ПЕРИБРОНХИАЛЬНЫЕ МУФТЫ НА КТ

ПЕРИБРОНХИАЛЬНЫЕ МУФТЫ НА КТ

Мозаичная перфузия легких на КТ

Компьютерная томография — это современный метод неинвазивной диагностики различных патологических процессов в организме. Принцип действия КТ заключается в создании посрезовых снимков с помощью источника ионизирующего излучения, который во время исследования вращается вокруг тела пациента, благодаря чему получают изображения в аксиальной проекции. Подобный способ сканирования исключает наложение друг на друга теней структур, находящихся в одной плоскости, и позволяет детально изучить интересующую область, не пропустив изменения даже мелких размеров. 

КТ считают “золотым стандартом” в вопросах лучевой диагностики заболеваний легких. Современные мультиспиральные компьютерные томографы (МСКТ) выполняют до тысячи сканов одной области значительно быстрее, чем классическая КТ, что имеет особое значение для ослабленных пациентов с дыхательной недостаточностью. Пройти исследование органов грудной клетки (ОГК) и любой иной интересующей зоны в Санкт-Петербурге на 16-срезовом МСКТ Вы можете в нашем медицинском центре “Магнит”.  

Мозаичная перфузия легких что это

Томограмма больного бронхиолитом: зоны мозаичной перфузии в нижних отделах с обеих сторон

Томограмма больного бронхиолитом: зоны мозаичной перфузии в нижних отделах с обеих сторон, больше справа

Мозаичной перфузией называют зоны неравномерной плотности легочной ткани. Данный синдром именуют “ложным матовым стеклом”, так как в патологическом процессе не участвует интерстиций и не изменяется воздушная проходимость бронхов, как, например, при ковиде или эмфиземе. Подобная картина на КТ ОГК возникает как реакция на гемодинамические нарушения вследствие вазоконстрикции (спазма, вызванного различными причинами) или обструкции (“закрытия”) сосудов мелкого калибра с последующим перераспределением крови в непораженные зоны. То есть рентгенологически визуализируемые изменения формируются без связи с поражением или нарушением воздушности дыхательной паренхимы. Причиной служит именно перестройка кровотока — перфузии легких, где наполнение вовлеченных в болезнь и здоровых сосудов создает картину мозаики. 

Признаки мозаичной перфузии легких

При наличии симптома мозаичной перфузии на КТ определяют картину “пестрой” легочной ткани за счет чередования участков повышенной и пониженной плотности. Так как подобный признак не является специфичным, для постановки правильного диагноза врач-рентгенолог должен учитывать другие проявления заболевания, отражающиеся на КТ-сканах органов грудной клетки.

Таблица 1.  Дифференциальная диагностика патологических изменений, для которых характерна мозаичность поражения легочной паренхимы

Рентгенография или КТ легких при мозаичной перфузии

Рентгенография или КТ легких при мозаичной перфузии

КТ во фронтальной проекции: в нижних отделах обоих легких определяют чередование зон пониженной и повышенной плотности

Изображения, полученные с помощью классической рентгенографии, не обладают разрешающей способностью, характерной для КТ. При описании снимков ОГК, выполненных с помощью первого вида диагностики, понятие “мозаика” легочной ткани не используют, так как визуализация данного синдрома затруднена. 

На рентгенограммах врач может выявить такие признаки обструктивных патологий дыхательных путей, как:

  • обеднение легочного рисунка по периферии;

  • повышенная прозрачность легких;

  • снижение экскурсии куполов диафрагмы на вдохе и выдохе (при применении рентгеноскопии или функциональной рентгенографии);

  • наличие тонкостенных булл;

  • “зияние” ретростернального и ретрокардиального пространств на боковых рентгенограммах. 

С помощью компьютерной томографии рентгенолог имеет возможность выявить паттерн мозаичной плотности и другие симптомы, характерные для того или иного заболевания, и на основе полученных данных, анамнеза и клинической картины более точно и достоверно поставить диагноз. Принимать решение о необходимости определенного вида обследования (рентгенографии, КТ или МРТ)  должен Ваш лечащий врач. 

Перибронховаскулярное распространение на КТ легких: причины, диагностика

а) Определения
:


• Заболевания с характерным поражением перибронховаскулярного интерстиция


• Перибронховаскулярное распределение часто сочетается с перилимфатическим в связи с общностью перибронховаскулярных сосудистых каналов (например, при саркоидозе, лимфогенном карциноматозе, силикозе; лимфоме, ассоциированной с лимфоидной тканью бронхов)


• Преимущественно перибронховаскулярное поражение:


о Гидростатический отек легких


о Организующаяся пневмония


о Саркома Капоши


о Интерстициальная эмфизема легких


о Интерстициальное легочное кровоизлияние

1. Общая характеристика
:


• Лучший диагностический критерий:


о Утолщение стенок бронхов и/или наличие узлов

2. Рентгенография
:


• Затемнения в центральных отделах легочных полей


• Перибронхиальная инфильтрация

Перибронховаскулярное распространение на КТ легких

(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента со СПИД-ассоциированной саркомой Калоши в обоих легких визуализируются множественные перибронховаскулярные плохо отграниченные узлы с лучистыми контурами, напоминающие «языки пламени». Субплевральные отделы легких интактны.


(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента со СПИД-ассоциированной саркомой Калоши в верхней доле правого легкого визуализируется неоднородное объемное образование, окружающее легочные артерии и бронхи (перибронховаскулярная локализация). Обратите внимание на минимальный плевральный выпот справа.

Перибронховаскулярное распространение на КТ легких

(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с криптогенной организующейся пневмонией в левом легком визуализируются множественные перибронховаскулярные узлы неправильной формы. Наличие перибронховаскулярных узлов, как в этом случае, — типичный признак организующейся пневмонии.


