ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА ПРИ КОРОНАВИРУСЕ В РЕАНИМАЦИИ

26 ноября 2020

Отец госпитализирован с двусторонней пневмонией. Степень поражения неизвестна, сделать кт возможности нет, только рентген. Начиналось все стандартно: температура 37,5-38,5 в течение 6 дней. После этого начала падать сатурация до 95, приняли решение вызвать скорую. В итоге он уже 8 дней в больнице, температура спала 5 дней назад, но сатурация восстанавливается очень медленно. 3 дня назад без кислорода сатурация была 85-87, сейчас 89-90. С кислородом 94-96. Лечили антибиотиками и антикоагулянтами. Кашель редкий, мокрота почти не отходит. Сейчас лежит в прон-позиции, дыхательную гимнастику делать запретили. Переживаю, пройден ли критический этап? Когда ожидать улучшений и что сделать, чтобы восстановление пошло быстрее?

Уважаемые посетители! На сайте СпросиВрача доступна консультация врача онлайн. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Все, что необходимо в больницах делают, не волнуйтесь! Надо ждать и принимать все лечение в стационаре и лёжать в пронпозициии большую часть дня

, 26 ноября 2020

Анна, то, что спала температура означает, что воспалительный процесс позади? Но почему сатурация не поднимается, и нет отходит мокрота?

Сатурация не поднимается потому что поражена легочная ткань, это закономерно! Поднимется

Педиатр, Терапевт, Врач скорой помощи

Михаил, спасибо, передам. Дыхательная гимнастика ему сейчас противопоказана?

Здравствуйте. Ваш папа находится в стационаре и получает лечение согласно стандарту оказания помощи больным коронавирусной инфекцией с учётом степени тяжести состояния. Конечно все зависит от возраста, наличия сопутствующих хронических заболеваний, результатов анализов, насколько выражена воспалительная реакция. На данный момент ему нужна кислородотерапия. Улучшает оксигенацию легочной ткани квамател(фамотидин 20 мг 2 раза в сутки).

Ольга, у него заложило нос и высушилась слизистая внутри носа, можно ли использовать сосудосуживающие?

Лучше солевые растворы. Аквамарис, аквалор

Здравствуйте. У пожилых людей заболевание протекает тяжелее и период выздоровления длительный, главное, что нет отрицательной динамики. Сатурация зависит от объема поражения легких. Для лучшего отхождения мокроты можно дышать через небулайзере Вентолином .

Эдие, здравствуйте. Возраст 61, хронических заболеваний нет. Подскажите, долгое нахождение под кислородом не может оказать отрицательное воздействие?

Нет, наоборот в данный момент оксишенация даст хороший эффект.

Желаю скорейшего выздоровления!

Здравствуйте, процесс насыщения тканей кислородом всегда индивидуальный. Кому-то и суток хватает, а кому-то и нужно недели 2-3. Уверена доктора знают в чем дело. Улучшение есть однозначно, а сатурация нормализуется чуть позднее.

Удачи вам и терпения! Здоровья отцу!

Дарья, спасибо большое. Он переживает, не скажется ли постоянное нахождение под кислородом негативно на последующем восстановлении?

Не скажется, сейчас самое главное выправить сатурацию

Здравствуйте. Главное, что он в стационаре и получает лечение и кислородную поддержку. Легочная ткань восстановливается медленно, но раз есть уже положительная динамика в виде нормализации температуры, то все должно быть хорошо. Нужно набраться терпения

Оцените, насколько были полезны ответы врачей

Проголосовало 4 человека,

средняя оценка 4

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — задайте свой вопрос врачу онлайн.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Руководитель реанимации 52-й московской больницы рассказал, какие перспективы у больных COVID-19, которые длительное время находятся на высокопоточной кислородной поддержке.

10 декабря 2021

«Спасать того, кто спасаем», — этим принципом рекомендует руководствоваться Сергей Царенко в работе с ковидными пациентами в реанимации. О причинах реаниматолог 52-й московской больницы говорит откровенно — дело в ограниченных ресурсах:

Врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 52, доктор медицинских наук, профессор

— Мы не можем спасти всех — это очевидно! — эмоционален Сергей Царенко.

