ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЧТО ЭТО ПРОСТЫМИ СЛОВАМИ ПРИ КОРОНАВИРУСЕ

Причины заболевания и его развитие

См. также: § Серологические тесты

Эта статья об инфекционном заболевании; о пандемии, вызванной заболеванием, см. Пандемия COVID-19.

Запрос «ковид» перенаправляется сюда; см. также другие значения.

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 25 июля 2020 года; проверки требуют 7 правок.

Общие сведения

Полиорганная недостаточность (ПОН) – патология, возникающая преимущественно у пациентов реанимационных отделений. Как самостоятельная нозологическая единица впервые была описана в 1973 году, до этого считалась сочетанием двух и более не связанных между собой нарушений. Частота встречаемости составляет около 5-10% от общего количества больных. Смертность в этой группе приближается 60%. Чаще погибают пациенты, имеющие сбои в работе трех органов. Состояние развивается на 3-5 сутки после успешного восстановления сердечной деятельности, при тяжелых сочетанных травмах, отравлениях, эндотоксикозах. В основе развития лежит синдром системного воспалительного ответа.

ВАЖНОИнформацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Полиорганная недостаточность – одновременное или последовательное поражение нескольких систем с первоначальным преобладанием симптомов отказа одной из них. Определяющими признаками являются цианоз, одышка, отеки, анурия, гипотония, шоковое состояние. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных лабораторного и аппаратного обследования. Специфическое лечение: поддержка дыхания и сердечной деятельности, стабилизация гемодинамики, устранение патогенетического фактора (борьба с инфекцией, коррекция метаболических нарушений, восстановление ОЦК, нормализация гемостаза), искусственная и естественная детоксикация.

Симптомы болезни

Симптомы острого респираторно дистресс-синдрома возникают внезапно и развиваются быстро, обычно в течение нескольких часов или дней после события, которое явилось первопричиной повреждения легких.

ОРДС определяется по трем основным признакам:

Некоторые симптомы ОРДС связаны с тем, какой конкретно фактор послужил причиной патологического процесса. Например, если причиной ОРДС стала пневмония, может отмечаться боль в груди и лихорадочное состояние.

ОРДС – серьезное состояние, опасное для жизни, поэтому при любом подозрении на дистресс-синдром необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Сильная нехватка кислорода без своевременного лечения может быстро привести к летальному исходу.

Что такое ЭКМО?

ЭКМО — ЭкстраКорпоральная Мембранная Оксигенация (по-английски Extra Corporeal Membrane Oxygenation – ECMO). Вы также можете услышать, что эту процедуру называют экстракорпоральной поддержкой жизни (англ. ExtraCorporeal Life Support – ECLS). Экстракорпоральная означает «вне тела/организма».

ЭКМО – это специальный метод лечения, при котором используются искусственные сердце и легкое для обеспечения временной поддержки жизни пациента и функционирования его организма, когда собственные сердце и/или легкие человека слишком больны, чтобы выполнять свою нормальную работу. Э КМО может поддерживать организм в течение длительного периода времени (от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев), чтобы дать возможность сердцу и/или легким отдохнуть и оправиться от болезни. Хотя сама по себе ЭКМО не вылечит пациента, но она даст ему/ей время, необходимое для лечения и выздоровления. Чаще всего к ЭКМО прибегают после того, как врачи пробовали применять все другие виды лечения, такие как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), лекарства для поддержки работы сердца и легких и так далее, но этого недостаточно для поддержания жизни пациента.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) – это высокотехнологичный метод, направленный на поддержание пациентов, находящихся в критическом состоянии с острой дыхательной или сердечной недостаточностью. Известно, что в некоторых случаях, у больных с COVID-19, развивается повреждение значительного объема легочной ткани (более 90%), когда консервативные методы лечения и реанимационные мероприятия становятся неэффективными. В этом случае налаживание ЭКМО является последним шансом спасти такого пациента, временно заместив функцию пораженных вирусом легких. Необходимо отметить, что в России имеется ограниченный опыт применения подобных методик у больных с COVID-19 – всего 26 случаев по состоянию на 8 мая 2020 г, а в Европе за весь период пандемии – около 1 тыс. случаев.