(Справа) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с острым ингаляционным повреждением в обоих легких визуализируются плохо отграниченные центральные неоднородные затемнения. Обратите внимание на относительную сохранность субплевральных отделов легочной паренхимы.

Перибронховаскулярное распространение на КТ легких

(Слева) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента визуализируются множественные перибронховаскулярные участки консолидации в обоих легких. Периферические субплевральные отделы легких относительно сохранны.


(Справа) На корональной КТ без КУ у этого же пациента визуализируются разбросанные перибронховаскулярные участки консолидации в обоих легких. Периферические субплевральные отделы легких относительно сохранны. Такое распределение соотносится с зонами первичного ингаляционного повреждения.

3. КТ при перибронховаскулярном распространении в легких
:

• Общая характеристика:


о Утолщение стенок бронхов, наличие узлов


о Утолщение периваскулярных тканей (лучше обнаруживается при внутривенном контрастировании)


о Периваскулярные узлы


о Перибронховаскулярная консолидация


о Перибронхиальные/периваскулярные просветления


о Часто обнаруживаются признаки перилимфатического поражения: утолщение перегородок ± узлы в перегородках

• Гидростатический отек легких:


о Уголщение/консолидация перибронховаскулярных тканей


о Типичные сопутствующие находки: плевральный выпот, кардиомегалия, увеличение лимфоузлов корня легкого/средостения

• Организующаяся пневмония:


о В 1/3 случаев обнаруживается участки консолидации или объемные образования (бронхоцентрическая картина)


о Часто встречается при полимиозите/дерматомиозите

• Саркома Капоши:


о Утолщение тканей вокруг бронховаскулярных пучков и очаги в виде «языков пламени» (плохо отграниченные, неправильные)


о Типичные сопутствующие находки: утолщение перегородок, плевральный выпот, лимфаденопатия корней/средостения

• Интерстициальная эмфизема легких:


о Перибронхиальные или периваскулярные просветления

• Интерстициальное легочное артериальное кровоизлияние:


о Гиперденсные включения по ходу центральных легочных артерий на КТ без КУ у пациентов с сопутствующим острым аортальным синдромом

4. Рекомендации по визуализации
:


• Лучший метод диагностики:


о Тонкосрезовая КТ или КТВР

Перибронховаскулярное распространение на КТ легких

(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с расслоением аорты (тип А) определяется обызвествленный дефект интимы и медиа в восходящей аорте. Обратите внимание на интерстициальное кровоизлияние в виде гипер-денсного компонента по ходу легочного ствола и правой легочной артерии.


(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента визуализируется концентрическое кровоизлияние вокруг нижнедолевой легочной артерии. Такие изменения обусловлены общностью оболочки между проксимальными отделами восходящей аорты и легочным стволом.

Перибронховаскулярное распространение на КТ легких

(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с баротравмой на фоне упорной рвоты определяется пневмомедиастинум с распространением газа вдоль бронховаскулярного пучка в периферический интерстиций.


(Справа) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у новорожденного определяются признаки интерстициальной эмфиземы легких с наличием вытянутых просветлений в центральных отделах левого легкого. Такие изменения с целью дифференциальной диагностики очаговых кистозных изменений легких и эмфиземы требуют дообследования (КТ).

Перибронховаскулярное распространение на КТ легких

(Слева) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется газ вокруг сегментарных легочных артерий слева.


(Справа) На корональной КТ с КУ у этого же пациента определяется газ вокруг сегментарных легочных артерий слева. Интерстициальная эмфизема легких часто возникает в результате баротравмы с распространением газа вдоль бронховаскулярных пучков до уровня вторичной легочной дольки. Могут также обнаруживаться пневмоторакс и пневмоперикард.

в) Дифференциальная диагностика
. Заболевания с перибронховаскулярным и сопутствующим перилимфатическим распределением
:


• Саркоидоз:


о Узлы в междолевой плевре, перегородках, и по ходу бронховаскулярных пучков


• Лимфогенный карциноматоз:


о Узлы по ходу междолевой плевры и междольковых перегородок


• Силикоз:


о Двухсторонние симметричные центрилобулярные и субплевральные узелки, часто с обызвествлениями


• Лимфома из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома): может имитировать лимфогенный карциноматоз

г) Патология
. Общая характеристика
:


• Знание анатомии вторичной дольки крайне важно для обнаружения характерных лучевых признаков на тонкосрезовой КТ


• Вторичная легочная долька:


о Наименьшая единица легкого, отделенная соединительнотканными перегородками, содержащая 8 ацинусов


о Диаметр: 1-2,5 см


о Форма: полиэдр


о Видна макроскопически и на тонкосрезовой КТ


о Центральная часть: центрилобулярный интерстиций, легочные артерии/вены, бронхиолы, лимфатические сосуды


о Периферия: субплевральный и/или междольковый интерстиций, легочные артерии/вены, лимфатические сосуды


• Перибронховаскулярная инфильтрация: отек, кровь, опухоли, грануляционная ткань, или газ


• Криптогенная организующаяся пневмония: внутрипросветные полиповидные включения грануляционной ткани (тельца Массона)


• Саркома Капоши: неопластические веретеновидные клетки с перемежающимися пучками, окружающие перибронховаскулярный интерстиций

д) Клинические особенности
. Течение и прогноз:


• Гидростатический отек легких может возникать при острой и хронической сердечной недостаточности


• Криптогенная организующаяся пневмония является идиопатической; организующаяся пневмония может быть связана с заболеваниями соединительной ткани, реакцией на лекарственные препараты/наркотики; может сочетаться с интерстициальными пневмониями ит.д.


• Саркома Капоши встречается редко; наибольший риск развития у гомосексуалистов на фоне СПИД


• Интерстициальная эмфизема легких:


о Часто встречается у новорожденных на ИВЛ, редко у взрослых


о Может возникать у взрослых людей на фоне баротравмы (эффект Маклина)


• Интерстициальное легочное кровоизлияние


о Восходящая аорта и легочный ствол имеют общую адвентициальную оболочку


о При экстравазации кровь из аорты может распространяться по ходу легочного ствола и за его пределы

е) Список использованной литературы
:


1. Eguchi Т et at: Pneumomediastinum and retropneumoperitoneum due to the Macklin effect. AnnThoracSurg. 94

:298, 2012


2. Castaner E et al: Diseases affecting the peribronchovascular interstitium: CT findings and pathologic correlation. Curr Probl Diagn Radiol. 34:63-75, 2005

— Также рекомендуем »
Лучевые признаки центролобулярного распространения в легких
»

Редактор: Искандер Милевски
. Дата обновления публикации: 28.12.2021

Ретикулярные изменения в легких на КТ

Компьютерная томография — высокоинформативное исследование экспертного класса на основе ионизирующего излучения и программных алгоритмов обработки данных. В практике пульмонолога КТ органов грудной клетки назначают при неопределенной картине флюоро-, рентгенографии, подозрении на осложнения воспалительных процессов, для исключения опухолевых образований, туберкулезного поражения и пр. 

Проведение процедуры обосновано, если у пациента есть клинические проявления — кашель, выделение мокроты, одышка, снижение сатурации — при нормальных результатах первичной рентгеновской диагностики или отсутствует эффект от лечения, имеет место ухудшение лабораторных показателей. 

Ретикулярные изменения в паренхиме легких при КТ рассматривают, как следствие ряда патологических процессов. 

Компьютерная томография органов грудной клетки ОГК) не требует подготовки. Для постановки диагноза в большинстве клинических случаев достаточно нативного сканирования. Исследование с контрастированием может быть назначено для дифференциации объемных образований, саркоидоза, туберкулеза, абсцесса и метастатического поражения легких, изучения особенностей кровообращения.

Во время диагностической процедуры пациент лежит на спине и выполняет команды медперсонала

Во время диагностической процедуры пациент лежит на спине и выполняет команды медперсонала

Перед введением усилителя на основе йода обязательны:

  • оценка уровня креатинина крови для исключения латентно протекающей почечной недостаточности; 
  • изучение аллергологического анамнеза — при реакциях гиперчувствительности на йод и морепродукты есть вероятность развития анафилактического шока; 
  • отмена метформина за 48 часов до начала обследования — препарат из группы бигуанидов, который принимают для нормализации уровня глюкозы, несовместим с контрастным веществом из-за риска возникновения кетоацидотической комы;
  • в период лактации заготовка нескольких порций грудного молока — на 3-4 кормления;
  • опрос пациента на предмет заболеваний щитовидной железы — гиперфункция органа является противопоказанием к контрастированию.

С учетом лучевой нагрузки для проведения обследования беременным и детям нужны жизненные показания. Минимизировать дозу ионизации при сохранении высокого качества изображений и сокращения времени процедуры можно, если пройти мультиспиральную компьютерную томографию — МСКТ. 

Диагностику выполняют на коммерческой основе и по полисам обязательного/добровольного медицинского страхования.

Что такое ретикулярные изменения на КТ

Пневмоцистная пневмония при СПИДе

Пневмоцистная пневмония при СПИДе

Любые разрастания и перестроения стромы органа свидетельствуют о вовлечении в процесс легочного интерстиция. На компьютерных томограммах видны небольшие линейные тени, напоминающие сеть.

При отсутствии других рентгенологических признаков патологии изменения свидетельствуют о развитии фиброза. 

Ретикулярные изменения на КТ — общий термин, каждая нозология имеет свои особенности визуализации.

  • уплотнением меж- и внутридольковых перегородок, перибронховаскулярного интерстиция;
  • формированием “сотового легкого”, пневмофиброзов, бронхо- и бронхиолоэктазов.

Для постановки диагноза значимы, обнаруживаемые на КТ ОГК:

  • локализация изменений;
  • симметричность;
  • ответ на терапию, динамика процесса;
  • диаметр, форма очагов;
  • характер поражения — одно-, двусторонний;
  • состояние внутригрудных лимфатических узлов, сердца;
  • наличие плеврального и перикардиального скопления жидкости;
  • объем легочной ткани;
  • состояние пациента;
  • лабораторные показатели. 

Причины при ретикулярных изменениях на КТ

 При симптоматике со стороны бронхолегочного тракта первичен осмотр пульмонологом

При симптоматике со стороны бронхолегочного тракта первичен осмотр пульмонологом

На томограммах ОГК признак встречается при ряде патологических процессов в легких:

  • лимфогенном канцероматозе — метастазирование происходит из материнской опухоли, расположенной где угодно — в желудке, поджелудочной железе, бронхе и пр. Типично слияние очагов между собой, прогрессирование изменений, вовлечение лимфатических узлов, плевральный выпот;
  • воспалении — изменения, связанные с уплотнением и утолщением внутридолькового интерстиция, регистрируют на всем протяжении полей, у больного присутствуют выраженная температурная реакция с ознобом, кашель, одышка, при назначении адекватной терапии отмечают положительную динамику.
  • фиброзирующих альвеолитах — картина зависит от гистологических особенностей, изменения симметричны, объем легких уменьшен — снижается функция внешнего дыхания;
  • хроническом интерстициальном застое с отеком легких;
  • альвеолярном протеинозе;
  • саркоидозе;
  • идиопатическом легочном фиброзе.

