Коллабирование альвеол, отек и ателектазирование участков легких происходит преимущественно в нижележащих отделах. В наибольшей степени этот эффект выражен в положении лежа на спине — коллабирование альвеол происходит под воздействием давления отечной легочной ткани, давления со стороны органов брюшной полости и органов средостения.
Прон-позиция —
укладывание пациента, находящегося на ИВЛ, на живот, что обеспечивает перемещение легочного кровотока и улучшение вентиляции тех зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении пациента на спине.
Вентиляция в положении на животе приводит:
• к рекрутированию альвеол;
• расправлению ателектазов без создания повышенного давления в дыхательных путях;
• улучшению оксигенации.
Меры, которые следует предпринять перед переводом пациента в положение на животе: прекратить введение пищи через назогастральный зонд и по показаниям аспирировать трахею.
Методика прон-позиции. Несмотря на кажущуюся простоту, методика является достаточно трудоемкой, в первую очередь для среднего медицинского персонала. Обычно для того, чтобы перевернуть пациента на живот, требуется 3–5 человек.
Сначала пациента перемещают на край кровати и поворачивают на бок, а затем укладывают на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму. Голову поворачивают в сторону. Возможно и другое положение головы — ее можно повернуть лицом вниз.
При этом один человек постоянно следит за интубационной или трахеостомической трубкой, так как при перемещении и нахождении пациента в прон-позиции эндотрахеальные, трахеостомические трубки, сосудистые катетеры могут выпадать. При адекватном контроле не наблюдается большого числа таких эпизодов.
Основные показания к применению прон-позиции — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Учитывая безопасность метода, возможно его применение с профилактической целью.
Начальные стадии ОРДС лучше поддаются терапии прон-позицией, чем конечные в сочетании с фиброзом. При начальных стадиях ОРДС прон-позиция позволяет быстрее и значительнее увеличить оксигенацию при внелегочной этиологии синдрома.
Побочный эффект пронпозиции
— это сдавление вентральных участков тела. Поэтому использование прон-позиции ограничено у пациентов с послеоперационными и другими ранами на передней поверхности тела. Возможен отек лица, который проходит обычно через 2 часа после возвращения в положение на спине.
Применять прон-позицию у пациентов с повышенным внутричерепным давлением следует с осторожностью
из-за его увеличения при переворачивании пациента, что ведет к уменьшению церебрального перфузионного давления.
Абсолютным противопоказанием к выполнению прон-позиции является повреждение позвоночника.
Время нахождения пациента в прон-позиции варьирует от 8 до 16 часов в день.
Пациентам на ИВЛ, как правило, после переворачивания на живот продолжают вентиляцию в том же режиме, что и до манипуляции.
У пациентов с избыточным весом эффект прон-позиции более выражен, чем у пациентов с нормальным весом.
- Приказ Минздрава «О мерах по организации оказания медицинской помощи пациентам с признаками респираторной инфекции и принятию дополнительных противоэпидемических мер в организациях здравоохранения» от 16.03.2020 № 296.
Коллабирование альвеол, отек и ателектазирование участков легких происходит преимущественно в нижележащих отделах. В наибольшей степени этот эффект выражен в положении лежа на спине — коллабирование альвеол происходит под воздействием давления отечной легочной ткани, давления со стороны органов брюшной полости и органов средостения.
Прон-позиция —
укладывание пациента, находящегося на ИВЛ, на живот, что обеспечивает перемещение легочного кровотока и улучшение вентиляции тех зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении пациента на спине.
Вентиляция в положении на животе приводит:
• к рекрутированию альвеол;
• расправлению ателектазов без создания повышенного давления в дыхательных путях;
• улучшению оксигенации.
Меры, которые следует предпринять перед переводом пациента в положение на животе: прекратить введение пищи через назогастральный зонд и по показаниям аспирировать трахею.
Методика прон-позиции. Несмотря на кажущуюся простоту, методика является достаточно трудоемкой, в первую очередь для среднего медицинского персонала. Обычно для того, чтобы перевернуть пациента на живот, требуется 3–5 человек.
Сначала пациента перемещают на край кровати и поворачивают на бок, а затем укладывают на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму. Голову поворачивают в сторону. Возможно и другое положение головы — ее можно повернуть лицом вниз.
При этом один человек постоянно следит за интубационной или трахеостомической трубкой, так как при перемещении и нахождении пациента в прон-позиции эндотрахеальные, трахеостомические трубки, сосудистые катетеры могут выпадать. При адекватном контроле не наблюдается большого числа таких эпизодов.
Основные показания к применению прон-позиции — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Учитывая безопасность метода, возможно его применение с профилактической целью.
Начальные стадии ОРДС лучше поддаются терапии прон-позицией, чем конечные в сочетании с фиброзом. При начальных стадиях ОРДС прон-позиция позволяет быстрее и значительнее увеличить оксигенацию при внелегочной этиологии синдрома.
Побочный эффект пронпозиции
— это сдавление вентральных участков тела. Поэтому использование прон-позиции ограничено у пациентов с послеоперационными и другими ранами на передней поверхности тела. Возможен отек лица, который проходит обычно через 2 часа после возвращения в положение на спине.
Применять прон-позицию у пациентов с повышенным внутричерепным давлением следует с осторожностью
из-за его увеличения при переворачивании пациента, что ведет к уменьшению церебрального перфузионного давления.
Абсолютным противопоказанием к выполнению прон-позиции является повреждение позвоночника.
Время нахождения пациента в прон-позиции варьирует от 8 до 16 часов в день.
Пациентам на ИВЛ, как правило, после переворачивания на живот продолжают вентиляцию в том же режиме, что и до манипуляции.
У пациентов с избыточным весом эффект прон-позиции более выражен, чем у пациентов с нормальным весом.
- Приказ Минздрава «О мерах по организации оказания медицинской помощи пациентам с признаками респираторной инфекции и принятию дополнительных противоэпидемических мер в организациях здравоохранения» от 16.03.2020 № 296.
Существует множество доказательств в пользу прон-позиции при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности и остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Наиболее убедительным в данной области исследованием является PROSEVA — большое многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Результаты исследований ясно показывают, что пациенты в прон-позиции имели более низкую смертность на 28-й день (16% против 34%) и меньшее количество остановок сердца. При проведении данного исследования, пациентов укладывали в прон-позицию 4 раза в день, в среднем на 17 часов (±3 часа). По данным других исследований пациентов с ОРДС также был выявлен положительный эффект прон-позиции и снижение уровня смертности.
Тем не менее, пронация также связана с осложнениями, хотя их распространенность невелика (примерно 3 на 1000 пациентов в сутки). Давление на разные зоны и обструкция эндотрахеальной трубки — основные осложнения, связанные с прон-позицией. В исследовании PROSEVA частота осложнений, включая случайную экстубацию, у исследуемых групп существенно не отличалась. Частоту осложнений можно уменьшить с помощью протокольной системы лечения.
Поворот в прон-позицию требует значительно количества персонала и ресурсов. Прон-позиция может подвергать персонал повышенному риску. Тем не менее, этот риск можно свести к минимуму при помощи обучения персонала использованию СИЗ. Кроме того, следует отметить следующие три фактора: в помещении должно присутствовать минимум сотрудников, присутствие стороннего «наблюдателя» на протяжении всей процедуры и максимальная точность при выполнении действий.
Решение о применении прон-позиции должно быть принято как можно раньше (как правило в течение 12–24 часа) после начала механической вентиляции в отделении интенсивной терапии.
Показания к применению прон-позиции:
- Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция при ОРДС в течение менее 36 часов;
- Тяжелый ОРДС (определяется как соотношение PaO 2
/FiO 2
<150 мм рт. ст., где FiO 2
≥0,6, PEEP ≥10 см жидкости, дыхательный объем 6 мл на килограмм расчетного веса тела).
- Тяжелая нестабильность гемодинамики — тем не менее, следует обратить внимание, что риск аритмии и остановки сердца более низкий в данной группе пациентов
- Повышенное внутричерепное давление
- Недавние трахеальные вмешательства, стернотомия, вмешательство или травма области глаз или лица
- Нестабильные переломы позвоночника, бедренной кости или таза
- Терминальная дыхательная недостаточность
- Сильное кровохарканье
- Искусственная вентиляция дольше 7 дней
Относительные противопоказания — применять прон-позицию с осторожностью при:
- Более 36 часов, но менее 7 суток после начала ОРДС
- Уровень P/F 150–200
- Беременность, особенно 2-й и 3-й триместр
- Морбидное ожирение (ИМТ >40) или тяжелый асцит
- Недавние абдоминальные вмешательства (проконсультироваться с хирургом)
- Операция по пересадке легких в течение последнего 1 месяца (проконсультироваться с трансплантологом)
- Бронхоплевральная фистула
- Легкое кровохарканье
- Проводимая ранее трахеостомия (менее 24 часов)
- Обширный тромбоз глубоких вен
- Наличие постоянного кардиостимулятора или автоматического дефибриллятора (AICD)
- Атрофия дыхательных путей
- Обструкция трахеальной трубки
- Смещение трахеальной трубки — наблюдалось не чаще, чем в группе пациентов не в прон-позиции
- Сдавление нерва (например, травма плечевого сплетения)
- Размозжение
- Смещение васкулярных катетеров или дренажных трубок
- Повреждение роговицы и потеря зрения
- Пролежни или язвы (например, на лице, костных эркерах)
- Венозный застой (например, отек лица)
Продолжительность и отмена прон-позиции
Пациенты должны находиться в прон-позиции в течение 16 часов в день (и 8 часов лежа на спине) до тех пор, пока не будут достигнуты параметры для прекращения пронирования. Не следует продолжать пронирование более 28 дней. Прон-позицию следует применять только когда это клинически целесообразно. Это может потребоваться сразу после поступления в ОРИТ при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности. Оптимальное время прон-позиции — 17.00–18.00 в одной позиции и 09.00–10.00 в другой позиции. Это позволяет выполнять рутинные процедуры, радиологические исследования и т.д. в течение дня, когда пациент лежит на спине, и обеспечивает укомплектованность персонала. Количество часов может быть скорректировано в связи с клинической необходимостью или штатным расписанием.
Пронирование следует прекратить в следующих случаях:
- Улучшение оксигенации наблюдается после 4 часов лежа на спине:
- P/F ≥150 при PEEP ≤10 и FiO2 ≤0,6; или
- Если при последнем пронировании соотношение P/F увеличивается менее, чем на 20% или
- При появлении существенных осложнений в течение пронирования или
- Когда реаниматолог не считает дальнейшее пронирование целесообразным.
