ОГРАНИЧЕННЫЕ ОЖОГИ

ОГРАНИЧЕННЫЕ ОЖОГИ

ОЖОГ (combustio) —
специфическое повреждение тканей и органов, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.

Этиология.
По физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные. По виду взаимодействия с тканями пострадавшего выделяют контактные поражения (при непосредственном взаимодействии с тканями пострадавшего: пламя, горячие жидкости и т. д. ) и дистантные (без непосредственного контакта: ультрафиолетовое, инфракрасное, тепловое излучение) поражения.

Патогенез местных изменений при ожогах кожи.

Температурный оптимум для активности многих биологически важных ферментов соответствует 36-37˚С, интервал температур от 37 до 41˚С для кожи является приемлемым, дальнейшее нагревание приводит к повреждению клеток. Продолжительность существования тканевой гипертермии многократно превосходит время действия самого термического агента.

При воздействии высоких температур на поверхности тела образуются ожоги различных степеней. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Последствия ожогов зависят от размеров и глубины повреждения тканей.

Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции. Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. При микроскопии визуализируется сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.

Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависит от физических характеристик термического агента (низкотемпературные, высокотемпературные), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), теплозащитных свойств одежды. Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.

Классификация.
В настоящее время в нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Выделяют следующие степени поражения (рис. 20. 1):

1 степень — поверхностный эпидермальный ожог

2 степень — ожог верхнего слоя кожи

3 степень — коагуляция и некроз всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи.

3А степень — некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков, сохраняются придатки кожи.

3Б степень — некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы.

4 степень — поражение глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и костей).

За рубежом широко распространена классификация, выделяющая четыре степени поражения:

— первая степень – соответствует первой степени отечественной классификации;

— вторая поверхностная степень – соответствует II степени отечественной классификации;

— вторая глубокая степень – соответствует IIIа степени;

— третья степень – соответствует IIIб степени;

— четвертая степень – соответствует IV степени.

Для ожоговых повреждений в зависимости от глубины (степени поражения) характерна различные местные клинические проявления ( табл. 20. 1
).

Ожог 1 степени
характеризуются разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи, местным повышением ее температуры. Термический агент за счет раздражения сосудистых нервов вызывает интенсивное расширение сосудов. Через несколько дней все проявления проходят, оставляя коричневую пигментацию кожи. Типичным примером ожога 1 степени является ожог солнечными лучами.

При ожоге 2 степени
на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Содержимым таких пузырей является бесклеточная серозная жидкость с высоким содержанием в ней белков. Заживление происходит за счет регенерации эпителия.

При ожоге 3а степени
кожа местами покрыта пузырями, пятнистая, пятна бледного или темного оттенка, иногда даже черные. Нежизнеспособные ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образованием демаркационной линии. Если в зоне ожога явно выражен отек, то можно рассчитывать на островковую эпителизацию и заживление без пересадки кожи. На месте ожога остаются нежные рубцы.

При ожогах 3б степени
кожа поражается на всю толщину с вовлечением поверхностных слоев подкожной клетчатки. Кожа бледно-серого цвета, пятниста, чувствительность ее снижена или отсутствует. При заживлении на месте поражения образуются грубые рубцы.

Для ожогов 4 степени
характерно глубокое поражение тканей, нередко их обугливание. Ткани превращаются в почерневшие ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно.

Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади обожженной поверхности и степени ожога, выраженность которых в конечном итоге и определяют прогноз заболевания. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от площади обожженной поверхности. Глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.

При диагностике глубины поражения необходимо учитывать комплекс данных полученных при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего и при проведении диагностических проб.

Анамнез позволяет установить вид и продолжительность воздействия повреждающего агента, факторы изменяющие интенсивность теплового воздействия, наличие сопутствующей патологии.

При осмотре оценивается изменение цвета эпидермиса и дермы, наличие и распространенность отека, наличие пузырей и характер их содержимого, наличие признаков нарушения кровообращения, наличие некроза тканей и его вид.

При физикальном обследование определяется состояние болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляционный тест (выдергивание волосков), тесты с красителями.

Определение площади ожога.

Одной из важных составляющих диагноза при термической травме является определение площади поражения. Наиболее удобным является определение площади пораженной поверхности по Уоллесу (A. Wallace 1951г. ) – «правило девяток»: голова и шея — 9%, рука — 9%, нога — 18%, туловище сзади и спереди по 18%, промежность, гениталии — 1% (рис 20. 2).

Другим распространенным способом является «правило ладони». Согласно исследованиям J. Grazer (1997г. ) площадь ладони взрослого человека составляет 0, 78% от общей площади поверхности тела.

Местное лечение ожогов.

В качестве первой помощи при ожогах необходимо немедленно прекратить воздействие поражающего фактора, обеспечить доступ свежего воздуха охладить обожженные участки тела (холодная проточная вода, криопакеты «Comprigel» «Articare» и т. д. ), при обширных повреждениях ввести обезболивающие препараты (анальгин, морфин, омнопон, промедол, морадол), наложить на пораженные поверхности стерильные повязки. Следует отметить, что ключевым моментом оказания первой помощи является быстрое проведение охлаждения обожженной поверхности, правильное проведение которой снижает глубину (степень) ожога на единицу. Адекватно проведенная первая помощь на месте происшествия позволяет снизить риск ожоговой болезни и уменьшить количество осложнений.

Поверхностные ожоги не большой площади адекватно лечатся амбулаторно, поскольку в большинстве случаев, не требуют хирургического лечения. Местно применяются различные мазевые повязки, которые обладают местно охлаждающим действием, защищают раневую поверхность, стимулируют заживление, препятствуют присоединению вторичной инфекции. Наиболее часто используются мази-спреи «Олазоль», «Пантенол».

В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-IV степени широко используются различные раневые покрытия, в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа — ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов.

В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике ( табл. 20. 3.
): химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных. Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными.

В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран. С этой целью применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок.

В последующие дни формирование сухого ожогового струпа достигается применением влажно-высыхающих повязок. Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия. Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.

Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях абактериальной среды. В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом «Наксол» и применением абактериальных изоляторов или кровати «Клинитрон». Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния больного.

При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии.

После образования сухого «мумифицированного» струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15% поверхности тела.

После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.

Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию и подготовить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1: 2, 1: 4, 1: 6 и более.

В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического иссечения некротических тканей. Ведущим методом лечения является ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран — радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования с последующей одномоментной аутодерматопластикой кожных дефектов. Операция выполняется до 5-7 суток с момента травмы непосредственно по выведению больного из шока.

В структуре хирургических методов лечения так же применяются: раннее хирургическое очищение ожоговых ран — заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации, отсроченная хирургическая некрэктомия — радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14 сутки с момента травмы), поздняя хирургическая обработка раны (в т. ч. хирургическая обработка гранулирующей раны), ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.

При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом (дерматом, нож Гамби) до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи. При ожогах IV степени хирургическаяи некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом. Ранняя хирургическая некрэктомия (тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах IIIБ-IV степени восстановить целостность кожных покровов уже через 3-4 недели после травмы на площади до 20 % поверхности тела.

Следует отметить, что использование современных принципов и методов лечения тяжелой ожоговой травмы, включающих раннюю хирургическую некрэктомию с одновременной последующей аутодерматопластикой (непосредственно после выведения больного из состояния шока), позволяет у большинства пациентов избежать развития всех дальнейших периодов ожоговой болезни, либо уменьшить тяжесть ее проявлений и последствий.

В настоящее время разработан и применяется новый метод активного хирургического лечения обожженных с использованием культивированных аллофибробластов
. Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов — клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т. ч. эпителизации. Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.

Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т. ч. длительно не заживающие, или комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1: 6 и 1: 8 при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или хирургической некрэктомии.

Опыт хирургического лечения больных с обширными ожогами показал, что при пограничных ожогах IIIA степени заживление ран происходит в среднем на 8-е сутки после трансплантации культивированных фибробластов.

6 июня 2016 г.

Ожоги: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Ожоги — это травмы, возникающие в результате высокотемпературного, химического, электрического или радиационного воздействия, которое повреждает кожу и подлежащие ткани. Ингаляционной травмой называют повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и/или легочной ткани за счет воздействия термических и/или токсикохимических факторов.


Причины появления ожогов

К наиболее частым относят термические ожоги
, которые связаны с воздействием высоких температур. Обычно это ожоги горячими жидкостями и паром, реже – открытым пламенем. Контактные термические ожоги развиваются при контакте с горячими предметами или веществами, например, раскаленным металлом, горячей смолой, битумом, асфальтом и т.д.

Химические ожоги
возникают вследствие агрессивного воздействия на кожу или слизистые оболочки химических веществ. Кроме ожогов эти вещества вызывают и другие поражения кожи — контактные дерматиты и экземы.

Электротравма
(травма в результате действия на организм электрического тока) также может привести к ожогу и сопровождаться местной и общей реакцией. У взрослых электротравмы, как правило, связаны с профессиональной деятельностью, у детей — с использованием домашних электроприборов.

Поражения молнией встречаются с одинаковой частотой у лиц всех возрастных групп, чаще это происходит за городом у жителей сельской местности.

Лучевые ожоги
вызывает ультрафиолетовое, инфракрасное и ионизирующее излучение. Солнечные ожоги кожи знакомы многим, они обусловленные чрезмерным воздействием на нее солнечных лучей. Ионизирующее излучение приводит как к местным, так и к общим изменениям в организме, получившим название «лучевая болезнь».

Солнечный ожог.jpg
Ингаляционные травмы
происходят при вдыхании горячего воздуха, пара и/или под действием токсичных химических соединений (продуктов горения), попадающих в дыхательные пути вместе с дымом.


По этиологии

(причинам) формирования:

  • Термические ожоги (пламенем, кипятком, контактные).
  • Электрические ожоги.
  • Химические ожоги.
  • Лучевые ожоги.
  • Смешанные ожоги.
  • Ингаляционные травмы:
    • термические (термоингаляционное поражение дыхательных путей);
    • токсикохимические (острые ингаляционные отравления продуктами горения);
    • термохимические (смешанные).

По глубине ожогового поражения
кожи:


  • I степень – ожоги на уровне верхних слоев эпидермиса.
  • II степень – поражение на всю глубину эпидермиса.
  • III степень – некроз (омертвление) поверхностных и/или глубоких слоев кожи, включая дерму.
  • IV степень – некроз всех слоев тканей (обугливание).

I и II степени относят к поверхностным ожогам, III и IV степень – к глубоким.

По площади повреждения
ожоги делятся на ограниченные (локальные) и обширные.

Клиническая картина ожоговых состояний зависит от глубины и площади поражения и включает местные и общие проявления. Для поверхностных ожогов, площадь которых составляет менее 10% поверхности тела, характерны только местные проявления. Ожоги I степени проявляются отечностью, гиперемией (покраснением) кожи, выраженной болезненностью. При II степени образуются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Для ожогов III и IV степени характерно появление пузырей с геморрагическим (кровянистым) содержимым, обугливание кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей вплоть до костей; болевая и тактильная чувствительность отсутствуют.

При поражении органов зрения больной жалуется на сильную резь в глазах, светобоязнь, отек и покраснение век и конъюнктивы.

При ингаляционных ожогах отмечается осиплость голоса, кашель со скудной вязкой, возможно, черной мокротой (копотью). Часто сопровождаются ожогами лица, шеи, передней поверхности грудной клетки.

Распространенные поверхностные ожоги (более 30% поверхности тела у взрослых) и глубокие ожоги (более 10% поверхности тела у взрослых), а также ожоги меньшей площади и глубины у детей и пожилых людей или у лиц с хроническими заболеваниями сопровождаются развитием ожоговой болезни.

Ожоговая болезнь – это комплексный ответ организма на ожоговую травму.

Выделяют несколько стадий этого состояния. Ожоговый шок
продолжается от 12 до 72 часов и связан с нарушением кровообращения и водно-солевого баланса. Сразу после травмы пострадавший возбужден, у него может повышаться давление, учащаться пульс и дыхание, через 1-2 часа возбуждение сменяется заторможенностью, наблюдаются озноб, мышечная дрожь, повторяющаяся рвота, температура тела может как повышаться, так и снижаться. Отмечается уменьшение количества мочи, при этом моча приобретает темный цвет.

Следующая стадия –

острая токсемия
, которая развивается вследствие всасывания в кровь продуктов распада поврежденных тканей и длится до 10-15 дней. Эта стадия проявляется самыми разнообразными нарушениями психики (возбуждением, спутанностью сознания, галлюцинациями, нарушениями сна), а также поражением внутренних органов (сердца, легких, органов желудочно-кишечного тракта), поэтому у пациента наблюдаются перебои в работе сердца, кашель, одышка, боль в животе. Третий период – септикотоксемия
, продолжающаяся от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Проявления связаны с гнойными осложнениями (обильным гнойным отделяемым из раны, плохо заживающей раной), пациент испытывает вялость, отсутствие аппетита, снижается вес.

Прогноз в каждом конкретном случае определяется распространенностью поражения, исходным состоянием здоровья пострадавшего и адекватностью проводимого лечения.

Диагностика ожогов


Постановка диагноза, как правило, затруднений не вызывает. Для определения тактики лечения врач оценивает выраженность болевого синдрома, площадь и глубину ожогов, наличие признаков сочетанной травмы, поражения дыхательных путей, ожогового шока.

Поскольку при обширных, глубоких ожогах в той или иной степени страдают все органы и системы организма, проводится расширенная лабораторная и инструментальная диагностика.

Лабораторная диагностика может включать самый разнообразный спектр анализов.

  • Клинический анализ крови.
  • Биохимическое исследование крови: глюкоза, билирубин общий, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, миоглобин, общий белок, альбумин, С-реактивный белок, калий, натрий, хлор.
  • Глюкоза (в крови) (Glucose)

    Билирубин общий (Bilirubin total)

    Мочевина (в крови) (Urea)

    Креатинин (в крови) (Creatinine)

    Общий белок (в крови) (Protein total)

    Альбумин (в крови) (Albumin)

    С-реактивный белок (СРБ, CRP)

    Калий, натрий, хлор в сыворотке крови (К+, Potassium, Na+, Sodium, Сl-, Chloride, Serum)

  • Для диагностики нарушений в свертывающей системе крови, перед операцией (если таковая требуется пациенту) с целью уменьшения риска кровотечения назначают коагулограмму: протромбин, МНО, АЧТВ, фибриноген.
  • АЧТВ (АПТВ, активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время, кефалин­каолиновое время, Activated Partial Thromboplastin Time, APTT)

  • При подозрении на инфекцию для выявления возбудителя и подбора адекватной терапии проводят микробиологическое исследование (посев отделяемого раны).
  • Инструментальная диагностика в зависимости от локализации поражения может включать рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости и почек.

    По показаниям может быть проведена эндоскопическая диагностика: бронхоскопия — при подозрении на поражение дыхательных путей, ЭГДС (гастроскопия) — при обширных ожогах и при подозрении на эрозивно-язвенное поражение желудка.

    К каким врачам обращаться

    Первую помощь незамедлительно оказывает врач любой специальности. Дальнейшее ведение осуществляют

    , реаниматологи, дерматологи.

    Первая помощь пострадавшим от ожогов должна быть оказана сразу на месте происшествия. Необходимо освободить обожженную поверхность от всех соприкасающихся с ней материалов (одежды, обуви, украшений и т.д.). Нельзя прокалывать пузыри, отрывать прилипшую одежду. Охлаждение обожженной поверхности уменьшает отек и снимает боль. Локальные ожоги можно охлаждать водой, направляя струю на обожженную поверхность — температура воды должна быть такой, чтобы пострадавший ощущал местное облегчение. При обширных ожогах из-за риска гипотермии охлаждение не проводится.

    Иллюстрация «Рука»

    Неотложная помощь пострадавшему с электротравмой заключается в быстром прекращении действия электрического тока.

    Все химические ожоги следует промыть большим количеством проточной холодной воды на протяжении не менее 10-15 минут, а если помощь начата с опозданием — не менее 1 часа. Исключением являются ожоги концентрированной серной кислотой и негашеной известью. Серную кислоту перед промыванием желательно просушить сухой тряпкой, а при ожогах известью сначала сухим путем удалить ее остатки, а затем уже промыть кожу проточной водой или обработать любым растительным маслом.

    Пострадавшему можно дать обезболивающие и антигистаминные (противоаллергические) препараты.

    При обширных ожогах и отсутствии рвоты больного нужно поить водой — лучше всего минеральной без газа или водой с растворенной в ней содой и солью (на 1 л воды – 1 ч.л. соли и 0,5 ч.л. соды) — в объеме 1-1,5 л в час.

    На период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение на рану накладывается повязка без каких-либо лекарственных веществ. Для этого можно использовать индивидуальный перевязочный пакет, салфетки, бинтовые повязки, пеленки, чистые простыни и т.д.

    Госпитализация пострадавшего требуется в следующих случаях:

    • площадь ожога составляет больше 5% поверхности тела (1% поверхности тела примерно равен площади ладони пострадавшего);
    • есть подозрение на глубокий ожог III степени;
    • обожжены глаза, лицо, уши, кисти, стопы, область крупных суставов, промежность или половые органы;
    • поражение электротоком, в том числе молнией;
    • есть подозрение на ожог дыхательных путей или отравление продуктами горения;
    • ожог у ребенка или пожилого человека;
    • у пострадавшего есть тяжелые сопутствующие патологии.

    При ограниченных поверхностных поражениях медицинскую помощь оказывают в поликлинике или травматологическом пункте.

    Осложнения


    Ожоги I и II степени обычно не представляют серьезной опасности, быстро и полностью излечиваются. В редких случаях на их месте остаются рубцы.

    Ожоги III и IV степени с поражением значительных участков кожи протекают тяжело и могут привести к летальному исходу.

    Возможные осложнения ожогов со стороны кожи – дерматит, экзема, рожа (гнойное воспаление, вызванное стрептококковой инфекцией), трофические язвы. После заживления ран остаются рубцовые деформации и контрактуры, алопеция.

    При присоединении бактериальной инфекции возможны гнойные осложнения — абсцессы, флегмоны, гангрена.

    Поражение сосудов может проявляться тромбозами, эмболиями, эрозивными кровотечениями.

    Глубокие ожоги чреваты поражением внутренних органов, среди которых трахеобронхит, пневмония, миокардит, гепатит, пиелонефрит, острое повреждение почек, язвы желудочно-кишечного тракта, отит, делирий (психическое расстройство, проявляющееся дезориентацией, возбуждением, нарушением речи, галлюцинациями).

    Самые грозные ожоговые осложнения — сепсис (тяжелая генерализованная форма инфекционного процесса, сопровождающаяся проникновением возбудителя инфекции в кровь), полиорганная недостаточность, истощение, рак кожи.

    Профилактика ожогов


    Профилактические мероприятия включают осторожное обращение с огнем, горячими жидкостями, электроприборами, химическими веществами. Для предупреждения ожогов у детей важно не оставлять емкости с кипятком на краю плиты или стола, хранить в недоступном месте спички, зажигалки, химические моющие средства, устанавливать заглушки на розетки.

    Для профилактики солнечных ожогов рекомендуется ограничивать пребывание на открытом солнце (самое безопасное время для загара до 11 и после 16 часов), использовать солнцезащитные средства, носить закрытую легкую одежду, головной убор.

    1. Клинические рекомендации Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» 2020. — 126 с
    2. Фаязов А. Д., Туляганов Д. Б., Камилов У. Р., Рузимуратов Д. А. Современные методы местного лечения ожоговых ран // Вестник экстренной медицины. Т. 12, № 1, 2019. С. 43-47.
    3. Манаков В. Ю. Ожоги. Классификация и лечение ожогов // Современные научные исследования и инновации. 2020. № 11 [Электронный ресурс]

    Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

    Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

    Информация проверена экспертом

    ОГРАНИЧЕННЫЕ ОЖОГИ

    Лишова Екатерина Александровна

    Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

    У этого термина существуют и другие значения, см. Ожог (значения)
    .

    Ожо́г
     — повреждение тканей
    организма, вызванное действием высокой температуры, волновым (в том числе электромагнитным) воздействием, ионизирующим облучением, а также действием некоторых химических веществ ( щелочей
    , кислот
    , солей тяжёлых металлов
    и других). Различают 4 степени ожога:

    1. покраснение кожи
      ,
    2. образование пузырей,
    3. омертвение всей толщи кожи,
    4. обугливание тканей.

    Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожоговой травмы. Первая помощь при ожогах заключается в прекращении воздействия внешних факторов и обработке раны
    .

    Отрасль медицины, занимающаяся лечением ожогов и связанных с ними патологических состояний, называется комбустиологией
    .


    ОГРАНИЧЕННЫЕ ОЖОГИ
    Годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности
    по ожогам на 100 000 населения в 2004 году [6]

    .



    По глубине поражения

    ОГРАНИЧЕННЫЕ ОЖОГИ
    Поражения кожи при ожогах первой, второй, третьей степени.

    На рисунке — трёхстепенная классификация, принятая в зарубежных странах.

    • Первая степень
      . Поражается верхний слой ороговевшего эпителия
      . Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2—4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся.
    • Вторая степень
      . Повреждается ороговевший эпителий до росткового слоя. Формируются небольшие пузыри с серозным содержимым. Полностью заживают за счёт регенерации
      из сохранившегося росткового слоя за 1—2 недели.
    • Третья степень
      . Поражаются все слои эпидермиса и дерма
      .

      • Третья А степень
        . Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами
        , волосяными фолликулами
        ). Сразу после ожога выглядит как чёрный или коричневый струп
        . Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией
        и не произойдёт вторичного углубления раны.
      • Третья Б степень
        . Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.
    • Четвёртая степень
      . Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц
      , костей
      , подкожно-жировой клетчатки.
    ОГРАНИЧЕННЫЕ ОЖОГИ
    Пузырь с серозным содержимым при ожоге 2-й степени.
    ОГРАНИЧЕННЫЕ ОЖОГИ
    Обширные ожоги 3-й степени.
    ОГРАНИЧЕННЫЕ ОЖОГИ
    Ожоги 3-й и 4-й степени, видны очаги некроза и обугливания тканей.


    По типу повреждения


    Прогноз является важным фактором при постановке диагноза. Прогнозирование дальнейшего развития заболевания очень важно при проведении медицинской сортировки
    , оно позволяет распределить пострадавших по принципу нуждаемости их в медицинской помощи. Очень важно прогнозировать возможные осложнения и путь развития заболевания, особенно на ранних этапах, это во многом определяет тактику дальнейшего лечения. Совокупная комплексная оценка состояния пострадавшего позволяет провести своевременную адекватную терапию, предотвратить или уменьшить тяжесть осложнений. Во многом прогноз определяется площадью и глубиной ожогов, наличием сопутствующих травм и заболеваний, общим состоянием организма.

    Определение площади поражения


    • площадь головы и шеи — 9 %,
    • грудь — 9 %,
    • живот — 9 %,
    • задняя поверхность тела 18 %,
    • рук — каждая по 9 %,
    • бедра — по 9 %,
    • голени и стопы — по 9 %,
    • ладони — каждая по 1 %;
    • промежность и наружные половые органы — 1 % поверхности тела.

    У детей эти пропорции несколько иные — например, голова и шея у них составляют свыше 21 % от полной поверхности. Схема эта дает довольно приблизительное представление о площади ожога, но проста в использовании и в экстренной ситуации позволяет быстро определить площадь поражённой кожи.


    Ладонь человека соответствует приблизительно 0,80-1,5 % поверхности кожи, что позволяет использовать её как единицу измерения площади ожогов.


    В современной медицине также используются специальные градуированные плёночные измерители, когда прозрачная поверхность с нанесённой на неё мерной сеткой накладывается на ожоговую поверхность.


    Измерение площади ожога с помощью специальных схем-силуэтов

    В клиниках для вычисления площади ожога у детей пользуются специальной схемой Ланда и Броудера. Схема представляет собой силуэт человеческого тела. Различные степени ожогов штрихуются на этой схеме различным цветом, после чего происходит подсчет заштрихованной площади поверхности тела с помощью таблицы, на которой указаны площади поверхности различных участков тела.

    Основные клинические проявления ожогов

    • Эритема

      . Представляет собой покраснение и отёк поражённой поверхности. Возникает при ожогах 1-й степени. Сопровождает все ожоговые повреждения.
    • Везикула

      . Пузырёк с серозным или геморрагическим содержимым. Возникает в результате отслоения верхнего слоя эпидермиса
      и заполнения промежутка лимфой
      или кровью
      при ожогах 2—3-й степеней. При ожогах 3-й степени везикулы могут сливаться в буллы.
    • Булла

      . Относительно большой пузырь от 1,5 до 2 см и более. Возникает преимущественно при ожогах 3-й степени.
    • Эрозия

      . Поверхность, лишённая эпидермиса, как правило, кровоточащая или легко повреждающаяся. Может возникать при всех типах ожогов. Формируется при гибели и отслоении кожи или после удаления пузырей.
    • Язва

      . Напоминает эрозию, но превосходит её по глубине. Язва может продолжаться на всю глубину тканей, вплоть до кости. Формируется на месте очагов некроза. Величина зависит от размеров предшествующего некроза.
    • Коагуляционный некроз

      («сухой некроз»). Гибнет и высыхает поражённая ткань. Из мёртвых и высохших тканей формируется чёрный или тёмно-коричневый струп. Относительно легко устраняется хирургическим путём.
    • Колликвационный некроз

      («влажный некроз»). При обилии мёртвых тканей и присутствии достаточного количества жидкости в мёртвой ткани начинают активно размножаться бактерии. Поражённый участок распухает, приобретает зеленовато-жёлтый цвет, специфический неприятный запах. При вскрытии очага изливается большое количество зеленоватой жидкости. Лечение данного типа некроза более трудное, он склонен к распространению на здоровые ткани.

    Системные эффекты ожоговой травмы

    Ожоговая травма — это не только местное повреждение тканей в области действия поражающего агента, но и комплексная реакция организма на полученное повреждение. Последствия ожоговой травмы можно разделить на три большие группы: ожоговая болезнь
    , синдром эндогенной интоксикации
    и ожоговая инфекция
    с ожоговым сепсисом
    .


    1. Ожоговый шок

      . Длится 12—48 часов, при тяжёлой степени — до 72 часов. Ожоговый шок по механизму возникновения — гиповолемический
      , это прежде всего нарушение микрогемодинамики в результате патологического перераспределения кровообращения.
    2. Острая ожоговая токсемия

      . Длится до появления инфекции в ранах от 3 до 12 дней, чаще — 8—9 дней. Возникает вследствие поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу.
    3. Ожоговая септикотоксемия

      . Этап от момента появления нагноения в ранах до момента их заживления или хирургической обработки. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Является реакцией организма на жизнедеятельность микрофлоры
      , развивающейся в ране.
    4. Восстановление
      . Начинается после заживления и закрытия ожоговых ран. Рана очищается (самостоятельно или хирургически), дно раны покрывается грануляциями или эпителизируется, в зависимости от глубины поражения.


    Синдром эндогенной интоксикации


    Ожоговая инфекция и ожоговый сепсис



    Оценка тяжести поражения

    При вычислении ИТП каждый процент обожжённой площади даёт от одного до четырёх баллов по глубине поражения Перейти к разделу «По глубине поражения»



    , ожог дыхательных путей без нарушения дыхания — 15 баллов, с нарушением — 30, и т. д. И ТП интерпретируется следующим образом:

    • < 30 баллов — прогноз благоприятный;
    • 30—60 — условно благоприятный;
    • 61—90 — сомнительный;
    • > 91 — неблагоприятный.

    Медицинская сортировка пострадавших

    • Тяжело раненые
       — с поверхностными ожогами более 20 % поверхности тела, глубокими ожогами более 10 % поверхности тела, ожогами верхних дыхательных путей. Нуждаются в неотложной медицинской помощи. Эвакуация санитарным транспортом в первую очередь.
    • Поражённые средней степени тяжести
       — с поверхностными ожогами менее 20 % поверхности тела, с глубокими ожогами менее 10 % поверхности тела. Медицинская помощь может быть отсрочена. Эвакуация санитарным транспортом во вторую очередь.
    • Легко раненые
       — с поверхностными ожогами менее 15 % поверхности тела, глубокими — не более 5 %, ожогов дыхательных путей нет. После оказания неотложной помощи направляются на амбулаторное
      лечение. Эвакуация санитарным транспортом в третью очередь или транспортом общего назначения в первую очередь.
    • Смертельно раненые и агонирующие

       — лица с поражением более 60 % поверхности тела, с глубокими ожогами более 50 % тела, лица в возрасте старше 60 лет с 30—40 % поражения тела и ожогом дыхательных путей. С тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, травмами. В данной группе проводится только симптоматическое лечение. Эвакуация транспортом общего назначения или санитарным транспортом после эвакуации остальных групп пострадавших.



    На этом этапе нельзя применять масляные мази и другие жиросодержащие продукты. Очень распространено заблуждение, что ожог надо смазать чем-то жирным — например, сметаной или растительным маслом. Подобное недопустимо, такое действие только усугубит тяжесть поражения, а персоналу в больнице придётся удалять масляную плёнку, причиняя дополнительные страдания больному. Не рекомендуется самостоятельно удалять с пострадавшего фрагменты сгоревшей одежды: данная манипуляция может привести к отслоению больших участков кожи, кровотечению, а впоследствии и к инфицированию
    раны.

    Не располагая навыками и необходимым оснащением и при возможности получения первой врачебной помощи в течение часа, не следует проводить первичную обработку раны самостоятельно. Без обезболивания
    этот процесс причинит дополнительные страдания больному и может привести к шоку
    или усугубить его. Также, при обработке раны неизбежно возникнет кровотечение и возрастёт риск инфицирования, если обработка проводится в полевых условиях.


    Распространённые ошибки при оказании первой помощи

    • Не оценивается тяжесть сопутствующих травм. Прежде чем транспортировать больного, следует проверить наличие переломов
      , вывихов
      , проходимость дыхательных путей.
    • Введение препаратов, наложение мазей без понимания патологических процессов, происходящих с больным. Это приводит только к ухудшению состояния.
    • Самостоятельное очищение ожоговых ран при отсутствии перевязочного материала и адекватного обезболивания.
    • Неверное наложение повязок. Это приводит к усилению отёка
      и ухудшению состояния больного.
    • Наложение жгута
      без крайней необходимости. Это приводит к усугублению течения ожоговой болезни, ухудшению состояния и может впоследствии привести к потере конечности.
    • Неправильная сортировка пострадавших. Оказание помощи в первую очередь тем, кто громко кричит и просит помочь, приводит к тому, что более тяжёлые больные, находящиеся без сознания
      или в шоке, погибают, не получив своевременной помощи [26]

      .


    Первая врачебная помощь

    Первая врачебная помощь на месте или в приёмном покое стационара заключается в обезболивании, обработке и перевязке ожоговой поверхности. Затем больного подготавливают к транспортировке в стационар.



    Обработка ожоговых ран


    Квалифицированная врачебная помощь

    Представляет собой лечение в хирургическом или специализированном ожоговом стационаре. Можно выделить следующие направления лечения.


    Противошоковая инфузионная терапия при наличии электрических ожогов должна включать 40%-й раствор глюкозы
    , реологические, растворы для коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) и сердечно-сосудистые препараты по показаниям.

    • Правило четырёх катетеров.
      • Катетер
        в центральной вене (или в 1—2 периферических венах).
      • Мочевой катетер.
      • Гастральный (энтеральный) зонд.
      • Катетер в носоглотке для оксигенотерапии (или кислородная маска).
    • Постоянный мониторинг четырёх основных показателей гемодинамики.

    Оптимальным считается введение в течение первых 8 часов только кристаллоидов.

    Также следует обеспечивать поддержание кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и адекватное поступление кислорода
    и питательных веществ в кровоток пострадавшего. Для проведения адекватной противошоковой терапии требуется понимание этиопатогенеза
    состояния, в котором находится больной, иначе слепое следование рекомендациям может только ухудшить и без того тяжёлое состояние пострадавшего. Больному требуется осуществление поддержки питательными веществами для компенсации метаболических нарушений и восполнения энергозатрат, возникающих в результате борьбы организма с последствиями ожоговой травмы.


    Принципы местного лечения ожогов

    Выделяют два основных способа местного лечения ожоговых ран: закрытый и открытый. Эти методы не противоречат друг другу и часто применяются последовательно или вместе.

    Как известно, микроорганизмы
    лучше размножаются во влажной среде, а формирование сухого струпа
    над раной значительно ухудшает условия их существования. Поэтому при открытом лечении проводят мероприятия, обеспечивающие активное высушивание струпа
    . Для этого на ожоговую поверхность наносят вещества, способные коагулировать
    белки. Также используют различные устройства и установки: инфракрасные излучатели, вентиляторы и т. п. При закрытом лечении посредством повязок предотвращают попадание микроорганизмов в рану и обеспечивают отток жидкости из раны. Препараты, наносимые на раневую поверхность, предназначены для уничтожения и затруднения роста микроорганизмов, улучшения регенерации тканей, обеспечения лучшего оттока экссудата
    и транссудата
    . В зависимости от стадии заживления ожоговой раны применяют различные препараты и виды повязок.

    Выделяют пять основных групп антибактериальных препаратов, используемых при местном лечении ожогов:

    • Окислители
      : 3%-й раствор перекиси водорода
      , перманганат калия
      .
    • Ингибиторы
      синтеза и обмена нуклеиновых кислот
      : красители ( этакридина лактат
      , диоксидин
      , хиноксидин
      и др.), нитрофураны ( фурацилин
      , фурагин
      , нитазол
      ).
    • Препараты, нарушающие структуру цитоплазматической мембраны
      : катионные антисептики ( хлоргексидин
      , декаметоксин
      и др.), ионофоры ( стелланин
      , валиномицин
      , грамицидин
      и др.), нитрат серебра
      , полимиксины
      .
    • Антибиотики
      , угнетающие синтез белка: левомицетин
      , эритромицин
      .
    • Препараты, вызывающие нарушение метаболизма фолиевой кислоты
      : сульфаниламиды
      .


    Заживление ожоговой раны

    В процессе заживления ожоговой раны выделяют следующие этапы, на которых применяются разные принципы терапии:

    • Гнойно
      -некротическая фаза

      . Высокий уровень бактериальной загрязнённости, отёчность тканей, гиперемия
      области раны, активное противостояние бактериальной флоры и иммунной системы.
    • Фаза грануляции
      . Очистка раны от гнойно-некротических масс, уменьшение и исчезновение отёков, подавление бактериальной агрессии.
    • Фаза эпителизации
      . Восстановление кожного покрова или формирование рубца
      , окончательное заживление раны.

    В первой фазе заживления ожоговой раны ставится задача подавления первичной микрофлоры
    и предотвращения дальнейшего инфицирования раны. Во второй фазе важно обеспечить отведение раневого отделяемого
    из раны, на первое место выходят

    гигроскопические

    свойства повязок. В третьей фазе следует обеспечить максимальное щажение раны, чтобы способствовать полноценной регенерации.

    В идеале, повязка должна обладать следующими свойствами:

    обеспечение оттока раневого экссудата
    и микроорганизмов от поверхности раны;

  • угнетение
  • патогенной
  • микрофлоры;

  • противоотёчное действие;
  • противовоспалительный эффект;
  • обезболивающее действие;

    создание условий для оптимального протекания процессов заживления.

      Декомпрессионные операции ( некротомия
      ). Показаны при глубоких циркулярных ожогах на конечностях, туловище, способных привести к развитию
      субфасциального

      отёка.

      Некрэктомия
      (иссечение струпа, в том числе и ампутация). Показана для очищения раны при наличии

      некротических

      тканей или устранения некротизированого участка конечности.

      Дерматопластика (

        кожная пластика

      ). Показана при наличии ожогов 3-й степени и служит для компенсации косметического дефекта.

    • В первую очередь выполняются декомпрессионые операции. Они могут проводиться ещё на стадии ожогового шока. Целью является уменьшение тяжести шока и предотвращение развития субфасциальных отёков, которые могут привести к острой ишемии
      нервных стволов и мышц, что, в свою очередь, может усугубить последствия ожоговой травмы.

      В дальнейшем, при стабилизации состояния больного, проводят некрэктомию. Так как мёртвая ткань является источником интоксикации и продукты распада, поступающие из неё, ухудшают состояние больного, то удаление мёртвых тканей должно быть проведено по возможности как можно быстрее, как только позволит состояние больного.

      После удаления отмерших тканей проводится кожная пластика дефекта. Цель операции состоит в том, чтобы ликвидировать или частично устранить ожоговый дефект, возникший в результате повреждения и некротомии. Наложение различных кожных трансплантатов позволяет ускорить заживление раны и уменьшить выраженность косметического дефекта, возникшего в результате ожоговой травмы.

      Кожная пластика является необходимым условием для эффективного заживления обширных ожогов 3—4-й степеней. При невозможности кожной пластики или её несвоевременном осуществлении происходит формирование грубого рубцового дефекта: место погибшей кожи и мышц занимает слабо оформленная рубцовая ткань. Если ожог достаточно обширен или расположен около суставов
      , то деформирующие рубцы сделают невозможным восстановление нормальной подвижности поражённого участка.



      Анестезия и обезболивание

      Анестезия — это потеря преимущественно болевой чувствительности при кратковременном снижении чувствительности нервов
      фармакологическими препаратами.

      Основные принципы анестезии — лёгкость достижения и выведения больного из состояния наркоза
      и минимальное количество побочных эффектов. В зависимости от тяжести состояния и возможности стационара применяются различные виды обезболивания. Выделяют три основных типа анестезии:

      Применение анестезии при ожоговой травме осложняется следующими факторами:

      • Повреждённая кожа и слизистые оболочки при ожоговой травме являются источником постоянной болевой импульсации.
      • Реакция на боль проявляется резкими нарушениями кровообращения, дыхания, обмена веществ.
      • Уменьшается количество альбумина и других белков в крови, что ведёт к уменьшению связывания анальгетиков центрального действия и других препаратов с белками сыворотки крови.
      • Увеличивается скорость метаболизма, изменяется период полувыведения препаратов для наркоза, фармакокинетика препаратов.
      • Организм обожжённых ослаблен и истощён ожогами, комбинированными поражениями, осложнениями ожоговой болезни.
      • Наличие ожоговой травмы с отёком слизистой оболочки дыхательных путей затрудняет интубацию трахеи
        .
      • При лечении ожоговой болезни используется большое количество препаратов, комбинации которых могут влиять на фармакокинетику препаратов для анестезии.
      • Проведение региональной и проводниковой анестезии у обожжённых часто невозможно из-за повреждения или инфекции кожи в месте введения препарата.
      • Обожжённых могут оперировать или перевязывать с анестезией многократно, через незначительные временные промежутки.

      Для проведения анестезии у обожжённых используются следующие препараты: фторотан
      (Halothane, Fluothane, Narcotan), фентанил
      (Sublimaze), дроперидол
      (Inapsine), мидазолам
      (гипновел), кетамин
      (калипсол, кетанест, кеталар, ketaject), пропофол
      (Diprivan), тиопентал натрия
      (Pentothal), натрия оксибутират
      (ГОМК, сомсанит).

      Все эти принципы и препараты должны использовать только анестезиологи и врачи интенсивной терапии в специализированных ожоговых и анестезиологических отделениях.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: