ОТЕК ЛЕГКИХ ПРИ КОРОНАВИРУСЕ ПРОГНОЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ

Отек легких при ковиде — не пневмония. Пульмонолог объясняет, кого с этим нужно лечить, а кого — реабилитировать

После перенесенного ковида при компьютерной томографии могут долго сохраняться изменения — «матовое стекло». Это пугает. Мы ставим себе диагноз «постковид» и идем к врачу в надежде на курс реабилитации. А он ничего не может предложить.

Когда нужна реабилитация пациенту, перенесшему «ковидную пневмонию», «Фонтанке» объяснила Татьяна Степаненко, заведующая отделением пульмонологии ГМПБ № 2
.

Никто пока не знает, какими временными рамками ограничено стандартное течение коронавирусной инфекции, а какими — затяжное. Например, если абсцесс легких длится больше двух месяцев, это уже хронический процесс, до двух месяцев — острый. А для заболевания, вызванного коронавирусной инфекцией, четких временных рамок нет. Допустим, человек тяжело перенес ее, находился в отделении реанимации на ИВЛ, его лечение в стационаре и процесс восстановления могут быть неопределенно долгими. Что считать моментом выздоровления: день, в который получен отрицательный тест на коронавирус? Наступление периода, когда человек уже хорошо себя чувствует? Или когда все изменения, видимые на снимке КТ, разрешились? И должен ли человек заниматься реабилитацией до этого момента? Почему пока нет однозначных ответов на эти вопросы, объясняет Татьяна Степаненко.

— Татьяна Александровна, за полтора года мы уже свыклись с мыслью о том, что коронавирус — респираторная инфекция, как грипп или другие ОРВИ. А недавно ученые США сообщили, что относить его к респираторным нельзя. Потому что проблемы с дыханием вторичны, первично — воспаление сосудистой ткани легочной системы.

— Это не открытие. Известно, что процессы, запущенные коронавирусом в легких, — не банальная пневмония, давно известная нам. И вообще не пневмония. Течение коронавирусной инфекции разделено на два неравномерных периода. Первый — инфекционный процесс, непосредственно связанный с вирусом, второй — вторичные изменения со стороны легких, которые он запустил. Вирус влияет на сосуды так, что нарушается их проницаемость, и в легочной ткани возникает отек. Его мы и видим на рентгенологическом изображении, это не пневмония в классическом ее понимании. Но так как этот отек вызывает именно респираторные проявления — одышку, кашель, снижение сатурации, нельзя сказать, что это только сосудистое заболевание. Его можно назвать и респираторным, а причина — да, сосудистые нарушения.

— Но бывает так, что остаточное явление — отек в легких остается надолго, а сосудистых проблем нет?

— Бывает, потому что практически всем, у кого есть на рентгене «матовое стекло», назначаются антикоагулянты — препараты, улучшающие реологические свойства крови, снижающие появление тромбозов и микротромбозов в сосудах легочной ткани, чтобы не развивалась тромбоэмболия. Эти сосуды, возможно, более тропны к вирусу, поэтому основное поражение и происходит чаще всего в легких. Препаратами восстанавливается проницаемость сосудов, но когда человек заболел и обратился к врачу, она была уже изменена — отек развился.

Обратный процесс — избавление от отека — у кого-то быстрый, у кого-то медленный. Он зависит не от вируса, а от организма человека. У нас сейчас есть пациенты, которые болели еще в ноябре прошлого года, а у них до сих пор сохраняются изменения со стороны легких. Были такие, кто болел в январе, и у них сохраняются выраженные изменения. И мы понимаем, что они еще будут уходить. Но это не всегда соотносится с плохим общим самочувствием, которое называют постковидом или лонгковидом.

При этом даже те пациенты, которые перенесли острый период достаточно легко, могут длительное время, месяцами отмечать утомляемость и слабость, снижение работоспособности, которых до коронавирусной инфекции не было. Другое часто встречающееся проявление коронавирусной инфекции — потеря обоняния. У всех оно пропадает на разные сроки, и это тоже не связано с тяжестью течения заболевания. Некоторые пациенты отмечают потерю обоняния больше года после перенесенного заболевания, что может говорить об уже необратимых процессах.

— Но разве нет связи между большим поражением легких на КТ и большой вирусной нагрузкой, которую получил человек?

— Распространенность изменений в легочной ткани, скорее, отражает второй этап развития болезни, который запускается вирусом, — поражение легких «иммунными» клетками, отражение «цитокинового шторма». Если у человека большой отек, это не значит, что в его организме столько же вируса. Проникнув в организм, он где-то либо находит точки для своего влияния, либо не находит. Если находит, запускает патологический процесс, если нет — у человека развивается малосимптомное или бессимптомное течение болезни.

— Человека выписывают с поражением по результатам КТ 50 %
на амбулаторное долечивание. Как это возможно?

— Самая большая ошибка в такой диагностике кроется, во-первых, в формулировке « 50 %
поражения легких». Это не поражение легких вирусом — рентгенолог видит объем распространения отека по типу «матового стекла». Когда врач оценивает изменения после перенесенного острого периода, выписывая пациента из стационара, неправильно считать эти проценты. Мы должны понимать, что происходит у пациента в легочной ткани: если в ней сохраняются участки, измененные по типу «матового стекла», но пациент не ощущает дыхательного дискомфорта (у него может не быть одышки или она слабо выражена), то это проявление отека не требует ни интенсивной терапии, ни реабилитации. А если есть уплотнения в легочной ткани, которые демонстрируют слипание альвеол, то пациент даже при меньшей распространенности отека может ощущать выраженную одышку, ему может требоваться кислородотерапия. И это уже не совсем реабилитация, скорее — продолжение лечения.

При оценке состояния легких пациента, перенесшего ковид, используются дополнительные критерии: в первую очередь это переносимость физической нагрузки, уровень сатурации. Необходимо выяснить, как быстро он задыхается при выполнении физической нагрузки, падает после нее кислород в периферической крови или нет. Эти показатели в сочетании с клинической картиной дают врачам возможность выбрать ту или иную тактику, чтобы нивелировать изменения, произошедшие на фоне коронавирусной инфекции.

— Тут непонятно. Многие обзавелись пульсоксиметрами и видят, что в покое сатурация может быть 96 %
, а после нагрузки она растет.

— Когда здоровый человек двигается, кровообращение усиливается и кровь лучше достигает кончиков пальцев — этим объясняется то, что сатурация может стать выше. У страдающего дыхательной недостаточностью в покое сатурация может быть нормальной, а когда он начинает двигаться, уровень кислорода в периферической крови становится меньше.

Вообще, показатели пульсоксиметра косвенно влияют на постановку диагноза, потому что они относительные — зависимы от температуры рук, наличия или отсутствия сосудистых изменений у человека, физической нагрузки и т. д.
Кроме того, допустимая погрешность у прибора составляет 4 %
. Но погрешность у здорового человека 95–99 %
не имеет большого значения, а для заболевшего ковидом разница между 92 %
и 88 %
— повод для тревоги.

С другой стороны, пульсоксиметрия важна — без нее можно пропустить тяжелый, угрожающий жизни ковид, требующий поддерживающей кислородотерапии или ИВЛ. Коронавирус — очень необычная инфекция, она вызывает в организме человека такие изменения, которые мы никогда не видели. Например, мы с вами дышим автоматически — в головном мозге есть дыхательный центр, который регулирует, когда и с какой частотой нужно делать вдох и выдох. Если вам нужно пробежаться, значит, потребуется больше кислорода, и вы, не задумываясь, начинаете чаще дышать. У пациента с коронавирусом что-то изменяется в организме так, что падение кислорода в периферической крови не замечается дыхательным центром. То есть он не начинает чаще дышать, и даже может не замечать плохого самочувствия. Приезжает доктор на вызов, а у человека сатурация 75, а то и 55 %
. Ни при каком другом заболевании это невозможно не ощутить.

— Когда у человека остается после выписки из больницы 30, а то и 50 %
изменений, вызванных коронавирусом, они уверены, что им нужна реабилитация. В каких случаях и что им необходимо?

— Если пациент выписывается с отрицательным ПЦР-тестом, у него сохраняются изменения в легких, но он чувствует себя относительно хорошо, ему не требуется никакого дополнительного лечения. Но если эти изменения сопровождаются одышкой, непереносимостью физической нагрузки на фоне сосудистой или другой патологии, требуется «работа над собой». Где ее проводить — в больнице, санатории или дома, решает врач в зависимости от того, какие жалобы озвучивает пациент и какая у него сопутствующая или впервые проявившаяся из-за коронавируса патология. В домашних условия это может быть назначение муколитиков, противовоспалительных препаратов, кислородотерапия с использованием кислородных концентраторов, комплекс дыхательных упражнений, дозированная физическая нагрузка, на улице — скандинавская ходьба.

Но, бывает, у пациента такой букет сопутствующих заболеваний, что его сразу переводят из ковидного стационара в реабилитационный на долечивание и восстановление даже с казалось бы небольшим, 30-процентным остаточным отеком. Или когда после лечения ковида в реанимации пациент ощущает такую слабость, что не может самостоятельно даже встать с кровати, конечно, его следует направить в специализированное медицинское учреждение для восстановления.

Чтобы ответить на вопрос, нужна ли человеку реабилитация и какой она должна быть, надо не только знать, какой у него объем распространения отека, но и все сопутствующие проявления. Пациент жалуется на одышку. А сколько ему лет? Если ему 70–80, скорее, она связана не с отеком, а с сердечно-сосудистой системой. Кроме того, существует такое понятие — толерантность к физической нагрузке. Но и ее бывает трудно оценить. Пациент и до ковида мог быть настолько нетренированным, что не в силах самостоятельно подняться на 3-й или 5-й этаж. Когда я спрашиваю его, может ли он подняться на третий этаж, большинство отвечает: «Не знаю, я на лифте езжу».

Поэтому, критерий здесь один: если человек чувствует себя хуже, чем до заболевания ковидом, он должен обратиться к врачу, чтобы выяснить, что происходит и требуется ли ему какое-то лечение. Потому что мы видели пациентов, которые легко перенесли коронавирус в домашних условиях, а затем у них развились заболевания, возможно, спровоцированные этой инфекцией, из-за чего появлялась та же одышка и непереносимость физической нагрузки. А отека в легких нет и не было.

— Но еще недавно пульмонологи говорили, что если через полгода объемы поражений, называемые «матовым стеклом», не исчезнут, они превратятся в фиброз. Поэтому перенесшим ковид с пневмонией потребуется длительная реабилитация.

— Первые пациенты с коронавирусом у нас появились полтора года назад. Тогда еще не было длительных наблюдений. А теперь мы видим, что изменения, сохранявшиеся через полгода после перенесенного заболевания, еще через год продолжают уменьшаться. Значит, не так всё однозначно.

Действительно, фиброз после перенесенного воспалительного процесса в легких формируется через полгода. Но в случае с ковидом не всё преобразовывается в фиброз. Часто этот отек в легких представляет собой «нежные» участки матовости, которые могут сохраняться, как мы теперь знаем, и более полугода после перенесенного заболевания, но проходят сами по себе. То есть сегодня мы можем точно сказать, что даже после тяжело перенесенной коронавирусной инфекции не всегда происходят необратимые изменения в легких.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»

Записаться в ЦМРТ

Нужна предварительная консультация? Оставьте свои данные, мы вам перезвоним и ответим на все
вопросы

Поражение легких 70%

Обследование заболевших вирусной пневмонией выявило несколько закономерностей:

значительное ухудшение самочувствия появляется при поражении более 30% легких;
у многих пациентов отсутствуют флюорографические признаки изменения здоровья дыхательной системы, тогда как на КТ они есть;
разрушение альвеол достигает пика приблизительно к 11-12 дню после заражения, большинство больных при этом чувствуют себя удовлетворительно;
синдром атового стекла обнаруживается почти у 95% перенесших COVID с пневмонией;
участки обесцвечивания легких, одышка и изменения дыхания сохраняются у пациентов длительное время после выздоровления.

