Амбулаторные больные с COVID-19 должны оставаться дома и пытаться отделить себя от других людей и животных в домашнем хозяйстве. Они должны носить лицевую маску, когда они находятся в той же комнате (или в транспортном средстве), что и другие люди, и при обращении в медицинские учреждения. Дезинфекция часто затрагиваемых поверхностей также важна, как обсуждалось в другом месте. ( См. » Экологическая дезинфекция» ниже.)
1. При использовании стратегии, основанной на тестах , пациенты могут прекратить домашнюю изоляцию, когда есть:
— Разрешение лихорадки без использования жаропонижающих лекарств И
— Улучшение респираторных симптомов (например, кашель, одышка) И
— Отрицательные результаты разрешенного использования в чрезвычайных ситуациях Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Молекулярный анализ COVID-19 по меньшей мере из двух последовательных образцов мазка из носоглотки, собранных с интервалом ?24 часа (всего два отрицательных образца)
2. При использовании стратегии, не основанной на тестировании, пациенты могут прекратить домашнюю изоляцию, если выполнены следующие критерии:
— прошло не менее семи дней с момента симптомы появились первые и
— После восстановления симптомов прошло не менее трех дней (72 часа) (определяемых как уменьшение температуры без применения жаропонижающих препаратов и улучшение респираторных симптомов (например, кашель, одышка))
В некоторых случаях пациенты могли иметь лабораторно подтвержденный COVID-19, но у них не было никаких симптомов, когда они были проверены. У таких пациентов домашняя изоляция может быть прекращена, когда прошло не менее семи дней с даты их первого положительного теста на COVID-19, если не было признаков последующего заболевания.
Пациенты с тяжелым заболеванием часто нуждаются в оксигенации, использовании высокопоточная кислородная и неинвазивная вентиляция с положительным давлением, но безопасность этих мер неясна, и их следует рассматривать как процедуры, генерирующие аэрозоль, которые требуют особых мер предосторожности при изоляции. ( См. » Инфекционный контроль для подозреваемых или подтвержденных случаев» ниже.)
У некоторых пациентов может развиться острый респираторный дистресс-синдром и требовать интубации при искусственной вентиляции легких; оксигенация экстракорпоральной мембраны может быть показана у пациентов с рефрактерной гипоксией. Лечение острого респираторного дистресс-синдрома подробно обсуждается в других статьях на сайте.
Исследовательские агенты — Ряд исследуемых агентов изучаются для противовирусного лечения COVID-19, и участие в клинических испытаниях следует обсудить с пациентами или их доверенными лицами. Реестр международных клинических испытаний можно найти на веб-сайте ВОЗ.
Некоторые исследуемые агенты были описаны в серии наблюдений или используются анекдотически на основе данных in vitro или экстраполированных данных. Важно признать, что нет контролируемых данных, подтверждающих использование любого из этих агентов, и их эффективность для COVID-19 неизвестна.
Несмотря на ограниченные клинические данные, учитывая относительную безопасность краткосрочного применения гидроксихлорохина (с азитромицином или без него ), отсутствие известных эффективных вмешательств и противовирусную активность in vitro, некоторые клиницисты считают целесообразным использовать один или оба эти агенты у госпитализированных пациентов с тяжелой формой или риском тяжелой инфекции, особенно если они не подходят для других клинических испытаний.
Другие вмешательства, представляющие интерес, но с ограниченными или отсутствующими клиническими данными, включают интерферон бета и реконвалесцентную сыворотку.
Временные методические рекомендации содержат детализированные и структурированные сведения для всех уровней оказания медицинской помощи больным COVID-19 — амбулаторно-поликлинического, стационарного, реабилитационного и профилактического. Вместе с тем, такой формат рекомендаций несколько ограничивает возможность их оперативного использования в амбулаторной практике, в первую очередь — в качестве пособия деятельности врача-терапевта участкового.
Понимая это, по инициативе Министерства здравоохранения Омской области и Омского государственного медицинского университета, при активном участии ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России, были созданы рабочая группа и комитет экспертов, целью которых стала разработка “Алгоритма амбулаторной медицинской помощи взрослым пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) и подозрением на неё”, с его постоянной актуализацией на основе актуальных версий временных методических рекомендаций “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)” и приказа Минздрава России от 19.03.2020 № 198н “О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19”. Одной из важных задач рабочей группы стало форматирование алгоритмов в максимально лаконичном и компактном виде, удобном для визуального восприятия (Приложение 1).
Основу рабочей группы составили работники — представители профессорско-преподавательского состава клинического профиля, главные внештатные специалисты различных уровней и специалисты-организаторы здравоохранения, а комитета экспертов — руководители амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских организаций (в т.ч. перепрофилированных для оказания помощи больным COVID-19), научные работники, работники структурных подразделений по развитию регионального здравоохранения и представители практического здравоохранения.
В настоящее время подготовлена и актуализирована версия 5 алгоритмов, созданная на основе версии 11 временных методических рекомендаций “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)” и приказа Минздрава России от 19.03.2020 № 198н “О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19” в редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.12.2020 № 1288н “О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020г № 198н”.
Первая часть алгоритма посвящена диагностике COVID-19. Алгоритм открывает представленная в табличной форме классификация COVID-19 по степени тяжести. Учитывая эмпирически менявшийся подход к использованию методов лучевой визуализации (в первую очередь — компьютерной томографии, КТ) с целью диагностики, для оптимизации работы врачей первичного звена здравоохранения в эту часть алгоритма включены блок КТ-критериев по объему поражения, показания к КТ, а внимание врачей акцентировано на том, что данные лучевого исследования не заменяют результаты исследования на рибонуклеиновую кислоту (РНК) SARS-CoV-2. Отсутствие изменений при КТ не исключает наличия COVID-19 и возможности развития пневмонии после проведения исследования. При отсутствии симптомов и легком течении острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) применение рентгенографии, КТ и ультразвуковых исследований (УЗИ) не рекомендуется, за исключением случаев, когда у пациента есть факторы риска. Дополнительно указано, что МРТ и УЗИ не являются стандартными процедурами и не заменяют КТ. Не рекомендовано применение методов лучевой диагностики при отсутствии симптомов острой респираторной инфекции (ОРИ) у пациентов с положительными результатами на РНК SARSCoV-2 и при наличии данных, указывающих на возможность инфицирования.
В алгоритм включена разработанная для 10-й версии временных методических рекомендаций таблица интерпретации результатов исследования амплификации нуклеиновых кислот и иммунохимическими методами, которая, будучи простой и наглядной, представляет большую ценность для практического применения.
Отдельными блоками алгоритма выделены для практических врачей амбулаторного звена основные характеристики клинических особенностей, клинических вариантов и проявления COVID-19. Учитывая особенности течения заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста и частое развитие в этой возрастной группе атипичной картины заболевания без лихорадки и кашля вследствие сниженной реактивности, с невыраженными симптомами, не соответствующими тяжести заболевания и серьезности прогноза, но при этом часто сопровождающимися делирием и бредом, в алгоритм включена краткая шкала оценки спутанности сознания (для выявления признаков делирия у пациентов пожилого и старческого возраста), включающая оценку изменения уровня сознания по Ричмондской шкале ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS).
Во второй части алгоритма приведены варианты действий медицинских работников на амбулаторном этапе, в т.ч. на дому, у пациентов с ОРИ, в частности — при зафиксированном случае контакта с больным COVID-19, при ОРИ легкого течения у пациентов не из групп риска и входящих в группу риска, а также при ОРИ среднетяжелого и тяжелого течения.
Пациент и лица, проживающие с ним, также должны быть проинформированы об ответственности, вплоть до уголовной, за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание. При этом пациент и лица, проживающие с ним, должны быть обеспечены информационными материалами по вопросам ухода за пациентами, больными COVID-19, и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем. В случае принятия решения о дальнейшем оказании медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях, обязательно должно быть оформлено информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и соблюдение режима изоляции при лечении COVID-19.
В этом же разделе алгоритма приведены критерии амбулаторного мониторинга. Особое внимание врачей акцентировано на эпизодах повторного повышения температуры тела после её нормализации в течение ≥1 сут., к показателям частоты дыхания (с учетом того, что в случае увеличения частоты дыхательных движений необходимо ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя, но и на прирост показателя в сравнении с исходным), и выделены показания к госпитализации пациентов с COVID-19, находящихся на амбулаторном лечении.
Третий раздел алгоритма посвящен действиям по медикаментозной профилактике на амбулаторном этапе в зависимости от клинической ситуации и схемам лекарственной терапия больных COVID-19 на амбулаторном этапе при легком и среднетяжелом течении. Важно отметить, что в алгоритме нашли свое отражение принципиальные изменения лекарственной терапии, появившиеся в 11-й версии временных методических рекомендаций, наиболее важными из которых является окончательное исключение из рекомендуемых схем препаратов гидроксихлорохина.
Это позволило существенно оптимизировать и упростить ряд аспектов амбулаторной курации пациентов, поскольку отпала необходимость в предикции и мониторинге кардиотоксических эффектов хлорохинов. Напомним, что при терапии гидроксихлорохином всем пациентам требовалось дополнительно выполнять электрокардиографию (ЭКГ) перед началом лечения, с контролем 1 раз в 5 дней с оценкой величины QT ЭКГ (QTc). Для контроля кардиотоксичности было необходимо выполнить ЭКГ на 3-й день терапии через 2-3 ч после приема дозы препарата. Все амбулаторные пациенты должны были тщательно следить за симптомами, обращая внимание на факторы риска (ФР) аритмии (обмороки, обезвоживание, прием новых лекарств и ухудшение состояния здоровья). При выявлении ФР аритмии показана внеочередная ЭКГ. При амбулаторном применения гидроксихлорохина в условиях карантина и ограниченности ресурсов (отсутствие возможности контроля ЭКГ и электролитов в плазме) также было необходимо оценивать риск лекарственно-ассоциированного удлинения интервала QT по шкале Тисдейла и выявлять дополнительные ФР удлинения интервала QT по модифицированному чек-листу.
В этом же разделе алгоритма внимание врачей обращено на три проблемных вопроса при организации амбулаторной помощи больным COVID-19. Это особенности применения средств антибактериальной терапии, кортикостероидов и препаратов для симптоматического лечения.
Заключительный раздел алгоритма описывает особенности диспансерного наблюдения больных с COVID-19. В частности указывается, что пациентам, выписанным после длительной искусственной вентиляции легких и/или с признаками значительных функциональных/органических нарушений, через 4 нед. после выписки необходимо дистанционное консультирование (оценка общего состояния, выявление депрессии, симптомов, подозрительных на тромбоэмболию, других синдромов и заболеваний), а через 8 нед. после выписки — обязательное посещение врача, с исследованиями по показаниям. При отсутствии жалоб и патологических изменений у таких пациентов дальнейшее диспансерное наблюдение должно осуществляться в соответствии с приказом Минздрава России от 29.03.2019г №173н “Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми”. При выявлении на КТ легких признаков легочного фиброза, интерстициальных болезни легких, васкулита — направление к пульмонологу; при отсутствии таких изменений, но наличии жалоб или изменений в результатах других исследований — дифференциальный диагноз с другими заболеваниями/состояниями. За пациентами с перенесенной пневмонией легкой или средней тяжести, которые не нуждались в лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в т.ч. проходившим лечение амбулаторно, сразу устанавливается наблюдение в соответствии с приказом Минздрава России от 29.03.2019г № 173н, с определением сатурации и проведением рентгенографии органов грудной клетки (ОГК).
Акцентировано внимание врачей на то, что при диспансерном наблюдении перенесших COVID-19 больных необходимо проводить оценку психосоциальных ФР, включая выявление симптомов тревоги и депрессии, с коррекцией выявленных отклонений, при необходимости — с привлечением психолога, психиатра, социальных работников, а также информировать всех пациентов о том, что при прогрессировании или появлении новых респираторных симптомов до даты планового осмотра им следует сразу обратиться за медицинской помощью.
Мониторинг применения “пилотных” версий алгоритма в клинической практике, проводимый комитетом экспертов и рабочей группой на пилотной площадке — в амбулаторно-поликлиническом звене медицинских организаций системы здравоохранения Омской области, показал его хорошую применимость и удобство в амбулаторно-поликлинической службе, что позволило, начиная с версии 3, все последующие актуализированные пересмотры использовать в работе терапевтической службы Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Авторы выражают надежду, что дальнейшее применение алгоритма будет полезным в деятельности работников амбулаторно-поликлинических учреждений Российской Федерации.
Управление хроническими лекарствами
Пациенты, получающие иммуномодулирующие средства — пациенты с ослабленным иммунитетом с COVID-19 подвергаются повышенному риску тяжелого заболевания, и решение о прекращении применения преднизона , биопрепаратов или других иммунодепрессантов в условиях инфекции должно приниматься в каждом конкретном случае. ( См. » Управление» выше.)
Видео диагностика, профилактика, лечение коронавирусной инфекции COVID-19 на основе клинических рекомендаций от 03. 2020, к. , А. Дмитриев
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.3.2020. Дата последнего обновления: 26.10.2020
Приказ о мерах профилактики коронавируса на предприятии
В условиях распространения коронавируса все организации должны соблюдать меры профилактики заболевания. Чтобы утвердить эти правила в компании, руководитель должен издать соответствующий приказ. Он также поможет избежать претензий Роспотребнадзора. Расскажем, как составить приказ о мерах профилактики коронавируса на предприятии.
Что должен обеспечить работодатель?
Роспотребнадзор в своем письме от 10 марта 2020 года № 02/3853-2020-27 прописал меры профилактики коронавируса в абсолютно всех организациях.
Общие нормы будут следующими:
Для того чтобы работники соблюдали данные требования, необходимо издать соответствующий приказ и ознакомить с ним персонал под роспись.
Составляем приказ о мерах профилактики коронавируса на предприятии
Законодательство не предложило унифицированную форму для такого приказа, поэтому работодатели разрабатывают документ на свое усмотрение и включают в него только те пункты, которые могут быть исполнены в организации.
В приказе должна содержаться следующая информация:
Приказ должен храниться в организации в течение 5 лет.
Образец приказа
Приказ № 123
«12» апреля 2020 года
О мерах профилактики новой коронавирусной инфекции на предприятии
В соответствии с Федеральным законом от 21 декабря 2014 года № 68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера», Федеральным законом от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», учитывая рекомендации Роспотребнадзора от 10 марта 2020 года № 02/3853-2020-27 по профилактике новой коронавирусной инфекции, для предотвращения распространения вируса
Генеральный директор Собакин / Н. И. Собакин
С приказом ознакомлены:
Романова / И. М. Романова
Суслов / К. М. Суслов
Саратов / К. Е. Саратов
Никулин / С. С. Никулин
Бабушкин / Н. М. Бабушкин
Шишкин / Л. Т. Шишкин
Ваш вопрос – наш ответ
Приложение 1
Интерпретация результатов исследования МАНК и иммунохимическими методами
Клинические особенности COVID-19
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заболевания. Также среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головная боль (8%), кровохарканье (2-3%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в начале болезни могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
Клинические варианты и проявления COVID-19
У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без лихорадки и кашля вследствие сниженной реактивности. Симптомы COVID-19 могут быть невыраженными и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза. Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред.
Краткая шкала оценки спутанности сознания(для выявления признаков делирия у пациентов пожилого и старческого возраста)
Варианты действий медицинских работников на амбулаторном этапе (в том числе на дому), у пациентов с ОРИ
АМБУЛАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ. Мониторинг температуры тела (ежедневно минимум 2 раза в день в утренние и вечерние часы); особого внимания требуют эпизоды повторного повышения t тела после нормализации в течение 1 и более суток. Мониторинг ЧДД оценивается ежедневно, в случае увеличения ЧДД необходимо ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя, но и на прирост показателя в сравнении с исходным ЧДД. При развитии или нарастании признаков дыхательной недостаточности необходимо тщательно контролировать SpO2. При ЧДД ≥22 в мин при лечении на дому необходимо решать вопрос о госпитализации пациента в стационар.
Медикаментозная профилактика на амбулаторном этапе в зависимости от клинической ситуации
Лекарственная терапия больных COVID-19 на амбулаторном этапе при легком течении
Пациентам, выписанным после длительной ИВЛ, и/или с признаками значительных функциональных/органических нарушений: через 4 нед. после выписки: дистанционное консультирование (оценка общего состояния, выявление депрессии, симптомов подозрительных на тромбоэмболию, других синдромов и заболеваний); через 8 нед. после выписки: посещение врача, с исследованиями (по показаниям): рентгенография ОГК; спирография; сатурация в покое и при нагрузке (возможен тест 6-минутной ходьбы с определением сатурации до и после теста); ЭхоКГ (по показаниям — другие исследования). При отсутствии жалоб и патологических изменений — диспансерное наблюдение в соответствии с приказом Минздрава России от 29.03.2019г № 173н “Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми”. При выявлении на КТ легких признаков легочного фиброза, интерстициальных заболеваний легких, васкулита — направление к пульмонологу; при отсутствии таких изменений, но наличии жалоб или изменений в результатах других исследований — дифференциальный диагноз с другими заболеваниями/состояниями.
Пациентам с перенесенной пневмонией легкой или средней тяжести, которые не нуждались в лечении в ОРИТ (в т.ч. лечившимся амбулаторно): наблюдение в соответствии с приказом Минздрава России от 29.03.2019г № 173н, с определением сатурации и проведением рентгенографии ОГК. Если в процессе стационарного лечения выявлено подозрение на злокачественное новообразование в легких — повторная рентгенография ОГК через 6 нед. после выписки (при необходимости — КТ легких и консультация онколога).
Пациентам с сохраняющимися после выписки из стационара изменениями на рентгенограмме или КТ легких: рентгенография ОГК или КТ через 8 нед. после последней рентгенографии ОГК или КТ легких. При выявлении патологических изменений: спирография; сатурация в покое и при нагрузке (в т.ч. тест с 6-минутной ходьбой); ЭхоКГ. При подозрении на ТЭЛА — сразу выполнить КТ-ангиографию легочных артерий. При подозрении на легочный фиброз, интерстициальные болезни легких — выполнить КТ высокого разрешения (и диффузионный тест). При выявлении на КТ легких признаков интерстициальных заболеваний легких, легочных васкулитов, легочной гипертензии — направить к специалисту (пульмонологу, кардиологу). При отсутствии таких изменений, но наличии жалоб (или изменений в результатах других исследований) — дифференциальный диагноз с другими заболеваниями. При диспансерном наблюдении проводить оценку психосоциальных факторов риска (включая выявление симптомов тревоги и депрессии с помощью валидированных опросников), с коррекцией выявленных отклонений (при необходимости — с привлечением психолога, психиатра, социальных работников). Информировать всех пациентов, что при прогрессировании или появлении новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, им следует сразу обратиться за медицинской помощью.
Примечание: АГ — артериальная гипертония, АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, ВП — внебольничная пневмония, ГК — глюкокортикоиды, ДАД — диастолическое артериальное давление, ДВСсиндром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ИЗП — ингибитор защищенные пенициллины, ИФН-α — интерферон-α, КТ — компьютерная томография, ЛДГ — лактатдегидрогиназа, МАНК — методы амплификации нуклеиновых кислот, МРТ — магнитно-резонансная томография, ОГК — органы грудной клетки, ОДН — острая дыхательная недостаточность, ОКС — острый коронарный синдром, ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция, ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром, ОРИ — острая респираторная инфекция, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, РНК — рибонуклеиновая кислота, РФ — Российская Федерация, РХ — респираторные хинолоны, САД — систолическое артериальное давление, СРБ — С-реактивный белок, СД — сахарный диабет, ТВГ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, УЗИ — ультразвуковые исследования, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧДД — частота дыхательных движений, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиография, COVID-19 — “Coronavirus disease 2019”, FiO2 (Fraction of Inspired Oxygen) — фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси, Ig — иммуноглобулин, PaO2 — парциальное давление кислорода, qSOFA — шкала для определения риска развития неотложных и критических состояний, органно-системной дисфункции, SARS-CoV-2 — Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2 (коронавирус 2, вызывающий тяжелый острый респираторный дистресс-синдром), SpO2 — уровень насыщения крови кислородом.