Если больной находится на неинвазивном ИВЛ или инвазивном ИВЛ больше 4 суток — он не выживает, если у него тяжелый сепсис на «входе» в ЭКМО — он не выживает, тяжелый колит — не выживает, индекс массы тела больше 30 — не выживает, возраст старше 60 лет — маловероятно.

Конечно, в любой ситуации существуют исключения, ни в чем нельзя быть столь категоричным. Но статистика говорит в пользу озвученных Царенко цифр.

— Мы излишне увлеклись кислородной поддержкой. Неинвазивная искусственная вентиляция легких (маска) — это тоже ИВЛ. Некоторые врачи держат пациентов на ней неделями! — говорит Сергей Царенко. — Я потом с ужасом смотрю на легкие пациентов, они полностью повреждены. На ЭКМО у них ноль дыхательного объема. Ты можешь умереть рядом с этим пациентом, полтора-два месяца лечить его, но легкие у него не восстановятся. Он в конце концов умрет от сепсиса, потому что ты не сможешь подобрать для него антибактериальных препаратов.

Царенко признает: перед пандемией считалось незыблемым правилом, что иммунитет из-за вируса ослабевает, поэтому надо прикрыть больного от бактериальной инфекции антибиотиками.

— На самом деле это оказалось не так, — говорит реаниматолог Царенко. — В результате вирусной инвазии (влияния — прим. ред.) иммунитет может усиливаться, а вот антибиотики часто не нужны и даже опасны. Основой лечения должна быть ранняя агрессивная иммуносупрессивная терапия. Если бы полтора года назад мне так сказали, я бы не поверил.

По словам реаниматолога, с антибиотиками сейчас положение ужасное. Назначать нечего.

— Резистентность за полтора года наросла потрясающая! — описывает ситуацию врач.

Фактически же при присоединении бактериальной инфекции, лечить ее становится нечем.

— Антибиотики не надо применять с неинтубированной трахеей, — подчеркивает Сергей Царенко. — Это только ложное ощущение проводимого эффективного лечения, потеря времени. Необходимо вовремя использовать иммуносупрессивные препараты, а не экономить их до последнего.

Реаниматолог называют и еще одну серьезную проблему, которую решить практически нереально: нарушения правил асептики персоналом.

— И до пандемии было сложно уследить за медсестрой, которая с каждым больным должна менять перчатки, но раньше она хоть какое-то время ходила с голыми руками, было заметно, сейчас же это просто невозможно, — говорит Царенко.

Еще из плохого:

— Больничные эпидемиологи живут по правилам прошлого века, будто бы их задача «держать и не пущать», — перечисляет недостатки Царенко. — В советские времена не было секса, а в наши времена нет сепсиса. Надо перестать наказывать больницы за случаи сепсиса.

Эффективное лечение реаниматолог видит в ведении моноклональных антител, но с ними нельзя тянуть — лучше начинать терапию в первые 5 дней.

5 августа 2021

Добрый день. Мама 64 года. Без хронических болезней. Болеет с 18 июля. С 25 июля в больнице. С 27 июля реанимация — по кт 3. Лежала на нивл. Потом высокопоточные канюли. Вчера сделали КТ — кт 4 (76% и 82%) и сегодня ее переводят из реанимации в палату интенсивного наблюдения на обычную кислородную маску. Сатурация на ней 94-96. Срб 3. ( Был 80, после илсиры снизился). Объясните почему ее из реанимации перевели если у неё по кт отрицательная динамика ???

Уважаемые посетители сайта СпросиВрача! Вы можете задать свой вопрос и получить 03 онлайн консультацию врача быстро, просто и без регистрации. Мгновенный ответ в режиме онлайн!

Здравствуйте. Отрицательная динамика на кт не всегда говорит об ухудшении общего состояния. Данные кт часто запаздываюи от клинической картины. Если ее переводят, наиболее вероятно ее состояние улучшилось

Здравствуйте, ркт запаздывает от клиники, у вашей мамы положительная динамика по сатурации, анализам и самочувствию. Поэтому ее переводят на маску, лёгкие необходимо тренировать- это длительный процесс. Прогноз хороший

Здравствуйте, потому что по анализам и сатурации — у неё уже нет острого воспаления, это значит, что начинается стадия выздоровления.

, 5 августа 2021

Хуршидбек, а как понять что пневмония не будет расти дальше ???

По динамике анализов: лейкоциты, СОЭ, СРБ

Здравствуйте! Возможно , состояние улучшилось. К Т запаздывает от клиники в основном. Сатурация у нее хорошая. Идет на выздоровление

здравствуйтеизменения по КТ отстают от анализов.главное, что на кислородной маске хорошая сатурация и по анализам положительная динамика.надо надеяться, что пик инфекции позади.за ней все равно будут динамически наблюдать, брать анализы.в питах обычно также есть мониторы, как и в реанимации, плюс врачи Пит обучены по профилю реанимации.все сделано во время вами и врачами, поэтому из реанимации маму вашу переводят, нужно радоваться)

Здравствуйте!Последнее кт сделали на пике инфекции, поэтому и высокий % поражения, ухудшения быть не должноПо анализу, сатурации наблюдается положительная динамика, поэтому перевели

Анна, 18 день болезни пик ??

Да, в среднем это 2 недели+-Затем воспалительный процесс идёт на спад

Здравствуйте! У мамы положительная динамика: СРБ снизился, сатурацию держит. А рентгенологически динамика разрешения пневмонии может запаздывать за клиническим выздоровлением. Хронических заболеваний у неё нет. Такие пациенты проще реабилитационный период проходят после массивной пневмонии. Поэтому и перевели пациентку в ПИТ. Для увеличения сатурации кислорода чаще лежать на животе и на боку в прон позиции 12-16 часов в сутки. Это улучшит кровоснабжение лёгочной ткани.

Здравствуйте. Перевод в палату интенсивной терапии не значит, что Ваша мама останется без наблюдения и контроля ее состояния. В самой реанимации находятся люди в нестабильном состоянии, которые в любой момент могут ухудшиться. Перевод в ПИТ означает стабилизацию процесса и оценивается он не только по КТ. Вы же сами пишите, что СРБ снизился, сатурация на канюлях хорошая. Значит Вашей маме уже показан другой режим ведения ее болезни, постепенное отучение от кислорода, активизация. А все этим занимаются уже другие врачи. У реаниматологов свои задачи.

Нина, это я понимаю. Я не могу понять почему с отрицательным кт переводят. Ведь % поражения лёгких может увалиться ??

А на этот вопрос коллеги Вам уже ответили. Изменения на КТ запаздывают от клинических и лабораторных проявлений. Легочная ткань не может за один день взять и освободиться от очага воспаления. Это как синяк, самое интенсивное воздействие было в один момент времени, а когда уже и не так больно, и время прошло, он расплывается по коже и также долго потом уменьшается. Оценить вероятность прогрессирования позволяет контроль сатурации, так как дышать может только здоровая ткань и если сатурация не падает, значит обьем функционирующих легких не уменьшается. Лабораторные данные: если нарастают показатели воспаления, значит идет ухудшение. Я Вам, конечно, все очень упрощенно написала, но, надеюсь, понятно.

Здравствуйте. Как сегодня состояние Вашей мамы?

, 6 августа 2021

Нина, добрый день, спасибо что спрашиваете ) Мама находится в ПИТ, разрешили телефон передать. Вчера дали не правильную информацию мне. Мама лежит на высокопоточных канюлях, и переодически одевают обычную маску для тренировки лёгких. По анализам сегодня положительная динамика.

Это хорошие новости! Наши слова подтверждаются, Вашей маме сейчас нужен просто другой этап лечения, уже не реанимационный. И положительная динамика анализов тому подтверждение. Пусть скорее выздоравливает! Себя тоже берегите.

Здравствуйте. Динамика положительная,необходимо тренировать лёгкие, стимулировать нормализацию сатурации. По КТ изменения могут длительно сохраняться такие , динамику смотрят по самочувствию,анализам и сатурации

Марина, а как понять что поражение лёгких больше не будет прогрессировать ???

По сатурации, общему самочувствию и данным обследованиям. Это в совокупности всех показателей только врачи интерпретируют.

Здравствуйте. У мамы был момент Развития цитокинового шторма, и ей вводили илсиру. Поражение лёгких на кт могло в этот момент при шторм стать выше (и первое кт просто не застало все изменения, та как они проявляются не сразу). После введения препарата у неё наблюдается Положительная динамика в состоянии по анализам и сатурации — это намного важнее, чем изменения на КТ лёгких. Так как эти изменения уходят долго до 3-6 месяцев.

добрый день! Согласно Вашему описанию — динамика положительная. К Т — картина может запаздывать. в данном случае нужно постепенно активизироваться, в реанимации это делать невозможно

Врач УЗД, Терапевт, Педиатр

Здравствуйте! Её перевели скорее всего потому что клиника, самочувствие, симптомы, сатурация лучше отображает как действительно обстоят дела, а кт картина запаздывает. Динамика положительная, срб снизился, сатурация выросла, самочувствие улучшилось , вот поэтому перевелиВыздоравливайте!

Проголосовало 3 человека,

средняя оценка 3.7

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.

У больных с дыхательной недостаточностью принято использовать респираторную терапию. В настоящее время существует множество вариантов респираторной терапии: ингаляция кислорода (низкопоточная – до 15 л/мин, высокопоточная – до 60 л/мин), искусственная вентиляция легких (неинвазивная — НИМВЛ или инвазивная ИВЛ, высокочастотная вентиляция легких).

В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».

Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.

Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.

Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)

Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.

При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.

В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.

Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.

Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:

В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.

Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.

Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. Ч ДД более 35/мин.

В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. О АИР: к.м.н. Груздев К. А.

Главный внештатный анестезиолог-реаниматолог, доктор медицинских наук, профессор Константин Шаповалов, работающий в красной зоне основного моностационара Забайкалья с первого дня пандемии, разобрал для «Чита. Ру» на дни процесс протекания тяжёлой формы коронавируса у людей без иммунной защиты.

— Когда человек заболевает, у него повышается температура, возникает сухой, занудный, малопродуктивный и неприятный кашель, недомогание, иногда головная боль, слабость. Что человек начинает пить? Противовоспалительные таблетки. Когда обращается в больницу, когда не обращается. На первом этапе ему это помогает, снимает симптоматику, очень многим через 2-3 дня становится полегче. Кто-то успокаивается на этом фоне.

Есть такое высказывание, что коронавирусная инфекция – это самая длинная ОРВИ, то есть она очень долго протекает относительно всех других. С этим связаны особенности иммунной защиты, формирования иммунного ответа. После этого периода успокоения, когда как будто бы всё неплохо, примерно на шестые сутки (у кого-то чуть раньше – на пятые, на седьмые, на восьмые иногда бывает) наступает второе ухудшение. Как правило, в этот момент человек попадает в стационар.

В эти сроки у тех людей, у которых будет в дальнейшем тяжёлое течение, начинается развитие пневмонии, и она начинает проявляться. Это снова подъём температуры – выше 38, снова недомогание, снова головные боли, признаки интоксикации, редко ещё бывает одышка (снижение сатурации) в эти сроки. Тогда люди снова обращаются за медицинской помощью, и когда им делают КТ-исследование, в лёгких находят лёгонькие облачка по периферии: небольшие, с неровными краями.

Видно, что это пока небольшие изменения. Сейчас-то мы знаем, чем это дальше чревато, – мы уже видели это течение. Пока эти изменения небольшие, и лёгкие выполняют функцию – человек дышит как обычно.

Мы лечим, назначаем специальный комплекс противовирусной терапии, противовоспалительной терапии, антицитокиновой и на этом фоне добиваемся положительного результата – сбиваем интоксикацию, лихорадку. Но этот патологический процесс в лёгких, повреждение лёгких характеризуется инертностью, то есть вот так сразу его не оборвёшь. И примерно ещё в течение 3-4 дней этот процесс прогрессирует.

Очень часто люди говорят: «Как же так? Я госпитализировался, было КТ-1, а через три дня у меня КТ-4. Меня, значит, плохо лечат». Дело не в том, как лечат, а в том, что изменения в лёгких, которые регистрируются на КТ, – это процесс, а не событие. К Т-картинка – это просто фотография процесса, который идёт. И, к сожалению, нет сейчас лекарств, которые могли бы одномоментно резко его оборвать. Золотой пули, как у нас говорят в медицине, волшебной таблетки, от этого сейчас нет.

Примерно к девятому дню нарастает дыхательная недостаточность: лёгкие перестают уже выполнять свою работу, как они раньше выполняли.

Вот эти лёгкие облачка, которые мы видим на КТ на пятые сутки, они к девятым-десятым становятся здоровыми, белыми, заполняют всё пространство лёгких, иногда видно только самые верхушки лёгких, которые задействованы в процессе дыхания.

(Когда мы делаем КТ в динамике пациенту с иммунной защитой, спустя трое суток, мы видим, что эти облачка как были, так и остались. Они не выросли, и более того, они остаются бледными, лёгкими, и по краю у них есть очень чёткая граница наподобие скорлупки. Как будто их кто-то прорисовал. Что это такое? Это иммунная система вспомнила, она видит врага, видит, где находится вирус, в каких отделах лёгких, и она организовала вот такой защитный барьер, чтобы остальные участки лёгких не поражались. И потом процесс выздоровления протекает очень быстро. А спустя несколько дней эти люди выписываются).

Человеку без иммунной защиты в этот момент для того, чтобы он не задыхался, не развивалась тяжёлая одышка и не снижался показатель сатурации (кислорода в кровотоке), требуется кислород. Пациента переводят на кислородную поддержку, сначала в палате — есть у нас портативные аппараты, которые дают пациенту 5-7 литров кислорода в минуту. Этого ему пока достаточно. И многие говорят: «Да у меня всё нормально. Дальше всё будет замечательно».

Но спустя ещё примерно 2 дня этого уровня кислорода ему становится недостаточно. Это примерно одиннадцатый день, и в эти сроки пациент переводится в реанимацию. Когда уже не хватает 5-7 литров кислорода в минуту, продолжается нарастание одышки, все такие пациенты находятся уже в реанимационных отделениях, и мы им даём высокий поток кислорода – 10-50 литров в минуту.

Как правило, через сутки и этого уже недостаточно, приходится начинать искусственную вентиляцию лёгких. У нас есть разные методики и подходы. Иногда мы специально даём аппаратно до 50 литров в минуту. Но если этого недостаточно, человек переводится на масочную неинвазивную искусственную вентиляцию лёгких: ему ремнями надевается маска, которая очень плотно подгоняется на лице.

У многих от этого через несколько дней формируются пролежни на носу, потому что эту маску снимать нельзя: она на человеке днём и ночью каждый день. Он с ней ест, справляет свои физиологические нужды. Без этой маски он тут же синеет и начинает задыхаться. Это очень тяжело, находиться на неинвазивной искусственной вентиляции лёгких. И они могут быть в таком состоянии неделю, две недели, три недели иногда – очень длительный срок. Днём, ночью, в обед, изо дня в день всё одно и то же.

Очень медленно, очень тяжело лечится это заболевание. Если и этого недостаточно, спустя 2,5–3 недели от начала заболевания часто приходится переводить людей уже на инвазивную ИВЛ. При этом многие люди уже устают от этой масочной вентиляции. И не только психологически — это, действительно, тяжёлая физическая работа.

Мы с вами дышим и даже не задумываемся, что это какая-то работа для мышц. У человека, который находится в тяжёлой дыхательной недостаточности, острой дыхательной недостаточности, происходит очень тяжёлая мышечная работа — постоянная. У некоторых умерших пациентов на вскрытии находят микроразрывы дыхательных мышц. У кого-то развиваются гематомы на фоне того, что мышцы надрываются, не справляются с этой работой.

Человеку устанавливается эндотрахеальная трубка, при этом ему проводится так называемый медикаментозный сон или искусственный наркоз – уже ничего не чувствует, не видит, не слышит, находится в состоянии полного сна, соответственно, не понимает, что с ним происходит.

Ему в трахею устанавливается трубка, и примерно в течение двух-трёх суток он находится в состоянии глубокого наркоза, потому что наблюдаются уже критические расстройства газообмена в лёгких. Этим пациентам нужно выключать спонтанное дыхание для того, чтобы в лёгких не происходили так называемые самоповреждения. После этого, если пациент стабилен (а некоторые уже умирают в эти сроки), у него выполняется трахеостомия, и при благоприятном исходе он находится с ней 2-3 недели.

Если течение всё-таки благоприятно, то примерно через 2-3 недели такого лечения в лёгких запускается процесс саногенеза, то есть организм начинает справляться с этим тяжёлым поражением, газообмен начинает восстанавливаться. Это происходит очень долго. И мы постепенно снижаем респираторную поддержку на аппарате, подачу кислорода, применяем комплексную терапию, и после этого человек в течение 2-3 недель, иногда месяца или больше, восстанавливается. С ним занимаются наши реабилитологи, весь персонал, и он может постепенно восстановиться.

Но, к сожалению, вероятность такого исхода по мере усугубления тяжести респираторной поддержки всё меньше и меньше, а у тех, кто прошёл через всё это и в последующем выписался, восстановился, наблюдаются тяжелейшие изменения в лёгких, и человек, по сути, становится инвалидом.

«Коронавирус поражает преимущественно органы дыхания», «легкие превращаются в труху». Вот то немногое, что мы, обыватели, знаем о новом коронавирусе. О том, что части больных COVID-19 приходится заново учиться не только дышать, но еще ходить и говорить, мало кто рассказывает.

Насколько успешным будет этот процесс, зависит уже не от лечения, а от реабилитации. И роль инструктора ЛФК оказывается сопоставимой с ролью реаниматолога по возвращению человека к жизни.

Как отмечает главный реаниматолог Екатеринбурга, замглавврача екатеринбургской горбольницы № 40 Владимир Руднов, эффективных для вывода пациента из критических состояний, в том числе и при новом коронавирусе, лекарств сегодня практически нет. Поэтому для реанимационных больных крайне важна ранняя реабилитация, которая начинается уже на второй — пятый день пребывания пациента на ИВЛ.

«ИВЛ имеет и отрицательный эффект – пациент «повисает» на аппарате и теряет свою активность. При проведении ИВЛ может усилиться «медиаторная буря». Необходимо восстановление мышечного тонуса и архитектоники мышц, самостоятельной активности», — говорит профессор.

Более того, применение ИВЛ сопровождается назначением седативных препаратов и миорелаксантов, которые способствуют расслаблению мышц и успокоению больного. Это необходимо, чтобы пациент собственными дыхательными движениями не мешал ритму, задаваемому аппаратом.

По словам Владимира Руднова, ранняя реабилитация способствует более быстрому «снятию» пациента с ИВЛ, уменьшает время его пребывания в реанимации и в стационаре в целом. Однако пока в России этот процесс недооценивают. В екатеринбургской горбольнице № 40 внедрен пилотный проект.

В некоторых странах реабилитологи дежурят в реанимации так же круглосуточно, как и реаниматологи. Этим путем идет весь мир. В России же идеология реабилитации будет, по прогнозам профессора, приживаться минимум 10-15 лет.

В горбольнице № 40 реабилитационная бригада начала работать в реанимации в декабре 2018 года. Изначально это была хирургическая реанимация, но, когда «сороковая» стала форпостом в лечении COVID-19 и «уральской Коммунаркой», помощь реабилитолога потребовалась в инфекционном корпусе.

С 6 мая в отделении инфекционной реанимации (РАО № 4) работает инструктор-методист по ЛФК Вадим Хасаншин. О том, как он поднимает на ноги пациентов с ИВЛ и в чем особенности «ковидной» реабилитации, – в интервью ЕАН.

— Вадим, расскажите, как вы попали в инфекционное отделение?

— Наша мультидисциплинарная бригада (то есть состоящая из специалистов разного профиля, – прим. Е АН) работает с 2018 года после того, как мы прошли обучение в Клиническом институте мозга. Мы начали заниматься физической реабилитацией в хирургическом корпусе. К пациентам с COVID-19 я зашел 6 мая. Люди там долгое время находились на ИВЛ, а у меня есть опыт снятия пациентов с ИВЛ.

В первые дни толерантность (переносимость, – прим. Е АН) к физической нагрузке у пациентов была очень низкая. Для них просто даже обычный поворот (в постели, – прим. Е АН) был очень тяжелым: они начинают задыхаться, у них снижается давление. Любое дыхательное упражнение по один-два подхода – как для нас пробежать, например, километр.

К тому моменту они уже по неделе-две находились на ИВЛ. И их дыхательная мускулатура «забыла», как участвовать в акте дыхания. Реаниматологи считают, что если в течение двух недель пациент находится на ИВЛ, то он, скорее всего, «ухудшится».

У меня в практике, однако, есть пациенты, которые перешагнули две недели на ИВЛ, а теперь за счет реабилитации у них положительная динамика.

— Как вы восстанавливаете дыхание? Каким образом запускаете дыхательную мускулатуру?

— Обучаем ее работать заново. Применяем методики Стрельникова, Бутейко, Фролова, Марка Леонтьева.

Например, используем обычный механический тонометр (прибор для измерения артериального давления, – прим. Е АН). Под поясницу пациенту помещается надутая манжета. Когда он совершает вдох, давление на шкале тонометра уменьшается. Когда выдох – оно поднимается вверх и пациенту становится видно, насколько правильно и эффективно он совершает акт дыхания.

У них постоянная активная суставная гимнастика с элементами дыхательных упражнений: руки вверх, совершается вдох и при опускании рук совершается выдох, когда совершается движение рук перед собой — выдох и когда руки приводятся к груди — вдох. Плюс когда они начинают разговаривать, я их заставляю считать. Дело в том, что, когда пациент начинает считать, он делает выдох.

Это незаметные движения, мелкие, казалось бы, нюансы, но они очень важны при данном заболевании.

Кроме того, используются дренажные положения, прон-позишн.

-Что это такое?

— Положение лежа на животе, вниз головой. Кровать наклоняют на 7-12 градусов, что улучшает отхождение мокроты – она перемещается от нижних долей легкого ближе к трахеостоме.

Когда они находятся в дренажных положениях, мы используем перкуссионный массаж – постукивание по спине ребром ладони. Это тоже улучшает отхождение мокроты. Нам пока везет, что пациенты у нас в сознании и с ними можно вступать хоть в какой-то диалог, чтобы он вам помог, дал обратную связь о своем состоянии – насколько комфортно или нет.

Например, может быть некомфортно из-за трахеостомы. Даже при повороте она шевелится, задевает дыхательные пути, из-за чего появляется кашлевой рефлекс, раздражается гортань.

Чтобы пациенту все это терпеть, у него должна быть мотивация. В отделениях реанимации очень тягостное психоэмоциональное состояние. В первые дни оно всегда угнетенное: вчера человек бегал, а сегодня лежит на ИВЛ. Вчера он мог сделать все, а сегодня – ничего. Они говорят: не хочу, не буду.

Поэтому проводишь с ними ежедневные беседы, находишь мотивацию. И у каждого она индивидуальная: для кого-то — поехать на дачу, для кого-то — вернуться к семье, для кого-то продолжить воспитывать внуков.

Когда пациенты говорят, что надо собраться наверх (собираются умирать, – прим. Е АН), мы предлагаем им представить, что было бы, если бы их родной или близкий скончался. И тогда они начинают задумываться.

Мы им объясняем: мы сейчас вас расшевелим, и вы сможете, например, сесть на коляску, сможете сесть на коляску – сможете выехать в коридор. Раньше, когда не работали с COVID-пациентами, говорили, что сможете выехать в коридор – сможете выехать в другое отделение и встретиться с родственниками. Для пациентов с COVID последние два пункта неактуальны.

Но мы доводим пациента до полной социальной адаптации – он может перейти в положение сидя, дойти хотя бы до санитарного стула. Для лежачего пациента, которому приходится ходить в судно, это тоже мотивация.

— Как вы ставите людей на ноги?

— Начинаем с того, что поднимаем головной конец кровати на 45%, потом на 60%, потом человек лежит с опущенными ногами. Когда пациент пересаживается на коляску, начинаем использовать велокинез: ставятся педали, как у велосипеда, пациент сидит и крутит велик ногами и руками.

Иногда он используется в кровати.

Используется активный и пассивный стретчинг. Не такой, как в фитнес-залах, поэтому мы используем термин «активная и пассивная суставная гимнастика». Пациент сам или с помощью инструктора начинает разрабатывать суставы. Плюс работать с мышечными волокнами – растягивать и расслаблять их или, наоборот, поднимать тонус. Для увеличения тонуса мышц применяется фитнес-резина.

Пациенты находятся под постоянным контролем – смотрим за давлением, частотой пульса, сатурацией (уровнем насыщения крови кислородом, – прим. Е АН).

— Вы один занимаетесь реабилитацией в «ковидном» отделении?

— Да, так получилось, что из мультидисциплинарной бригады я один. Выполняю функции и нейропсихолога, и логопеда. С ними консультируюсь по телефону и помогаю вместо них пациентам.

— А зачем пациентам с COVID логопед?

Влияет и установка назогастрального зонда (трубка, которая через ноздрю вводится в пищевод, – прим. Е АН) для питания. Через зонд кормят для того, чтобы была возможность контролировать водный баланс. Пациент на ИВЛ обычно ощущает колоссальную жажду. Если он будет потреблять жидкости столько, сколько захочет, это грозит отеком легких.

— Вот человек вчера бегал, а теперь лежит и ничего не может. А в дальнейшем он сможет снова бегать? Насколько можно восстановиться после тяжелой формы коронавирусной инфекции?

— Сейчас у нас находятся два пациента, которые в конце прошлой недели были на ИВЛ. Один был снят в субботу. На сегодняшний день он полностью социально адаптирован – может спокойно сесть, пересесть, пройти возле кровати. В ближайшие дни его переведут в обычное отделение, и есть 100%-ная уверенность, что он может самостоятельно себя обслуживать, сходить в туалет. За ним не нужен будет пристальный присмотр. Толерантность к физической нагрузке увеличилась в разы.

— А как же все-таки насчет бегать? Спортом можно будет заниматься?

— Это уже зависит от каждого пациента – насколько он восстановит свою дыхательную мускулатуру. Некоторых достаточно замотивировать, и они стремятся делать упражнения самостоятельно, ты его только поправляешь. А есть те, которых изо дня в день приходится заставлять заниматься, поворачиваться. Это характерологические особенности каждого пациента. Те, кто хотят, – будут бегать. Те, кто не хотят, мы их заставим бегать, чтобы они выбежали от нас. А как сложится их дальнейшая судьба — это выбор каждого, мы здесь лишь задаем вектор для выздоровления.

— Есть какой-то пациент, который вас больше всего порадовал или удивил в плане восстановления?

— У нас есть мужчина 70 лет. Раньше он чем только ни занимался. И сейчас ему, похоже, тоже пора в сборную. Сейчас он деканулирован (у него убрана трахеостома, через которую производится искусственная вентиляция легких, – прим. Е АН) и в ближайшие дни пойдет в обычное отделение. В начале нашего реабилитационного курса он ничего не хотел делать.

А сейчас сам выпрашивает у меня велосипед. Накануне, когда я его посадил в коляску, он предложил медсестре присесть сзади, говорит: «Сейчас я тебя прокачу».

— Ваши «ковидные» пациенты – люди старшего возраста? Говорят, именно у них течение наиболее тяжелое.

— У нас не только пожилые. Сейчас у нас лежат люди от 30 до 50.

— А вы сами не боитесь заболеть?

— Да, переживания есть по этому поводу. Для этого мы соблюдаем все правила безопасности не только в «красной зоне», но и в повседневной жизни.

— Есть какие-то особенности работы с пациентами с COVID? Те мероприятия, которые вы описали, необходимы всем пациентам во время и после процедуры ИВЛ?

— В обычном, даже реанимационном отделении, пациенты чаще всего более активны. Если человек даже на ИВЛ, ему легче поднимать руки-ноги. Любые упражнения он делает намного веселее. А здесь они сделали два-три упражнения и уже физически истощились. Им тяжелее, чем пациентам с другими заболеваниями, в том числе и с заболеваниями легких.

Похожая картина, пожалуй, у пациентов с ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких, – прим. Е АН). Также для пациентов с COVID-19 приходится каждодневно проводить тест на гиповолемию (уменьшение объема циркулирующей крови, – прим. Е АН).

-С какими еще трудностями приходится сталкиваться в «ковидной» реанимации?

Когда зову своих знакомых инструкторов к нам поработать, есть некоторое непонимание. Это тяжелое отделение, и не все хотят пойти сюда. Когда я 6 мая сюда зашел, понял, что это очень тяжело.

— Психологически это очень сложно. Ты идешь по улице и знаешь, что работаешь с COVID-19. Понимаешь, что ты можешь стать носителем.

С другой стороны, я всегда работал с тяжелыми пациентами и достаточно давно нахожусь словно на острие. Самые тяжелые случаи всегда интересны. Я получаю эмоциональное удовольствие от того, что помог еще одному пациенту вернуться к нормальной жизни после болезни.

Вспышки коронавируса в Екатеринбурге будут продолжаться, под ударом — медики

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: