Подходы к лечению диабетической полинейропатии тест нмо с ответами

НЕДОСУГОВА, д. , профессор, Первый МГМУ им. Сеченова

В статье подробно рассматривается патогенез диабетической полинейропатии (ДПН), представлена клиническая характеристика стадий и вариантов проявлений ДПН. Подчеркивается важность своевременной дифференциальной диагностики нейропатической и ишемической формы диабетической стопы. Особое внимание уделено роли альфа-липоевой кислоты в патогенетической терапии диабетической полинейропатии.

Патогенез, клиника и диагностика диабетической нейропатии

К периферической нервной системе относятся черепные и спинномозговые нервы, их чувствительные узлы (ганглии), узлы и нервы автономной нервной системы, рецепторный и эффекторный аппараты (нервно-мышечные и нервно-железистые синапсы). При диабетической нейропатии (ДН) в патологический процесс могут вовлекаться все перечисленные структуры.

Периферический нерв – совокупность нервных клеток, окруженных оболочками. Оболочкой нерва являются шванновские клетки (леммоциты), которые отсутствуют при вступлении нерва в спинной мозг или при выходе из него, в области эффекторного терминального синапса или рецепторного окончания. Эти участки периферического нерва являются наиболее уязвимыми, в частности при хронической гипергликемии. Миелиновым волокном является аксон, вокруг которого многократно спирально закручена сдвоенная мембрана леммоцита (мезаксон). В случае погружения аксона в леммоцит, когда волокно не покрыто миелином, нерв называется немиелинизированным. В периферической нервной системе миелином покрыты соматические двигательные и чувствительные нервы, а также преганглионарные волокна автономной нервной системы. Наличие миелина обеспечивает электрическую изоляцию аксона и увеличивает скорость проведения импульса по волокну. Кроме того, нервное волокно покрыто соединительнотканной оболочкой – эндоневрием, пучок нервных волокон – периневрием, а целый нерв – эпиневрием. Именно в этих соединительнотканных структурах находятся сосуды (vasa nervorum) и нервы (nervi nervorum),  с которыми связано обеспечение функции периферической нервной системы.

Большинство периферических нервов являются смешанными и содержат двигательные, чувствительные и автономные волокна. Поэтому симптомокомплекс поражения нерва складывается из двигательных, чувствительных и автономных расстройств.

Периферические нервные волокна подразделяют на толстые и тонкие. Диаметр волокна зависит от наличия миелиновой оболочки, образованной концентрически лежащими мембранами леммоцитов. Чем больше диаметр нервного волокна, тем больше его миелинизация, скорость проведения нервного импульса и устойчивость к метаболическим нарушениям. Толстые миелинизированные волокна проводят вибрацию и проприорецепцию, тонкие миелинизированные и немиелинизированные волокна ответственны за проведение чувства боли, прикосновения, температуры. Периферические нервы способны к регенерации благодаря леммоцитам, которые продуцируют нейротропные факторы роста нервов и формируют т. пути регенерации нерва из его проксимального отрезка.

Основные типы повреждения периферических нервов (по P. Kemple, 1997) представлены на рисунке 1 (приложения). Валлеровская дегенерация – это разрушение осевого цилиндра и распад миелина, связанные с механической травмой, острым ишемическим повреждением нерва, его разрывом и т.

При первичной демиелинизации, возникающей преимущественно в результате аутоиммунных или метаболических нарушений, погибают леммоциты, оголяя осевой цилиндр. Продолжительное патогенетическое воздействие может приводить к гибели осевого цилиндра. При прекращении патологического воздействия леммоциты регенерируют.

Первичная аксонопатия возникает вследствие метаболических, токсических, ишемических воздействий, тропных к перикариону, либо при внутриклеточном нарушении метаболизма аксона. Формирование первичной аксонопатии сопровождается нарушением аксонального транспорта.

Патологический процесс при ДН неспецифичен и относится главным образом к дегенеративной аксонопатии, которая характеризуется дистальной атрофией и уменьшением крупных и мелких  миелинизированных нервных фибрилл с вторичной валлеровской дегенерацией и тенденцией к регенерации. Это объясняет, почему наиболее часто встречается повреждение дистальных нервных путей, клинически проявляющееся симптомами симметричной сенсомоторной нейропатии по типу «носков» и «перчаток».

Дополнительную роль в указанных нарушениях играет механизм аксоглиального разъединения. Аксоглиальные соединения – это мостики, соединяющие конечные миелиновые петли с аксолеммой и образованные перекрещенными волокнами. При ДН происходит накопление натрия в узлах Ранвье за счет снижения активности Na-K-АТФазы, что блокирует деполяризацию нервных волокон, снижает скорость проведения импульса, приводит к формированию локального отека, усиливающего аксоглиальное разъединение и потерю кальциевых каналов. Это является стартовой точкой сегментарной демиелинизации и, как следствие, замедляет проведение нервного импульса.

В конечном итоге прогрессирование периферической полинейропатии приводит к развитию синдрома «диабетической стопы», с характерным формированием остеоартропатии в виде «сустава Шарко», с образованием язвенных дефектов в местах максимального давления в стопе, с последующим присоединением вторичной инфекции, развитием гангрены и, в финале, к ампутации конечности. В связи с этим огромное значение приобретает правильная и своевременная дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической формы синдрома диабетической стопы, поскольку у пациентов с диабетической полинейропатией снижение кровотока в магистральных артериях может привести к образованию язвенно-некротических изменений стоп еще до развития критической ишемии.

Как указывалось выше, основным патогенетическим механизмом развития диабетической полинейропатии является спровоцированный самоокислением глюкозы окислительный стресс или нарушение процессов равновесия между накоплением свободных радикалов, образующихся при самоокислении глюкозы, и их удалением системой антиоксидантной защиты. По современным представлениям лечение нейропатии должно отвечать следующим требованиям:

•    патогенетическая направленность,
•    уменьшение неврологической симптоматики,
•    улучшение функции нерва.

Исходя из опыта клинических исследований рекомендуется следующая схема терапии диабетической полинейропатии α-липоевой кислотой: начальная инфузионная терапия составляет от двух до четырех недель (300–600 мг в/в капельно в сутки) с последующим переходом на пероральный прием 600 мг/сут в течение 34 мес.

В России на сегодняшний день зарегистрированы несколько препаратoв α-липоевой кислоты. Действующим веществом этих препаратов являются три основные соли АЛК: этилендиаминовая (препараты Берлитион, Эспа-Липон, Октолипен), трометамоловая (препарат Тиоктацид) и меглюминовая (препараты Тиогамма и Тиолепта).

Таким образом, препарат АЛК Тиогамма отвечает основным требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения полинейропатии:

– оказывает патогенетическое действие;
– уменьшает симптомы нейропатии;
– улучшает функцию нерва;
– не имеет побочных эффектов.

International Guidelines on Outpatient management of Diabetic Peripheral Neuropathy, 1995, 17P. Feldman EL, Stevens MJ et al. 2002. Somatosensory neuropathy. In Elltnberg and Rifkin’s diabetes mellitus. Porte, R. Sherwin and A. Baron, editors. McGraw Hill. New York, USA. 772-788. Vinik AI et al. 2002. Diabetic autonomic neuropathy. In Elltnberg and Rifkin’s diabetes mellitus. Porte, R. Sherwin and A. Baron, editors. McGraw Hill. New York, USA. 789-804. Dyck PJ, Karnes JL, O’Brien PC. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity. Neurology,1992;42:1164-1170. Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman NA et al. Variables influences neuropathic endpoints. The Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995;45:1115-1121. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of Diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin-dependent diabetes mellitus. Engl. Med. , 1993;70:1009-1018. Russel JW, Sullivan KA, Windebank AJ, Hermann DN, Feldmann EL. Neurons undergo apoptosis in animal andmcell culture models of diabetes. Neurobiol. Dis. , 1999;6:347-363. Russel JW et al. High glucose-induced oxidative stress and mitochondrial dysfunction in neurons. FASEB, 2002;16:1738-1748. Schmeichel AM, Schmelzer JD, and Low PA. Oxidative injury and apoptosis of dorsal root ganglion neurons in chronic experimental diabetic neuropathy. Diabetes, 2003;52:165-171. Stevens MJ, Obrosova I, Pop-Busui R, Greene DA, and Feldman EL. Patogenesis of diabetic neuropathy. 2002. In Elltnberg and Rifkin’s diabetes mellitus. Porte, R. Sherwin and A. Baron, editors. McGraw Hill. New York, USA. 747-770. Apfel SC. Neurotrophic factors in diabetic peripheral neuropathy. Eur. Neurol. , 1999;41 (Suppl. 1):27-34. Tomlinson DR, Fernyhough P, and Diemel LT. Role of neurotrophins in diabetic neuropathy and treatment with nerve growth factors. Diabetes, 1999;46:S43-S49. Feldman TL and Windebank AJ. Growth factors and peripheral neuropathy. 1998. In Diabetic neuropathy. Dyck and P. Tomas, editors. Saunders Co. Phil. USA, 377-386. Комелягина Е. Алгоритм выявления пациентов из группы риска развития синдрома диабетической стопы. Дисс. на соиск. степ. канд. мед. наук. , 1998. Ziegler D, Reljanovic M, Mehnert H, Gries FA. α-Lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany: current evidence from clinical trials. Exp. Clin. End. Diabetes. 1999;107:421-430. Корпачев В. Щербак А. Тиоктовая кислота: проблемы и перспективы использования. Вісник фармакології та фармації, 2003;3:20-28. Корпачев В. , Борщевская М. Лекарственные формы тиоктовой кислоты. Проблеми ендокринної патології, 2006;1:74-86. Clayton GD. et al. «Polyethylene glycols» in Patty’s Industrial hygiene and toxicology. 4th еd. ; Eds. ; John Wiley & Sons. Inc. : New York, 1994;II(F):4666-4671. Ruhnau KJ, Meissner HP, Finn JR, Reljanovic M, Lobisch M, Schütte K, Nehrdich D, Tritschler HJ, Mehnert H, Ziegler D. vEffects of 3-week oral treatment with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid) in symptomatic diabetic polyneuropathy. Diabet. Med. , 1999;16:1040-1043. Ametov AS, Barinov A, Dyck PJ, Hermann R, Kozlova N, Litchy WJ, Low PA, Nehrdich D, Novosadova M, O’Brien PC, Reljanovic M, Samigullin R, Schuette K, Strokov I, Tritschler HJ, Wessel K, Yakhno N, Ziegler D; SYDNEY Trial Study Group. Diabetes Care, 2003;26:770-776. Ziegler D, Ametov A, Barinov A, Dyck PJ, Gurieva I, Low PA, Munzel U, Yakhno N, Raz I, Novosadova M, Maus J, Samigullin R. Oral treatment with α-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial. Diabetes care, 2006;29:2365-2370. Ziegler D, Schatz H, Conrad F, Gries FA, Ulrich H, Reichel G. Effects of treatment with the antioxidant alpha-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. A 4-month randomized controlled multicenter trial (DEKAN Study). Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie. Diabetes Care, 1997;20:369-73. Ziegler D et al. Abstracts of the 43rd European Association for the Study of Diabetes (EASD) annual meeting, 18-21 September 2007, Amsterdam, The Netherlands. Diabetologia, 2007;50 (Suppl. 1)S0138). Ziegler D. Current concepts in the management of diabetic polyneuropathy. Curr Diabetes Rev. , 2011;7:208-20. Корпачев В. Щербак А. Тиоктовая кислота: проблемы и перспективы использования. Вісник фармакології та фармації, 2003;3:20-28. Clayton GD et al. «Polyethylene glycols» in Patty’s Industrial hygiene and toxicology. 4th еd. ; Eds. ; John Wiley & Sons. Inc. : New York, 1994;II(F):4666-4671. Корпачев В. , Борщевская М. Лекарственные формы тиоктовой кислоты. Проблеми ендокринної патології, 2006;1:74-86.

СТРОКОВ И. 1, к. н, ФОКИНА А. 2, СТРОКОВ К. 3, ДРОКОНОВА О. 1 к. н,
1 Кафедра нервных болезней, 2 Кафедра эндокринологии Первого МГМУ им. Сеченова, 3 Городская поликлиника № 62, филиал №1 г. Москвы

В статье рассматриваются вопросы патогенеза диабетической полинейропатии (ДПН), взаимосвязи метаболических и сосудистых факторов и патогенетической терапии ДПН, которая основана на современных представлениях о механизмах ее возникновения и прогрессирования.

Вторым предложением, вызывающим возражения, является разделение типичной ДПН на «возможную», «вероятную», «достоверную» и «субклиническую», причем первые три варианта предлагается использовать в клинической практике, а третий и четвертый варианты – в исследовательских работах. Лечение больных тесно связано со страховой медициной, а термины «возможная» и «вероятная» не слишком убедительны для страховых компаний. Эти термины могут вызывать вопросы не только у врачей, но и у больных.

Термин «достоверная» ДПН используется только в том случае, если больному проведено электромиографическое (ЭМГ) исследование и выявлено снижение скорости распространения возбуждения (СРВ) по периферическим нервам. Получается, что диагностика ДПН основана на ЭМГ характеристиках, но ведь диагноз полинейропатии не вызывает сомнений и в том случае, если имеются типичные сенсорные спонтанные феномены (боль, жжение, парестезии, онемение) и присутствует неврологический дефицит (снижение чувствительности, рефлексов, силы мышц). Во многих случаях ЭМГ бывает нужна только для дифференциального диагноза. Кроме того, нет ЭМГ показателей, которые сказали бы, что это именно диабетическая полинейропатия.

Патогенетическое лечение ДПН основано на современных представлениях о механизмах ее возникновения и прогрессирования. В первую очередь используются препараты, обладающие антиоксидантным эффектом. Из этих препаратов наиболее хорошо доказана эффективность при ДПН альфа-липоевой кислоты. В России в аптечной сети имеется много препаратов АЛК, из которых наибольший объем продаж у препарата Берлитион® (Берлин-Хеми/А. Менарини, Германия). Для удобства использования препарат выпускается в дозе 300 и 600 мг. АЛК может использоваться в виде внутривенных капельных инфузий и в таблетированной форме.

Можно сделать заключение, что многочисленные рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые клинические исследования показали высокую эффективность внутривенного капельного введения и перорального приема альфа-липоевой кислоты у больных с ДПН.

Результаты проведенных клинических исследований позволили сформировать алгоритм лечения больных СД, имеющих диабетическую полинейропатию, препаратами альфа-липоевой кислоты. Лечение начинают с внутривенного введения АЛК в разовой дозе 600 мг в течение 14-15 дней. Учитывая возможности введения препарата в стационаре или амбулаторно (нерабочие дни у медицинского персонала) АЛК обычно вводится в течение 5 дней подряд, затем следуют 2 дня перерыва, и такие циклы повторяются 3 раза. Результаты исследования эффективности внутривенного введения АЛК у больных ДПН («Аладин») свидетельствуют о том, что использование большей дозы при внутривенном введении нецелесообразно, так как результат использования дозы 600 мг и 1200 мг оказался аналогичным. Вместе с тем, использование более коротких курсов внутривенного введения АЛК (до 10 инфузий) не позволит в подавляющем большинстве случаев добиться существенного улучшения состояния больных.

Можно считать обоснованным предложения по приему, после окончания курса инфузий, в течение 23 месяцев таблеток АЛК в дозе 600 мг в день. Применение больших доз АЛК (1 200 мг и 1 800 мг) в таблетках, судя по результатам исследования «Сидней 2», не привело к более существенному улучшению состояния больных с ДПН, в то время как число нежелательных побочных эффектов значительно увеличилось.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector