Представляет результаты исследования артериальной гипертензии у взрослых в качестве тестового ответа

Представляет результаты исследования артериальной гипертензии у взрослых в качестве тестового ответа

В конце XX века в медицине произошел переворот в представлениях об артериальной гипертензии: вышло из нашего лексикона понятие «рабочее» артериальное давление и стало понятно, что повышение артериального давления в большинстве случаев протекает бессимптомно. Это означает, что распространенность артериальной гипертензии значительно больше, чем представлялось раньше. Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти и причиной почти 10 миллионов смертей и более чем 200 миллионов случаев инвалидности в мире. Взаимосвязь между АД и сердечно- сосудистым риском начинается с очень низких значений (систолическое АД >115 мм рт. (САД). Представляем Вашему вниманию тест портала НМО (непрерывного медицинского образования) по теме «Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертонии″ с ответами по алфавиту. Данный тест с ответами по теме «Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертонии″ позволит Вам успешно подготовиться к итоговой аттестации по направлению «Лечебное дело».

b-адреноблокаторы при лечении АГ

1) назначаются обязательно;2) назначаются при сопутствующей ишемической болезни сердца;+3) не назначаются;4) противопоказаны всем пациентам.

«Оптимальная помощь» – это

1) вторичная профилактика;2) научно-обоснованный стандарт медицинской помощи;+3) план лечения;4) план обследования.

«Оптимальный диагностический подход» при артериальной гипертонии выполняется

1) в отделении профилактики поликлиники;2) в стационаре;3) в условиях первичного звена;4) при подозрении на повреждение органов-мишеней

«Основная помощь» – это

1) медицинская помощь в условиях стационара;2) медицинская помощь на догоспитальном этапе;3) минимальный стандарт медицинской помощи;+4) скрининговые методы обследования.

Антигипертензивная терапия пожилым назначается при систолическом АД

1) 140-159 мм ртст;+2) 155-165 мм ртст;3) 160-170 мм ртст;4) 170-180 мм ртст.

Биологический возраст – это

1) динамический процесс роста и созревания;2) количество времени от рождения до настоящего времени;3) паспортные данные;4) степень физиологического развития организма

В диагностический минимум при артериальной гипертонии входит

1) креатинфосфокиназа;2) общий анализ крови;3) расчетная скорость клубочковой фильтрации;+4) серомукоид.

В лечении артериальной гипертонии у пожилых пациентов учитывается

1) антропометрические данные;2) биологический возраст;+3) индекс массы тела;4) паспортный возраст.

В рандомизированном исследовании пациенты подбираются

1) по возрасту;2) по полу;3) по расовой принадлежности;4) случайным образом

Взаимосвязь между АД и ССР начинается с САД

1) ≥115 мм рт ст;+2) ≥120 мм рт ст;3) ≥130 мм рт ст;4) ≥140 мм рт ст;5) ≥150 мм рт ст.

Второй целевой уровень снижения АД

1) 120/90 мм рт ст;2) 130/80 мм рт ст;+3) 135/85 мм рт ст;4) 140/90 мм рт ст.

Высокое нормальное офисное ДАД

1) 80-85мм рт ст;2) 80-89 мм рт ст;3) 85-89 мм рт ст;+4) 90-100 мм рт ст.

Высокое нормальное офисное САД

1) 120-129 мм рт ст;2) 130-139 мм рт ст;+3) 140-150 мм рт ст;4) 140-159 мм рт ст.

Гипертензия диагностируется, если офисное АД

1) ≥135 мм рт ст;2) ≥140 мм рт ст;+3) ≥145 мм рт ст;4) ≥150 мм рт ст;5) ≥160 мм рт ст.

Гипотензивная терапия при высоком нормальном АД

1) назначается при наличии сердечно-сосудистых заболеваний;+2) не назначается;3) показана всегда;4) целесообразна.

Дневное среднее значение суточного мониторирования АД при артериальной гипертонии

1) ≥130 и/или 80 мм рт ст;2) ≥135 и/или 85 мм рт ст;+3) ≥140 и/или 80 мм рт ст.

Дуплексное сканирование сонных артерий – это метод

1) гистологический;2) инвазивный;3) интервенционный;4) неинвазивный

Здоровый индекс массы тела

1) 18-25/м2;2) 20-25/м2;+3) 25-30/м2;4) 30-35/м2.

Изменение образа жизни – это условие для

1) начала гипотензивной терапии;+2) откладывания медикаментозной терапии;3) усиления эффектов гипотензивной терапии;+4) устранения необходимости лекарственной терапии.

