На нашем сайте используются файлы cookies для большего удобства использования и улучшения работы сайта, а также в маркетинговых активностях.
Продолжая, вы соглашаетесь с использованием cookies.
Основные кардиопротективные эффекты калия и магния
Препараты магния снижают АД при АГ. В исследовании, изучающем взаимосвязь уровня АД и приема препаратов магния в течение 2 мес. у 64 пациентов, было продемонстрировано, что магний способствует снижению АД пропорционально тяжести АГ. Результаты, опубликованные Департаментом медицины Центра ветеранов (США), свидетельствуют, что потребление магния в дозах от 53 до 511 мг/сут приводит к уменьшению уровня ДАД, каждые 100 мг/сут вызывают снижение ДАД на 3,22 мм рт. ст.
Причины дефицита калия и магния
Наиболее распространенным механизмом возникновения недостатка электролитов является увеличение их экскреции. Низкое потребление калия с пищей редко приводит к клиническим проявлениям гипокалиемии, однако наличие коморбидных состояний, прием тиазидных диуретиков и других препаратов способствуют усугублению гипокалиемии.
Среди наиболее распространенных причин дефицита магния рассматриваются недостаточное поступление электролита с пищей (при нерациональном питании, соблюдении определенных видов диет) или нарушение его всасывания в кишечнике, рвота или хроническая диарея, злоупотребление алкоголем, эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипертиреоз, гиперпаратиреоз), прием диуретиков, первичный и вторичный гиперальдостеронизм.
До настоящего времени нет точных данных о превосходстве того или иного препарата магния для перорального применения. Абсорбция из ЖКТ и другие фармакокинетические параметры пероральных соединений магния имеют ключевое значение для прогноза эффективности этих препаратов в качестве источника магния.
C. Coudray и соавт. (2005) с помощью ряда тестов была исследована кишечная абсорбция и элиминация с мочой, а также накопление в организме крыс-самцов породы Вистар различных соединений магния. Крысы получали окись магния или магния хлорид, или сульфат, или карбонат, или ацетат, или пидолат, или глюконат, или цитрат, или лактат, или аспартат. Перед исследованием в течение 3 нед. крысы получали питание со сниженным содержанием магния (150 мг/кг). Затем крысы во всех группах получали одинаковое количество магния в виде различных его соединений (550 мг/кг массы). Эксперимент продолжали до 6 нед., а затем животных забили и измерили содержание магния в плазме, эритроцитах и костях с помощью точного метода – масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой. Плазменные уровни магния, содержание его в эритроцитах и костях после применения разных солей не продемонстрировали существенных отличий с тенденцией к превосходству при применении глюконата магния. Наконец, были исследованы фекальное и мочевое выведение магния и рассчитана абсорбция магния из кишечника. Результаты демонстрируют отставание неорганических соединений магния (среди них лучше всасываются магния оксид и хлорид – 48,4% и 48,8% соответственно, хуже всего сульфат – всего 34,8%), а среди органических солей рекордсмен опять глюконат – 56,8%.
Таким образом, результаты немногочисленных фармакокинетических исследований, определяющих особенности всасывания различных солей магния из ЖКТ, демонстрируют целый ряд факторов, препятствующих изучению кишечной абсорбции препаратов магния.
Mагния оксид, как и другие соединения магния, в экспериментальных исследованиях доказал способность успешно купировать дефицит этого элемента. К сожалению, вышеуказанные трудности при оценке биодоступности соединений магния препятствуют разработке методологии подобных исследований. Особенно сложно изучать фармакокинетику соединений магния у человека. Моделирование глубокого магниевого дефицита, изучение уровня магния в костях и других тканях, хорошо зарекомендовавшие себя в эксперименте, здесь неприменимы. Необходимо помнить, что организация объективных исследований фармакокинетических параметров соединений магния у человека должна учитывать необходимость контроля поступления магния с пищей, естественных циркадных (суточных) изменений уровня эндогенного магния в крови, определения емкости магниевых депо.
Собственный опыт и обсуждение применения калия и магния аспарагината в терапии ССЗ
Клиническое наблюдение 1
Пациент А., 64 года, 10.02.2021 обратился к врачу-терапевту в поликлинике по месту жительства с жалобами на снижение аппетита, боль в эпигастральной области при приеме пищи, тошноту, сердцебиение, резкую слабость, головокружение, снижение веса на 8 кг за 1 мес. На протяжении 2 нед. пациент употреблял только жидкую пищу в связи с усилением болевого синдрома в эпигастральной области и выраженным рвотным рефлексом при приеме твердой пищи.
Anamnesis morbi: с 2014 г. страдает АГ с максимальным АД 180/90 мм рт. ст., адаптирован к АД 120/80 мм рт. ст.
С 2019 г. диагностирована ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Пароксизмальная предсердная тахикардия. Инсульт, ИМ отрицает.
В мае 2019 г. диагностирована меланома кожи правой голени. В июне 2019 г. проведена резекция первичной опухоли. В декабре 2019 г. рецидив: выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах. В январе 2020 г. проведена резекция паховых и подколенных лимфатических узлов правой нижней конечности. Регулярно принимает: ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, верапамил 120 мг/сут, периндоприл 5 мг/сут, фуросемид 120 мг/нед., метформин 2000 мг/сут. Настоящее ухудшение с 07.01.2021, когда появились вышеперечисленные жалобы.
Перенесенные заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический геморрой, ожирение II стадии, сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0%, дислипидемия, меланома кожи правой голени T3N3Mх, стадия IIIc. Метастазы в регионарных лимфатических узлах. Резекция первичной опухоли (2019 г.), а также подколенных и паховых лимфатических узлов справа (2020 г.).
На момент осмотра: состояние средней тяжести. Кожа бледная, с землистым оттенком, отеков нет. Склеры иктеричные. Температура тела 36,5 °С. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы, ЧДД 23 в 1 мин. Ритм сердца неправильный за счет пробежек предсердной тахикардии и частой предсердной экстрасистолии, ЧСС в среднем 105 в 1 мин, АД 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Синдром Менделя положительный. Размеры печени по Курлову 14×13×13 см. Область почек не изменена. Синдром поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное. Очаговой и менингеальной симптоматики нет. По результатам общего анализа крови выявлены анемия (гемоглобин 118 г/л), повышение уровней лейкоцитов до 11,3×109/л (норма 4–9×109/л), тромбоцитов до 366×109/л (норма 180–320×109/л). В биохимическом анализе крови отмечены гипопротеинемия (общий белок 60 г/л), повышение уровня мочевины до 11,8 ммоль/л (норма от 2,5 до 8,3 ммоль/л), повышение уровня КФК до 564 Ед/л (норма до 190 Ед/л), гипер-гликемия (16,8 ммоль/л) и гипокалиемия (2,9 ммоль/л). Активность маркеров некроза миокарда в динамике представлена в таблице 3.
На ЭКГ (рис. 1) отмечается увеличение продолжительности интервала QT, косонисходящая депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Т в большинстве отведений, отчетливые зубцы U.
ЭхоКГ (10.02.2021): аорта 3,2 см, левое предсердие 4,2 см (объем 85 мл), правое предсердие 46 мл, правый желудочек 4,6 см. Легочная артерия (ЛА) 1,9 см, давление ЛА 19,3 мм рт. ст. Межжелудочковая перегородка 10 мм, задняя стенка левого желудочка 9 мм, конечно-диастолический объем левого желудочка 119 мл, конечно-систолический объем левого желудочка 58 мл, фракция выброса (ФВ) 51%. Нижняя полая вена 1,8 см, спадается на вдохе более 50%. Аорта, створки аортального клапана и митрального клапана уплотнены. Гипертрофии миокарда нет. Дилатация левого предсердия. Глобальная сократимость левого желудочка не нарушена. Небольшое количество жидкости в полости перикарда. Митральная регургитация I стадии.
ЭГДС (10.02.2019): эрозивный эзофагит. Множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Диагноз: Основной: ИБС: стенокардия напряжения III ФК.
Фоновый: гипертоническая болезнь III стадии. АГ контролируемая, риск ССО 4. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7,0%. Ожирение II стадии.
Осложнения: пароксизмальная предсердная тахикардия. ХСН IIА, ХСН с сохраненной ФВ (ФВ 51%), II ФК (NYHA).
Сопутствующий: эрозивный эзофагит. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, обострение. Хронический геморрой. Меланома кожи правой голени T3N3Mх, стадия IIIc. Резекция первичной опухоли (2019 г.). Прогрессирование: метастазы в регионарные лимфатические узлы. Резекция подколенных, паховых лимфатических узлов справа (2020 г.).
У здоровых людей снижение сегмента ST не должно превышать 0,5 мм, редко в III стандартном отведении может наблюдаться снижение сегмента ST более чем на 0,5 мм, если последующий зубец T низкой амплитуды или отрицательный.
Обсуждение принципов лечения гипокалиемии
Учитывая наличие у пациента гипокалиемии, обусловленной обезвоживанием, целесообразно проведение инфузионной терапии. Препаратами выбора являются препараты КМА в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, или в виде концентрата для приготовления раствора для инфузий. Аспарагиновая кислота способствует транспорту ионов магния через клеточную мембрану. КМА обладает высокой клинической эффективностью при лечении различного рода аритмий и широко применяется в отечественной практике.
В данном клиническом случае у коморбидного пациента с ИБС, АГ, сахарным диабетом, онкологическим заболеванием, на фоне постоянного приема петлевых диуретиков и в результате длительной рвоты развилась умеренная симптомная гипокалиемия, сопровождавшаяся характерными изменениями ЭКГ. Для купирования гипокалиемии был внутривенно введен КМА (Панангин®, «Гедеон Рихтер»), после чего состояние пациента улучшилось, симптомы регрессировали, уровень калия в сыворотке крови пришел в норму.
Клиническое наблюдение 2
Пациентка В., 43 года, обратилась в поликлинику 21.01.2022 с жалобами на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при ходьбе.
Anamnesis morbi: в 1988 г. диагностирован ревматический порок сердца (митральный стеноз, аортальная недостаточность). В 1992 г. проведена митральная коммисуротомия. В 2000 г. диагностирован рестеноз митрального клапана, выполнено протезирование митрального клапана. С 2008 г. диагностирована пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Прошлый пароксизм от 30.12.2021 купирован прокаинамидом на догоспитальном этапе.
Клинику стенокардии пациентка не описывает. Инсульт, ИМ отрицает. Регулярно принимает соталол 80 мг/сут, верошпирон 25 мг/сут, фуросемид 40 мг/нед., варфарин 5 мг/сут. Настоящее ухудшение с 18:00 16.01.2022, когда на фоне физической нагрузки отметила появление вышеперечисленных жалоб. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику.
Anamnesis vitae: рост и развитие соответствуют возрасту. Работает учителем в школе, инвалидность: II группа.
Перенесенные заболевания: хронический бронхит.
Вредные привычки: не курит. Алкоголь не употребляет.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожа бледная, цианоз губ. Пастозность голеней. Температура тела 36,6 °С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 мин. Ритм сердца неправильный, ЧСС 120 в 1 мин, пульс 110 в 1 мин, АД 90/60 мм рт. ст., мелодия протеза митрального клапана. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12×11×10 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Область почек не изменена. Синдром поколачивания отрицательный. Сознание ясное, очаговой и менингеальной симптоматики нет. В общем анализе крови существенных отклонений от референтных значений не выявлено, в биохимическом анализе крови обращала на себя внимание гипокалиемия (3,1 ммоль/л). МНО в диапазоне от 1,5 до 3,06 за время наблюдения.
На ЭКГ (рис. 2) зарегистрирован нерегулярный ритм с ЧСС 75–150 в 1 мин, низкоамплитудная нерегулярная волна f с частотой 350–750 в 1 мин. Альтернированные комплексы QRS расположены на различных расстояниях друг от друга.
Дополнительные методы исследования: ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, УЗИ щитовидной железы, коагулограмма (МНО).
Дифференциальный диагноз проводился со следующими состояниями: синусовая тахикардия, предсердная тахикардия, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, частая политопная предсердная экстрасистолия.
Основной: хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный ревматический порок сердца: митральный стеноз, аортальная недостаточность. Митральная комиссуротомия (1992 г.). Рестеноз и протезирование митрального клапана (1997 г.).
Осложнения: пароксизмальная форма ФП. CHA2DS2-VASc — 1 балл. Затянувшийся пароксизм ФП от 16.01.2022 mEHRA IIb. ХСН IIА, II ФК (NYHA).
Принципы лечения фибрилляции предсердий
В настоящее время для определения тактики лечения ФП используют алгоритм 4S — ABC (рис. 3).
Одним из определяющих принципов лечения ФП является стратификация риска тромбоэмболических осложнений и определение давности возникновения приступа. При пароксизме ФП давностью менее 48 ч целесообразно экстренное восстановление ритма (электрическая или фармакологическая кардиоверсия: антиаритмические препараты IА группы (хинидин, прокаинамид), IС группы (лаппаконитина гидробромид, пропафенон и т. д.) и III группы (амиодарон, рефралон)).
При наличии затянувшегося пароксизма ФП (давность аритмии более 48 ч, но меньше 12 мес.) восстановление синусового ритма возможно только после 4-недельной адекватной антикоагулянтной терапии либо после выполнения чреспищеводной ЭхоКГ, доказывающей отсутствие тромбоза полостей сердца. В качестве подготовительной терапии к плановому восстановлению синусового ритма целесообразно назначение пульсурежающих препаратов (антиаритмические препараты II группы: β-блокаторы, IV группы: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) или сердечные гликозиды) и антикоагулянтных препаратов.
При постоянной форме ФП, как правило, назначают пульсурежающие и антикоагулянтные препараты. Целесообразность назначения антикоагулянтов необходимо определять по шкале прогнозирования риска CHA2DS2-VASc и шкале прогнозирования риска кровотечения HAS-BLED.
Учитывая наличие у пациентки персистирующей формы ФП с адекватным уровнем МНО (за период более 1 мес. превышает значение 2) целесообразно восстановление синусового ритма. Возможно проведение фармакологической кардиоверсии, но более обосновано использование электрической кардиоверсии (разряд субмаксимальной и максимальной мощности) после нормализации уровня сывороточного калия.
В данном случае у пациентки с ревматическим пороком сердца и ФП на фоне длительной терапии антиаритмическим препаратом III класса и петлевым диуретиком развилась умеренная гипокалиемия, потребовавшая коррекции перед восстановлением синусового ритма. Достижение нормального уровня калия крови на фоне введения КМА (препарат Панангин® по 2 таблетки 3 р/сут) способствовало успешному восстановлению и удержанию синусового ритма у данной пациентки.
Клинические проявления дефицита калия и магния
В большинстве случаев легкая гипокалиемия и гипомагниемия протекают бессимптомно. Умеренный или тяжелый дефицит электролитов может вызывать нарушения нервно-мышечной передачи (мышечную слабость, утомляемость, которые в конечном итоге приводят к восходящему параличу, острой дыхательной недостаточности из-за паралича диафрагмы, рабдомиолизу); нарушения сердечного ритма и проводимости; тошноту, рвоту, запор, снижение перистальтики желудочно-кишечного тракта, кишечную непроходимость, почечные симптомы (метаболический ацидоз, полиурию).
Калий и магний в лечении ССЗ
На сегодняшний день благодаря накопленным данным ряда клинических исследований сохраняется актуальность применения препаратов калия и магния у больных с различными ССЗ. Оптимальной формой для дополнительного введения данных электролитов при терапии ССЗ является КМА.
Заключение
Гипокалиемия и гипомагниемия связаны с высоким риском побочных эффектов и патологических клинических состояний, в особенности при ССЗ. Адекватное клиническое ведение пациентов с ССЗ должно включать в себя мониторинг уровня электролитов крови и осуществление своевременной коррекции уровня калия и магния. При высоком риске развития гипокалиемии и гипомагниемии следует проводить профилактику развития дефицита калия и магния, что особенно актуально для пациентов с нарушениями ритма сердца, АГ, СН и ишемией миокарда. Оптимальным в коррекции гипокалиемии и гипомагниемии является применение КМА (например, препарата Панангин® компании «Гедеон Рихтер») в повседневной клинической практике.
Сведения об авторах:
Ялымов Анатолий Александрович — к.м.н., профессор кафедры терапии ФУВ, старший научный сотрудник отделения кардиологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0002-5322-3369.
Ефремова Юлия Евгеньевна — к.м.н., старший научный сотрудник научно-организационного отдела ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России; 121552, Россия, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а; ORCID iD 0000-0001-8674-9669.
Шехян Грант Георгиевич — к.м.н., профессор кафедры терапии ФУВ, руководитель отделения кардиологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0003-0442-644X.
Чараева Татьяна Глебовна — младший научный сотрудник отделения кардиологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0002-0113-7741.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 09.07.2022.
Поступила после рецензирования 02.08.2022.
Принята в печать 25.08.2022.
About the authors:
Anatoliy A. Yalymov — C. Sc. (Med.), Professor of the Department of Therapy, Faculty of Continuing Medical Education, senior researcher of the Department of Cardiology, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5322-3369.
Yuliya E. Efremova — C. Sc. (Med.), senior researcher of the Scientific and Organizational Department, Acad. E.I. Chazov National Medical Research Center of Cardiology; 15a, 3rd Cherepanovskaya str., Moscow, 121552, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8674-9669.
Grant G. Shekhyan — C. Sc. (Med.), Professor of the Department of Therapy, Faculty of Continuing Medical Education, Head of the Cardiology Department, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0442-644X.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