Ретикулярные изменения на КТ при коронавирусе

Множественные уплотнения, расположенные субплеврально, паттерны “матового стекла” и “булыжной мостовой”, ретикулярные изменения - признаки тяжелой пневмонии вирусной (COVID-19) этиологии

Множественные уплотнения, расположенные субплеврально, паттерны “матового стекла” и “булыжной мостовой”, ретикулярные изменения — признаки тяжелой пневмонии вирусной (COVID-19) этиологии

Компьютерную томографию органов грудной клетки при коронавирусной инфекции выполняют, если есть подозрение на поражение паренхимы легких, чаще — на пятые сутки от начала заболевания. Положительный ПЦР-тест на РНК возбудителя при достаточной сатурации, удовлетворительном состоянии пациента и нормальной аускультативной картине не является основанием для проведения КТ.

Субплевральные ретикулярные (сетчатые) изменения наряду с паттерном “матового стекла”, участками консолидации и утолщением междолькового интерстиция по типу булыжной мостовой можно обнаружить на поздних этапах развития тяжелой (КТ-4) коронавирусной пневмонии. 

Лечение при ретикулярных изменениях на КТ

Нормальная анатомия легких

Нормальная анатомия легких

Специфическая терапия не предусмотрена. Лечение зависит от причины, вызвавшей ретикулярные изменения, степени выраженности последних, перспективы к прогрессированию патологического процесса. 

Метастатическое поражение легких подразумевает неоадъювантную (предоперационную) химио-, лучевую терапию для уменьшения размеров узлов. 

При поствоспалительной дегенерации паренхимы и развитии пневмосклероза лечащий врач-пульмонолог может назначить:

  • глюкокортикостероиды;
  • антибактериальные и противомикробные препараты;
  • средства, улучшающие кровообращение;
  • противовирусные;
  • отхаркивающие;
  • бронхоспазмолитики;
  • поливитаминные комплексы;
  • противофиброзные и пр.

Курс лечения может занять 6-12 месяцев.

Для более быстрого восстановления и стабилизации процесса используют:

  • физиотерапевтические мероприятия;
  • дыхательную гимнастику;
  • санаторно-курортное лечение.

В диагностическом центре “Магнит” в Санкт-Петербурге можно сделать КТ органов грудной клетки на мультиспиральном томографе Siemens (Германия) с производительностью 16 срезов за один цикл. Ограничение грузоподъемности — до 150 кг. В клинику необходимо предоставить направление доктора с сформулированными целями диагностики. Предусмотрена предварительная запись по телефону: +7 (812) 407-32-31

Стенограмма второй части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина
о визуализации болезней бронхов изображении из второй передачи цикла лучевая диагностика для терапевтов
.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

— Поскольку обструктивные болезни сами по себе считаются фактором риска для развития многих социально значимых, важных, скрыто протекающих болезней, то рентгенологическое исследование для таких пациентов имеет определенное значение и для выявления злокачественной опухоли, туберкулеза. Он у такой категории пациентов может выявляться несколько чаще, чем в общей группе пациентов.

Какие изменения мы можем выявлять при рентгенографии, при КТ. Я попробовал разделить эти патологические состояния на несколько составных частей для того, чтобы это было более системно, понятно, методично, с точки зрения восприятия иногда достаточно сложных рентгеновских и томографических симптомов.

Изменения при рентгенографии. Признаки бронхита, бронхиальной обструкции и эмфиземы.

К сожалению, когда речь идет об обычном рентгеновском исследовании или даже компьютерно-томографическом исследовании, рентгенологи и лечащие врачи относительно редко дифференцируют эти симптомы, клинические рентгенологические проявления друг от друга. Хотя проявления даже при обычном рентгеновском исследовании совершенно различные. Мы должны уметь находить эти признаки даже на обычном рентгеновском снимке, чтобы точно характеризовать патологический процесс.

Что такое изменения при рентгенографии в виде признаков хронического бронхита. Именно хронического бронхита, потому что острое воспаление слизистой оболочки бронхов, как правило, не находит никакого отражения при рентгенологическом и томографическом исследовании. Фактически ни то ни другое не предназначено для диагностики острых респираторно-вирусных инфекций с поражением параксимальных или среднего калибра бронхов.

Обычные признаки, такие как усиление и деформация легочного рисунка, рентгенологи добавляют в свои протоколы за счет интерстициального компонента. Утолщение стенок бронхов, которое мы можем увидеть на рентгеновских снимках и на томограммах, определяют как перибронхиальные муфты. Одновременно с этим периваскулярные муфты.

Расширение бронхов возможно. Но при обычных рентгеновских исследованиях, в отличие от томографических исследований, мы видим расширенные бронхи значительно реже и не так уверенно, как при КТ.

Если вернуться к обычному рентгеновскому исследованию, то у больных с обструктивными болезнями эти изменения крупных бронхов мы видим в прикорневой области. Это связано с утолщением стенок бронхов.

Стрелками здесь указаны перибронхиальные муфты, то есть утолщение стенок бронхов, которое мы можем видеть в продольном или поперечном сечении. Оно достаточно точно и адекватно отражает степень выраженности хронического воспалительного процесса в самих бронхах. Плюс к этому – изменение легочного рисунка за счет легочного интерстиция, который мы можем наблюдать у таких пациентов.

Но на что мне бы хотелось обратить внимание. Мы к этому будем возвращаться сегодня не раз. Эти изменения сразу же на основании одного рентгеновского снимка нельзя интерпретировать как необратимые изменения, как проявления пневмосклероза, какого-то конкретного морфологического типа изменений в легочной ткани.

Чаще всего мы наблюдаем таких пациентов при обострении болезни, когда речь идет не столько и не только о склеротических изменениях в стенках бронхов или в перибронхиальной легочной ткани, сколько об отеках стенок бронхов, приходящих изменениях. Фактически эта картина, напоминающая интерстициальный отек с перибронхиальными изменениями.

Как только эти острые симптомы уходят и пациенты возвращаются в свое стабильное состояние, рентгенологическая картина очень часто тоже свидетельствует об исчезновении значительной части этих признаков, которые иногда не совсем корректно характеризуются как необратимые изменения.

При обычном рентгеновском исследовании относительно редко видим признаки расширения бронхов, бронхоэктазы, кистозные полости с относительно толстыми стенками. Иногда мы в них даже видим уровни жидкости (при обострении).

Это выраженные изменения, которые могут наблюдаться в далеко зашедших стадиях. Их нужно дифференцировать с другими заболеваниями, которые могут приводить к формированию бронхоэктазов помимо обструктивной болезни легких.

Принципиально важно, что на рентгеновских снимках мы видим достаточно четко признаки бронхиальной обструкции. Это:

— уплощение диафрагмы;

— ограничение ее подвижности;

— вертикальное расположение сердца;

— увеличение ретростернального пространства;

— признаки легочной артериальной гипертензии, которые могут возникать у такого рода пациента.

Уплощение диафрагмы и ограничение ее подвижности не случайно написаны в первых двух строчках. Давно известно и хорошо доказано, что это два наиболее важных, достоверных, точных признака, которые характеризуют нарушение прохождения воздуха через мелкие бронхи и увеличение остаточного объема в легких.

Когда мы интерпретируем или рассматриваем рентгеновские снимки грудной полости, то, прежде всего, мы внимание обращаем не на степень прозрачности легочной ткани, которая исключительно вариабельно зависит от возраста, от конституции, от физических условий выполнения рентгеновского снимка, сколько на положение средостения, диафрагмы, на ретростернальное пространство.

Уплощение диафрагмы и изменение конфигурации грудной клетки – это и есть два важнейших рентгенологических признака, которые позволяют нам говорить о формировании, о наличии обструктивных изменений в легочной ткани. Раньше для этой цели гораздо чаще использовалось рентгеноскопическое исследование. Рентгенологи могли оценивать подвижность диафрагмы, ограничение этой подвижности у больных с обструктивными болезнями.

Сейчас это делается значительно реже. Но мы хорошо это видим. Увеличение ретростернального пространства и уплощение купола диафрагмы, которая должна иметь куполообразную форму как основная дыхательная мышца. Это два важнейших признака наличия бронхиальной обструкции у такого рода пациентов.

Там, где эти изменения достигают значительной степени выраженности, мы видим не только изменения конфигурации грудной клетки, которая приобретает типичную пучкообразную форму. Не только плоскую или даже вогнутую в сторону брюшной полости диафрагму, но и те признаки, о которых рентгенологи упоминают в своих протоколах.

Это повышение воздушности легочной ткани, обеднение легочного рисунка, который практически неразличим на фоне исключительно высокого содержания воздуха в легочной ткани. Классический пример такого обструктивного заболевания при рентгеновском исследовании.

Эти изменения прослеживаются в динамике, если мы наблюдаем таких пациентов достаточно долгое время. Это может приводить к типичному изменению конфигурации грудной полости и изменению положения диафрагмы и органов средостения.

Сомнительные признаки (я бы так их обозначил). Я специально обращаю ваше внимание на это, потому что в протоколах нередко эти признаки обозначаются как характерные проявления именно обструктивного состояния или проявления эмфиземы.

Это не совсем верно, потому что и повышение воздушности легочной ткани, и низкое расположение диафрагмы, которую мы видим на снимках в прямой проекции, и расширение межреберных промежутков – это признаки, которые в очень существенной степени зависят от конституции, от многих других технологических факторов. Не всегда корректно отражают состояние легочной ткани.

Какие признаки характеризуют эти же изменения при КТ. Все то, что мы сейчас говорили для обычного рентгеновского исследования, можем наблюдать и при КТ. Но плюс к этому наблюдаем еще несколько очень важных и интересных признаков, о которых сегодня будем говорить более подробно.

Это экспираторные воздушные ловушки, деформация трахеи, которая видна и при рентгеновском исследовании, но точно и отчетливо выявляется и при КТ. Это экспираторный коллапс бронхов. В некоторых случаях это симптом мозаичной плотности, который характеризует плотность и неравномерную воздушность легочной ткани.

Воздушные ловушки – классический признак бронхиальной обструкции, который выявляется при КТ.

У этого пациента при исследовании на выдохе нижние доли легких оказываются такими же воздушными как на вдохе. Верхние закономерно повышают свою плотность, или воздушность их уменьшается в силу того, что объем воздуха в альвеолах на выдохе становится меньше.

Такие крупные воздушные ловушки, которые занимают доли легкого или несколько сегментов или сегмент легкого, действительно имеют большое диагностическое значение и позволяют судить о характере патологического процесса.

Они выявляются при высокоразрешающей КТ, на высоте глубокого задержанного выдоха и возникают при задержке прохождения воздуха по мелким бронхам. Различаются по объему. Клиническое значение имеют только относительно крупные изменения (сегментарные, долевые воздушные ловушки).

Мелкие участки повышения воздушности при исследовании на выдохе могут наблюдаться и у совершенно здоровых людей без каких-либо заболеваний в этой области.

Саблевидная трахея или трахея по типу сабельных ножен – рентгенологический синдром бронхиальной обструкции, когда трахея сдавливается увеличенными в объеме легкими с двух сторон сагиттальной плоскости и приобретает своеобразную форму. В прямой проекции или во фронтальной она имеет небольшие размеры, узкая. В боковой проекции сагиттальной плоскости достаточно широкие размеры.

Экспираторный коллапс бронхов тоже может быть проявлением бронхиальной обструкции и создавать очень интересную клиническую картину, не совсем характерную для обычной клинической картины обструктивной болезни легких.

Мы это хорошо видим при КТ на выдохе. Бронхи, сегментарные и субсегментарные, хорошо видимые при исследовании на вдохе, оказываются спавшимися и практически неразличимыми на фоне легочной ткани при исследовании на выдохе. Это замедляет выход воздуха из легочной ткани и создает соответствующую клиническую симптоматику.

Эмфизема как одно из важнейших проявлений обструктивной болезни легких и хронической обструктивной болезни легких. Стандартное, традиционное, существующее уже много лет, определение. Патологическое необратимое увеличение воздухосодержащих пространств легкого в результате разрушения легочной ткани при отсутствии воспалительных изменений.

Принципиально важно в этом определении, что важно для лучевой диагностики, для томографических исследований, для оценки данных рентгеновских исследований. Эмфизема – это необратимое патологическое состояние, которое сопровождается выраженными морфологическими изменениями в легочной ткани. Это увеличение количества воздуха в легочной ткани, связанное с разрушением легочной ткани.

Этим принципиально эмфизема отличается от множества других функциональных нарушений, которые могут возникать в легочной ткани. Функциональных изменений в результате гипервентиляции, увеличения объема легочной ткани, при которых никаких нарушений структуры легочной ткани не возникает.

Задача рентгенологического исследования и КТ заключается именно в том, чтобы попытаться выявить эти морфологические признаки, определить их локализацию, степень выраженности. На этом основании определить или предложить какой-то характер возможных лечебных мероприятий.

Виды эмфиземы всем хорошо знакомы. Она различается по характеру изменений в легочной ткани. Локализоваться она может в верхних и нижних долях, иметь диффузное распределение.

С точки зрения морфологических изменений на хорошо известных схемах патологии мелких дыхательных путей и легочной ткани хорошо видно, почему нормальные дыхательные пути и прилежащие к ним воздухосодержащие пространства, расширяясь, формируют панацинарную, центриацинарную и дистальную ацинарную эмфизему.

Эти изменения, если мы говорим о рентгенографических исследованиях, выявить не так просто. При рентгенологическом исследовании мы должны определить морфологические изменения в легочной ткани. Не функциональные, связанные с повышением количества воздуха, остающегося в легочной ткани, а именно морфологические.

В разграничении двух этих патологических состояний обычная рентгенография не очень точно имеет. Мы можем обнаружить прямые рентгенологические признаки эмфиземы. Это локальное обеднение легочного рисунка (васкулярные зоны). Это нарушение архитектоники легочного рисунка (оттеснение, раздвигание, смещение сосудов, какие-то отдельные участки за счет формирования отдельных полостей).

Прямая визуализация стенок булл, которые мы можем обнаружить на рентгеновских снимках. Это будет прямым показанием для утверждения наличия эмфиземы как патологического состояния.

Это один из примеров того, что далеко не всегда просто сориентироваться в характере изменения легочной ткани и надежно и точно утверждать, что здесь действительно есть эмфизема. Признаки эмфиземы, увеличения объема легких у этой пациентки выражены совсем не так, как у прошлых пациентов.

Тем не менее, если посмотреть на снимок в боковой проекции на верхнюю часть легочного поля, то обращает на себя внимание не совсем обычный легочный рисунок – нечто подобное полостям, которые формируются в этой части легкого.

Если вернуться к КТ, то в левом легком практически вся верхняя доля замещена большим количеством воздушных полостей с тонкими стенками. Между ними находится компримированная сдавленная легочная ткань. Эта картина и есть причина патологических изменений, которые есть на рентгеновском снимке.

Выявление таких васкулярных зон или участков, лишенных легочного рисунка, или самих стенок воздушных полостей, которые иногда мы можем увидеть у таких пациентов, помогает нам правильно оценить характер патологических изменений.

Но когда мы видим такую картину, когда практически все правое легкое замещено огромными воздушными полостями, сохранившаяся легочная ткань смещена в сторону средостения, а большую часть правого легкого и всю верхнюю долю левого легкого занимают огромные воздушные полости, в этом случае заключение рентгенолога о наличии эмфиземы является корректным, строгим и совершенно объективным.

К чему нужно относиться критически. Когда мы не видим подобного рода прямых признаков эмфиземы, то говорить о наличии эмфиземы только на основании деформации легочного рисунка или каких-то аскеологических особенностей легочного рисунка (особенно при флюорографических исследованиях) – это элемент гипердиагностики или рентгенологического штампа. Его вряд ли разумно использовать в протоколах, в описаниях рентгенологических исследований.

Типы эмфиземы, которые мы можем увидеть при КТ – центриацинарная, панацинарная и дистально ацинарная эмфизема.

Так они выглядят при КТ. В чем преимущество этой технологии. В том, что мы можем найти прямые морфологические признаки этого состояния в тех ситуациях, когда это практически невозможно при обычном рентгенологическом исследовании.

Особенно это касается небольших центрилобулярных или центриацинарных изменений, когда в легочной ткани формируются небольшие воздухосодержащие полости, граничащие с легочной тканью. Их можно увидеть только при КТ, если речь идет о прижизненном исследовании легких. В сравнении с морфологическими исследованиями (неразборчиво, 17:42) здесь очень велика.

Центрилобулярная эмфизема – это обычное патологическое состояние, которое возникает у значительной части людей, злоупотребляющих курением, у большинства пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, которую мы наблюдаем практически у всех пациентов в 3-ей и 4-ой стадии этого заболевания.

Оно характеризуется преобладанием изменений в верхних долях легких, иногда в 6-х бронхолегочных сегментах, и формированием в легочной ткани относительно небольших воздушных полостей, стенками которой может являться либо сама легочная ткань, либо междольковые перегородки.

Эта преимущественная локализация в верхних долях легкого без выраженной субплевральной локализации, является типичной картиной для такого рода пациентов. Она уверенно выявляется при КТ. Хотя совершенно неочевидна при обычных рентгеновских исследованиях.

Панлобулярная эмфизема – гораздо более редкое состояние. Оно характеризуется диффузным расширением ацинусов и слиянием внутридольковых структур в единое воздушное пространство. Это состояние нередко может наблюдаться при диффузных формах эмфиземы, при дефиците ?-антитрипсина.

Врожденная патология, особенно, если речь идет о молодых людях. Особенно в тех случаях, когда у этих молодых людей нет очевидной клинической симптоматики для обструктивной болезни легких, и нет причин для ее развития.

В этом случае выполнение томографического исследования и обнаружение подобной компьютерно-томографической картины, когда мы видим преобладание этих изменений (повышение воздушности, разрушение легочной ткани, формирование внутрилегочных полостей преимущественно в нижних отделах легких), наводит на мысль о возможном характере эмфиземы у этих пациентов и заставляет выполнить необходимый объем дополнительных исследований.

Самое знакомое патологическое состояние – это парасептальная или буллезная эмфизема. Воздушные полости локализуются вдоль висцеральной плевры, особенно вдоль медиастинальной плевры, реберной плевры. Этот вид эмфиземы является и нередко служит причиной для формирования спонтанного пневмоторакса. Именно в этом клиническое значение такого типа эмфиземы.

Для пациентов со спонтанным пневмотораксом выполнение КТ после расправления легочной ткани является принципиально важным, чтобы можно было определить дальнейшую тактику, ход лечения пациента.

Буллезная эмфизема – состояние, которое можно практически всегда увидеть при обычном рентгеновском исследовании. Оно характеризуется очевидными изменениями при КТ. Здесь компьютерно-томографические исследования выполняются не столько для диагностики этого состояния, а в большинстве случаев тем пациентам, которым планируется выполнение операции по уменьшению объема легких, чтобы оценить точную локализацию булл и возможный вид хирургического вмешательства для пациента.

Такие буллы могут приводить к сдавлению, компрессии легочной ткани. Это хорошо видно по состоянию нижней доли правого легкого у этого пациента. Как следствие, удаление хирургической резекции этих булл приводит к расправлению легочной ткани. Во многих случаях улучшает качество жизни такого пациента.

КТ, в отличие от обычного рентгеновского исследования, которое направлено в большей степени на выявление функциональных изменений, признаков бронхиальной обструкции, является очень точным, достоверным инструментом определения фенотипов хронической обструктивной болезни легких и вообще изменений в легочной ткани, которые возникают у больных с любым обструктивным заболеванием легких.

Клиническая картина у этих пациентов может существенно различаться. Морфологические изменения в легочной ткани у них тоже могут быть совершенно разными. В зависимости от того, преобладают ли у этого пациента изменения в бронхиальном дереве (в средних, в мелких бронхах) или в легочной ткани в виде развития эмфиземы и различных видов воздушных полостей этой локализации.

Решение анатомических вопросов, разграничение типов обструктивной болезни легких, КТ имеют принципиально важное значение в дифференциальной диагностике.

В качестве заключения, краткого обзора того, что мы видим на рентгеновских снимках, на КТ у больных с бронхиальной обструкцией, еще раз повторю. У большинства больных наличие эмфиземы и бронхиальной обструкции можно уверенно предположить по данным обычной обзорной рентгенографии.

На сегодняшний день это является первоначальной методикой, исследованием, предназначенным для таких пациентов.

Для чего нужна высокоразрешающая КТ. Имеется ли в виду обычное пошаговое исследование или многосрезовая КТ. Она позволяет выявить эмфизему, уточнить характер изменения в легочной ткани, тип эмфиземы, дать ей количественную характеристику.

К этому добавим, что многослойная КТ сегодня – это очень точный мощный инструмент для оценки вообще бронхиального дерева. Не только у этой категории пациентов, но и у пациентов с другими патологическими процессами в легочной ткани (бронхоэктазы, бронхиолиты).

Об этом Ирина Александровна будет в подробностях говорить. На этом я закончу.

Лучевая анатомия (рентген, КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

Легочный интерстиций

а) Эмбриология
:


• Эмбриональный остаток внутренностно-плеврального мезенхимального ложа:


о Область врастания дыхательных путей и сосудов при морфологическом созревании легкого

б) Анатомия
:


• Продолжение рыхлой соединительной ткани:


о На протяжении от ворот легких до висцерального листка плевры


— Закреплен в воротах


— Напряжен за счет отрицательного давления висцерального листка плевры (внутриплеврального)

в) Микроскопия
:


• Тонкие ретикулиновые волокна


• Тонкие эластиновые волокна


• Более толстые коллагеновые волокна


• Наиболее выражены вокруг крупных бронхо-сосудистых структур

г) Компоненты легочного интерстиция
:


• Компоненты межклеточного матрикса:


о Фиброзная сеть коллагеновых и эластиновых волокон


— Коллагеновые волокна: не могут растягиваться или удлиняться


— Эластиновые волокна: могут удлиняться


• Клеточные компоненты: фибробласты, тучные клетки, тканевые макрофаги, лимфоциты


• Непрерывные эпителиальные и эндотелиальные базальные мембраны:


о Образуют барьер, отделяющий внешние границы от интерстиция

д) Функция легочного интерстиция
:


• Обеспечивает структурную целостность легкого


• Позволяет легкому изменять форму при дыхании

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

На рисунке показан осевой (бронхоартериальный) интерстиций, идущий по ходу бронхососудистых структур от ворот к периферическому отделу легкого. Периферический (субплевральный/междольковый) интерстиций идет по ходу субплевральных областей, включая междолеые щели, и продолжается по ходу междольковых перегородок, идущих обратно к воротам легкого с легочными венами и лимфатическими сосудами. Тонкая интерстициальная сеть паренхиматозного (междолькового) интерстиция наблюдается по всему объему легкого.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

На рисунке показан паренхиматозный и периферический интерстиций вторичной легочной дольки. Периферический интерстиций идет по ходу субплевральных областей и междольковых перегородок с легочными венами и лимфатическими сосудами к воротам легкого. Дистальные отделы футляра осевого интерстиция показаны по ходу бронхососудистых структур при вхождении во вторичные легочные дольки. Паренхиматозный интерстиций образует сеть вокруг скоплений альвеол и альвеолярных мешочков. Цельная сеть из интерстициальных волокон вторичной легочной дольки достигает междольковых перегородок.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

Паренхиматозный интерстиций расположен между эндотелием капилляров и эпителием альвеол и находится в прилегающих альвеолярных перегородках.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

Микропрепарат (окраска гематоксилин-эозином, большое увеличение): видны тонкие соединительнотканные элементы, образующие осевой (околобронхососудистый) интерстиций, окружающий легочные сосуды и дыхательные пути.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

Микропрепарат (окраска гематоксилин-эозином, большое увеличение): определяется периферический (субплевральный) легочной интерстиций. Тонкие коллагеновые и эластиновые волокна занимают субплевральную зону и окружают субплевральные и лимфатические сосуды.

Интерстициальная волокнистая ткань

а) Подразделяется на три отдела, образующих единую структуру
:


• Осевой (бронхоартериальный)


• Паренхиматозный (внутридольковый)


• Периферический (субплевральный и перегородочный)

б) Осевой (бронхоартериальный)
:


• Окружает бронхоартериальные пучки


• На протяжении от ворот до респираторных бронхиол в периферических отделах легких

в) Паренхиматозный (междольковый)
:


• Тонкая сеть очень тонких соединительнотканных волокон в стенках альвеол


• Расположен между базальными мембранами альвеолы и капилляра


• Обеспечивают поддержку вторичной легочной дольки

г) Периферический (субплевральный)
:


• Расположен между плеврой и тканью легкого


• Является продолжением междольковых перегородок и околовенозного интерстициального пространства


• На протяжении от легочной ткани до ворот

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: признаки нормальной легочной ткани. Сосудистые структуры легких в норме сходятся к периферическим отделам легкого. Границы сосудистых структур четкие. Плевральные поверхности не визуализируются, малая щель визуализируется слабо.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента визуализируются нормальные сосуды в периферических отделах легких. Нормальная малая щель видна в виде тонкой белой линии. Слабо определяемые легочные сосуды, утолщение щелей и плевры, утолщение бронхососудистых пучков и визуализация интерстициальных теней говорит о наличии интерстициальной болезни легких.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до верхней доли правого легкого: определяются нормальные сосудистые и бронхиальные структуры и нормальная правая малая щель.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до верхней доли левого легкого: у этого же пациента определяются нормальные сосуды, бронхи и признаки плевры. Левая большая щель частично визуализируется в виде тонкой линии, разделяющей верхнюю и нижнюю доли левого легкого. Нормальный субплевральный интерстиций не визуализируется.

Визуализация нормального легочного интерстиция

а) Рентгенография органов грудной клетки
:


• Обычно не визуализируется


• Тонкие или не определяющиеся щелевые линии, ограничивающие субплевральный интерстиций


• Визуализация интерстиция при рентгенографии говорит о наличии интерстициального заболевания легкого

б) КТ с высоким разрешением
:


• Обычно не визуализируется


• В некоторых случаях визуализируются междольковые перегородки


о Обычно расположены по ходу периферических легочных вен


• Осевая интерстициальная сеть визуализируется слабо


о По ходу бронхососудистых пучков

Визуализация при интерстициальной болезни легких

а) Рентгенография органов грудной клетки
:


• Визуализация и оценка ограничены пространственным разрешением и наложением паренхиматозных структур


• Полезно для отображения распространения и прогрессирования интерстициальных аномалий во времени

б) КТ с высоким разрешением
:


• Общие принципы:


о Отдельные срезы, получаемы при КТ с высоким разрешением (КТВР), показывают легкое на разделенных уровнях


о КТВР с использованием нескольких датчиков позволяет провести КТВР-волюметрию всего объема легких за время одного вдоха


• Технические особенности:


о Тонкая коллимация: 1,0-1,5 мм


о Для реконструкции изображений используется алгоритм для высокого разрешения


о При полном вдохе


о Возможна визуализация в положении лежа на животе и при выдохе


• Использование КТВР:


о Большая чувствительность и специфичность по отношению к рентгенографии грудной клетки


о Демонстрирует макроскопическую анатомию легких


о Позволяет лучше охарактеризовать аномалии по сравнению с рентгенографией грудной клетки

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: у пациента с интерстициальным отеком легкого определяется утолщение легочных сосудов с размытием границ сосудов в области ворот. Обратите внимание на утолщение малой щели и «окопобронхиальное уплотнение» вокруг бронхососудистого пучка, наблюдаемое на концах сосудов в правой надворотной области. Линии Керли типа В (перегородочные линии) видны в нижних отделах легких и идут внутрь от плевральной поверхности и перпендикулярно им.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется легкое утолщение междолевых щелей и двусторонний плевральный выпот, проявляющийся в виде притупления задних реберно-диафрагмальных углублений.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

Бесконтрастное КТ (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до верхней доли правого легкого: у мужчины 49 лет с интерстициальным отеком определяется гладкое утолщение междольковых перегородок, очерчивающее границы вторичных легочных долек.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

Бесконтрастное КТ (легочное окно), аксиальный срез: на уровне нижней и средней доли правого легкого у этого же пациента определяется правосторонний плевральный и перикардиальный выпот. Гладкие утолщения перегородок частично очерчивают границы нескольких вторичных легочных долек.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: у пациента с раком легкого и лимфогенным канцероматозом определяется утолщение бронхоартериальных пучков. Утолщение малых щелей отражает вовлечение субплеврального интерстиция.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до правого легкого: у этого же пациента определяется утолщение осевого и периферического интерстиция. Осевой интерстиций расположен по ходу бронхоартериальных пучков. Периферический интерстиций расположен в субплевральной области и междольковых перегородках. Присутствует правосторонний плевральный выпот.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: