НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Федерального
агенства по здравоохранению и социальному
развитию

НЕОТЛОЖНЫЕ
СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ. МЕТОДЫ

ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

ФЕЛЬДШЕРОМ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Руководство
к производственной практике

«Помощник
фельдшера скорой медицинской помощи»

для
студентов 3 курса педиатрического
факультета.

ББК:
57.3 + 53.5я7

Неотложные
состояния в педиатрии. Методы интенсивной
терапии на догоспитальном этапе
фельдшером скорой медицинской помощи.

Руководство
к производственной практике составлено
на основании типовой программы по
производственной практике студентов
3 курса. Рекомендовано к печати
координационным научно-методическим
советом и утверждено решением
редакционно-издательского совета ГОУ
ВПО БГМУ.

кандидат
медицинских наук, ассистент кафедры
факультетской педиатрии с пропедевтикой
Ивлева Наталья Александровна;

кандидат
медицинских наук, доцент кафедры детской
хирургии Давлетшин Раис Имаевич;

кандидат
медицинских наук, доцент кафедры
анестезиологии и реаниматологии с ИПО
Богданов Ринат Радикович.

Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор
кафедры педиатрии и детской хирургии
ИПО БГМУ Латыпова Лилия Фуатовна;

доктор
медицинских наук, профессор кафедры
госпитальной педиатрии Малиевский Олег
Артурович.

АКТУАЛЬНОСТЬ
ТЕМЫ
:
быстрота развития патологического
процесса у детей, особенно раннего
возраста, делает организацию скорой и
неотложной помощи детям на дому одной
из актуальных задач детского
здравоохранения. Освоение практических
навыков по интенсивной терапии неотложных
состояний на догоспитальном этапе
лечения во время производственной
практики студентов 3 курса является
продолжением учебного процесса в
соответствии с программой обучения.

Экстренная
медицинская помощь педиатрическими
бригадами «скорой помощи» оказывается
на дому или в месте, где наступило
состояние, угрожающее жизни ребёнка.
При показаниях к срочной госпитализации
врачи «скорой помощи» доставляют
больного в стационар соответственно
профилю заболевания, оформив на него
сопроводительный лист (уч. ф. №114). О
выявлении массовых заболеваний,
отравлений врач скорой медицинской
помощи информирует вышестоящие инстанции,
при обнаружении инфекционного заболевания
или пищевого отравления у ребёнка
заполняет и подаёт в территориальную
санэпидстанцию экстренное извещение
об инфекционном заболевании, пищевом,
остром отравлении, необычной реакции
на прививку (уч. ф. №058).

Если
после оказания медицинской помощи
ребёнок остаётся дома, педиатр «скорой
помощи» оповещает территориальную
детскую поликлинику, где на основании
этого записывается активное посещение
ребёнка участковым педиатром. Тесная
связь станции скорой и неотложной помощи
с детскими поликлиниками обеспечивает
непрерывность наблюдения и лечения
больных детей.

УЧЕБНЫЕ
ЦЕЛИ
:
общее ознакомление студентов 3 курса
педиатрического факультета с работой
станции скорой неотложной медицинской
помощи, закрепление и расширение
теоретических и практических знаний
студентов по вопросам экстренной помощи
детям на догоспитальном этапе, приобретение
более глубоких и практических навыков
применительно к специальности и профилю
будущей работы.

УДК
616-089.5 + 616-036.882-08(075.8) ББК 54.5 я 73 П70

Рецензенты:
зав. каф. детской анестезиологии и
реаниматологии Белорус­ской
медицинской академии последипломного
образования, проф. В.В. Курек; зав. каф.
общей хирургии, проф. Г.П. Рычагов

Утверждено
Научно-методическим советом университета
в качестве учебно-методического
пособия 19.06.2002 г., протокол № 7

П70
Основы анестезиологии и реаниматологии:
Учеб.-метод. пособие / О. Т. Прас­мыцкий,
О. Б. Павлов. — Мн.: БГМУ, 2002. — 5 Jc

Изложены понятия
анестезиологии и реаниматологии,
реанимации и интенсивной терапии;
клас­сификация видов анестезии.

Учебно-методическое
пособие предназначено дл« студентов
III-VI
курсов всех факультетов.

УДК 616-089.5 +
616-036.882-08(075.8) Ы. К 54.5 я 73

<D
Белорусский государственный медицинский
университет, 2002

Врач
— человек необычной специальности, в
руках которого находится самое дорогое
— жизнь и здоровье человека. В его
деятельности гораздо чаще, чем
в любой другой, возникают драматические
ситуации. Как правило, они свя­заны
с оказанием скорой и неотложной помощи,
проведением реанимационных мероприятий.

В
жизни с неотложными состояниями в
непредсказуемых условиях и при разных
обстоятельствах может встретиться врач
любой специальности. От него требуются
не только знания, быстрота реакции,
определенная твердость, из­вестный
уровень врачебного мышления, но и
быстрое, четкое умение выпол­нять
различные манипуляции при проведении
интенсивной терапии и реанима­ционных
мероприятий.

В данном издании
собраны, систематизированы и изложены
в доступной форме основные понятия
реаниматологии.

Реаниматология
— медицинская наука и дисциплина,
изучающая законо­мерности
умирания и оживления организма с целью
выработки наиболее эф­фективных
методов профилактики и восстановления
угасающих или только что угасших
жизненно-важных функций.

Реанимация-оживление
— комплекс мероприятий, направленный
на вос­становление
или замещение жизненно-важных функций
организма, к которым относятся:
кровообращение, дыхание, выделение и
функция центральной нерв­ной
системы.

Интенсивная
терапия — комплекс мероприятий,
направленный на под­держание
жизненно-важных функций. Это также —
профилактика реанимации. Реанимационные
мероприятия проводятся на месте
терминального состояния, а интенсивная
терапия — в отделениях реанимации и
интенсивной терапии.

Реаниматор — каждый
дееспособный человек, проводящий
реанимацию.

Реаниматолог
— врач-специалист, прошедший специализацию
по анесте­зиологии
и реаниматологии (интернатура, клиническая
ординатура, аспиранту­ра), и проводящий
легочно-сердечно-мозговую реанимацию
в полном объеме.

Это система
неотложных мероприятий, выполняемых с
целью выведения из терминального
состояния и последующего поддержания
жизни.

К
терминальным относятся следующие
состояния больного, плавно сме­няющие
друг друга при неоказании помощи:

1. Предагония.
   
   Сознание
   затуманено, дыхание сохранено, гипотензия.

2. Терминальная
   пауза
   —
   предположительно вагусного генеза
   останов­
   ка сердца и дыхания на
   несколько секунд. Затем происходит
   восстановление
   сердечного
   ритма и дыхания.

3. Агония.
   
   Сознание
   нарушено (сопорозное состояние или
   кома), дыха­
   ние судорожное (атонального
   типа Биота, Чейна-Стокса, гаспинг).
   Нарушения

сердечного ритма
(залповые экстрасистолии, аллоритмии,
предсердный ритм и так далее), АД не
определяется.

4.
Клиническая смерть.
Это
состояние, при котором происходит полная
остановка
кровообращения и дыхания. Является
главным и единственным по­казанием
к реанимации. Изолированная остановка
дыхания также требует про­ведения
реанимационного мероприятия (искусственной
вентиляции легких), но без
остановки сердечной деятельности к
клинической смерти не относится.

Основные признаки
клинической смерти:

• полная
  потеря сознания, атония, арефлексия.
  Стоявший или сидевший
  больной
  падает. Нижняя челюсть западает, рот
  приоткрыт, глаза закрыты или
  открыты.
  Иногда перед этим наблюдается судорожный
  синдром.

• широкие
  зрачки — более 5 мм в диаметре (расширяются
  через 30-60
  секунд
  после остановки сердца), без реакции
  их на свет.

• цианоз
  — кожные покровы и губы имеют
  пепельно-серый цвет, если
  перед
  остановкой сердца не было дыхательной
  недостаточности, или серо-си­
  ний
  цвет, если остановке сердца предшествовала
  гипоксия.

остановка
кровообращения. Пульс на периферических
артериях не оп­ределяется или очень
редкий (лучше всего нащупывать пульс
на нескольких ар­териях
и обязательно — на сонной). А Д не
определяется. Аускультативно тоны
сердца
отсутствуют (недостоверный признак).
При этом на электрокардио­грамме
или экране кардиомонитора регистрируется
одно из трех терминальных нарушений
ритма:

• идиовентрикулярный
  (желудочковый) ритм с частотой сердечных
  со­
  кращений
  30 и менее ударов в минуту. Встречается
  в 5-7% случаев.

• трепетание
  или мерцание (фибрилляция) желудочков
  сердца. Согласно
  современным
  представлениям, трепетание возникает
  вследствие наличия одно­
  го,
  а фибрилляция — многих негомогенных
  по электропроводимости участков
  миокарда
  желудочков, однако возникающая при
  трепетании тахиаритмия по­
  рядка
  250-400 приводит к практически полной
  остановке гемодинамики и,
  кроме
  того, быстро (в течение нескольких
  секунд) сменяется фибрилляцией
  желудочков
  — разрозненным сокращениям различных
  волокон миокарда же­
  лудочков,
  поэтому клинически проявляются они
  одинаково. Фибрилляцию по
  амплитуде
  волны делят на крупно-, средне- и
  мелковолновую, причем мелко­
  волновая
  развивается в течение нескольких минут
  из крупно- и средневолновой
  из-за
  истощения ресурсов сердца. Фибрилляция
  сердца встречается в 75-80%
  случаев.

• асистолия
  (прямая линия на ЭКГ). Возникает первично
  (например, при
  синдроме
  Морганьи-Адамса-Стокса) или развивается
  в течение нескольких ми­
  нут
  из фибрилляции желудочков и
  идиовентрикулярного ритма вследствие
  ис­
  тощения
  ресурсов сердца. Встречается в 10-15%
  случаев.

• остановка
  дыхания (но возможны редкие судорожные
  «вздохи» даже
  после
  констатации биологической смерти).

Существует
100 тысяч факторов внешней среды и 10 тысяч
факторов внутренней
среды, которые в любой момент могут
привести к клинической

смерти
любого человека. В процессе умирания
различают время переживаемо-сти
и время выживаемости. Время переживаемости
— это время с момента дей­ствия
агрессивного фактора до нарушения
функции того или иного органа. Для коры
головного мозга время переживаемости
составляет от 5 до 15 секунд, для сердца
— 2-4 минуты. Время выживаемости — это
время с момента действия агрессивного
фактора до появления необратимых
морфологических изменений в
том или ином органе. Время выживаемости
для коры головного мозга состав­ляет
от 3 до 7 минут (в зависимости от факторов
внешней среды, например, глубокая
гипотермия, это время может удлиняться
до 2-х часов), для сердца — до 12 часов.
Поэтому, чем раньше начато оживление,
тем больше шансов спа­сти
человека, вернуть его как личность в
общество.

С
педагогической, научной и практической
целей реанимационные меро­приятия
разделены на 3 стадии и 9 этапов:

I

стадия.

Элементарное
поддержание жизни. Может осуществляться
как
медицинскими работниками, так и
любым человеком на догоспитальном и
гос­
питальном этапах (при наличии
специального оборудования и без него).

A
(
airway


control
)

—
восстановление и контроль проходимости
верхних дыхательных
путей.

В
(
breathing
)

—
искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

С
(
circulation
)

—
поддержание адекватного кровообращения
— закрытый массаж
сердца, придание правильного положения
больному и остановка крово­течения.

II

стадия.

Дальнейшее
поддержание жизни. Выполняется
врачебным
персоналом
на догоспитальном и госпитальном этапах:

D
(
drugs


and


fluids
)

—
медикаментозная терапия (внутривенное,
внутри-артериальное,
эндотрахеальное, внутрисердечное, у
детей возможно внутрико-стное
введение лекарств и растворов).

III

стадия.

Длительное
поддержание жизни, осуществляется в
специали­
зированных
отделениях интенсивной терапии и
реанимации (ОИТР):

G
(
gauging
)

—
мероприятия, направленные на выяснение
причины разви­тия
терминального состояния, определение
прогноза.

Н (
human


mentation
)

—
мероприятия, направленные на восстановление
функции
мозга и человеческого мышления
(церебральная реанимация).

I
(
intensive


care
)

—
интенсивная терапия (ИТ), направленная
на восста­новление
нормальных значений параметров
гомеостаза, функций организма, лечение
осложнений.

Все
реанимационные мероприятия до момента
восстановления жизнен­ных
функций проводятся НА
МЕСТЕ!
Перед
началом реанимации необходимо убедиться
в том, что она показана или еще может
быть эффективной. Не пока­зана
реанимация при следующих состояниях:

1.
Тяжелые, несовместимые с жизнью,
патологические состояния (про­грессирующие
болезни в стадию декомпенсации —
застойная недостаточность

кровообращения
4 стадии, рак со множественными метастазами,
травмы с об­ширным
размозжением головного мозга).

2. Наступление
   биологической смерти. Сигналом этого
   является появле­
   ние
   положительного симптома Белоглазова
   (симптом кошачьего глаза): если
   сдавить
   глазное яблоко человека с сохраненной
   функцией головного мозга
   (точнее
   — коры головного мозга) с боков, форма
   зрачка останется округлой.
   
   При
   смерти мозга зрачки принимают овальную
   
   форму
   — деформируются (по­
   ложительный
   симптом Белоглазова).

3. Отсутствие
   нарушений жизненно-важных функций
   (дыхания, крово­
   обращения).

Во
всех остальных случаях реанимация
ПОКАЗАНА.

Возраст
не являет­ся
ограничением для проведения
кардио-респираторной реанимации.

Перед
началом всех мероприятий необходимо
устранить фактор внешней среды,
который привел к развитию терминального
состояния у пациента и мо­жет
вызвать смерть реаниматора (вынос
больного из отравленной атмосферы,
отключение электротока). Если этого
сделать невозможно, то проводить
реани­мацию опасно для жизни реаниматора.

Перед началом и во
время проведения реанимации:

• обязательное
  условие — больной должен находиться
  в лежачем поло­
  жении
  на спине на твердой поверхности;

• необходимо
  по возможности устранить внутренние
  факторы, вызвав­
  шие
  развитие терминального состояния.
  Среди них следует назвать компрес­
  сию
  легких, средостения — напряженный
  пневмоторакс или/и гемоторакс, там­
  понаду
  сердца, кровотечение (в терминальном
  состоянии обнаруживается толь­
  ко
  после начала массажа сердца, так как
  давление у пациента равно нулю).
  В
  противном
  случае реанимационные мероприятия не
  окажут никакого эффекта;

• приподнять
  ноги пациента, что усилит венозный
  возврат к сердцу и
  уменьшит
  депонирование крови в венозном русле;

— опустить голову
(увеличить приток крови к голове);

— обложить
шею и голову пациента льдом, что приведет
к гипотермии
головного
мозга и увеличит выживаемость клеток
в условиях глубочайшей ги­
поксии
и ацидоза;

—
идеальным вариантом было бы обеспечение
венозного доступа и вве­дение,
наряду с кардиомиметическими и другими
средствами, раствора любого седативного
препарата, иными словами, нужно седировать
больного. Это пато­генетически
оправдано с разных точек зрения:
во-первых, уменьшается потреб­ление
кислорода нейронами и во-вторых, исключена
опасность возбуждения больного
сразу после восстановления самостоятельной
гемодинамики. Седа-цию
можно проводить любыми доступными
средствами: ГОМК в дозе 100-200 мг/кг (0,5-1,0
мл/кг 20% раствора) струйно, диазепам в
дозе 0,5-1,0 мг/кг (со­ответствуют 0,1-0,2
мл/кг 0,5% раствора) или 2-4 мл взрослым
струйно, 20 мг/кг
тиопентал-натрия струйно или другие
седативные препараты. Подробнее цель
описана в этапе Н.

Соседние файлы в предмете Общая хирургия

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: ПРАВИЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА И ОФОРМЛЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКИХ ОПИСАНИЯХ

Учебно-методическое пособие для студентов по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»

УДК 616-071.1 (07) ББК 53.42я7

Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях. пособие для сту-

дентов / Составители – преподаватели кафедры внутренних болезней Башгосмедуниверситета доц. Э.Д. Поздеева., доц. Л.И. Ильясова, доц. Д.М. Габитова, доц. А.Н. Ишмухаметова, асс., к.м.н. А.М. Явгильдина, доц. Р.Ш. Ишмуратова, асс. Л.Е. Ахмедова, доц. Т.М. Ильясова / Под общей редакцией докт. мед. наук, профессора Х. Х. Ганцевой. – Уфа: ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразвития», 2011.

– 112 с.

Учебно-методическое пособие для студентов состоит из 2-х разделов.

В первом разделе представлены методические подходы к клиническому обследованию больного и последовательность их описания в соответствии с унифицированной схемой истории болезни для оформления медицинской карты стационарного больного; перечень рекомендуемых лабораторно-инструмен- тальных методов обследования пациента в клинике внутренних болезней; образец оформления титульного листа академической истории болезни (карты стационарного больного); приведена латинская медицинская терминология состояний; рекомендован примерный перечень дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования больных при некоторых заболеваниях внутренних органов в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования (ФГОС ВПО); приведены основные нормативные показатели лабора- торно-инструментальных методов исследования.

Во втором разделе пособия даны методические указания для студентов по оформлению академической истории болезни с вариантами примеров клинических описаний результатов обследования пациентов. Представлен вариант оформления истории болезни в медицинской карте стационарного больного.

Пособие апробировано на кафедре внутренних болезней и реализовано для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов специальностей — 060101 – Лечебное дело, 060103 – Педиатрия, 060105 – Стоматология — по дисциплинам Пропедевтика внутренних болезнейи Внутренние болезни.

, зав. кафедрой терапии и сестринского дела с уходом за больными БГМУ, д.м.н., профессор , профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней БГМУ, д.м.н, професор

Рекомендовано для печати Координационным научно-методическим советом по оптимизации учебного процесса БГМУ и утверждено на заседании редакцион- но-издательского совета университета.

Методическое обследование больного в соответствии с унифицированной схемой истории болезни с описанием основных клинических симптомов

и синдромов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Методические указания для студентов по оформлению академической истории болезни с вариантами примеров клинических описаний

результатов обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Пример оформления истории болезни в конкретной клинической ситуации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Примерный перечень дополнительных методов обследования больных при некоторых

заболеваниях внутренних органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Памяти одного из корифеев терапевтической школы Башкирии профессора Фархутдинова Рауля Гильмутдиновича, блестящего мастера непосредственного исследования больного посвящается

Изучение клинической дисциплины «Внутренние болезни» студенты начинают с освоения программы «Пропедевтика внутренних болезней», ориентированной на освоение методов исследования пациентов с выявлением симптомов и синдромов заболеваний внутренних органов для овладения логикой построения клинического диагноза.

С первых дней работы в клинике студенту прививают принципы медицинской этики и врачебной деонтологии, уважительного и гуманного отношения к пациентам лечебно-оздоровительного учреждения.

В соответствии с квалификационными характеристиками врачей-выпускни- ков медицинского вуза по специальностям: 060101 — Лечебное дело, 060103 — Педиатрия и 060105 — Стоматология и требованиями Федеральных государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования (Москва, 2010) все они должны:

научиться методически обследовать здоровых и больных пациентов;

уметь оценить выявленные при физикальном (клиническом) обследовании больных изменения;

сформировать план дополнительного лабораторно– инструментального обследования пациента;

интерпретировать полученные при обследовании результаты;

сформировать профессиональную компетентность на соответствующем додипломному уровню требований к специалисту.

У выпускников в результате подготовки в медицинском вузе должны быть сформированы принципы врачебной этики, основы клинического мышления, умения, обеспечивающие решение ими профессиональных задач и применения алгоритма врачебной деятельности по оказанию медицинской помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации больных.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО В СООТВЕТСТВИИ С УНИФИЦИРОВАННОЙ СХЕМОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ С ОПИСАНИЕМ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ

Одна из важнейших задач пропедевтической клиники – обучение студентов семиологии и навыкам полного клинического обследования больного – неразрывно связана с овладением ими методикой оформления полученных данных в виде истории болезни в медицинской карте стационарного больного.

(исторически называемая «скорбные листы») – один из важнейших медицинских документов, который оформляется на каждого госпитализируемого больного. Кроме того, история болезни является одновременно юридическим и финансовым документом. Это обязывает студента и врача при написании истории болезни к получению полной информации о больном, точности и достоверности сведений. Поэтому ее значение не ограничивается сугубо медицинской ролью, но в академическом плане при подготовке врача как специалиста является наиболее важной.

Непременным условием полноты информации является плановость, методичность и систематичность исследования, т.е. строгое выполнение рекомендаций унифицированной схемы истории болезни (утв. М З РФ).

В соответствии с основными принципами оформления истории болезни, которые были разработаны корифеями отечественной медицины М. Я. Мудровым, Г. А. Захарьиным, С. П. Боткиным, В. П. Образцовым, она составляется в следующей последовательности.

Вначале проводят расспрос:
(общие паспортные сведения о больном, затем выясняют основные жалобы и проводят опрос по системам и органам); изучают историю заболевания и жизни и только затем приступают к объективному обследованию больного (оценивают status praesens), применяя последовательно такие методы как: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

Расспрос жалоб больного позволяет достаточно точно установить заинтересованность определенной системы и ее функциональное состояние (система дыхания, кровообращения, пищеварительная и т.д.).

Очень важно умело детализировать жалобы , это дает неоценимую информа-

цию о характере патологического процесса (воспаление, дистрофия, опухоль); его этиологии, патогенезе, фазе течения заболевания. Безусловно, все это возможно при условии глубокого знания патофизиологических основ каждой жалобы.

История настоящего заболевания
– также очень важный фрагмент рас-

спроса. При сборе анамнеза заболевания необходимо получить исчерпывающий ответ на каждый вопрос этого раздела в соответствии со схемой опроса. Наиболее частая ошибка студента – это поверхностное представление о первых признаках заболевания, их динамике на начальных этапах течения болезни, особенности последующих обострений, причинах и клинических проявлениях заболевания перед госпитализацией, мотивах госпитализации и, наконец, отсутствие представления о динамике симптомов от момента госпитализации до начала курации. Не следует излишне описывать хождение больного по лечебным учреждениям, важно знать и отразить в истории болезни результаты выполненных исследований, диагностические суждения врача, характер и эффективность проводимого лечения.

В анамнезе жизни
постараться выявить факторы, способствовавшие развитию настоящего заболевания.

Методы клинического (физикального) исследования – осмотр, пальпа-

ция, перкуссия, аускультация — дают врачу возможность объективно оценить физическое, а через него и функциональное состояние органов и систем, выявить симптомы, характерные для определенных патологических процессов. Здесь также важны последовательность и полнота обследования.

Проведя расспрос и физикальное исследование больного, необходимо глубоко осмыслить полученные данные, определить диагностические гипотезы, изучить литературу (учебник, монографии, дополнительную литературу по рекомендации преподавателя), наметить план обследования больного, указав конкретно методы и их целесообразность.

После этого студент представляет курируемого больного преподавателю с подробнейшим изложением полученных результатов проведенных исследований. По просьбе преподавателя студент должен уметь продемонстрировать технику физического исследования (практические навыки) любого органа или системы и объяснить патогенез имеющихся симптомов.

За время курации, начиная со 2-го дня посещения, студент пишет дневник наблюдения за больным в течении 3-5 дней в соответствии с рекомендациями в схеме обследования.

После предварительного заключения о сущности заболевания, т.е. сформулировав предварительный диагноз, намечают план лабораторно-диагности- ческого, инструментального исследования и лечения больного. В дальнейшем в историю болезни заносятся все сведения о больном в динамике вплоть до выписки его из клиники.

Лабораторно-инструментальное обследование курируемого больного идет в соответствии с планом лечащего врача. Воспользоваться этими данными студент может лишь после того, как отчитается перед преподавателем по расспросу и объективному обследованию больного. Из врачебной истории болезни студенту следует выбрать те исследования, которые необходимы для подтверждения предполагаемого диагноза. Важно представить имеющиеся данные в динамике.

Такой порядок обследования больного и написания истории болезни позволяет избежать упущений и ошибок в постановке диагноза и лечении больного, но в некоторых случаях (бессознательное состояние больного, удушье, большое кровотечение и другие экстремальные ситуации, угрожающие здоровью и жизни больного) план обследования может быть изменен. В частности, при бессознательном состоянии необходимо сразу же приступить к объективному исследованию и оказанию неотложной помощи; при удушье, кровотечениях

– сократить объем субъективного исследования, выяснив при этом только наиболее существенные данные. Однако во всех случаях, там, где это возможно, необходимо придерживаться установленной последовательности обследования больного и написания истории болезни.

При составлении истории болезни необходимо стремиться к наибольшей полноте сведений о больном при одновременном наличии четкости и краткости изложений, а также сохранении индивидуальных особенностей языкового стиля.

Необходимо помнить, что в процессе обследования больного не все данные могут быть получены от него в той строгой последовательности, которую необходимо соблюдать при написании истории болезни. Это связано прежде всего с тем, что не все больные могут последовательно изложить жалобы и динамику своего заболевания. Поэтому рекомендуется предварительно записать полученные данные на отдельном листе бумаги, а затем оформить их в необходимой последовательности в истории болезни.

Процесс постановки диагноза часто идет параллельно обследованию больного. Формирование диагностической концепции нередко начинается уже со сбора паспортных данных.

Известно, что в молодом возрасте преобладают воспалительные заболевания; в зрелом и старческом возрасте – сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов бронхо-легочной системы, нарушения обмена веществ.

Для каждого пола также характерны определенные виды патологии. Женщины чаще страдают ревматическими болезнями, желчно-каменной болезнью, анемией; мужчины – обструктивными заболеваниями органов дыхания, ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью.

Информация о профессии больного, месте его работы может быть чрезвычайно полезной в диагностике ряда профессиональных заболеваний (силикоз, пылевой бронхит, вибрационная болезнь, интоксикация нефтепродуктами). Особенности условий труда могут способствовать развитию так называемых профессионально обусловленных заболеваний (например, гипертоническая болезнь у телеграфистов, операторов).

Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

Сведения о месте проживания больного иногда могут помочь в диагностике некоторых заболеваний, имеющих наибольшее распространение в определенных регионах (описторхоз, эндемический зоб, малярия).

Завершающим и исключительно ответственным этапом курации и написании истории болезни является раздел оформления синдромального диагноза и его обоснования.

Процесс возникновения различных диагностических гипотез, как правило, начинается уже с расспроса. При объективном и лабораторно-инструменталь- ном обследовании – с накоплением фактов они могут подтверждаться или исключаться. При этом могут возникать новые диагностические предположения, требующие обоснования.

Нередко при обследовании больного можно выявить особые симптомы, которые служат «ключом» к диагнозу (например, «поза просителя» при анкилозирующем спондилоартрите болезни Бехтерева); «мелодия митрального стеноза» при аускультации сердца при митральном пороке сердца, выявление в мокроте ВК(+) — при туберкулезе легких). Однако чаще всего постановка диагноза – это сложный поэтапный процесс, требующий глубоких знаний анатомии, физиологии, патологической физиологии, биохимии, патологической анатомии, определенных навыков, а также знаний общей методологии диагноза (методика аналогии, индуктивный метод, синтетический метод диагностики). Завершающим этапом начальной фазы синтеза является формирование синдрома – промежуточной ступени нозологического диагноза.

При оформлении в истории болезни раздела «Диагноз и его обоснование» студент может пользоваться любым из имеющихся методов диагностики, но предпочтение следует отдать синтетическому, основанному на рациональном сборе симптомов, глубоком их анализе, группировке и т.д.

Для студентов 3-го курса мы рекомендуем обоснование синдромального диагноза, руководствуясь тем, что они еще не знакомы с этиологией отдельных нозологических форм и стремлением нацелить студента на освоение этого важнейшего этапа диагностики.

Раздел «Обоснование» диагноза может излагаться свободным стилем. Желательно, чтобы в нем была отражена глубина и последовательность анализа симптомов, логичность формирования малых и больших синдромов, перечислены по возможности все нозологические формы, которые могли обусловить имеющийся синдром.

За время изучения дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней» студенты пишут последовательно 3 фрагмента истории болезни, а по завершении программы – полную академическую историю болезни.

академической истории болезни отрабатываются умения и практические навыки изложения материала в истории болезни по расспросу, общему осмотру и обследованию системы органов дыхания.

включает предшествующий объем с добавлением материалов по исследованию сердечно-сосудистой системы.

состоит из анамнеза, данных объективного исследования органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и брюшной полости. Подробно описываются основные синдромы и симптомы, выявленные в результате проведенных исследований.

Полная история болезни
пишется на 18-ти листовой ученической тетради с соблюдением полей и достаточным расстоянием между строк; материал излагается литературно грамотно в соответствии с правилами орфографии. Сокращение слов, перечеркивание не допускается.

При составлении истории болезни чрезвычайно важно соблюдать деонтологические принципы, уметь внести в атмосферу общения с больным дух доверия, уважения и доброжелательности.

Формальное отношение к процессу обследования, неосторожно сказанное слово, бестактность и неделикатность в обращении с больным, особенно в вопросах, касающихся интимных сторон его жизни, могут разрушить доверительный фон беседы, помешать расспросу больного и даже вызвать у него ятрогенные заболевания.

История болезни в стационарных условиях заполняется на специальных бланках «медицинских картах стационарного больного», форма которых утверждена МЗ РФ. Студенты 3-го курса пишут фрагменты истории болезни, используя для этого обычные ученические тетради. В процессе изучения дисциплины пропедевтики внутренних болезней студенты пишут последовательно три фрагмента истории болезни в вышеуказанных объемах.

Данные методические указания являются основой для написания академической истории болезни по терапии и студентами старших курсов с учетом дополнений, рекомендованных преподавателем, исходя из особенностей и задач каждого курса (формулирование диагноза, проведение дифференциальной диагностики, ведение дневника, назначение лечения, профилактических мероприятий, врачебно-трудовая экспертиза и т. д.).

Несмотря на то, что история болезни – это прежде всего документ о больном, в нем как в зеркале отражается личность врача, его профессиональный и общеобразовательный уровень, масштаб его клинического мышления. Поэтому в процессе подготовки врачебных кадров особо важное значение придается обучению студентов навыкам составления и написания истории болезни. Овладение методикой составления и написания истории болезни студентами 3 курса преследует цель выработать у них уже на начальном этапе клинического обучения последовательность и логическую осмысленность своих действий у постели больного как главной составляющей профессиональной компетенции.

Составление истории болезни проводится в соответствии с унифицированной схемой.

Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях

СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

фамилия, имя, отчество пациента, возраст, образование, место работы, профессия, занимаемая должность, адрес прописки, регистрации, адрес проживания, контактный телефон, дата и время поступления, вид госпитализации(экстренная, плановая), вид транспортировки (самостоятельно, на кресле, на каталке), диагноз направившего учреждения.

опрос по всем системам и органам.

История заболевания (anamnesis morbi)

История жизни (anamnesis vitae)

Объективное исследование пациента (status praesens)

(обоснование и формулировка) — основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания, осложнения сопутствующих заболеваний.

План обследования пациента.

лабораторно-инструментальных методов исследования и заключения консультантов.

Дифферциальный диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

– основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания и их осложнения.

Этиология и патогенез основного заболевания.

Лечение и его обоснование.

(этапный, переводной, выписной, посмертный).

(для здоровья, для жизни, для труда).

Профилактика обострений заболевания

(использованная для написания истории болезни с указанием выходных данных и страниц).

