ПОЗИЦИЯ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ COVID 19 19

Коллабирование альвеол, отек и ателектазирование участков легких происходит преимущественно в нижележащих отделах. В наибольшей степени этот эффект выражен в положении лежа на спине — коллабирование альвеол происходит под воздействием давления отечной легочной ткани, давления со стороны органов брюшной полости и органов средостения.

Прон-позиция —
укладывание пациента, находящегося на ИВЛ, на живот, что обеспечивает перемещение легочного кровотока и улучшение вентиляции тех зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении пациента на спине.

Вентиляция в положении на животе приводит:

• к рекрутированию альвеол;

• расправлению ателектазов без создания повышенного давления в дыхательных путях;

• улучшению оксигенации.

Меры, которые следует предпринять перед переводом пациента в положение на животе: прекратить введение пищи через назогастральный зонд и по показаниям аспирировать трахею.

Методика прон-позиции. Несмотря на кажущуюся простоту, методика является достаточно трудоемкой, в первую очередь для среднего медицинского персонала. Обычно для того, чтобы перевернуть пациента на живот, требуется 3–5 человек.

Сначала пациента перемещают на край кровати и поворачивают на бок, а затем укладывают на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму. Голову поворачивают в сторону. Возможно и другое положение головы — ее можно повернуть лицом вниз.

При этом один человек постоянно следит за интубационной или трахеостомической трубкой, так как при перемещении и нахождении пациента в прон-позиции эндотрахеальные, трахеостомические трубки, сосудистые катетеры могут выпадать. При адекватном контроле не наблюдается большого числа таких эпизодов.

Основные показания к применению прон-позиции — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Учитывая безопасность метода, возможно его применение с профилактической целью.

Начальные стадии ОРДС лучше поддаются терапии прон-позицией, чем конечные в сочетании с фиброзом. При начальных стадиях ОРДС прон-позиция позволяет быстрее и значительнее увеличить оксигенацию при внелегочной этиологии синдрома.

Побочный эффект пронпозиции
— это сдавление вентральных участков тела. Поэтому использование прон-позиции ограничено у пациентов с послеоперационными и другими ранами на передней поверхности тела. Возможен отек лица, который проходит обычно через 2 часа после возвращения в положение на спине.

Применять прон-позицию у пациентов с повышенным внутричерепным давлением следует с осторожностью

из-за его увеличения при переворачивании пациента, что ведет к уменьшению церебрального перфузионного давления.

Абсолютным противопоказанием к выполнению прон-позиции является повреждение позвоночника.

Время нахождения пациента в прон-позиции варьирует от 8 до 16 часов в день.

Пациентам на ИВЛ, как правило, после переворачивания на живот продолжают вентиляцию в том же режиме, что и до манипуляции.

У пациентов с избыточным весом эффект прон-позиции более выражен, чем у пациентов с нормальным весом.

Приказ Минздрава «О мерах по организации оказания медицинской помощи пациентам с признаками респираторной инфекции и принятию дополнительных противоэпидемических мер в организациях здравоохранения» от 16.03.2020 № 296.

Вентиляция в положении на животе приводит:

• к рекрутированию альвеол;

• расправлению ателектазов без создания повышенного давления в дыхательных путях;

• улучшению оксигенации.

Абсолютным противопоказанием к выполнению прон-позиции является повреждение позвоночника.

Время нахождения пациента в прон-позиции варьирует от 8 до 16 часов в день.

У пациентов с избыточным весом эффект прон-позиции более выражен, чем у пациентов с нормальным весом.

Приказ Минздрава «О мерах по организации оказания медицинской помощи пациентам с признаками респираторной инфекции и принятию дополнительных противоэпидемических мер в организациях здравоохранения» от 16.03.2020 № 296.

У интубированных пациентов с COVID-19, осложненным острым респираторным дистресс-синдромом, ранний переход к использованию прон-позиции не менее 12 часов в сутки улучшает оксигенацию и снижает риск смерти. Преимущества прон-позиции связаны с особенностью легочного кровотока, который лучше выражен в дорсальных отделах легких, а также с меньшим риском вторичного повреждения легочной ткани при вентиляции в таком положении вследствие более равномерного распределения воздушного потока в вентилируемых легких. Кроме того, такая позиция улучшает дренаж дыхательных путей. Закономерным является вопрос — приносит ли преимущества прон-позиция у пациентов, которым не проводится инвазивная ИВЛ: может ли она улучшать оксигенацию, снижать потребность в инвазивной ИВЛ, улучшать выживаемость пациентов?

Данные рандомизированных исследований на данную тему отсутствуют, ориентироваться пока можно только на небольшие серии случаев. Так, две таких серии были опубликованы в журнале JAMA.

Первая серия случаев опубликована специалистами из госпиталя Aix-en-Provence, Франция. Отбирались пациенты с COVID-19 и типичными КТ-изменениями в задних отделах легких, а также с острой дыхательной недостаточностью, требующие кислородной поддержки (но не инвазивной ИВЛ). Прон-позицию предполагалось использовать у бодрствуюших пациентов не менее 3 часов в сутки. Из 24 включенных пациентов четверо (17%) не смогли находиться в данной позиции более часа, 5 (21%) смогли находиться в этой позиции от 1 до 3 часов, и лишь 15 (63%) выдерживали прон-позицию в течение 3 часов и более. Критерием эффективности прон-позиции являлось увеличение парциального давления кислорода в крови на 20% и более. Данного критерия достигли 40% от пациентов, которые могли находиться в этой позиции более 3 часов, и лишь 25% от всех пациентов. После обратной супинации парциальное давление кислорода возвращалось к исходным значениям. Пациенты наблюдались 10 дней. Значительных побочных эффектов от прон-позиции не было, 10 пациентов говорили о болях в спине. Пяти пациентам в дальнейшем потребовалась ИВЛ.

Специалисты из клиники San Raffaele Scientific Institute (Италия) исследовали эффективность прон-позиции у 15 пациентов с COVID-19, ОРДС легкой или умеренной степени тяжести, которым проводилась неинвазивная вентилляция легких. Медиана числа циклов вентилляции в прон-позиции в сутки составила 2, медиана общей длительности прон-позиции в сутки — 3 часа. По сравнению с исходными значениями, у всех пациентов отмечалось уменьшение частоты дыхательных движений; на фоне пронации Spo2 и Pao2:Fio2 улучшались у всех пациентов; у 12 пациентов (80%) улучшение Spo2 и Pao2:Fio2 сохранялось после пронации, у двух пациентов (13.3%) эти показатели вернулись к исходным, у 1 (6.7%) ухудшились. Субъективное улучшение самочувствия во время пронации отмечали 11 пациентов (73.3%), у остальных (26.7%) чувство дискомфорта не менялось; у 13 пациентов (86.7%) дискомфорт стал меньше после пронации, у 2 (13.3%) остался на прежнем уровне. Через 14 дней 9 пациентов были выписаны, у одного отмечалось улучшение состояния, не требующее продолжения пронации, у 3 продолжали использовать пронацию, 1 пациент был интубирован, 1 умер.

Более крупные рандомизированные исследования позволят уточнить показания к использованию прон-позиции у неинтубированых пациентов, а также выбрать оптимальный режим ее использования.

Текст: Шахматова О. О.

Существует множество доказательств в пользу прон-позиции при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности и остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Наиболее убедительным в данной области исследованием является PROSEVA — большое многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Результаты исследований ясно показывают, что пациенты в прон-позиции имели более низкую смертность на 28-й день (16% против 34%) и меньшее количество остановок сердца. При проведении данного исследования, пациентов укладывали в прон-позицию 4 раза в день, в среднем на 17 часов (±3 часа). По данным других исследований пациентов с ОРДС также был выявлен положительный эффект прон-позиции и снижение уровня смертности.

Тем не менее, пронация также связана с осложнениями, хотя их распространенность невелика (примерно 3 на 1000 пациентов в сутки). Давление на разные зоны и обструкция эндотрахеальной трубки — основные осложнения, связанные с прон-позицией. В исследовании PROSEVA частота осложнений, включая случайную экстубацию, у исследуемых групп существенно не отличалась. Частоту осложнений можно уменьшить с помощью протокольной системы лечения.

Поворот в прон-позицию требует значительно количества персонала и ресурсов. Прон-позиция может подвергать персонал повышенному риску. Тем не менее, этот риск можно свести к минимуму при помощи обучения персонала использованию СИЗ. Кроме того, следует отметить следующие три фактора: в помещении должно присутствовать минимум сотрудников, присутствие стороннего «наблюдателя» на протяжении всей процедуры и максимальная точность при выполнении действий.

Решение о применении прон-позиции должно быть принято как можно раньше (как правило в течение 12–24 часа) после начала механической вентиляции в отделении интенсивной терапии.

Показания к применению прон-позиции:

Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция при ОРДС в течение менее 36 часов;
Тяжелый ОРДС (определяется как соотношение PaO ₂
/FiO ₂
<150 мм рт. ст., где FiO ₂
≥0,6, PEEP ≥10 см жидкости, дыхательный объем 6 мл на килограмм расчетного веса тела).

Тяжелая нестабильность гемодинамики — тем не менее, следует обратить внимание, что риск аритмии и остановки сердца более низкий в данной группе пациентов
Повышенное внутричерепное давление
Недавние трахеальные вмешательства, стернотомия, вмешательство или травма области глаз или лица
Нестабильные переломы позвоночника, бедренной кости или таза
Терминальная дыхательная недостаточность
Сильное кровохарканье
Искусственная вентиляция дольше 7 дней

Относительные противопоказания — применять прон-позицию с осторожностью при:

Более 36 часов, но менее 7 суток после начала ОРДС
Уровень P/F 150–200
Беременность, особенно 2-й и 3-й триместр
Морбидное ожирение (ИМТ >40) или тяжелый асцит
Недавние абдоминальные вмешательства (проконсультироваться с хирургом)
Операция по пересадке легких в течение последнего 1 месяца (проконсультироваться с трансплантологом)
Бронхоплевральная фистула
Легкое кровохарканье
Проводимая ранее трахеостомия (менее 24 часов)
Обширный тромбоз глубоких вен
Наличие постоянного кардиостимулятора или автоматического дефибриллятора (AICD)

Атрофия дыхательных путей
Обструкция трахеальной трубки
Смещение трахеальной трубки — наблюдалось не чаще, чем в группе пациентов не в прон-позиции
Сдавление нерва (например, травма плечевого сплетения)
Размозжение
Смещение васкулярных катетеров или дренажных трубок
Повреждение роговицы и потеря зрения
Пролежни или язвы (например, на лице, костных эркерах)
Венозный застой (например, отек лица)

Продолжительность и отмена прон-позиции

Пациенты должны находиться в прон-позиции в течение 16 часов в день (и 8 часов лежа на спине) до тех пор, пока не будут достигнуты параметры для прекращения пронирования. Не следует продолжать пронирование более 28 дней. Прон-позицию следует применять только когда это клинически целесообразно. Это может потребоваться сразу после поступления в ОРИТ при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности. Оптимальное время прон-позиции — 17.00–18.00 в одной позиции и 09.00–10.00 в другой позиции. Это позволяет выполнять рутинные процедуры, радиологические исследования и т.д. в течение дня, когда пациент лежит на спине, и обеспечивает укомплектованность персонала. Количество часов может быть скорректировано в связи с клинической необходимостью или штатным расписанием.

Пронирование следует прекратить в следующих случаях:

Улучшение оксигенации наблюдается после 4 часов лежа на спине:
P/F ≥150 при PEEP ≤10 и FiO2 ≤0,6; или
Если при последнем пронировании соотношение P/F увеличивается менее, чем на 20% или
При появлении существенных осложнений в течение пронирования или
Когда реаниматолог не считает дальнейшее пронирование целесообразным.

Мастер-класс по применению средств ранней реабилитации в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и техники регламентированного дыхания провели специалисты БГМУ — заведующая кафедрой медицинской реабилитации и физиотерапии, кандидат мед. наук, доцент Людмила Малькевич, ассистент этой кафедры Алена Ванда и старший преподаватель кафедры физического воспитания и спорта Артур Мельников.

Правильное позиционирование пациента в кровати

Позиционирование (постуральная коррекция) — одно из первых реабилитационных мероприятий, которое оказывает лечебное и профилактическое воздействие. При позиционировании в кровати пациенту помогают принять (придают) оптимальные позы, что предупреждает развитие различных осложнений в условиях постельного режима.

Прон-позиция
— классическое позиционирование пациента с COVID-ассоциированной пневмонией в кровати. Пациент находится в положении лежа на животе. Нужны три валика: первый — в области под грудью, второй — под тазобедренными суставами, третий — под голеностопными суставами. Одна рука вдоль туловища, вторая выведена вверх. Голова повернута в сторону руки, выведенной вверх. Такое положение позволяет корригировать сатурацию, поднимая ее на 2–3 %.

Положение лежа на боку.
Одна подушка находится только под головой, плечевой сустав на нее не опирается. Вторая подушка или свернутое роликом одеяло проложено вдоль туловища, пациент наваливается на него, обнимая рукой. Та нога, что сверху, согнута в колене, выведена вперед, нога опорного бока слегка согнута сзади. Рекомендовано пациентам с заболеваниями позвоночника, лишним весом и артериальной гипертензией, а также беременным.

Положение Симса.
Пациент находится в смешанной позиции опорного бока и на груди (полуповорот). Используются три дополнительных предмета: один в виде подушки под головой, второй в области груди (на него пациент наваливается корпусом), рука при этом на возвышении, третий — в области под коленным суставом. Применяется у пациентов с неврологическими заболеваниями, в т. ч. инсультом. Также может быть рекомендовано пациентам с эндопротезированием тазобедренного или коленного сустава.

Как вариант позиционирования пациентов
с коксартрозами в острой стадии заболевания и недавно выполненным эндопротезированием рекомендуется положение на боку, когда между ногами, бедром и голенью проложена подушка, чтобы правые и левые бедра и голени находились параллельно.

Положение Фаулера 1.
Головной конец кровати поднимается на 30 градусов. Пациент находится в положении полусидя, опираясь до середины поясничного отдела на подушку (голова не должна быть запрокинута). В область под коленными суставами подкладывается валик для расслабления мышц живота. Применяется для пациентов с серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, после операций на сердце и сосудах, а также при высокой степени поражения легочной ткани.

Положение Фаулера 2.
Головной конец кровати поднимается на уровень 60 градусов. Под голову до средней трети лопаток подкладывается подушка (голова не должна быть запрокинута), под коленными суставами — валик для расслабления мышц живота. Применяется при тяжелых поражениях легочной ткани и после операций на сердце. В таком щадящем положении пациенту легче дышать, сатурация поднимается на 2–3 %.

Ротация (перемена положения тела) пациента каждые 2 часа днем, 3 часа ночью позволяет предупредить развитие трофических нарушений, в частности пролежней, улучшить вентиляцию и оксигенацию пораженных легких. Для правильного выполнения позиционирования используются дополнительные приспособления, специальные валики или подушки, наполненные гигроскопичным материалом.

В острый период заболевания, когда трудно дышать, есть страх нехватки воздуха, пациент пытается дышать глубоко и часто, что может привести к повреждению легочной ткани и баротравме (проявляется кровохарканьем, легочным кровотечением).

Техника и методика дыхательных упражнений при COVID-ассоциированном поражении легких снижают нагрузку на органы дыхания, увеличивают объем легких и, как следствие, предотвращают развитие осложнений.

Глубокий вдох и учащенное дыхание могут привести к развитию баротравмы.

При обучении пациента регламентированному дыханию сначала нужно научить его дышать животом. Для этого одна рука кладется на грудь, вторая на живот. Вдох выполняется через нос плавно, медленно, до половины возможности, на 2 счета. Живот надувается, лежащая на нем рука приподнимается. Рука на груди остается без движения. Затем на 4 счета выполняется плавный выдох через рот, лежащая на животерука опускается вместе со сдувающимся животом.

Регламентированное дыхание следует соблюдать независимо от позиционирования пациента в постели. Например, в положении лежа на боку одна рука находится в области живота, вторая свободно лежит на подушке. Также выполняется вдох через нос на 2 счета и плавный, нефорсированный выдох через рот на 4 счета. Для пациентов более подготовленных, имеющих спортивный анамнез, а также молодого возраста можно рекомендовать изменение ритма дыхания: 3 счета — вдох, 6 счетов — выдох.

Реабилитационные мероприятия на этапе ОРИТ проводятся с учетом противопоказаний и прекращаются немедленно при появлении стоп-сигналов:

температура выше 38 °C,

усиление одышки,

ЧД выше 30 в мин.,

повышение систолического АД выше 180 мм рт. ст. или снижение ниже 90 мм рт. ст.,

снижении сатурации SpO2 ниже 93 % на кислородной терапии или фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси больше 50 % при неинвазивной вентиляции,

появление аритмии, снижение уровня сознания.

На этапе нахождения пациента в ОРИТ применяется пассивная вертикализация с помощью столов-вертикализаторов или кроватей с функцией вертикализации либо присаживание в кровати с помощью и под руководством инструкторов-методистов физической реабилитации, лечащих врачей. Отделения интенсивной терапии в нашей стране укомплектованы кроватями для вертикализации. Использование же стола-вертикализатора является новой технологией ранней реабилитации пациентов в условиях реанимационного отделения, сейчас активно внедряется.

Цель пассивной вертикализации — проведение ортостатической тренировки, поддержание адекватного вегетативного обеспечения двигательной активности, сохранение афферентации от суставных и мышечно-сухожильных рецепторов при замыкании суставов нижних конечностей и позвоночника, улучшение респираторной функции, сохранение рефлекторного механизма опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Проведение пассивной вертикализации возможно только при стабильной гемодинамике.

На столе-вертикализаторе имеется указатель градусов поворота, возможны значения от 0 до 90, то есть лежачего пациента можно позиционировать в вертикальное положение во весь рост.

Начинаем с тренировочной вертикализации на 30 градусов в течение 20 минут. Наблюдаем, как реагирует пациент, нет ли у него ортостатического коллапса, других стоп-сигналов.

На запястье закрепляется аппарат контроля АД и пульса, на палец — пульсоксиметр, следим за сатурацией. Если все нормально, то продолжаем, затем увеличиваем время до 30 минут, до 40. Это делается 2–3 раза в день с интервалом 4–5 часов. На следующий день вертикализируем на 45 градусов (на 30 минут, на 40 минут), далее постепенно на 60 градусов и на 90.

На запястье закрепляется аппарат контроля АД и пульса, на палец — пульсоксиметр для отслеживания сатурации.

Голеностопы при вертикализации позиционируются под углом 90 градусов к телу. Это физиологическое положение, при котором идет стимуляция кровообращения и оттока лимфы от периферии, экономичнее работает сердечная мышца.

Пассивная вертикализация улучшает микроциркуляцию тканей, повышает тонус сосудов, улучшает вентиляцию легких и насыщение крови кислородом. На этапе ОРИТ это средство реабилитации очень эффективно и существенно снижает риск развития трофических нарушений, мацерации и пролежней, что особенно актуально для тучных пациентов с высоким ИМТ или ослабленных пожилых людей. У них при любом нарушении трофики быстро присоединяется бактериальная инфекция, развиваются гнойные осложнения. Ранняя пассивная вертикализация снижает эти риски.

При пассивной вертикализации контактным пациентам, которые понимают врача, можно назначать различные техники дыхательных упражнений.

Для пациентов ОРИТ, в том числе находящихся на ИВЛ, рекомендуется включать музыку
как элемент мультисенсорного воздействия.

Музыка способствует снижению уровня тревожности и повышает мотивацию к реабилитационному лечению и выздоровлению. Можно брать фрагменты любимых (по информации родственников) музыкальных произведений, популярных классических или эстрадных мелодий. При возможности используются элементы аудиовизуальной релаксации. При проведении вертикализации можно разворачивать пациента к окну, чтобы

он наблюдал за природой.

Необходимо поддерживать с пациентом вербальный контакт
, даже при отсутствии у него выраженной реакции на речь: пассивное слушание активизирует внимание, постепенно возвращается понимание речи.

С учетом состояния пациента инструкторами-методистами проводятся упражнения пассивной или пассивно-активной гимнастики
, которые улучшают кровоток в конечностях, могут способствовать снижению мышечного тонуса.

Важная составляющая реабилитации — механотерапия с применением прикроватных механотренажеров для конечностей
, которые помогают пациентам выполнять дозированные физические упражнения для восстановления движений в суставах.

Это позволяет обеспечить оптимальный уровень физической активности даже в самых тяжелых случаях, когда пациент не в состоянии двигаться самостоятельно.

При нормализации температуры тела еще при постельном режиме пациентам рекомендована дыхательная гимнастика в сочетании с регламентированным дыханием.

Первые упражнения выполняются в положении лежа на боку или на животе. Каждое из приведенных ниже упражнений рекомендуется выполнять 3–5 раз трижды в день.

1
В положении лежа на животе;
одна рука ладонью под животом, другая вдоль туловища. Ноги расслаблены, разведены врозь. Выполняется на 2 счета вдох. Живот надувается, чувствуется давление передней стенки живота на ладонь (она прижимается животом к кровати). Затем на 4 счета выдох через открытый рот. Как вдох, так и выдох — плавно, без задержек и форсирования.

2
В положении на боку
; рука находится в области живота, свободно расслабленная (плечо вдоль туловища, предплечье чуть выше талии). Выполняется на 2 счета вдох, при этом рука оказывает небольшое сопротивление раздувающемуся животу. Затем выполняется на 4 счета выдох через открытый рот, рука помогает выдохнуть.

3
В положении лежа на животе.
На счет раз — плавный вдох и одновременно движение полукругом плечевым суставом вперед, на счет два — то же противоположной стороной. Затем, выполняя на 4 счета выдох через открытый рот, одновременное сведение лопаток назад и подтягивание руками вдоль туловища.

4
В положении сидя.
Пациент выполняет дыхательные движения животом, при этом для контроля надо поставить руки в области реберных дуг так, чтобы все пальцы обеих кистей, кроме первого, были расположены впереди, большие пальцы направлены к позвоночнику. На 2 счета вдох, живот надувается, ребра уходят в сторону. На 4 счета — плавный выдох через открытый рот. Живот втягивается, выжимая воздух, помогая нижним отделам легких, реберные дуги тянутся вниз и «убегают» от пальцев.

5 В положении сидя пациент обхватывает туловище обеими руками.
Предплечья прижимаются к передней брюшной стенке, плечи расслаблены. На 2 счета выполняется вдох через нос, на 4 счета выдох через рот. Важно: надплечья должны быть неподвижны, работает только живот.

6 Исходное положение:
левая рука обхватывает сбоку грудную клетку, правая отведена в сторону. После занятия исходного положения вдох на 2 счета. Затем отведенная в сторону рука возвращается, охватывает плечевой сустав, выполняется на 4 счета плавный выдох. То же самое в другую сторону.

7 Необходима подушка либо другой предмет, который пациент обхватывает руками
. Руки должны быть расслаблены, не переплетены в замок и не сжимают одна другую. При выполнении на 2 счета вдоха живот увеличивается и давит через подушку на руки. При выдохе на 4 счета пациент давит руками на живот через подушку, помогая выдоху.

8 Рекомендовано на более поздних стадиях
, так как вовлекает в работу больше мышц, а значит требует бо́льших усилий от пациента. В отличие от упражнения 7, на выдохе пациент выполняет небольшой наклон туловищем вперед.

9 Вдох на 2 счета.
На выдохе на 4 счета пациент наклоняет туловище вперед и одновременно выпрямляет одну ногу. При следующем дыхательном цикле — вторую ногу.

10 Понадобится длинный шарф или полотенце
, которое оборачивается вокруг грудной клетки. Концы предмета находятся в руках, сам он в свободном состоянии на вдохе на 2 счета. При выдохе на 4 счета пациент затягивает полотенце, помогая выдоху.

11 Важный момент перехода с длительного пребывания в положении лежа в положение стоя — активная вертикализация.
Ее также нужно проводить в сочетании с правильным дыханием. В положении сидя пациент опирается на спинку стула, делает вдох на 2 счета, затем одновременно с выдохом

на 4 счета выполняется переход в положение стоя с опорой руками на спинку стула.

12 Переход к вертикальному двигательному режиму также важно сочетать с регламентированным дыханием.
Первые 2 шага (на месте) выполняются на вдохе на 2 счета, последующие 4 шага — на выдохе на 4 счета. Количество шагов и темп увеличиваем постепенно.

Прочитать интерьвью с Людмилой Малькевич
о ранней реабилитации можно пройдя по ссылке