Сотрудниками COVID-центра НМИЦ Кардиологии – кардиохирургами, перфузиологами и реаниматологами (д.м.н. Сапельниковым О. В, Водясовым В. Д., к.м.н. Емельяновым А. В., Газизовым В. В, к.м.н. Марголиной А. А., Топоринским А. Б.) при поддержке врачей из РНЦХ им. академика Петровского Б. В. (д.м.н. Базаровым Д. В.) впервые была применена такая методика у пациента с повреждением 95% легочной ткани. Больному налажено вено-артериальное ЭКМО и восстановлена подача кислорода к тканям организма. Это дает время и возможность врачам продолжить лечение, а пациенту – шанс на выздоровление. Отдельные слова благодарности от коллектива COVID-центра НМИЦ Кардиологии коллегам, готовым прийти на помощь пациентам и врачам в любое время дня и ночи во имя общего дела – спасения больных и победы над пандемией.

Что такое острый респираторный дистресс-синдром, или ОРДС?

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – это быстро развивающееся и опасное для жизни состояние, в котором легкие повреждаются настолько, что они уже не могут исполнять свою непосредственную функцию обогащения крови кислородом.

Причины острого респираторного дистресс-синдрома, или ОРДС.

ОРДС может произойти тогда, когда в результате травмы или сильного воспаления в организме повреждаются мелкие кровеносные сосуды, в том числе, сосуды легких. В результате легкие теряют способность заполняться воздухом и не могут обеспечить поступление в кровоток кислорода.

Повреждение легких может быть непосредственным или косвенным. Прямое повреждение легких возможно, например, в следующих ситуациях:

Косвенно повлиять на состояние легких и стать причиной ОРДС могут:

На практике чаще всего причинами ОРДС становятся сепсис, травматические повреждения или легочные инфекции, например, пневмония. Тем не менее, следует отметить, что наличие этих факторов не обязательно свидетельствует о скором развитии ОРДС. Каждый случай индивидуален, и патологический процесс вполне может не начаться.

Симптомы полиорганной недостаточности

Клиническая картина зависит от наличия поражения тех или иных структур. Обычно на первый план выходят признаки изменений со стороны дыхательной системы. Отмечается одышка, диффузный цианоз, включение вспомогательной мускулатуры в процесс вдоха, потливость, психомоторное возбуждение. Пациенты, способные самостоятельно передвигаться, занимают вынужденное положение сидя с упором руками в кровать. Позднее активность сменяется заторможенностью, угнетением сознания.

Полиорганная недостаточность с поражением сердца проявляется загрудинными болями, нестабильностью гемодинамики, накоплением жидкости в мягких тканях за счет усиления пролиферации плазмы сквозь сосудистую стенку. Может возникать отек легких, сопровождающийся появлением розоватой пены изо рта. Выявляется компенсаторная тахикардия до 180 уд./мин, позднее сменяющаяся брадикардией с урежением ЧСС до 40 и ниже. На терминальной стадии происходит снижение чувствительности к инотропным средствам и альфа-адреномиметикам.

При почечно-печеночной разновидности болезни объем диуреза заметно снижается. Затем возникает анурия, требующая проведения гемодиализа. Обнаруживается гипогликемия, влекущая за собой нарушения сознания. У пациента развивается асцит, диспепсия, белковые отеки. Кожа и слизистые оболочки желтеют, возможна геморрагическая сыпь. Через несколько часов или дней обнаруживаются признаки печеночной энцефалопатии: больной не отдает себе отчет в своих действиях, не понимает, где находится, что с ним происходит.

Поражения ЖКТ характеризуются признаками обструкции, обусловленной механическим сдавлением кишечника. Определяется боль, вздутие, асимметрия передней брюшной стенки, задержка стула и газов, рвота. Отсутствует толерантность к кормлению. Возможно развитие стрессовой язвы и кишечной геморрагии, которая проявляется снижением уровня Hb, бледностью пациента, падением АД, возникновением или усилением ДВС синдрома при массивной кровопотере.

Причины полиорганной недостаточности

ПОН возникает в результате патологических изменений, происходящих в организме после остановки и последующего восстановления работы сердца. Кроме того, она может формироваться на фоне тяжелой политравмы, инфекционно-токсического шока, сепсиса, перитонита. Чаще развивается, если один из органов, вовлеченных в процесс, ранее был поражен хронической патологией или изменен в результате воздействия первичного фактора (контузия легкого при ДТП, снижение сократительной способности миокарда при остром коронарном синдроме). В число этиофакторов включают:

Экстракорпоральная гемокоррекция с COVID-19

«Российский сепсис-форум» по использованию экстракорпоральной гемокоррекции у пациентов с COVID-19

(Версия 1.0 от 20.04.2020)

Сценарий I. У пациентов с ОРДС на фоне «цитокинового шторма» без признаков синдрома множественной органной дисфункции (СМОД) преимущество отдается методикам, способным элиминировать медиаторы системного воспалительного ответа:

А. Гемоперфузия (CytoSorb (CytoSorbents Medical Inc.), HA330 (Jafron), Десепта (Гемос), Эфферон ЦТ (Efferon)

Б. Гемоперфузия/гемофильтрация: гемофильтры на основе высокоадсорбтивных мембран

— на основе AN-69: Oxiris (Baxter), ST-150 (Baxter), Evodial (Baxter),

— на основе PMMA- Filtryzer (Toray)

Показания

1. ЧД ≥ 30 в минуту 2. SpO2 ≤ 93%

3. P O2 / FiO2 < 200

5. Внесосудистая вода в легких (ВСВЛ) < 10 мл/кг

6. Уровень IL-6 ≥ 2000 pg/ml

7. Уровень СРБ ≥ 300 мг/л

8. Уровень ферритина ≥ 2000 мкг/л

Методика терапии

Начало терапии оптимально в пределах 24 часов, но не позднее 48 часов от

А. Гемоперфузия/гемофильтрация: Toraymyxin (Toray), Alteco (Alteco Medical), Токсипак (Покард), Эфферон ЛПС (Efferon)

Б. Гемоперфузия/гемофильтрация: высоадсорбтивная мембрана на основе AN-69 с усиленным покрытием полиетиленимина- Oxiris (Baxter))

2. Уровень активности эндотоксина EAA≥ 0,6

3. Клиническая картина поражения ЖКТ при доказанном COVID-19

1. Ч Д ≥ 30 в минуту 2. SpO2 ≤ 93%

5. ВСВЛ < 10 мл/кг

Сценарий III. У пациентов с ОРДС на фоне «цитокинового шторма» с СМОД без высокой активности эндотоксина EAA < 0,6, включающим острое повреждение почек с олиго/анурией, преимущество отдается методикам продолжительной ЗПТ, способным обеспечить четкий контроль водного баланса пациента, азотемии и нарушений электролитного состава плазмы, с одновременным использованием методик элиминации медиаторов системного воспалительного ответа:

А. Гемофильтрация МСО/НСО:

· Мембраны с высокой проницаемостью/средним и высоким коэффициентом отсечки: EMiC (Fresenius), Septex (Baxter), Theranova (Baxter)

Б. Комбинированная гемофильтрация и адсорбция:

· Высокопоточные гемофильтры (AV 1000 (Fresenius)/Diacap Acute (B’Braun)/Aquamax HF(Nikkiso Medical)/ELISIO-HF (Nipro)

+ CytoSorb, Jafron HA330, Эфферон ЦТ, Десепта

В. Гемофильтры на основе высокоадсорбтивных мембран: AN-69: Oxiris (Baxter) (обеспечивает все 3 сценария!), ST-150 (Baxter), Evodial (Baxter), PMMA: Filtryzer (Toray)

1. ОПП 3 стадии по KDIGO:

· 3-х кратное повышение уровня креатинина от исходного или повышение креатинина ≥ 353,6 ммоль/л

· снижение уровня диуреза <0,3 мл/кг/час≥ 24 часов или анурия ≥ 12 часов

2. Уровень мочевины более 35,7 ммоль/л

3. Уровень калия более 6,5 ммоль/л или 6 ммоль/л с признаками гиперкалиемии на ЭКГ

5. A V 1000 (Fresenius)/Diacap Acute (B’Braun)/Aquamax HF(Nikkiso Medical)/ELISIO- HF (Nipro)+ CytoSorb, Jafron HA330, Эфферон ЦТ, Десепта — 24-72 часа процедура гемофильтрации/гемодиафильтрации – использование картриджей см. Сценарий I

Крайне важно избегать гиповолемии !!!

1. Контроль ЦВД

2. У ЗИ контроль нижней полой вены

3. Контроль темпа диуреза

4. Контроль динамики времени капиллярного наполнения

5. Тест с пассивным подъемом ног

Б. Диаметр катетера 12-13 Fr В. Последовательность:

1. Правая внутренняя яремная вена

Длина катетера: 15 см

2. Бедренная вена

Длина катетера: 20-25 см

3. Левая яремная вена

Длина катетера: 20 см

4. Подключичная вена

Длина катетера: справа 15- 20 см, слева 20 см

Литература

4. Pan L., Mu M., Yang P., Sun Y., Clinical Characteristics of COVID-19 Patients With Digestive Symptoms in Hubei, China: A Descriptive, Cross-Sectional, Multicenter Study. Am J Gastroenterol 2020 Apr 14

5. F DA Approval for emergency treatment CytoSorb 300 ml

6. Claudio Ronco, Thiago ReisSilvia, De RosaCoronavirus Epidemic and Extracorporeal Therapies in Intensive Care: si vis pacem para bellum Blood Purif

8. Громов М. И. и др. « ЛПС индуцированная активация иммунной системы при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Селективная ЛПС-сорбция» // ж. Инфекции в хир. 2015, т. 3, с. 15-18).

9. Хорошилов С. Е., Никулин А. В., Бессонов И. В., Морозов А. С., Ярема И. В. Эффективность и безопасность нового изделия для ЛПС- селективной гемосорбции (экспериментальное исследование). Общ реаним Том 14 №6 2018

11. De Vriese An S, Coladryn F., Philippe R. Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients JASN April 1999, 10

846-853

12. Frascà, G. M., Sagripanti, S., D’Arezzo, M., Oliva, S., Francioso, A., Mosconi, G.,Ferrante, L. (2014). Post-Dilution Hemodiafiltration With a Heparin-Grafted Polyacrylonitrile Membrane. Therapeutic Apheresis and Dialysis, 19

, 154–161.

13. Hattori, N., Oda, S. Cytokine-adsorbing hemofilter: old but new modality for septic acute kidney injury. Ren Replace Ther 2, 41 (2016).

14. Matsuda, K., Hirasawa, H., Oda, S., Shiga, H., & Nakanishi, K. (2001). Current Topics on Cytokine Removal Technologies. Therapeutic Apheresis and Dialysis, 5

, 306–314.

15. Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, et al. Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. J AMA. 2018;320

:1455–1463.

16. Shum HP, Leung YW, Lam SM, Chan KC, Yan WW. Alteco endotoxin hemoadsorption in Gram-negative septic shock patients. Indian J Crit Care Med. 2014;18

:783–788.

17. Гендель Л. Л., Соколов А. А., Губанов С. Н. Первый клинический опыт применения колонок для ЛПС- адсорбции «Токсипак» в лечении пациентов с сепсисом Вестник Анест Реан. Том 14, 2017

18. Shum HP, Chan KC, Yan WW, Chan TM. Treatment of Acute Kidney Injury Complicating Septic Shock with EMiC2 High-cutoff Hemofilter: Case Series. Indian Journal of Critical Care Medicine : Peer-reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine. 2017 Nov;21

:751-757.

20. Huriaux, L., Costille, P., Quintard, H., Journois, D., Kellum, J. A., & Rimmelé, T. (2017). Haemodialysis catheters in the intensive care unit. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, 36

, 313–319.

Искусственная вентиляция лёгких

Обычно люди, у которых развивается ОРДС, уже находятся в довольно тяжелом состоянии и чаще всего лечатся в стационаре. И, как правило, при остром респираторном дистресс-синдроме требуются реанимационные мероприятия.

Конкретного лечения ОРДС, на самом деле, не существует. Целью является поддержать функцию дыхания пациента и позволить легким восстановиться. Для этого могут использоваться аппараты искусственной вентиляции легких или подача в легкие кислорода. В настоящее время учеными ведутся разработки новых методов поддержания жизни пациентов с ОРДС. И, к примеру, было обнаружено, что работа обычных механических вентиляторов, создающее поток воздуха, снижает смертность пациентов с ОРДС и позволяет им быстрее начать самостоятельное дыхание и отказаться от аппаратов ИВЛ.

Помимо поддержания дыхания лечение ОРДС включает борьбу с первопричиной патологии. Например, если у пациента диагностирована бактериальная инфекция, обычно назначаются антибиотики. В связи с тем, что пациенты во время терапии обычно не могут питаться самостоятельно, жидкость и питательные вещества вводятся в организм посредством капельниц и трубок.

Перспективы больных с ОРДС.

Как уже говорилось, ОРДС – опасное для жизни состояние. Стоит отметить, что выживаемость людей с ОРДС выросла в последние годы. При этом некоторые полностью восстанавливаются после болезни, а у других наблюдаются долгосрочные проблемы с дыханием и хронические повреждения легких.

Обычно плохие прогнозы связывают с некоторыми неблагоприятными факторами:

Полная реабилитация после ОРДС может занять несколько месяцев или даже лет. Легочная реабилитация является важной частью программы восстановления. Хороший пульмонолог обязательно расскажет, каким образом восстановить нормальную работу легких. И, конечно же, периодические обследования у пульмонолога необходимы для оценки состояния легких и корректировки курса реабилитации.

Сравнение COVID-19 с гриппом

Размещение в авторефрижератор в Хакенсаке умерших от COVID-19

Патогенез

Полиорганная деструкция имеет несколько механизмов развития, основным из которых является ишемическое повреждение органов. Часть клеток отмирает, остальные переходят в анаэробный режим гликолиза. Основные повреждения возникают при восстановлении кровотока. В этот период образуется большое количество свободных радикалов, вызывающих перикисное окисление тканей. Вторым патогенетическим механизмом является интенсивное тромбообразование на начальной стадии ДВС-синдрома. Образующиеся микроэмболы нарушают проходимость капиллярной сети, что усиливает ишемию.

Отеки в результате повышенной проницаемости сосудов приводят к накоплению жидкости в брюшной полости, усилению внутриабдоминальной компрессии. Происходит механическое сжатие органов живота, подъем диафрагмы с ограничением подвижности легких. Отмечается рост внутригрудного давления, уменьшение рабочего пространства сердца. Нарушается отток крови от мозга. В процесс вовлекается центральная нервная система, развивается церебральный отек с появлением неврологической симптоматики.

Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома

Специальных тестов для диагностики острого респираторного дистресс-синдрома не существует. Врач обычно выполняет общий осмотр и прослушивает сердце и легкие при помощи стетоскопа. При ОРДС будут слышно характерное дыхание – свистящее, с потрескиваниями.

При низком содержании кислорода в крови кожа и губы могут приобретать синеватый оттенок. Для проверки уровня кислорода в крови можно сделать исследование артериальной крови. В некоторых случаях, когда есть подозрение на ОРДС, могут проводиться общие исследования:

МКБ-10

J96 I52 K72 N17

Применение медицинских масок среди населения

Экспериментальные терапии и направления исследований

См. также: § Экспериментальные терапии и направления исследований

В число факторов, способствующих большей вероятности протекания болезни в тяжёлой форме, входят:

Диагностика осуществляется по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования. Курировать пациентов должен анестезиолог-реаниматолог, однако провести первичный осмотр и установить предварительный диагноз для направления больного в профильное отделение может врач любой специальности, в том числе сотрудник бригады СМП. Дифференциальную диагностику проводят с сочетанной патологией нескольких систем организма, этиологически не связанной с механизмами развития рассматриваемого заболевания. Полная программа обследования включает:

ОПЛ (острое повреждение лёгких) — более лёгкая форма ОРДС; PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови (мм рт. ст.); — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом газе (десятичной дробью, например 0,5)

Гипервоспалительный синдром, связанный с COVID-19

Микрофотография диффузного поражения альвеол при ОРДС. Окраска гематоксилином и эозином.

Лечение полиорганной недостаточности

Терапия направлена на восстановление ОЦК, нормализацию реологических свойств крови, поддержку витальных функций, предотвращение последствий отсроченного характера. Полиорганная недостаточность должна быть купирована на стадии компенсации, это увеличивает вероятность полного восстановления. Применяются следующие лечебные воздействия на больного:

Осложнения

При успешном купировании полиорганное поражение может завершаться развитием отсроченных заболеваний. У 5% пациентов, повторно обратившихся за помощью в ЛПУ, диагностируют хроническую почечную недостаточность, примерно 2% больных испытывают симптомы ишемической болезни сердца или имеют признаки ХСН. Легочные изменения отмечаются в 3% случаев. В остром периоде осложнением является фибрилляция желудочков на фоне токсического поражения миокарда и тахикардии с ЧСС выше 160-180/мин. Возможно повреждение проводящей системы сердца с формированием СА или АВ блокады. Ишемия мозга нередко приводит к снижению умственных способностей, энцефалопатии, парезам, параличам.

Полимеразная цепная реакция

Деление ПОН на группы производится по результатам оценки деятельности органов и систем, общего состояния пациента. Для этого может быть использована шкала Apache II или Д. Маршалла, созданная в 1995 году специально для работы с больными, страдающими полиорганной недостаточностью. На практике более актуальным является метод А. Л. Левита, представленный в 2000 году. Согласно ему, каждая из систем может находиться в компенсированном, субкомпенсированном или декомпенсированном состоянии. Полиорганная недостаточность определяется как тяжелая при декомпенсации двух систем, как крайне тяжелая – при значительных изменениях в трех органах. Оценка проводится отдельно по каждому органу.