Обладателями стеклянных легких становятся не только ковидные больные. Эта особенность неспецифична, характерна для других видов пневмонии, бронхиальной астмы, туберкулеза, аллергического альвеолита и других патологий. Прогноз 70 % поражения легких при коронавирусе нельзя назвать неблагоприятным. Прежде такое изменение считалось необратимым, со временем обязательно приводящем к развитию фиброза. Однако выяснилось, что паренхима легких при благоприятных условиях способна регенерировать.

Правильная терапия, здоровый образ жизни и регулярные дыхательные упражнения способствуют ее восстановлению.

Это доказывают обследования бывших больных различными патологиями. У многих зараженных с поражением большого объема легких нет физического дискомфорта и проблем с дыханием до появления острого респираторного дистресс-синдрома. Возникает он на фоне кислородного дефицита. У больных резко нарушается ритм сердца, координация движений, появляется шум в ушах, физическая слабость, астения, ощущение удушья, помутнение сознания.

Лечение отека легких

Лечение отека легких проводится в ОРИТ под постоянным мониторингом показателей оксигенации и гемодинамики. Экстренные мероприятия при возникновении отека легких включают:

придание больному положения сидя или полусидя (с приподнятым изголовьем кровати), наложение жгутов или манжет на конечности, горячие ножные ванны, кровопускание, что способствует уменьшению венозного возврата к сердцу.
подачу увлажненного кислорода при отеке легких целесообразнее осуществлять через пеногасители – антифомсилан, этиловый спирт.
при необходимости — перевод на ИВЛ. При наличии показаний (например, для удаления инородного тела
или аспирации содержимого из дыхательных путей) выполняется трахеостомия
.
введение наркотических анальгетиков (морфина) для подавления активности дыхательного центра.
введение диуретиков (фуросемида и др.) с целью снижения ОЦК и дегидратации легких.
введение нитропруссида натрия или нитроглицерина с целью уменьшения постнагрузки.
применение ганглиоблокаторов (азаметония бромида, триметафана) позволяет быстро снизить давление в малом круге кровообращения.

По показаниям пациентам с отеком легких назначаются сердечные гликозиды, гипотензивные, антиаритмические, тромболитические, гормональные, антибактериальные, антигистаминные препараты, инфузии белковых и коллоидных растворов. После купирования приступа отека легких проводится лечение основного заболевания.

Поражение легких 25%

Проценты поражения на КТ рассчитываются из общего объема легких. Легкие — парный орган. Если в них все идет нормально, человек свободно дышит, у него происходит свободный газообмен в альвеолах. А когда начинается воспалительный процесс, чаще всего на КТ выявляются фиброзные очаги — те, которые полностью выключены из дыхательной функции, тут уже легкие не могут тот объем вентилируемого воздуха, который проходит через них, обогатить кислородом

Цифры, которые озвучиваются на КТ, берутся по определенным формулам. Если мы легкие условно поделим пополам, одно и другое, то получится четыре таких четвертинки целого двустороннего объема вентиляции.

поражение легких при коронавирусе 25 процентов, т. е. в пределах одной четвертой части легкого, максимум несколько сегментов в этот объем входят — это не критично для больного, это легкая степень поражения;
в пределах 50% — это средне-тяжелое поражение;
75%, когда остается функционирующей только ¼ легочного объема — это уже критическое поражение, говорит пульмонолог.

При поражении легких 75% и больше требуется наблюдение человека в больнице. Поражение 50% может быть и так, и так. Кто-то по своему состоянию может перенести эту фазу в домашних условиях, а кому-то уже надо давать так называемую респираторную поддержку кислородом, улучшать дыхательную функцию с помощью специальных мер, которые производятся через аппарат.

При этом не все поражения являются критичными.

Некоторые вполне могут оказаться нормальными и полученными ранее, говорят специалисты. Например, если на КТ обнаруживается показатель в 15%. В первую очередь хочется попросить всех не бросаться в медцентры и поликлиники, делать КТ легких. Так как без клинических проявлений данные КТ не показательны и могут лишь напугать. 15% поражения легких не является критическим без наличия определенных симптомов.

КТ, ЭКГ и витамины

Предположим, явных симптомов, о которых вы говорите, нет. Но чтобы быть уверенным в полном выздоровлении, нужно ли сдать контрольные анализы? Достаточно ли флюорографии раз в год или нужно КТ? Сколько времени нужно наблюдаться?

Леонид Дьяков
: В течение года после выписки хорошо бы сделать три раза КТ легких. Не надо бояться дозы облучения, современные аппараты практически безвредны. Осложнения можно выявить только при компьютерной томографии. Она покажет участки легких, которые поражены. И своевременно принять меры. Также после выписки советую три раза в течение года сделать ЭКГ, общий анализ крови и анализ мочи.

Важный показатель работы дыхательной системы — функцию внешнего дыхания — можно исследовать с помощью спирометрии. Это простая манипуляция, ее проводит пульмонолог или специалисты отделений функциональной диагностики.

Нужна ли специальная диета?

Леонид Дьяков:
Для выздоравливающих важно полноценное питание, достаточное количество белка и жира. При тяжелом течении болезни в организме происходит существенная утрата белка.

А жир нужен для того, чтобы легкие полноценно работали, особые вещества, состоящие в том числе из жиров, препятствуют слипанию альвеол. И, конечно, витамины. Большие дозы человек получает уже во время курса лечения. Но и после выписки желательно принимать поливитамины в течение трех месяцев. Конечно, под контролем и по назначению врача.

Прогноз и профилактика

При своевременном начале лечения прогноз благоприятный, кардиогенный ОЛ удается купировать в 95% случаев. Отдаленные перспективы зависят от заболевания, ставшего причиной отека. При отсутствии медицинской помощи больной с высокой степенью вероятности погибает от острого нарушения кровообращения, шока, ишемии головного мозга и сердца. Специфические профилактические мероприятия отсутствуют. Следует своевременно осуществлять диагностику сосудистых и сердечных заболеваний, использовать все существующие возможности их лечения, соблюдать лечебно-охранительный режим, рекомендованный врачом.

Лечение отека легких

Лечение отека легких проводится только в отделении интенсивной терапии на фоне ингаляций увлажнённым кислородом. В качестве первой помощи реаниматологу требуется уменьшить венозный возврат к сердцу. Пациент должен находиться в полусидячем положении. Далее следует наложить жгуты на конечности, сделать горячую ванну для ног. В обязательном порядке необходим контроль кислорода в крови. Для восполнения его нехватки используется оксигенотерапия в виде ингаляций — 2–6 л/мин.

При отеке легких целесообразнее осуществлять подачу кислорода через пеногасители (антифомсилан, этиловый спирт) — ингаляция 100%-м кислородом через 96%-й раствор спирта для пеногашения. В домашних условиях — это вдыхание воздуха с поднесением к носу ватки со спиртом.

В некоторых случаях может потребоваться механическое удаление жидкости через прокол грудной клетки — торакоцентез. При невозможности самостоятельного дыхания пациента подключают к аппарату ИВЛ. По необходимости выполняется трахеостомия.

Для устранения отека используется комбинация лекарственных препаратов. В 80% случаев достаточно морфина гидрохлорида, фуросемида и нитроглицерина. Препараты вводятся кратчайшим путем — внутривенно.

Обязательна дегидратация легких — снижение объема крови в кровеносном русле (ОЦК). Уменьшение объема жидкости достигается введением диуретиков, обычно применяется фуросемид. Он дает сразу 2 эффекта: расширяет вены, улучшая венозный отток, и стимулирует мочеиспускание.

При некардиальном отеке легких фуросемид противопоказан. Для борьбы с гипоксией применяют сосудорасширяющие средства быстрого действия — нитраты (нитроглицерин и нитропруссид натрия). Они улучшают кровообращение, но не провоцируют кислородное голодание сердца на фоне усиленной работы сердечной мышцы.

Ганглиоблокаторы короткого действия («Арфонад», «Гигроний») быстро снижают давление в малом круге кровообращения. По показаниям назначаются сердечные гликозиды, гипотензивные, антиаритмические, тромболитические, бронходилятаторы, кортикостероиды, антибактериальные, антигистаминные препараты, инфузии белковых и коллоидных растворов.

После снятия симптомов острой дыхательной недостаточности приступают к лечению основного заболевания. Устранение первопричины важно для исключения рецидивов состояния.

Терапия основного заболевания включает:

При циррозе печени, гиперальбуминемии назначают курс гепатопротекторов — «Гептрал» с препаратами тиоктовой кислоты («Тиоктацид», «Берлитион»)
При панкреонекрозе — для снижения активности поджелудочной железы «Сандостатин». Для ускорения заживления некроза — «Тималин», «Иммунофан», ферменты «Креона».
Терапию инфаркта миокарда проводят B-адреноблокаторами («Конкор», «Метопролол») и блокаторами ангиотензинпревращающего фермента («Эналаприл», антиагреганты «Тромбо АСС»).
При бронхолегочных заболеваниях — курс антибиотиков. Предпочтение отдается макролидам и фторхинолонам; пенициллины неэффективны. Также обязательно назначаются «Амиксин», «Циклоферон», «Полиоксидоний». Иммуномодуляторы важны ввиду нестабильности состояния легких после приступа. Любая вторичная инфекция может стать роковой. Наряду с антибиотиками назначают и антимикотики: «Тербинафин», «Флуконазол». Показан прием амброксола («Лазолван», «Амбробене»), он обладает не только отхаркивающим, но и противовоспалительным действием.

Также необходимо восполнение потерянной после диуретиков жидкости, восстановление электролитного баланса солевыми смесями: «Регидрон», «Энтеросгель», «Энтеродез». Для улучшения качества жизни назначают энзимы: «Вобэнзим», «Серрата».

Прогноз и профилактика

Отек легких в прогностическом плане — смертельно опасное состояние. Летальность при таком клиническом синдроме составляет от 50 до 90%.

Отек на фоне хронических заболеваний имеет свойство развиваться более плавно, чаще в ночное время. Он лучше поддается лечению.

Отек, связанный с пороками митрального клапана, инфарктом миокарда, поражением легочной паренхимы нарастает быстро и оставляет очень мало времени на реагирование. Его сложно купировать. Даже в результате длительного успешного лечения КОЛ (кардиогенный отек) смертность в течение года составляет 50%.

Некардиогенный отек лечится лучше. Но в любом случае никогда не проходит для пациента бесследно. У многих наблюдаются ишемические поражения внутренних органов, появляются участки пневмосклероза, развивается застойное воспаление легких. Все эти изменения происходят на органическом уровне, то есть становятся необратимыми. Пневмосклероз всегда требует длительного лечения и нередко оказывается причиной инвалидизации больного, сокращая продолжительность его жизни.

При токсическом отеке легких помощь могут оказать диуретики в больших дозах.

Профилактика подразумевает устранение причин, приводящих к развитию неотложного состояния. Для это необходим регулярный прием прописанных препаратов, измерение давления и его стабилизация при скачках. Немаловажную роль играет нормализация веса. Также потребуется постоянное посещение врача.

Для спасения пациента при отеке легких ключевым фактором становится скорость реагирования. Самостоятельно он не возникает и не проходит. Его могут вызывать патологии, даже не связанные с работой сердца или легких. Будьте внимательны к своим болезням и лечите их своевременно.

Отек легких — лечение в Москве

Классификация

С учетом пусковых механизмов выделяют кардиогенный (сердечный), некардиогенный ( респираторный дистресс-синдром
) и смешанный отек легких. Термином некардиогенный отек легких объединяются различные случаи, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями: нефрогенный, токсический, аллергический, неврогенный и другие формы отека легких.

По варианту течения различают следующие виды отека легких:

молниеносный
– развивается бурно, в течение нескольких минут; всегда заканчиваясь летальным исходом
острый
– нарастает быстро, до 4-х часов; даже при немедленно начатых реанимационных мероприятиях не всегда удается избежать летального исхода. Острый отек легких обычно развивается при инфаркте миокарда, ЧМТ, анафилаксии и т. д.
подострый
– имеет волнообразное течение; симптомы развиваются постепенно, то нарастая, то стихая. Такой вариант течения отека легких наблюдается при эндогенной интоксикации различного генеза ( уремии
, печеночной недостаточности
и др.)
затяжной
– развивается в период от 12 часов до нескольких суток; может протекать стерто, без характерных клинических признаков. Затяжной отек легких встречается при хронических заболеваниях легких, хронической сердечной недостаточности.

Протекание болезни по дням

Медиками выделено три стадии возможного протекания инфекционного заболевания: бессимптомная легкая, средняя и тяжелая атипичная форма. Рассмотрим график развития ковид по дням, течение болезни в каждой из стадий.

Развитие легкой формы коронавируса по дням.

1 день — общая слабость, заложенность носа
2 день — миалгия, ломота в теле
3 день — полная или частичная утрата обоняния
4-6 день — появление симптомокомплекса ОРВИ, поднятие температуры

При легкой фазе течения болезни симптомы схожи с проявлением гриппа или ОРВИ. Диагноз уточняют методом тестирования на антитела к коронавирусу.

Ковид средней тяжести: симптомы по дням

1 день — поднятие температуры, миалгия, слабость.
2-4 день — цефалгия, усиление ломоты, появление сухого сильного кашля с небольшим выделением мокрот
5-6 день — затруднение дыхания, утрата обоняния и вкуса
7 день — критический, поднятие фебрильной температуры, падение сатурации, появление признаков кислородного голодания. У части пациентов наступает улучшение.
8-9 день — возможно присоединение бактериальной инфекции.
10-11 — при значительном повреждении легочной ткани, признаках гипоксии положена госпитализация.
12 день — при благоприятном течении у части пациентов наступает улучшение, у некоторых патология переходит в тяжелую форму.
13-17 день — к концу срока больных выписывают для амбулаторного долечивания. Из симптомов сохраняется кашель, но человек уже не несет угрозы инфицирования.

При ковиде средней тяжести пик активного отклика иммунитета и переломный момент заболевания приходится на 8-11 сутки. При переходе патологии в тяжелую стадию необходимо подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких.

Тяжелая форма Ковид-19

При тяжелом течении больные нуждается в срочной госпитализации под постоянным контролем врачей. Начало течения проявляется симптоматикой, схожей с ковидом средней тяжести:

1 день — резкое повышение температуры до 39-39,5 градусов, появление кашля
2-4 дни — гипертермия, температура сбивается на краткий период, слабость, лихорадка
5-7 дни — ощущение нехватки воздуха и заложенности легких, боль в груди при вдохе, сильная потливость, повышение ЧСС и признаки кислородного голодания — спутанность сознания, синюшность кожи
8-9 дни — критическое снижение уровня сатурации, нарушение функций органов, возникает необходимость реанимационных мер
10-14 дни — сохраняется нарушение дыхательных функций, риск развития септического шока или фебрильной нейтропении
С 15 по 19 день наступает медленное улучшение.

Осложнения

Осложнения преимущественно связаны с гипоксией и гиперкапнией
. При длительном течении болезни происходит ишемическое поражение клеток головного мозга ( инсульт
), что в дальнейшем приводит к интеллектуальным и когнитивным расстройствам, соматическим нарушениям. Недостаточное содержание кислорода в крови становится причиной кислородного голодания внутренних органов, что нередко заканчивается частичным или полным прекращением их деятельности. Наиболее опасна ишемия миокарда, которая может завершаться развитием инфаркта, фибрилляции желудочков, асистолии. На фоне кардиогенного отека иногда наблюдается присоединение вторичной инфекции и возникновение пневмонии
.

Прислушайтесь к сердцу

Кроме психологического состояния, на что еще надо обратить внимание?

Леонид Дьяков
: Коронавирус — болезнь серьезная, которая наносит вред не только органам дыхания (о поражении легких наслышаны все), но и другим системам и органам человеческого организма. Прежде всего, сердечно-сосудистой системе. Одно из самых распространенных осложнений COVID-19 — миокардит, воспаление сердечной мышцы. Оно особенно опасно тем, что может развиться не сразу, а спустя время.

Вирус внедряется в миокард?

Леонид Дьяков
: Вирус поражает эндотелий, внутреннюю «выстилку» сосудов, а сосуды проходят по всему телу. Одно из самых уязвимых мест — миокард. По этой же причине могут страдать почки. Ведь они представляют собой клубок сосудов. Если вирус поражает их, то неизбежны проблемы.

Какие симптомы должны насторожить, когда надо снова срочно бежать к врачу?

Леонид Дьяков:
Необъяснимая, внезапная слабость. Нарушение работы сердца, ощущение перебоев. Повышение температуры до 37 и более градусов. Нарастающая одышка.

Даже если человек уже выписался из госпиталя, при появлении этих симптомов нужно обратиться к доктору. В идеале — к кардиологу, можно к терапевту, пульмонологу.

Если появляются отеки на лице и руках, возникает частое мочеиспускание — это признаки нарушения жидкостного обмена, также не стоит медлить с визитом к врачу.

Кстати, при миокардите тоже бывают отеки, чаще на ногах, это важный симптом развивающихся осложнений.

Диагностика

Предварительный диагноз устанавливается бригадой скорой помощи. Дифференциация проводится с отеком легких несердечного происхождения. Определить причину болезни при первом контакте с пациентом затруднительно, поскольку клинические признаки КОЛ и патологии другого генеза практически не отличаются. Критерием постановки диагноза является наличие в анамнезе хронического сердечного заболевания, аритмии. В пользу несердечной причины свидетельствует наличие тиреотоксикоза, эклампсии
, сепсиса
, массивных ожогов, травм. В стационаре список диагностических мероприятий расширяется, пациенту показаны следующие обследования:

Физикальное
. При аускультации определяются сухие или влажные хрипы, при перкуссии отмечается появление «коробочного» звука. При сохраненном сознании больной занимает вынужденное положение, при психомоторном возбуждении мечется, не отдает себе отчета в происходящем.
Лабораторное
. В крови обнаруживаются признаки гипоксемии и гиперкапнии. SpО2 менее 90%, PaО2 менее 80 мм рт. ст., pH менее 7.35, лактат более 2 ммоль/литр. При гипергидратации уровень ЦВД превышает 12 мм водного столба. Если причиной патологии является инфаркт, в крови увеличиваются концентрации кардиоспецифического тропонина, КФК и КФК МВ.
Инструментальное
. На ЭКГ выявляются признаки пароксизмальных нарушений, острого коронарного синдрома
, ишемии миокарда (коронарная т-волна, подъем сегмента ST). Рентгенография
свидетельствует о снижении пневматизации полей легких по типу снежной бури, при альвеолярной разновидности просматривается затемнение в виде бабочки. На УЗИ сердца
определяются признаки гипокинезии левого желудочка.

Как понять, что наступило выздоровление

Первый признак наступающего выздоровления — отсутствие осложненного дыхания. Сколько дней болеют коронавирусом до первых признаков выздоровления зависит от правильной диагностики и объема оказанной медицинской помощи:

при легком течении — за 1-2 недели
средней тяжести, наличии неосложненной пневмонии — за 3-4 недели
при тяжелых формах — за 1-1,5 месяца

Сколько длится коронавирус и благоприятность исхода зависит от правильного обследования и лечения.

Болят ли легкие при коронавирусе?

Сама по себе легочная ткань не дает острой боли. В ней минимальное количество нервных окончаний и все они отвечают за регуляцию процессов газообмена. Рецепторов, отвечающих за передачу болевого импульса в головной мозг тут очень мало. Поэтому болеть легкие при коронавирусе начинают не сразу, не в тот момент, когда возбудитель внедряется в клетки и пожирает их, приспосабливает для своего комфортного проживания и размножения. Боль приходит позже, когда начинается воспалительный отек и инфильтрация тканей. Происходит растяжение серозных оболочек (плевры). И тут появляются тупая боль со стороны спины.

Часть пациентов отмечают ощущение напряжения в области диафрагмы. Многих интересует вопрос, как при коронавирусе болят легкие, какие при этом ощущения. Обратите внимание на следующие ощущения:

вы чувствует, как будто легкие расширились внутри грудной клетки и давят изнутри на легкие;
при совершении глубокого вдоха неприятные ощущения выпирания появляются выше ключиц около боковой поверхности шеи;
при кашле возникает боль между ребрами (это говорит о перенапряжении дыхательной мускулатуры);
при попытке резко и глубоко вдохнуть воздух начинается кашель;
при длительном нахождении в статичном положении (например, лежа), возникает ощущение, что легкие «горят», как от дыхания на морозе иди после длительного бега.

При всех этих проявлениях важно вызвать врача на дом, чтобы он с помощью аускультации оценил воздушную проводимость легочной ткани. При необходимости будет назначен рентгенографический снимок, который и позволит установить коронавирусную пневмонию. Всегда обращайте внимание на целостную клиническую картину. Если у вас просто болят легкие или вам кажется, что это так, а сопутствующие клинические признаки отсутствуют, то это не повод для паники. Болеть спина и грудная клетка в целом могут не только по причине поражения легочной ткани. Очень часто это указывает на перенапряжение межреберной мускулатуры, защемление нервов, последствия травмы и т.д.

Краткое резюме

Одним из долгосрочных последствий коронавируса может быть фиброз легких — затвердение легочной ткани, после чего орган не может нормально функционировать. Некоторые из выздоровевших пациентов потеряли 20-30% возможностей своих легких. Они начинали задыхаться при быстрой ходьбе, беге и физических нагрузках. Чтобы укрепить легкие им прописали физиотерапию. И рекомендовали делать физические упражнения, в том числе плавать, чтобы восстановить работу легких.

Специалисты по общественному здравоохранению из Европейского альянса общественного здравоохранения ранее сообщали, что смертность от пневмонии, вызванной Covid-19, может быть выше в районах с загрязненным воздухом. В настоящее время нет доказанной связи между смертностью от Covid-19 и загрязнением воздуха, но исследование вспышки атипичной пневмонии в 2003 году показало, что в регионах с умеренным уровнем загрязнения воздуха заболевшие умирали на 84%чаще, чем те, кто жил в местности с низким уровнем загрязнения воздуха.

Кардиогенный отек легких — лечение в Москве

Виды отеков легких

Отеки легких классифицируют, прежде всего, по скорости развития:

Молниеносный
. Имеет единственно возможный исход — летальный. Развивается в течение нескольких минут.
Острый
. Длится около 4 часов. Имеет высокий процент летальности. Такой отек часто встречается при инфаркте, удушье, черепно-мозговых травмах.
Подострый
. Течение идет волнообразно. Встречается при печеночной недостаточности, сепсисе и уремии, сильной интоксикации.
Затяжной
. Может длиться от 12 часов до 3–4 суток. Не имеет ярких проявлений. За счет этого пациенты обращаются к врачу обычно поздно, уже на этапе клокочущего дыхания, острой гипоксии. Характерен для сердечной недостаточности и хронических болезней легких.

Независимо от скорости нарастания симптомов отек легких сам по себе не проходит, а только быстро прогрессирует.

Отёки лёгких также делятся по степени тяжести проявлений:

Признаки одышки и нарушения частоты дыхания еще слабые. Это так называемая предотечная стадия.
Усиление одышки и появление хрипов.
Одышка ярко выражена, дыхание хриплое, слышно на расстоянии.
Вся клиника отека становится явной: удушье, слабость, потливость, хрипы, нарушения сознания и т. д.

Лечение кардиогенного отека легких

Терапия на этапе медицинской эвакуации и в стационаре в целом не различается. Вне ЛПУ некоторые методы лечения могут быть проигнорированы из-за отсутствия технической возможности их реализации. Целью первой помощи является устранение клинических проявлений болезни, стабилизация состояния, транспортировка в кардиологическую реанимацию. В медицинском учреждении производят полную ликвидацию пневмонической гипергидратации и вызвавшей ее причины. К числу лечебных методик относятся:

Оксигенотерапия
. При транспортировке осуществляется введение пропущенного через 70% спирт кислорода посредством назальных канюль. В условиях стационара возможен перевод больного на искусственную вентиляцию легких
со 100% O2. В качестве пеногасителя используется спирт или тифомсилан. Предпочтительным является инвазивный метод ИВЛ с интубацией трахеи
. Вентиляция через маску
не применяется в связи с высоким риском аспирации. Для повышения эффективности работы аппарата дыхательные пути очищают от пены с помощью электроотсоса.
Дегидратация
. Для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения ОЦК больной получает петлевые диуретики в высоких дозах. Назначается фуросемид и его аналоги. Использование маннита противопоказано, поскольку вначале он увеличивает поступление жидкости в сосудистое русло, что приводит к усугублению ситуации. По показаниям может быть проведена ультрафильтрация крови с отбором необходимого объема жидкой фракции.
Анальгезия
. Препарат выбора – морфин. Вводится внутривенно под контролем дыхания. Способствует устранению боли и тревожности, расширению сосудов большого круга, уменьшению нагрузки на легочные вены. При выраженном психомоторном возбуждении или болевом синдроме применяется нейролептанальгезия – сочетание наркотического анальгетика с антипсихотическим средством. При САД ниже 90 единиц наркотики и нейротропные препараты противопоказаны.
Стимуляция сердца
. Кардиотонические средства используются только при истинной ЛЖ. Препаратом выбора является дофамин, который подается титрованно через шприц-насос или инфузионную систему с дозатором. Для достижения инотропного эффекта требуются дозы менее 5 мг/кг/час. Для повышения АД дозировки должны превышать указанное значение. Вместо прессорных аминов могут назначаться сердечные гликозиды (коргликон, строфантин).
Снижение ОПСС
. Показаны нитраты (нитроглицерин). Медикаменты этой группы способствуют расширению периферических и коронарных артерий, облегчают работу сердца, способствуют уменьшению притока крови к легким. На этапе транспортировки применяются таблетированные сублингвальные формы, в стационаре выполняется внутривенное введение.

Лечение кардиогенного отека осуществляет врач-реаниматолог
. При необходимости пациенту назначают консультации кардиолога
или кардиохирурга, терапевта, пульмонолога. Во время пребывания больного в ОРИТ круглосуточно проводят мониторинг АД
, ЧСС, ЧДД, SpO ₂
, температуры тела. Ежедневно производят анализы биохимического состава крови, определяют КЩС и электролиты, маркеры острой коронарной патологии, при необходимости измеряют ЦВД.

Полностью ли восстановятся легкие?

Влияние коронавируса на легкие — все еще открытый вопрос. В начале пандемии многие врачи выражали опасения по поводу того, что коронавирус может вызывать не только одышку, на которую жалуются многие ковидные пациенты, но и необратимые повреждения легких. В том числе приводить к фиброзу — состоянию, при котором легочная ткань продолжает отмирать даже после того, как инфекция прошла. Однако на недавнем заседании Европейского респираторного общества врачи представили ранние результаты нескольких небольших исследований, которые дают проблеск надежды

Как объясняют пульмонологи, легкие имеют внутренние механизмы самоисцеления.

После перенесенной инфекции в легких остаются мертвые клетки, поврежденные ткани и жидкости, но как только болезнь проходит, начинается восстановление: создаются новые клетки, воссоздается прежняя архитектура легких.

Даже когда в легочной ткани образуются рубцы, это служит определенной цели: для организма это сигнал того, что поврежденное место не может осуществлять кислородный обмен, и потому туда не посылается кровь, перенаправляющаяся в более здоровые части тела. Восстанавливаются ли легкие после коронавируса, врачи пока не знают, сколько времени требуется пациентам, чтобы восстановить свою доковидную силу и выносливость. Известно, что в случае острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) — дыхательной недостаточности, которая имеет сходство с Covid-19, полное выздоровление может занять более года, но по коронавирусу такой статистики пока нет. Ясно одно: чем раньше пациенты начинают свою реабилитацию, тем быстрее они начинают приходить в норму. Дыхательные и физические упражнения могут помочь этому восстановлению.

Локализация боли в легких

Весь спектр симптомов и характер ощущений детально описаны в Справочнике по профилактике и лечению Ковида, составленном сотрудниками китайского университета Чжэцзян. Там, в частности, сказано о том, что боль за грудиной свидетельствует о развитии среднетяжелой и тяжелой формы болезни. Поэтому медики настоятельно советуют обращаться к ним при наличии данного проявления. На вопрос, болят ли легкие при коронавирусе без температуры, нет однозначного ответа. Все сугубо индивидуально.

Болевой синдром обусловлен воспалительным отеком, инфильтрацией тканей и пере растяжением плевральной оболочки. При этом болеть может не только грудь, но и спина, а также то место, где находится диафрагма. По свидетельствам переболевших ощущения были следующими:

легкие словно расширяются внутри грудной клетки и начинают давить на нее изнутри;
попытки глубоко вздохнуть вызывают боль, дискомфорт, распирание, которое чувствуется даже выше ключиц, рядом с шеей;
во время приступов кашля болят ребра, что говорит о перенапряжении дыхательных мышц;
если резко или глубоко вздохнуть, сразу начинается кашель;
продолжительное нахождение в положении полусидя или лежа грудь начинает гореть, как бывает после долгого бега или нахождения на сильном морозе.

Надо отметить, что сама по себе легочная ткань не может сильно болеть, поскольку в ней слишком мало болевых рецепторов. Большинство нервных окончаний в этой области участвуют в газообменных процессах. Тем не менее, грудь может заболеть, но не сразу, а когда инфекция распространится по организму.

Поражение легких 75%

Процент поражения в легких при КОВИД 19 может колебаться от 20% — 40% и доходить до 70% в тяжелых случаях. Естественно речь здесь идет не о лёгком течении коронавируса, симптомы которого можно даже не заметить, а о его тяжёлой форме. Именно после больших по площади поражений, у выздоровевших пациентов и наблюдались наиболее значимые, необратимые изменения в легких. По всей видимости, между объемом поражений во время заболевания и последующих изменениях существует прямая зависимость. Статистика собранная по пациентам переболевшим атипичной пневмонией (коронавирус SARS-CoV) указывает на следующие ориентировочные данные:

60% — 70%
пораженной ткани в легких. У почти половины наблюдаемых, через три года фиксировалось значительное понижение объема легких, из этого количества многие испытывали одышку. В этой категории пациентов наблюдалась еще одна дисфункция, связанная с переносом кислорода и углекислого газа в легких (через кровь). Данная дисфункция никогда не исчезала. Кроме того в этой группе наблюдались также и сердечно-сосудистые осложнения, если поражение легких при коронавирусе 75 процентов.
80% — 90%
поражений легочной ткани. По понятной причине (высокая летальность), статистические данные по этой группе в необходимых количествах отсутствуют.

Можно только предполагать о большей частоте и степени тяжести дисфункций. Точные данные о количестве пациентов зараженных Ковид-19 с постинфекционными изменениями на данном этапе не известны. Чрезвычайно избыточная активность иммунной системы, приводит легкие при ковид 19 к затоплению еще большим количеством обломков, и пневмония становится более серьезной. В то время как это происходит, воспаление также заставляет легкие заполняться жидкостью. Кровь не получает достаточно кислорода из-за отсутствия ПАВ. Легочная недостаточность увеличивается, а некоторые пациенты страдают дыхательной недостаточностью, что может привести к летальному исходу.

Патогенез

Кардиогенный пульмональный отек имеет два механизма развития. При истинной левожелудочковой недостаточности происходит ослабление сократительной способности левого желудочка. Сердце оказывается не в состоянии перекачать всю кровь, поступающую из легочных вен. В последних возникает застой, повышается гидростатическое давление. Второй патогенетический механизм встречается при гипергидратации. Левый желудочек при этом работает нормально, однако его объем оказывается недостаточным для того, чтобы вместить в себя всю поступающую кровь. Дальнейшее развитие процесса не отличается от истинной разновидности ЛН.

Выделяют три этапа формирования КОЛ. На первом наблюдается растяжение крупных легочных сосудов, активное вовлечение в процесс венул и капилляров. Далее жидкость начинает скапливаться в интерстициальном пространстве. Раздражаются J-рецепторы интерстиция, появляется упорный кашель. В определенный момент соединительная ткань легких переполняется жидкостью, которая начинает пропотевать в альвеолы. Происходит вспенивание. Из 100 мл плазмы образуется до полутора литров пены, которая при кашле отделяется наружу через дыхательные пути.

Как вирус поражает легкие?

Наши легкие ячеистые по своей структуре. Они состоят из мельчайших пузырьков, насыщаемых воздухом, — альвеол. Каждая такая альвеола окружена капиллярами, через которые, собственно, удаляется из крови углекислый газ и поставляется кислород. За их транспортировку по тканям и органам отвечают красные кровяные тельца — эритроциты. Альвеолярные клетки, которые участвуют в газообмене, бывают двух типов:

I тип
. Тонкие. Через них проходит кислород;
II тип
. Выделяют сурфактант — вещество, которое обволакивает альвеолу и защищает её от повреждений.

Коронавирус атакует главным образом клетки II типа. Шиповидные белки на его поверхности связываются ангиотензинпревращающим ферментом 2 (АПФ2) на их поверхности. Так вирус «взламывает» защиту и проникает внутрь клетки, начиная реплицировать свою РНК. Клетка-хозяин вскоре погибает, а коронавирус перекидывается на соседние и таким образом постепенно поражает легкие. Естественно, наша иммунная система не сидит на месте и активно вырабатывает клетки-макрофаги. Результатом этой борьбы становится гибель альвеол и уменьшение оборота газообмена.

Так продолжается до тех пор, пока не случается так называемый альвеолярный коллапс и не начинается тот самый острый респираторный дистресс-синдром. При серьезном воспалении жидкость, насыщенная воспалительными белками, попадает в кровоток и распространяется на другие органы и ткани. Так развивается синдром системного воспалительного ответа (ССВО), а вслед за ними — септический шок и полиорганная недостаточность.