Нормативно-правовое регулирование в России и других странах Евразийского экономического союза

Главная
Аналитика
Клинические исследования новых лекарств: как получить разрешение на проведение испытаний

Основание

Заявление о выдаче разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения.

Согласно Федеральному закону от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» допуск лекарственного препарата на рынок возможен лишь после его государственной регистрации Минздравом России. Процедура включает экспертизу качества и оценку отношения ожидаемой пользы к риску. Но до начала процесса регистрации необходимы клинические исследования препарата – это обязательный и зачастую самый длительный и затратный этап. Проводятся также и пострегистрационные клинические исследования. В них после получения регистрационного удостоверения продолжается сбор и анализ данных об эффективности и безопасности препарата. В этой статье мы рассмотрим основные требования законодательства к процессу проведения клинических исследований.

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

Страница редакции

Наши подписчики получают рассылки с новыми и самыми интересными материалами нашего портала

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Звучит красиво – «цифровая экосистема»

Фундамент будущего цифрового здравоохранения был заложен еще в 2011 году с утверждения концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). А через несколько лет Минздрав России презентовал федеральный проект «Создание единого цифрового контура (ЕЦК) в здравоохранении на основе ЕГИСЗ». Срок реализации проекта – 2019–2024 годы, консолидированное финансирование проекта оценивается в 177 млрд руб.

Так называемая цифровая экосистема здравоохранения предполагает не только объединение всех потоков медицинской информации в ЕГИСЗ, но и появление большого количества сервисов для медицинского сообщества и пациентов: электронный документооборот, телемедицинские технологии, электронная запись к врачу, оформление электронных рецептов и автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением, программы поддержки принятия врачебных решений и т. д.

Благодаря всем этим техническим инновациям, как указывает регулятор, будет обеспечено «повышение эффективности функционирования системы здравоохранения».

Правильные цели, верные задачи. А что мы имеем на пятом году работы над решением этих задач?

Российский и международный стандарты

Клинические исследования, одобренные Минздравом, должны проводиться в соответствии с приказом Минздрава от 01.04.2016 № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики». Данные правила регулируют вопросы планирования, организации, проведения, мониторинга, аудита, документирования, анализа и представления результатов КИ.

Соблюдение правил надлежащей клинической практики гарантирует достоверность и точность полученных результатов, а также защиту прав, здоровья и конфиденциальности персональных данных участников КИ. В частности, в правилах закреплена ответственность организатора КИ, врачей-исследователей и локального этического комитета при медицинской организации, где проводится исследование.

Помимо приказа № 200н в России действует национальный стандарт ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика», утвержденный приказом Росстандарта от 27.09.2005 № 232-ст. Он идентичен международному Руководству по надлежащей клинической практике ICH GCP R1 (Guideline for Good Clinical Practice), которое разработано с учетом действующих требований ЕС, США, Японии, Австралии, Канады, а также ВОЗ.

Международный совет по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных препаратов для медицинского применения (International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use).

Соблюдение указанного стандарта при проведении КИ служит гарантией того, что права, безопасность и благополучие субъектов исследования защищены, согласуются с принципами, заложенными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации, и что данные, полученные в ходе исследования, достоверны. Национальный стандарт ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» не противоречит приказу № 200н и является более подробным руководством по проведению КИ. В частности, в нем более детально описаны:

обязанности, функции локального этического комитета и проводимые им процедуры;
процедура получения информированного добровольного согласия пациентов;
требования, предъявляемые к врачу-исследователю;
ответственность спонсора исследования – разработчика препарата;
требования к основным документам КИ – протоколу КИ, брошюре исследователя и др.

Правила надлежащей клинической практики применимы ко всем исследованиям с участием человека в качестве субъекта.

Covid-19 повлиял на сроки

Таким образом, если у экспертов не возникает дополнительных вопросов, с момента подачи заявления до выдачи разрешения должно пройти не более 40 рабочих дней. Или не более 60 календарных (если на период рассмотрения заявления не выпали официальные государственные праздники).

Согласно статистике, которую ведет Ассоциация организаций по клиническим исследованиям (AOKИ), в подавляющем большинстве случаев реальные сроки выдачи разрешений на проведение КИ оказываются больше установленных в законе «Об обращении лекарственных средств».

В 2020 году средний срок получения разрешения составил 103 календарных дня при максимальном сроке ожидания 286 календарных дней. Задержки вызваны замечаниями от НЦЭСМП и совета по этике (напомним, что на устранение каждого замечания заявителю дается до 90 рабочих дней). Доходит до того, что международные исследования, одобренные в других странах, успевают завершиться к моменту получения разрешения в России. В результате фармкомпании отказываются от проведения запланированных КИ. (Статистика таких «отмененных» исследований доступна на сайте АОКИ). Наибольшее беспокойство вызывают исследования препаратов, предназначенных для уязвимых групп пациентов – детей и людей, страдающих психическими расстройствами.

В то же время, по данным АОКИ, для исследований противокоронавирусных средств разрешения на проведение КИ выдавались в среднем за 25 дней, а минимальный срок составил 10 дней.

В апреле 2020 года преференции таким видам исследований Правительство России закрепило постановлением № 441, регламентирующим обращение лекарственных препаратов в чрезвычайной ситуации. Оно открыло возможность тестировать уже зарегистрированные лекарства по новым показаниям без разрешения Минздрава (включающего экспертную оценку качества протокола). Достаточно лишь уведомить министерство о начале эксперимента. Это неизбежно вызывает вопросы о качестве и доказательности испытаний, не прошедших экспертизу.

Требования к протоколу, брошюре и информационному листку описаны в национальном стандарте ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика».

Ставки страховых тарифов установлены постановлением Правительства России от 13.09.2010 № 714 «Об утверждении Типовых правил обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата».

Уплата государственной пошлины осуществляется в порядке, предусмотренном пп. 6 п. 1 ст. 333.18 Налогового кодекса Российской Федерации, до подачи соответствующих заявлений и документов. Размер пошлины зависит от вида планируемого исследования и составляет:

этическая экспертиза, экспертиза документов лекарственного препарата для получения разрешения на проведение клинического исследования – 110 тыс. руб.;
экспертиза документов лекарственного препарата для получения разрешения на проведение международного многоцентрового клинического исследования – 210 тыс. руб.;
этическая экспертиза, экспертиза документов лекарственного препарата для получения разрешения на проведение пострегистрационного клинического исследования – 60 тыс. руб.;
выдача разрешения на проведение клинического исследования – 5 тыс. руб.;
выдача разрешения на проведение международного многоцентрового клинического исследования – 5 тыс. руб.;
выдача разрешения на проведение пострегистрационного клинического исследования – 5 тыс. руб.

В соответствии с приказом Минздрава от 19.01.2018 № 20н.

Данный порядок закреплен приказами Минздрава России от 24.08.2017 № 558н «Об утверждении Правил проведения экспертизы лекарственных средств для медицинского применения и особенности экспертизы отдельных видов лекарственных препаратов для медицинского применения» и от 26.08.2010 № 753н «Об утверждении порядка организации и проведения этической экспертизы возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения и формы заключения совета по этике».

Камолов Баходур Шарифович

И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Cрок регистрации запроса на услугу

1 раб. дн.

Документы, необходимые для получения услуги

Брошюра исследователя
Договор обязательного страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу разрешения на проведение международного многоцентрового клинического исследования
Заявление о выдаче разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения
Информационный листок пациента
Информация о составе лекарственного препарата
Информация о составе лекарственного препарата
Отчет о доклинических исследованиях лекарственного средства и отчет о проведенных ранее клинических исследованиях
Предварительный договор обязательного страхования жизни, здоровья пациентов
Предполагаемые сроки проведения клинического исследования
Протокол клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения
Сведения об опыте работы исследователей
Сведения об опыте работы исследователей по соответствующим специальностям и их опыте работы по проведению клинических исследований
Сведения о медицинских организациях
Сведения о показателях качества лекарственного препарата

Подготовка к проведению КИ

Согласно Федеральному закону от 21.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее – закон № 61-ФЗ) для проведения клинического исследования (КИ) лекарственного препарата для медицинского применения необходимо получить разрешение федерального органа исполнительной власти – Министерства здравоохранения Российской Федерации. Порядок выдачи разрешения регулирует приказ Минздрава от 19.01.2018 № 20н «Об утверждении Административного регламента Минздрава по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения».

Исследования следует проводить согласно Правилам надлежащей клинической практики, они утверждены приказом Минздрава от 01.04.2016 № 200н. Подробнее читайте в статье «Клинические исследования новых лекарств: нормативно-правовое регулирование в России и других странах Евразийского экономического союза».

Проведение КИ возможно только после успешного завершения доклинических испытаний на животных. Должны быть тщательно изучены различные виды возможной токсичности – острой и хронической, а также канцерогенности, тератогенности и т. д., установлены приемлемые дозировки для применения у человека. Обзор всех завершенных исследований препарата, доклинических и клинических, должен быть представлен в брошюре исследователя.

Кроме того, должна быть завершена фармацевтическая разработка нового лекарства: выбрана лекарственная форма, дозировка, состав вспомогательных веществ. Проработаны процедуры и стандарты контроля качества (нормативная документация), установлены условия и сроки хранения. Препараты для клинических исследований производятся в соответствии с правилами надлежащей производственной практики (GMP). Производственная площадка должна обладать соответствующей лицензией на производство лекарственных средств.

Планирование нового КИ начинается с постановки целей и написания синопсиса протокола. Дизайн исследования зависит от того, насколько хорошо изучено новое лекарство, какие КИ были проведены ранее, является препарат оригинальным или воспроизведенным. Принимается решение о том, сколько пациентов или здоровых добровольцев примут участие в исследовании, будет ли оно многоцентровым, международным, интервенционным или нет. Выбираются препараты сравнения, длительность курса лечения, основные процедуры и анализируемые параметры. На основании синопсиса оценивается бюджет будущего исследования. После его утверждения компанией-разработчиком создается более подробный протокол клинического исследования, являющийся основным документом КИ и руководством для врачей-исследователей.

До подачи документов в Минздрав должны быть выбраны медицинские центры и главные исследователи – врачи, которые возглавят исследовательскую команду в каждом из центров. Они должны специализироваться в соответствующей терапевтической области и иметь опыт работы в КИ не менее трех лет. Исследователи будут привлекать к участию пациентов, руководствуясь критериями протокола.

Для пациентов или здоровых добровольцев составляется информационный листок с формой информированного согласия. В нем в краткой и доступной форме изложена основная информация об исследовании. Участие в эксперименте возможно исключительно на добровольной основе и является конфиденциальным.

Обязательный шаг при подготовке к проведению исследования – заключение договора страхования участников КИ.

Зачастую фармацевтические компании делегируют проведение клинических исследований контрактным исследовательским организациям (CRO). Полномочия таких организаций при подаче документов в Минздрав и проведении КИ должны быть закреплены соответствующими договорами и доверенностями.

Порядок получения разрешения на проведение КИ в России

Россия признает результаты КИ, завершенных в других странах. Однако, как указано в п. 16 ст. 18 закона № 61-ФЗ, для государственной регистрации необходимо, чтобы КИ лекарственного препарата были проведены в России. На практике это означает, что для успешного прохождения государственной экспертизы по крайней мере одно КИ лекарства должно быть полностью или частично проведено на территории России. Для соблюдения этого требования фармацевтическим компаниям порой приходится повторно проводить в России исследования, успешно завершенные в других странах. Исключение из правила составляют лишь препараты, предназначенные для лечения орфанных заболеваний.

В законе № 61-ФЗ не используется понятие фазы клинического исследования. Тем не менее, основные цели КИ, прописанные в ст. 38, соответствуют принятому в фарминдустрии разделению исследований на фазы, а именно:

фаза I – установление безопасности/переносимости препарата для здоровых добровольцев;

фаза II – подбор оптимальных дозировок и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием или оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическим препаратом для здоровых добровольцев;

фаза III – установление безопасности препарата и его эффективности для пациентов с определенным заболеванием, профилактической эффективности иммунобиологических лекарственных препаратов для здоровых добровольцев;

фаза IV – изучение возможности расширения показаний к медицинскому применению и выявление ранее неизвестных побочных действий зарегистрированного препарата.

Чтобы провести КИ той или иной фазы, необходимо получить разрешение Минздрава. Для этого нужно оплатить государственную пошлину и подать на экспертизу ряд документов, перечисленных в ст. 39 закона № 61-ФЗ.

Детально процесс получения разрешения описан в приказе Минздрава России от 19.01.2018 № 20н «Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения».

При рассмотрении заявления Минздрав направляет документы на две параллельные экспертизы: научную проводит Научный центр экспертизы средств медицинского применения, этическую – независимый этический комитет при Минздраве.

После тщательной оценки имеющихся данных о безопасности, целесообразности и этичности планируемого КИ Минздрав на основе заключений экспертов и независимого этического комитета выносит решение о возможности проведения КИ.

Отчет о результатах КИ должен быть передан в Минздрав в срок, не превышающий трех месяцев со дня его завершения, приостановления или прекращения (согласно ст. 40 закона № 61-ФЗ). Отчет может быть представлен как отдельно, так и в составе регистрационного досье на лекарственный препарат.

Какие акты регулируют проведение КИ в России?

При планировании и организации клинических исследований (КИ) для государственной регистрации лекарства в России необходимо в точности следовать требованиям, закрепленным в нормативно-правовых и иных актах. При нарушении данных требований отчеты о результатах КИ будут отклонены Минздравом.

В ст. 21 Конституции, защищающей основные права граждан, гарантировано, что без добровольного согласия никто не может подвергаться медицинским, научным или иным опытам. Соответственно, каждому участнику клинического исследования в доступной форме должны быть представлены основные сведения об изучаемом препарате, процедурах, возможных рисках и сроках проведения КИ. После этого он подписывает форму добровольного информированного согласия.

Основные вопросы, связанные с КИ, в России регулируют ст. 38–44 Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее – закон № 61-ФЗ).

Методические руководства разработаны Научным центром экспертизы средств медицинского применения (НЦЭСМП). Следование им обязательно, тем более что именно этот центр осуществляет все научные экспертизы (при выдаче разрешения на проведение КИ, после его завершения, экспертизу отчета) и на основании отчета выносит рекомендацию о государственной регистрации лекарственного средства.

Существуют виды КИ, которые не требуют разрешения Минздрава для их проведения. Например, неинтервенционные (наблюдательные) исследования, которые предполагают, что зарегистрированный лекарственный препарат назначается врачом обычным способом в соответствии с инструкцией по применению. Тем не менее, при проведении любых КИ, в том числе неинтервенционных, необходимо придерживаться правил надлежащей клинической практики, получать одобрение локального этического комитета и информированное согласие пациентов, а также действовать в соответствии с протоколом исследования.

Срок предоставления

В срок, не превышающий пяти рабочих дней со дня получения заключений,
указанных в статье 20 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ
«Об обращении лекарственных средств» осуществляет оценку поступивших
заключений для определения их соответствия заданиям на проведение
соответствующих экспертиз и уведомляет заявителя в письменной форме о
результатах проведенных экспертиз и о возможности или невозможности
выдачи заявителю разрешения на проведение клинического исследования
лекарственного препарата для медицинского применения или выдает
заявителю разрешение на проведение клинического исследования
лекарственного препарата для медицинского применения.

Как организован оборот препаратов и биологических образцов

Существуют особые требования к производству, контролю качества, маркировке, хранению, транспортировке и уничтожению лекарственных препаратов для КИ. Они описаны в приложении 13 приказа Минпромторга России от 14.06.2013 № 916 «Об утверждении правил надлежащей производственной практики». Так, в отличие от аптечных лекарственных препаратов, упаковка исследуемых лекарств обязательно должна содержать надпись «для клинических исследований» с указанием номера протокола исследования, фамилии и инициалов исследователя, информации о производителе. Каждая упаковка препарата для КИ предназначена только для одного пациента, ей присваивается индивидуальный код.

Обычно в КИ сравнивают влияние на человека изучаемого препарата и уже зарегистрированного лекарства или плацебо. При этом «золотым стандартом» является двойной слепой контроль: ни врач-исследователь, ни пациент не знают, какой именно препарат из возможных будет назначен. Поэтому на упаковке может быть указано, к примеру, «препарат ХХ или плацебо».

Если лекарственный препарат для КИ производится в другом государстве, после получения разрешения на проведение КИ его можно ввезти на территорию России. Для этого необходимо подать заявление в Минздрав с указанием точного количества ввозимого препарата. Процедура получения разрешения регулируется постановлением Правительства России от 29.092010 № 771 «О порядке ввоза лекарственных средств для медицинского применения на территорию Российской Федерации».

Особому регулированию подлежит ввоз на территорию России и вывоз за ее пределы полученных при проведении КИ образцов биологических жидкостей, тканей, секретов, соскобов, смывов, микроорганизмов, биопсийного материала и т. д. Для этого необходимо получить разрешение Минздрава, согласно постановлению Правительства России от 03.09.2010 № 673 «Об утверждении Правил ввоза в Российскую Федерацию и вывоза из Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения».

Подача документов в Минздрав

Организация, планирующая проведение КИ, должна подать на экспертизу документы, детально описывающие свойства исследуемого препарата и планируемое исследование, а также оплатить госпошлину.

Для получения разрешения на проведение КИ необходимо предоставить в Минздрав следующие документы:

заявление о выдаче разрешения на проведение клинического исследования;
копии документов, подтверждающих уплату госпошлины;
протокол клинического исследования;
брошюра исследователя;
информационный листок пациента;
сведения об опыте работы исследователей по соответствующим специальностям и их опыте работы по проведению клинических исследований лекарственных препаратов;
сведения о медицинских организациях, в которых предполагается проведение клинического исследования;
сведения о предполагаемых сроках проведения клинического исследования;
копия договора обязательного страхования, заключенного в соответствии с типовыми правилами обязательного страхования, с указанием предельной численности пациентов, участвующих в клиническом исследовании;
информация о составе лекарственного препарата;
документ, составленный производителем лекарственного препарата и содержащий показатели (характеристики), а также сведения о лекарственном препарате для медицинского применения, произведенном для проведения клинических исследований;
копия лицензии на производство лекарственных средств в случае, если производство лекарственного препарата осуществляется в Российской Федерации, или копию заключения о соответствии производителя лекарственного препарата требованиям правил надлежащей производственной практики, выданного компетентным уполномоченным органом страны производителя лекарственного препарата.

Если документы составлены на иностранном языке, они представляются с заверенным переводом на русский язык.

Протокол клинического исследования и брошюра исследователя представляются в двух экземплярах – для проведения одновременно экспертизы документов и этической экспертизы.

К заявлению на проведение КИ прикладываются все необходимые документы, сформированный пакет подается в электронной форме через портал Государственного реестра лекарственных средств, бумажные версии всех документов также должны быть предоставлены в Минздрав.

Отличается ли проведение КИ в странах Евразийского экономического союза?

Россия вместе с Белоруссией, Казахстаном, Арменией и Киргизией входит в Евразийский экономический союз (ЕАЭС). На территории ЕАЭС ведется работа над созданием общего рынка лекарственных препаратов. Для этого принято Соглашение о единых принципах и правилах обращения лекарственных средств в рамках ЕАЭС, а также ряд правил надлежащих фармацевтических практик.

Решением Евразийской экономической комиссии (ЕЭК) от 03.11.2016 № 78 «О правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения» регламентированы сроки перехода к единому рынку лекарственных средств:

до 1 января 2016 года регистрация, перерегистрация и внесение изменений в досье могли осуществляться в соответствии с законодательством государств-членов ЕАЭС;
до 31 декабря 2020 года по требованию заявителя регистрация лекарственного препарата, поданного на регистрацию, могла быть осуществлена в соответствии с законодательством государства-члена без учета правил ЕАЭС;
до конца 2025 года государства-члены ЕАЭС должны привести досье на свои препараты в соответствие требованиям единого рынка.

При подаче досье лекарственного средства в уполномоченные органы с целью регистрации на территории стран-участников ЕАЭС результаты КИ признаются в случае, если они:

проведены в соответствии с законодательством государств-членов ЕАЭС и на их территории до 1 января 2016 года или продолжали проводиться по состоянию на 1 января 2016 года (при завершенном наборе пациентов / здоровых добровольцев);
проведены частично или полностью на территориях стран ICH до 1 января 2016 года (по дате последнего визита последнего пациента), при этом на основании их результатов лекарственный препарат зарегистрирован на территориях стран ICH;
инициированы после 1 января 2016 года, проведены в соответствии с международными договорами и актами, подписанными государствами-членами Союза, при этом как минимум одно из КИ проведено полностью или частично на территории Союза.

В соответствии со ст. 6 Соглашения о единых принципах и правилах обращения лекарственных средств в рамках ЕАЭС клинические исследования лекарственных средств в государствах-членах ЕАЭС должны проводиться в соответствии с Правилами надлежащей клинической практики ЕАЭС, утвержденными решением совета ЕЭК от 03.11.2016 № 79. Правила соответствуют международному стандарту проведения клинических исследований ICH GCP и согласуются с нормативно-правовыми актами России, упомянутыми выше.

Кроме того, в ЕАЭС установлены требования к проведению КИ отдельных групп лекарственных препаратов, а также утвержден ряд руководств по отдельным аспектам КИ:

Правила проведения исследований биологических лекарственных средств ЕАЭС (утв. решением Совета ЕЭК от 03.11.2016 № 89);
Правила проведения исследований биоэквивалентности в рамках ЕАЭС (утв. решением Совета ЕЭК от 03.11.2016 № 85);
Руководство по общим вопросам клинических исследований (Рекомендация Коллегии ЕЭК от 17.07.2018 № 11);
Руководство по подбору дозы (Рекомендация Коллегии ЕЭК от 12.03.2019 № 8).

В настоящее время продолжается разработка новых руководств и их публичное обсуждение.

Проводимые сегодня в России КИ должны отвечать как национальным требованиям, так и требованиям ЕАЭС. До конца 2025 года досье на все препараты – и новые, и находящиеся в обращении – обязаны быть приведены в соответствие правилам ЕАЭС. Соблюдение современных единых требований к лекарствам позволяет надеяться, что в итоге в обращении останутся только качественные препараты с доказанной эффективностью и безопасностью.

Нормы, регулирующие сферу клинических исследований в России:

Контроль за соблюдением требований к проведению КИ

Государственный контроль за соблюдением правил закона № 61-ФЗ и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами осуществляет Росздравнадзор (согласно постановлению Правительства России от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития»). Также он отвечает за организацию проверок соблюдения правил надлежащей клинической практики при проведении КИ. Обычно проверки проходят в медицинских организациях, которые непосредственно выполняют исследования. Но и другие юридические лица, организующие КИ, могут подпасть под проверку. Соответствующий административный регламент Росздравнадзора утвержден приказом Минздрава России от 29.09.2011 № 1091н.

Один из видов КИ, которому закон уделяет особое внимание, – это исследования биоэквивалентности. Они особенно распространены в России, поскольку их проведение обязательно для госрегистрации воспроизведенных препаратов (дженериков), а также при внесении существенных изменений в состав или технологию производства уже зарегистрированных препаратов. Такие исследования стандартизирует ГОСТ Р 57679-2017 «Лекарственные средства для медицинского применения. Исследования биоэквивалентности лекарственных препаратов». Как правило, в них участвуют здоровые добровольцы, поэтому при организации и проведении таких КИ необходимо соблюдать требования приказа Минздрава России от 25.08.1992 № 235 «Об организации отделений клинических испытаний лекарственных препаратов на здоровых добровольцах».

Исполнить нельзя, но обязаны

Почему от сложных блоков в ВИМИС избавляются? Возможно, потому что разработка таких алгоритмов крайне сложна, а результаты нелицеприятны.

В 2022 году фонд «Вместе против рака» запустил свою программу поддержки принятия врачебных решений по диагностике и лечению рака предстательной железы. Наши специалисты трудились над ней около полугода большой командой. И это только одна локализация рака. Между тем в рубрикаторе Минздрава России уже более 80 клинических рекомендаций по онкозаболеваниям, и, чтобы под каждую нозологию сформировать СППВР, нужны большие затраты времени и сил.

Кроме того, дело не ограничивается клиническими рекомендациями: кроме них, есть стандарты медпомощи, тарифы, клинико-статистические группы – и все эти профессиональные, правовые и финансовые нормы должны быть увязаны между собой. По факту же они не гармонизированы, многие положения клинических рекомендаций по тем или иным причинам не попали в стандарты и далее в тарифную программу. Не исключено, что именно поэтому СППВР убрали из задач ВИМИС: любая система поддержки принятия врачебных решений высвечивает разобщенность профессиональных норм и финансовой регуляторики.

Последнее является серьезной проблемой. При выборе тактики оказания медицинской помощи пациенту врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в то же время они знают, что если назначат лечение, которое не вошло в стандарты и тарифы, то больнице оно не будет оплачено фондом ОМС. Таким образом, с принятием закона о клинических рекомендациях врачи оказались в ловушке: исполнить их невозможно, а не исполнить нельзя.

После долгой пробуксовки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проект ВИМИС «Онкология» не так давно попал в ЦЭККМП Минздрава России. Это вселяет надежду на упорядочивание системы, ведь центр в настоящее время призван играть лидирующую роль в подготовке и экспертизе всей цепочки норм: клинреки – номенклатура медуслуг – стандарты медпомощи – КСГ. В разработку ВИМИС, помимо больших денег (более 2,3 млрд руб.), вложены и многолетние ожидания, в том числе о создании адекватного канцер-регистра. Отрасль, без сомнения, требует корректной систематизации и информатизации, но итогового результата пока нет.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

Потерянные и забытые

Габай Полина Георгиевна

Внедрение IT-технологий в работу системы здравоохранения абсолютно необходимо, в этом нет сомнений. Сомнения вызывает лишь подход к реализации этого намерения, конкретно – тот кавалерийский наскок, с которым государство взялось за информатизацию и цифровизацию медицинской отрасли, не рассчитав ни свои силы и возможности, ни силы и возможности субъектов РФ и конкретных медицинских организаций. В итоге заявленные сроки реализации ряда важных разделов информатизации и цифровизации здравоохранения отодвигаются. Конструкции красиво описанной «единой цифровой экосистемы здравоохранения» по мере приближения к ней оказываются миражом. А часть из тех компонентов «цифровой экосистемы», которые уже готовы и внедрены, тоже нельзя назвать полностью проработанными.

Старт без финиша

Начнем с единого цифрового контура медицинской отрасли. Создание федеральной информационной сети ЕГИСЗ, у которой есть разные подсистемы – федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медорганизаций, федеральная регистратура и т. д., – движется медленно, а внедрение дается тяжело. Медицинские организации элементарно не готовы ни морально, ни технически к новой тяжеловесной системе. В 2021 году, чтобы хоть как-то загнать участников в систему, подключение к ЕГИСЗ сделали даже лицензионным требованием.

В 2019 году Минздрав России инициировал разработку вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) по основным профилям: онкология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина, сердечно-сосудистые заболевания и инфекционные заболевания. По замыслу регулятора, это должен быть эффективный механизм управления профильными службами, а также мониторинга оказания медицинской помощи и ее качества. Платформы ВИМИС предполагалось инкорпорировать в ЕГИСЗ.

Так вот, окончание работ по созданию всех ВИМИС было запланировано на 2020 год. 19 июня 2020 года министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил, что ВИМИС «Онкология» разработана и готовится к апробации. На самом деле, если остальные четыре ВИМИС в той или иной мере уже функционируют, то по онкологии окончание работы над проектом отодвигалось сначала до 2021 года, затем до 2022 года и до сих пор не произошло.

Притом изначально в ВИМИС «Онкология» должны были входить траектории деятельности врача, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и некоторые другие. Однако в 2020 году многие сложные составляющие ВИМИС, в том числе СППВР, были исключены из технического задания. В таком упрощенном виде ВИМИС стала большой МИС, работающей просто-напросто на сбор данных.

Отказ в предоставлении государственной услуги

Представление документов в неполном объеме либо отсутствие в представленных документах исчерпывающего перечня необходимых сведений или информации, которые должны быть отражены в них
Несоответствие содержания представленных документов требованиям Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
Документы:

·Заявление о выдаче разрешения;
·Сведения об опыте работы исследователей по соответствующим специальностям и их опыте работы по проведению клинических исследований;
·Копии договора обязательного страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения;
·Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу разрешения на проведение международного многоцентрового клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения или государственной пошлины за выдачу разрешения на проведение пострегистрационного клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения;
·Отчет о доклинических исследованиях лекарственного средства и отчет о проведенных ранее клинических исследованиях лекарственного препарата для медицинского применения (при наличии);
·Проект протокола клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения;
·Брошюру исследователя;
·Информационный листок пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата для медицинского применения;
·Информацию о составе лекарственного препарата для получения разрешения на проведение международного многоцентрового клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения.
Также для получения разрешения на проведение международного многоцентрового клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения или пострегистрационного клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения к документам, заявитель дополнительно представляет:
·Информацию о составе лекарственного препарата для медицинского применения;
·Сведения о медицинских организациях, в которых предполагается проведение клинических исследований лекарственного препарата для медицинского применения;
·Предполагаемые сроки проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения;
·Документ, содержащий сведения о показателях качества лекарственного препарата для медицинского применения, произведенного для проведения клинических исследований.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Стоимость и порядок оплаты

Вид платежа: Государственная пошлина за проведение экспертизы документов
Стоимость:75000 рублей
Варианты оплаты: Безналичный расчет За проведение экспертизы документов для получения разрешений на проведение клинических исследований лекарственного препарата для медицинского применения и этической экспертизы при обращении за государственной регистрацией лекарственного препарата

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Как получить разрешение на проведение испытаний

По сравнению с 2013–2019 годами с 2020 года заметно увеличились сроки выдачи разрешений для проведения клинических исследований. По данным Ассоциации организаций по клиническим исследованиям, в 2020 году средний срок получения разрешения составил 103 календарных дня. В то время как заявки на исследования противокоронавирусных средств выдавались в среднем за 25 дней. С чем это связано и каков установленный законом порядок получения разрешения на проведение клинисследований, читайте в нашем материале.