Нитроглицериновый пластырь

Прокопьева Л.А.Васильев А.ЕГавинский Ю.В.Жарков А.С.Лобанова А.А.

Механизм действия нитратов и их эффекты

Различные эфиры азотной кислоты (HNO3) и многоатомных спиртов, например нитроглицерин (глицерина тринитрат) и изосорбида динитрат, расслабляют гладкую мускулатуру сосудов. Этот эффект более выражен в венозном сосудистом русле, нежели в артериальном.

Сосудорасширяющие эффекты этих препаратов влияют на гемодинамику, что можно использовать в терапевтических целях. Благодаря снижению как венозного возврата (преднагрузка), так и артериальной постнагрузки уменьшается работа сердца. В результате этого улучшается кислородный баланс в сердце, предотвращается спастическое сужение крупных коронарных сосудов (коронарный спазм).

Применение. Органические нитраты применяют преимущественно при стенокардии, реже при тяжелых формах хронической или острой застойной сердечной недостаточности. Непрерывное введение высоких доз с поддержанием постоянного уровня в плазме снижает эффективность этих препаратов, т. к. организм становится невосприимчивым к ним (тахифилаксия). Избежать этой «толерантности к нитратам» можно, если ежедневно придерживаться «безнитратных интервалов», например, ночью.

В начале лечения часто наблюдается реакция в виде пульсирующей головной боли, возможно возникающей из-за расширения сосудов головы. К этому эффекту также развивается толерантность, даже при ежедневных «нитратных паузах». Превышение дозы приводит к гипотензии, рефлекторной тахикардии и сосудистой недостаточности.

Механизм действия. Снижение тонуса гладкой мускулатуры сосудов связано с активацией гуанилатциклазы и повышением уровня внутриклеточного цГМФ. Причиной этого эффекта служит NO, образующийся из органических нитратов. NO — физиологический молекулярный передатчик, который выделяется эндотелиоцитами на подлежащие гладкомышечные клетки (эндотелиальный фактор расслабления сосудов).

Таким образом, органические нитраты используют физиологический путь; этим и обусловлена их высокая эффективность. Ферментативно опосредованное образование NO из органических нитратов (посредством митохондриальной альдегиддегидрогеназы) в гладкомышечных клетках зависит от наличия свободных сульфгидрильных(-SH) групп; «толерантность к нитратам» связывают с истощением доноров SH-групп внутри клетки.

Глицерина тринитрат (нитроглицерин) отлиется высокой трансмембранной проницаемости и очень низкой стабильностью. Это препарат выбора при купировании приступов стенокардии. С этой целью он вводится в виде спрея, подъязычных или защечных таблеток, и через слизистую попадает в кровь. Препарат начинает действовать через 1-3 мин. Нитроглицерин плохо подходит для приема внутрь из-за быстрого пресистемного выведения. При чрескожном применении (нитроглицериновый пластырь) пресистемное выведение не происходит.

Изосорбида динитрат хорошо проникает через мембраны, более устойчив по сравнению с нитроглицерином и частично распадается на более слабый незначительно дольше действующий изосорбид 5-мононитрат. Изосорбида динитрат в основном назначают внутрь для достижения более длительного действия, также возможно и сублингвальное применение.

Изосорбида мононитрат не подходит для сублингвального применения из-за высокой полярности и низкой скорости всасывания. При приеме внутрь он не подвергается пресистемному метаболизму.

Молсидомин сам по себе не проявляет активности. После приема внутрь он медленно превращается в активный метаболит линзидомид. По сравнению с указанными выше препаратами он не проявляет столь выраженной дифференциальной эффективности по отношению к артериальному и венозному руслу. Кроме того, он не вызывает «толерантности нитратам». Подобные различия в активности препарата, по-видимому, обусловлены разными механизмами выброса NO. То же самое относится и к следующему препарату, нитропруссиду натрия.

Нитропруссид натрия содержит нитрозогруплу (-NO), а несложный эфир. Он в равной степени расширяет сосуды и венозного, и артериального русла. Для достижения управляемой гипотензии его вводят инфузионно при непрерывном тщательном мониторинге. Отделяющиеся от нитропруссида цианид-ионы можно инактивировать тиосульфатом натрия.