногда может отмечаться преходящая тромбоцитопения с
количеством тромбоцитов в диапазоне от 80×10 9
/л до
150×10 9
/л. Обычно данная ситуация не приводит к развитию
осложнений и лечение гепарином натрия может быть продолжено. В редких случаях
может отмечаться тяжелая тромбоцитопения (синдром образования белого тромба),
иногда с летальным исходом. Данное осложнение следует предполагать в случае
снижения количества тромбоцитов ниже 80×10 9
/л или более чем на
50% от исходного уровня, введение гепарина натрия в таких случаях срочно
прекращают. У пациентов с тяжелой тромбоцитопенией может развиться коагулопатия
потребления (истощение запасов фибриногена).
На фоне
гепарин-индуцированной тромбоцитопении: некроз кожи, артериальный тромбоз,
сопровождающийся развитием гангрены, инфаркта миокарда, инсульта.
При длительном
применении: остеопороз, спонтанные переломы костей, кальцификация мягких
тканей, гипоальдостеронизм, преходящая алопеция, приапизм.
На фоне терапии
гепарином натрия могут наблюдаться изменения биохимических параметров крови
(увеличение активности «печеночных» трансаминаз, свободных жирных кислот и
тироксина в плазме крови; гиперкалиемия; возвратная гиперлипидемия на фоне
отмены гепарина натрия; ложное повышение уровня глюкозы крови и ошибка в
результатах бромсульфалеинового теста).
Местные реакции:
раздражение, боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте введения,
кровотечение.
Кровотечения:
типичные — из и мочевых путей, в месте введения препарата, в областях,
подвергающихся давлению, из операционных ран; кровоизлияния в различных органах
(в том числе надпочечники, желтое тело, ретроперитонеальное пространство).
Если любые из
указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые
другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.
Взаимодействие
Из-за
потенциально возможной преципитации активных ингредиентов гепарин натрия
не должен смешиваться с другими лекарственными средствами.
Фармацевтическое
взаимодействие:
раствор гепарина натрия совместим только с 0,9% раствором натрия хлорида.
Раствор гепарина
натрия несовместим со следующими растворами лекарственных средств: алтеплазы,
амикацина сульфата, амиодарона, ампициллина натрия, бензилпенициллина натрия,
ципрофлоксацина, цитарабина, дакарбазина, даунорубицина, диазепама, добутамина,
доксорубицина гидрохлорида, дроперидола, эритромицина, гентамицина сульфата,
галоперидола лактата, гиалуронидазы, гидрокортизона натрия сукцината, декстрозы
(глюкозы), жировых эмульсий, идарубицина, канамицина сульфата, метициллина
натрия, нетилмицина сульфата, опиоидов, окситетрациклина гидрохлорида,
полимиксина В сульфата, промазина гидрохлорида, прометазина гидрохлорида,
стрептомицина сульфата, сульфафуразола диэтаноламина, тетрациклина
гидрохлорида, тобрамицина сульфата, цефалотина натрия, цефалоридина,
ванкомицина гидрохлорида, винбластина сульфата, лабеталола гидрохлорида,
никардипина гидрохлорида.
Фармакокинетическое
взаимодействие:
гепарин натрия вытесняет фенитоин, хинидин, пропранолол и производные
бензодиазепина из мест их связывания с белками плазмы крови, что может
приводить к усилению фармакологического действия указанных препаратов. Гепарин
натрия связывается и инактивируется протамином натрия, полипептидами, имеющими
щелочную реакцию, а также трициклическими антидепрессантами.
Фармакодинамическое
взаимодействие:
антикоагулянтное действие гепарина натрия усиливается при одновременном
применении с другими лекарственными средствами, влияющими на гемостаз, в том
числе с антитромбоцитарными препаратами (ацетилсалициловая кислота,
клопидогрел, прасугрел, тиклопидин, дипиридамол, эпопростенол/простагландины),
антикоагулянтами непрямого действия (варфарин, фенилин, синкумар), тромболитическими
препаратами (алтеплаза, стрептокиназа, урокиназа), нестероидными
противовоспалительными препаратами (фенилбутазон, ибупрофен, индометацин,
диклофенак и др.), глюкокортикостероидами и декстраном, в результате чего
повышается риск кровотечений.
Кроме того,
антикоагулянтное действие гепарина натрия может усиливаться при совместном
применении с гидроксихлорохином, сульфинпиразоном, пробенецидом, этакриновой
кислотой, цитостатиками, цефамандолом, цефотетаном, вальпроевой кислотой,
пропилтиоурацилом.
Перед любыми
хирургическими вмешательствами с применением гепарина натрия, не менее чем
за 5 дней должны быть отменены пероральные антикоагулянты и антиагреганты,
так как они могут усиливать кровоточивость во время операций или в
послеоперационном периоде.
Антикоагулянтное
действие гепарина натрия уменьшается при одновременном применении с
адренокортикотропным гормоном (АКТГ), антигистаминными препаратами,
аскорбиновой кислотой, алкалоидами спорыньи, никотином, нитроглицерином,
сердечными гликозидами, тироксином, тетрациклином и хинином.
Гепарин натрия
может уменьшать фармакологическое действие , глюкокортикостероидов и
инсулина.
Передозировка
Лечение:
при небольших
кровотечениях, вызванных передозировкой гепарина натрия, достаточно прекратить
его применение. При обширных кровотечениях избыток гепарина натрия нейтрализуют
протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата на 100 МЕ гепарина
натрия). 1% (10 мг/мл) раствор протамина сульфата вводят внутривенно очень
медленно. Каждые 10 минут нельзя вводить более 50 мг (5 мл)
протамина сульфата. С учетом быстрого метаболизма гепарина натрия требуемая
доза протамина сульфата с течением времени уменьшается. Для расчета необходимой
дозы протамина сульфата можно считать, что гепарина натрия
составляет 30 минут. При применении протамина сульфата отмечались тяжелые
анафилактические реакции с летальным исходом, в связи с чем препарат следует
вводить только в условиях отделения, оборудованного для оказания экстренной
медицинской помощи при анафилактическом шоке.