Анафилактический шок

Анафилактический
шок
— это системная реакция организма,
обусловленная аллергическими
(опосредованными IgE) и псевдоаллергическими
реакциями.

Причины
. В
возникновении анафилактического шока
играют роль лекарственные препараты
(антибиотики, особенно пенициллинового
ряда, сульфаниламиды, анальгетики),
диагностические рентгенконтрастные
препараты, лечебные и диагностические
аллергены, вакцины, препараты плазмы
крови, пищевые продукты, укусы насекомых.
Способ проникновения аллергенов и доза
не влияют на скорость развития
анафилактического шока.

Клиника и
диагностика.
Наиболее постоянными
признаками анафилактического шока
являются острая сосудистая недостаточность
с резким падением артериального давления,
нарастающая дыхательная недостаточность,
обусловленная бронхоспазмом или
ангионевротическим отеком языка и
гортани. Клиническая симптоматика
анафилактического шока развивается
через 5-30 минут после воздействия
аллергена и проявляется внезапным
ухудшением состояния ребенка, симптомами
возбуждения центральной нервной системы,
которые сменяются угнетением вплоть
до потери сознания. Артериальное давление
резко снижается, отмечается бледность
кожных покровов, холодный липкий пот,
головокружение, частый слабый пульс.
Анафилактический шок сопровождается
одышкой, кашлем, затрудненным дыханием,
что обусловлено бронхоспазмом. Отмечается
кожный зуд, крапивница, отек Квинке,
приступообразные боли в животе, тошнота,
рвота. Смерть может наступить от асфиксии
и резкого падения артериального давления.

Прежде всего,
анафилактический шок следует
дифференцировать от шока другой
этиологии: ожогового, травматического,
гемотрансфузионного при переливании
несовместимой крови. Сходная симптоматика
развивается при диабетической коме,
острой почечной и печеночной
недостаточности.

Правильной
диагностике анафилактического шока
способствует установление четкой связи
заболевания с поступлением в организм
аллергена, наличием аллергии в анамнезе
при отсутствии травм, ожогов, почечной
и печеночной патологии у ребенка.

Неотложная помощь
и лечение.

Для оказания
неотложной помощи необходимо:

1. Прекратить
контакт с аллергеном.

2. Уложить ребенка
на бок, тепло укрыть, обложить грелками,
произвести эвакуацию содержимого
желудка

3. Обеспечить доступ
свежего воздуха, дать увлажненный
кислород.

4. Место введения
аллергена (ужаления) можно обколоть
0,1% раствором адреналина в дозе 0,1 мл/год
жизни с 0,9% изотоническим раствором 2-5
мл. При введении аллергена в нос, в глаза
необходимо промыть их водой и закапать
0,1% раствор адреналина и 1% раствор
гидрокортизона.

5. Обеспечить доступ
к вене и ввести 0,1% раствор адреналина
0,05-0,1 мл/год жизни в 10 мл 0,9% изотонического
раствора струйно или указанную возрастную
дозу ввести в мышцы дна полости рта или
п/к.

6. В/в струйно ввести
растворы небелковых кровезаменителей
(полиглюкин, реополиглюкин) 10 мл/кг массы
или кристаллоидов 20 мл/кг массы в течение
20-30 мин.

7. В/в или в/м
преднизолон (2-5 мг/кг) или гидрокортизон
(5-10 мг/кг), при необходимости дозу
повторить.

8. Можно ввести в/м
антигистаминные препараты (2,5% раствор
тавегила или 2% раствор супрастина) из
расчета детям до 1 года 0,01 мл/кг массы,
после 1 года 0,1 мл/год жизни, но не более
2 мл. Противопоказано введение пипольфена
— выраженный гипотензивный эффект.

9. При сохраняющейся
артериальной гипотензии вводить
а-адреномиметики внутривенно каждые
15 мин.: 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год,
0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год или
1% раствор мезатона 0,1 M7/год (не более 1
мл для всех а-адреномиметиков.

10. При отсутствии
эффекта в/в титрованное введение допамина
0,02 мл/кг/мин (8-10 мкг/кг/мин) под контролем
АД и ЧСС.

Лечение бронхоспазма,
сердечной недостаточности смотри в
соответствующем разделе.

Госпитализация
обязательна даже в случае исчезновения
жизнеугрожающих симптомов в связи с
возможностью развития вторичного шока.
В стационаре продолжают мероприятия,
указанные выше, проводят инфузионную
терапию с целью восполнения ОЦК, при
сохраняющейся артериальной гипотензии
вводят растворы допмина, солукортефа,
при необходимости проводится ИВЛ.

• #
• #

  Неотложн. д-ка живота. Мондор. Т1.djvu

• #
• #
• #