Коморбидность – это

1) диагностический параметр;2) синдром;3) сопутствующий диагноз;4) сочетание заболеваний

Комплекс интима-медиа в норме составляет

1) 0,4±1 мм;2) 0,6 ±1 мм;3) 0,9±1 мм;+4) 1,2±1 мм.

Консервативный подход к целевым уровням АД

1) в приоритете;+2) может быть рассмотрен;3) не рассматривается;4) применяется при очень высоком сердечно-сосудистом риске.

1) 120-129 мм рт ст;+2) 130-139 мм рт ст;3) <120 мм рт ст;4) <140 мм рт ст.

Окружность талии у женщин в норме

1) <110 см;2) <88 см;+3) <90 см;4) <94 см.

Окружность талии у мужчин в норме

1) <110 см;2) <115 см;3) <94 см;+4) <98 см.

Оптимальное значение офисного САД

1) <120 мм рт ст;+2) <130 мм рт ст;3) <140 мм рт ст;4) <150 мм рт ст.

Оптимальное значение офисногодиастолического АД

1) <100 мм рт ст;2) <110 мм рт ст;3) <80 мм рт ст;4) <85 мм рт ст;5) <90 мм рт ст

Основная причина недостаточного контроля АД – это

1) дороговизна оригинальных препаратов;2) несоблюдение принципов здорового образа жизни;3) низкая приверженность к лекарственной терапии;+4) эпизодический самоконтроль.

Офисное САД при артериальной гипертензии 1 степени

1) 120-129 мм рт ст;2) 130-139 мм рт ст;3) 140-159 мм рт ст;+4) 160-179 мм рт ст.

Офисное артериальное давление – это

1) АД, измеренное врачом в стационаре;2) АД, измеренное врачом на приеме;3) АД, измеренное врачом, медсестрой на приеме или стационаре;+4) АД, измеренное на рабочем месте пациента.

Пациентам старше 65 лет систолического АД необходимо снижать до

1) 110-120 мм рт ст;2) 120-139 мм рт ст;3) 130-139 мм рт ст;+4) 140-159 мм рт ст.

Первый целевой уровень снижения АД

1) <130/80 мм рт ст;2) <140/90 мм рт ст;+3) <150/90 мм рт ст;4) <155/85 мм рт ст.

Предиктор – это

1) диагностический поиск;2) лекарственный препарат;3) прогностический параметр;+4) сопутствующее заболевание.

Распространенность гипертензии среди взрослого населения

1) 30-45%;+2) 35-45%;3) 40-50%;4) 45-55%;5) 55-60%.

Распространенность гипертензии у лиц старше 60 лет

1) <35%;2) <50%;3) >45%;4) >50%;5) >60%

Регресс гипертрофии левого желудочка ассоциируется с

1) отрицательной динамикой;2) стабилизацией состояния;3) улучшением прогноза;+4) ухудшением прогноза.

Результаты самоконтроля АД при артериальной гипертензии

1) ≥130 и/или 80 мм рт ст;2) ≥135 и/или 85 мм рт ст;+3) ≥140 и/или 90 мм рт ст;4) ≥150 и/или 90 мм рт ст.

Скорость распространения пульсовой волны – это

1) оценка фракции выброса левого желудочка;2) параметр электрокардиограммы;3) патологический феномен;4) физиологический феномен

Среднее 24-часовое значение суточногомониторирования АД при артериальной гипертонии

1) ≥130 и/или 80 мм рт ст;+2) ≥140 и/или 90 мм рт ст;3) ≥150 и/или 90 мм рт ст;4) ≥160 и/или 90 мм рт ст.

Стандарт количественной оценки анатомии сердца – это

1) велоэргометрия;2) магнито-резонансная томография;+3) рентгенография;4) электрокардиография.

Стратегия одной таблетки – это

1) 3-х кратный прием одного препарата;2) комбинация препаратов в одной таблетке;+3) монотерапия;4) однократный прием лекарственного препарата.

Терапия АГ с применением устройств рекомендована для

1) клинических рекомендаций;2) научных исследований;+3) оптимального лечения;4) рутинной практики.

Хрупкость – это

1) диагноз;2) остеопороз;3) проблема пациента;4) синдром

Целевой уровень снижения диастолического АД

1) <100 мм рт ст;2) <80 мм рт ст;+3) <85 мм рт ст;4) <90 мм рт ст.

ЭКГ не позволяет исключить

1) атриовентрикулярную блокаду;2) гипертрофию левого желудочка;+3) нарушения сердечного ритма;4) фибрилляцию предсердий.

Артериальная гипертензия (гипертония) — симптомы и лечение

Что такое артериальная гипертензия (гипертония)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Зафираки Виталия Константиновича, кардиолога со стажем в 25 лет.

Представляет результаты исследования артериальной гипертензии у взрослых в качестве тестового ответа

Кардиолог, стаж 25 лет

Над статьей доктора

Зафираки Виталия Константиновича

работали

литературный редактор
Елена Бережная,

научный редактор
Сергей Федосов

Дата публикации 30 октября 2017

Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Повышением артериального давления могут сопровождаться десятки различных хронических заболеваний, и гипертоническая болезнь — лишь одно из них, но самое частое: примерно 9 случаев из 10. Диагноз ГБ устанавливается в тех случаях, когда имеется стабильное повышение АД, но при этом никаких иных заболеваний, которые приводят к повышению АД, не обнаруживается.

Гипертоническая болезнь — это болезнь, для которой стабильное повышение АД служит основным ее проявлением. Факторы риска, увеличивающие вероятность ее развития, были установлены при наблюдениях за большими группами людей. Помимо имеющейся у некоторых людей генетической предрасположенности, среди таких факторов риска находятся:

  • ожирение;
  • малоподвижность;
  • избыточное потребление поваренной соли, алкоголя;
  • хронический стресс;
  • курение.

Симптомы артериальной гипертензии

Повышенное артериальное давление само по себе у многих людей не проявляется какими-либо субъективными ощущениями. Если же повышенное АД сопровождается симптомами, это может быть ощущение тяжести в голове, головная боль, мелькание перед глазами, тошнота, головокружение, неустойчивость при ходьбе, а также ряд других симптомов, довольно неспецифичных для повышенного артериального давления. Перечисленные выше симптомы гораздо отчетливее проявляют себя при гипертоническом кризе — внезапном значительном подъеме АД, приводящем к явному ухудшению состояния и самочувствия.

Можно было бы и дальше перечислять через запятую возможные симптомы ГБ, но особой пользы в этом нет. Почему? Во-первых, все эти симптомы неспецифичны для гипертонической болезни (т. могут встречаться как по отдельности, так и в различных сочетаниях и при других болезнях), а во-вторых, для констатации наличия артериальной гипертонии важен сам факт стабильного повышения артериального давления. А выявляется это не оценкой субъективных симптомов, а только при измерениях АД, причем неоднократных. Имеется в виду, во-первых, что «за один присест» следует измерять АД дважды или трижды (с небольшим перерывом между измерениями) и принимать за истинное АД среднее арифметическое из двух или трех измеренных значений. Во-вторых, стабильность повышения АД (критерий диагностики гипертонической болезни как хронического заболевания) следует подтвердить при измерениях в разные дни, желательно с интервалом не менее недели.

В случае развития гипертонического криза симптомы будут обязательно, иначе это не гипертонический криз, а просто бессимптомное повышение АД. И симптомы эти могут быть как те, что перечислены выше, так и другие, более серьезные — о них говорится в разделе «Осложнения».

Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии развиваются в рамках других болезней, и поэтому их проявления, помимо собственно симптомов повышенного АД (если таковые имеются), зависят от основного заболевания. Например, при гиперальдостеронизме это может быть мышечная слабость, судороги и даже преходящие (длятся часы — сутки) параличи в мышцах ног, рук, шеи. При синдроме обструктивного апноэ сна — храп, остановки дыхания во сне, дневная сонливость.

Представляет результаты исследования артериальной гипертензии у взрослых в качестве тестового ответа

Если гипертоническая болезнь с течением времени — обычно многих лет — приводит к поражению различных органов (их в данном контексте называют «органы-мишени»), то это может проявиться снижением памяти и интеллекта, инсультом либо преходящим нарушением мозгового кровообращения, увеличением толщины стенок сердца, ускоренным развитием атеросклеротических бляшек в сосудах сердца и других органов, инфарктом миокарда или стенокардией, снижением скорости фильтрации крови в почках и т. Соответственно, клинические проявления будут обусловлены уже этими осложнениями, а не повышением АД как таковым.

Патогенез артериальной гипертензии

Представляет результаты исследования артериальной гипертензии у взрослых в качестве тестового ответа

Классификация и стадии развития артериальной гипертензии

Представляет результаты исследования артериальной гипертензии у взрослых в качестве тестового ответа

Если значения систолического и диастолического АД попадают в разные категории, то степень артериальной гипертонии оценивается по наивысшему из двух значений, причем неважно — систолическому или диастолическому. Степень повышения АД при диагностике гипертонической болезни устанавливают при неоднократных измерениях в разные дни.

Этих стадий три:

  • I стадия подразумевает, что пока еще нет явного поражения тех органов, которые наиболее часто поражаются при этой болезни: отсутствует увеличение (гипертрофия) левого желудочка сердца, нет значительного снижения скорости фильтрации в почках, которая определяется с учетом уровня креатинина в крови, в моче не выявляется белок альбумин, не обнаруживается утолщение стенок сонных артерий или атеросклеротические бляшки в них, и т. д. Такое поражение внутренних органов обычно протекает бессимптомно.
  • Если есть хотя бы один из перечисленных признаков, диагностируют II стадию гипертонической болезни.
  • Наконец, о III стадии гипертонической болезни говорят тогда, когда имеется хотя бы одно сердечно-сосудистое заболевание с клиническими проявлениями, связанное с атеросклерозом (инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия напряжения, атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей), или, например, серьезное поражение почек, проявляющееся выраженным снижением фильтрации и/или значительной потерей белка с мочой.

Не всегда эти стадии закономерно сменяют одна другую: например, человек перенес инфаркт миокарда, а через несколько лет присоединилось повышение АД — получается, у такого больного гипертоническая болезнь сразу III стадии. Смысл выделения стадий в основном состоит в том, чтобы ранжировать больных по степени риска сердечно-сосудистых осложнений. От этого зависят и лечебные мероприятия: чем выше риск, тем интенсивнее проводимое лечение. Риск при формулировке диагноза оценивают четырьмя градациями. При этом 4-ая градация соответствует наибольшему риску.

Осложнения артериальной гипертензии

Цель лечения гипертонической болезни — не «сбивание» повышенного артериального давления, а максимальное снижение риска сердечно-сосудистых и других осложнений в долговременном аспекте, поскольку этот риск — опять-таки, при оценке в масштабе «годы-десятилетия» — увеличивается на каждые дополнительные 10 мм рт. уже от уровня АД 115/75 мм рт. Имеются в виду такие осложнения, как инсульт, ишемическая болезнь сердца, сосудистая деменция (слабоумие), хроническая почечная и хроническая сердечная недостаточность, атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей.

Представляет результаты исследования артериальной гипертензии у взрослых в качестве тестового ответа

Большинство больных гипертонической болезнью до поры до времени ничего не беспокоит, поэтому у них нет особой мотивации лечиться, регулярно принимая определенный минимум лекарственных препаратов и изменив образ жизни на более здоровый. Однако в лечении гипертонической болезни не существует каких-то одноразовых мероприятий, которые бы позволили навсегда забыть об этой болезни, ничего более не делая для ее лечения.

Диагностика артериальной гипертензии

С диагностикой артериальной гипертонии как таковой все обычно обстоит довольно просто: для этого требуется лишь неоднократно зарегистрированное АД на уровне 140/90 мм рт. и выше. Но гипертоническая болезнь и артериальная гипертония — не одно и то же: как уже говорилось, повышением АД может проявляться целый ряд заболеваний, и гипертоническая болезнь — только одно из них, хотя и самое частое. Врач, проводя диагностику, с одной стороны, должен убедиться в стабильности повышения АД, а с другой — оценить вероятность того, не является ли повышение АД проявлением симптоматической (вторичной) артериальной гипертонии.

Для этого на первом этапе диагностического поиска врач выясняет, в каком возрасте впервые начало повышаться АД, нет ли таких симптомов, как, например, храп с остановками дыхания во сне, приступы мышечной слабости, необычные примеси в моче, приступы внезапного сердцебиения с потливостью и головной болью и т. Имеет смысл уточнить, какие лекарственные препараты и биодобавки принимает пациент, т. в некоторых случаях именно они могут привести к повышению АД или усугублению уже повышенного. Несколько рутинных (выполняемых практически всем пациентам с повышенным АД) диагностических тестов, наряду со сведениями, полученными в ходе беседы с врачом, помогают оценить вероятность некоторых форм вторичной гипертонии: общий анализ мочи, определение в крови концентрации креатинина и глюкозы, а иногда — калия и других электролитов. В целом же, с учетом невысокой распространенности вторичных форм артериальной гипертонии (около 10% от всех ее случаев) для дальнейшего поиска этих заболеваний как возможной причины повышенного АД надо иметь веские основания. Поэтому, если на первом этапе диагностического поиска не обнаруживается существенных данных в пользу вторичного характера артериальной гипертонии, то в дальнейшем считается, что АД повышено за счет гипертонической болезни. Это суждение может быть иногда впоследствии пересмотрено по мере появления новых данных о пациенте.

Помимо поиска данных за возможный вторичный характер повышения АД, врач устанавливает наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (это нужно для оценки прогноза и более целенаправленного поиска поражения внутренних органов), а также, возможно, уже существующих болезней сердечно-сосудистой системы или их бессимптомного поражения — это влияет на оценку прогноза и стадии гипертонической болезни, выбор лечебных мероприятий. С этой целью, помимо беседы с пациентом и его осмотра, выполняется ряд диагностических исследований (например, электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование сосудов шеи, при необходимости — некоторые другие исследования, характер которых определяется уже полученными о пациенте медицинскими данными).

Представляет результаты исследования артериальной гипертензии у взрослых в качестве тестового ответа

Суточное мониторирование АД с помощью специальных компактных приборов позволяет оценить изменения АД в ходе привычного для пациента образа жизни. Данное исследование необходимо не во всех случаях — в основном, если измеренное на приеме у врача АД значительно отличается от измеренного дома, при необходимости оценить ночное АД, при подозрении на эпизоды гипотонии, иногда — для оценки эффективности проводимого лечения.

Таким образом, одни диагностические методы при обследовании пациента с повышенным АД применяются во всех случаях, к применению других методов подходят более избирательно, в зависимости от уже полученных о пациенте данных, для проверки предположений, возникших у врача в ходе предварительного обследования.

Лечение артериальной гипертензии

Оздоровление образа жизни обосновано практически для всех больных гипертонической болезнью, а вот медикаментозное лечение показано хотя и не всегда, но в большинстве случаев. Если больным с повышением АД 2 и 3 степеней, а также при гипертонической болезни любой степени с высоким рассчитанным сердечно-сосудистым риском медикаментозное лечение назначают обязательно (его долговременная польза продемонстрирована во многих клинических исследованиях), то при гипертонической болезни 1 степени с низким и средним рассчитанным сердечно-сосудистым риском польза такого лечения не была убедительно доказана в серьезных клинических испытаниях. В таких ситуациях возможную пользу от назначения медикаментозной терапии оценивают индивидуально, учитывая предпочтения пациента. Если, несмотря на оздоровление образа жизни, повышение АД у таких пациентов сохраняется на протяжении ряда месяцев при повторных визитах к врачу, необходимо вновь переоценить необходимость применения лекарств. Тем более, что величина расчетного риска часто зависит от полноты обследования пациента и может оказаться значительно выше, чем это представлялось вначале. Почти во всех случаях лечения гипертонической болезни стремятся добиться стабилизации АД ниже 140/90 мм рт. Это не означает, что оно в 100% измерений будет находиться ниже этих значений, но чем реже АД при измерении в стандартных условиях (описанных в разделе «Диагностика») будет превышать этот порог, тем лучше. Благодаря такому лечению значительно уменьшается риск сердечно-сосудистых осложнений, а гипертонические кризы если и случаются, то гораздо реже, чем без лечения. Благодаря современным лекарственным препаратам те негативные процессы, которые при гипертонической болезни неизбежно и подспудно разрушают со временем внутренние органы (прежде всего, сердце, мозг и почки), эти процессы замедляются или приостанавливаются, а в ряде случаев их можно даже обернуть вспять.

  • мочегонные (диуретики);
  • антагонисты кальция;
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (названия оканчиваются на -прил);
  • антагонисты рецепторов ангиотензина II (названия оканчиваются на -сартан);
  • бета-адреноблокаторы.

В последнее время особенно подчеркивается роль в лечении гипертонической болезни первых четыре классов лекарств. Бета-адреноблокаторы тоже используются, но в основном тогда, когда их применения требуют сопутствующие заболевания — в этих случаях бета-блокаторы выполняют двойное предназначение.

В наши дни предпочтение отдается комбинациям лекарственных препаратов, так как лечение каким-то одним из них редко приводит к достижению нужного уровня АД. Существуют также фиксированные комбинации лекарственных препаратов, которые делают лечение более удобным, так как пациент принимает лишь одну таблетку вместо двух или даже трех. Подбор нужных классов лекарственных препаратов для конкретного пациента, а также их доз и частоты приема проводится врачом с учетом таких данных о пациенте, как уровень АД, сопутствующие заболевания и др.

Благодаря многогранному положительному действию современных лекарств лечение гипертонической болезни подразумевает не только снижение АД как такового, но и защиту внутренних органов от негативного воздействия тех процессов, которые сопутствуют повышенному АД. Кроме того, поскольку главная цель лечения — максимально снизить риск ее осложнений и увеличить продолжительность жизни, то может потребоваться коррекция уровня холестерина в крови, прием средств, снижающих риск тромбообразования (которое приводит к инфаркту миокарда или инсульту), и т. Отказ от курения, как бы банально это ни звучало, позволяет многократно снизить имеющиеся при гипертонической болезни риски инсульта и инфаркта миокарда, затормозить рост атеросклеротических бляшек в сосудах. Таким образом, лечение гипертонической болезни подразумевает воздействие на болезнь по многим направлениям, и достижение нормального артериального давления — лишь одно из них.

Прогноз. Профилактика

Суммарный прогноз определяется не только и не столько фактом повышенного артериального давления, сколько количеством факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, степенью их выраженности и длительностью негативного воздействия.

Такими факторами риска являются:

  • курение;
  • повышенный уровень холестерина в крови;
  • высокое АД;
  • ожирение;
  • малоподвижный образ жизни;
  • возраст (с каждым прожитым после 40 лет десятилетием риск возрастает);
  • мужской пол и другие.

При этом важны не только интенсивность воздействия факторов риска (например, курение 20 сигарет в день, несомненно, хуже, чем 5 сигарет, хотя и то, и другое связано с ухудшением прогноза), но и длительность их воздействия. Для людей, которые еще не имеют явных сердечно-сосудистых заболеваний, кроме гипертонической болезни, оценить прогноз можно с помощью специальных электронных калькуляторов, один из которых учитывает пол, возраст, уровень холестерина в крови, АД и курение. Электронный калькулятор SCORE пригоден для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет от момента оценки риска. При этом получаемый в большинстве случаев невысокий в абсолютных числах риск может производить обманчивое впечатление, т. калькулятор позволяет рассчитать именно риск сердечно-сосудистой смерти. Риск же нефатальных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия напряжения, и др. ) в разы выше. Наличие сахарного диабета увеличивает риск по сравнению с рассчитанным с помощью калькулятора: для мужчин в 3 раза, а для женщин — даже в 5 раз.

В отношении профилактики гипертонической болезни можно сказать, что, поскольку известны факторы риска ее развития (малоподвижность, лишний вес, хронический стресс, регулярное недосыпание, злоупотребление алкоголем, повышенное потребление поваренной соли и другие), то все изменения образа жизни, уменьшающие воздействие этих факторов, снижают и риск развития гипертонической болезни. Однако снизить этот риск совсем до нуля вряд ли возможно — есть факторы, которые от нас не зависят совсем или зависят мало: генетические особенности, пол, возраст, социальное окружение, некоторые другие. Проблема состоит в том, что о профилактике гипертонической болезни люди начинают задумываться в основном тогда, когда они уже нездоровы, а АД уже в той или иной степени повышено. А это уже вопрос не столько профилактики, сколько лечения.

Клинические рекомендации стали обязательны для врачей. «МВ» начинает публиковать обзоры руководств российских и зарубежных профессиональных ассоциаций. Включены документы, которые обновлены в последние четыре года.

  • KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease
  • 2019 Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ) Клинические рекомендации Диагностика и лечение артериальной гипертонии
  • 2018 ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
  • 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

Классификация артериальной гипертензии

Таблица 1. Классификация АГ и нормальное артериальное давление

Примечания: * в столбце сначала приводятся цифры систолического артериального давления, после «и/или» – диастолического.

Сокращения: АГ – артериальная гипертензия; АГТ – антигипертензивная терапия; АД – артериальное давление; АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии; САД – систолическое артериальное давление; ACC, American College of Cardiology – Американская коллегия кардиологов; ADA, American Diabetic Association – Американская диабетическая ассоциация; AHA, American Heart Association – Американское общество по проблемам сердца; ESC, European Society of Cardiology – Европейское общество кардиологов; ESH, European Society of Hypertension – Европейское общество по артериальной гипертензии.

Целевые значения артериального давления

Таблица 2. Целевые значения АД в клинических рекомендациях

Рекомендации
Популяция
Целевое значение АД, мм рт. Пациенты с артериальной гипертензией

РМОАГ, 2019
Все пациенты
<140/90

При хорошей переносимости терапии
<130/80, но не ниже 120/70

Старше 65 лет
САД 130–139

ESC/ESH, 2018
Все пациенты
<140/90

При хорошей переносимости терапии
<130/80

Младше 65 лет
САД 120–129

От 65 лет
САД 130–139

ACC/AHA, 2017
Без рисков ССЗ
<130/80

При ССЗ или рисках АССЗ 10% и выше
<130/80

Пациенты с хронической болезнью почек и артериальной гипертензией

KDIGO, 2021
Взрослые, при хорошей переносимости терапии
САД <120

Реципиенты почечного трансплантата
<130/80

ACC/AHA, 2017
ХБП
<130/80

Пациенты с сахарным диабетом и артериальной гипертензией

ADA, 2021
Низкий сердечно-сосудистый риск*
<140/90

Более высокий сердечно-сосудистый риск**
<130/80

Беременные
110–135/85

Примечания: * десятилетний риск АССЗ менее 15%; ** присутствуют АССЗ или десятилетний риск составляет более 15%

Сокращения: АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; САД – систолическое артериальное давление; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ХБП – хроническая болезнь почек.

Стартовая терапия

Таблица 3. Критерии и условия начала терапии больных АГ

Рекомендации
Категория, АД мм рт. Лечение
Препараты первой линии

Всем пациентам рекомендовано изменение образа жизни:снижение избыточного веса,коррекция режима питания, в том числе снижение потребления соли, ограничения употребления алкоголя,повышение физической активности,отказ курения. Пациенты с артериальной гипертензией

РМОАГ, 2019
АГ
Фармакотерапия двумя препаратами
иАПФ или БРА+АК или диуретик

ESC/ESH, 2018
АГ
Фармакотерапия двумя препаратами; терапия одним препаратом при АГ I степени с низким риском, у пожилых и ослабленных пациентов
иАПФ или БРА+диуретик или БКК

ACC/AHA, 2017
АГ I степени
Фармакотерапия одним препаратом с последующим добавлением других
иАПФ или БРА, БКК, тиазидные диуретики

АГ II степени
Фармакотерапия двумя препаратами
иАПФ или БРА, БКК, тиазидные диуретики

Афроамериканцы
Фармакотерапия двумя препаратами и более
Тиазидные диуретики + БКК

Пациенты с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью

ESC/ESH, 2018
АГ и СН со сниженной фракцией выброса
Фармакотерапия тремя препаратами
иАПФ или БРА + диуретик + ББ

Пациенты с артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий

ESC/ESH, 2018
АГ и ФП
Фармакотерапия двумя препаратами
иАПФ или БРА + ББ или БККилиББ + БКК

Пациенты с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

ESC/ESH, 2018
АГ и ИБС
Фармакотерапия двумя препаратами
иАПФ или БРА+ББ или БККилиБКК + диуретик или ББилиББ + диуретик

Пациенты с хронической болезнью почек и артериальной гипертензией

ESC/ESH, 2018
АГ и ХБП
Фармакотерапия двумя препаратами
иАПФ или БРА + БККилииАПФ или БРА + диуретик

KDIGO 2021
АГ, ХБП и значительная альбуминурия
иАПФ или БРА

АГ, ХБП, диабет, альбуминурия от умеренной до значительной
иАПФ или БРА

Реципиенты почечного трансплантата
БРА или БКК

Пациенты с диабетом и артериальной гипертензией

ADA, 2021
≥140/90
Фармакотерапия одним препаратом
иАПФ, БРА, диуретик, БКК (нет альбуминурии и ИБС)

иАПФ или БРА(есть альбуминурия или ИБС)

≥160/100
Фармакотерапия двумя препаратами
иАПФ или БРА + диуретик или БКК(нет альбуминурии или ИБС)

иАПФ или БРА, диуретик, БКК (выбрать два препарата)(есть альбуминурия и ИБС)

KDIGO, 2021
АГ, ХБП, диабет, альбуминурия от умеренной до значительной
иАПФ или БРА

Сокращения: АГ – артериальная гипертензия; АК – антагонист кальция; ББ – бета-адреноблокатор; БРА – блокатор рецепторов ангиотензина II; БКК – блокатор кальциевых каналов; иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; ИБС – ишемическая болезнь сердца; СН – сердечная недостаточность; ФП- фибрилляция предсердий; ХБП – хроническая болезнь почек.

Представляем Вашему вниманию тест портала НМО (непрерывного медицинского образования) по теме «Актуальные вопросы диагностики и лечения артериальной гипертонии: на что врачу необходимо обратить внимание?» (1 ЗЕТ) с ответами по алфавиту. Данный тест с ответами по теме «Актуальные вопросы диагностики и лечения артериальной гипертонии: на что врачу необходимо обратить внимание?» (1 ЗЕТ) позволит Вам успешно подготовиться к итоговой аттестации по направлению «Терапия».

Система оценки SCORE предназначена для пациентов с АГ, без ССЗ. Для снижения риска ССО женщинам с АГ необходимо достигнуть величин окружности талии меньше 88 сантиметров. При подагре не рекомендовано назначать тиазидные диуретики. Пациентам с сахарным диабетом с особой осторожностью необходимо назначать бета блокаторы.

Для каких пациентов предназначена система оценки SCORE?

1) пациенты с АГ + ССЗ;
2) пациенты с АГ + поражение органов мишеней;
3) пациенты с АГ + поражение органов мишеней + ССЗ;
4) пациенты с АГ, без ССЗ

Для снижения риска ССО, каких величин окружности талии необходимо достигнуть женщинам с АГ?

1) &lt; 80 см;
2) &lt; 88 см; +
3) &lt; 94 см;
4) &lt;102 см.

Для снижения риска ССО, каких величин окружности талии необходимо достигнуть мужчинам с АГ?

1) &lt; 80 см;
2) &lt; 88 см;
3) &lt; 94 см;
4) &lt;102 см

Какие классы препаратов не рекомендовано назначать при подагре?

1) бета блокаторы;
2) блокаторы кальция;
3) блокаторы рецепторов к ангиотензину 2;
4) иАПФ;
5) тиазидные диуретики

Какие классы препаратов не рекомендуется назначать пациентам с АГ при бронхиальной астме?

1) бета блокаторы; +
2) блокаторы кальция;
3) блокаторы рецепторов к ангиотензину 2;
4) иАПФ;
5) тиазидные диуретики.

Какие классы препаратов необходимо назначать с осторожностью пациентам с АГ при сахарном диабете?

1) Тиазиднын диуретики; +
2) бета блокаторы; +
3) блокаторы кальция;
4) блокаторы рецепторов к ангиотензину 2;
5) иАПФ.

Какие классы препаратов рекомендовано назначать беременным с АГ?

1) антагонисты кальция (нифедипин); +
2) бета блокаторы; +
3) блокаторы рецепторов к ангиотензину 2;
4) иАПФ;
5) метилдопа

Какие комбинации препаратов абсолютно противопоказаны к назначению?

1) Бета блокаторы+ Блокаторы рецепторов к ангиотензину 2;
2) бета блокаторы + мочегонные;
3) блокаторы кальция (группа фенилалкиламинов (верапамил))  + бета блокаторы; +
4) иАПФ + Блокаторы рецепторов к ангиотензину 2; +
5) иАПФ + мочегонные.

Какие пациенты с АГ относятся к группе высокого риска?

1) пациенты с АГ 2-ой степени + 3 фактора риска, без ССЗ; +
2) пациенты с АГ 2-ой степени без факторов риска, без ССЗ;
3) пациенты с АГ 3-ей степени без факторов риска, без ССЗ; +
4) пациенты с любым уровнем АД с поражением органов-мишеней, без ССЗ

Какие пациенты с АГ относятся к группе очень высокого риска?

1) пациенты с АГ 3-ей степени + 3 фактора риска;
2) пациенты с АГ с любым уровнем АД + ССЗ; +
3) пациенты с любым уровнем АД с поражением органов-мишеней, но без ССЗ.

Какие пациенты с АГ требуют рекомендации по здоровому образу жизни?

1) пациенты с АГ + ССЗ; +
2) пациенты с АГ + поражение органов-мишеней; +
3) пациенты с АГ + факторы риска; +
4) пациенты только с АГ

Какие препараты противопоказаны беременным с АГ?

1) Тиазиднын диуретики;
2) бета блокаторы;
3) блокаторы кальция;
4) блокаторы рецепторов к ангиотензину 2; +
5) иАПФ

Каким пациентам с АГ необходимо назначение статинов?

1) пациентам высокого риска; +
2) пациентам очень высокого риска; +
3) пациентам среднего риска.

Каких лиц с нижеперечисленными цифрами АД можно отнести   к пациентам с АГ?

1) АД 130/80 мм рт. ;
2) АД 130/90 мм рт. ; +
3) АД 140/80 мм рт. ; +
4) АД ≥ 140/90 мм рт

Какого рекомендуемого уровня ХС ЛНП необходимо достигнуть пациентам с АГ?

1) &lt; 3,0 ммоль/л; +
2) &lt;1,5ммоль/л;
3) &lt;1,8ммоль/л;
4) &lt;2,5ммоль/л.

Какой возраст считается ранним по заболеваниям ССЗ для женщин (в плане наследственной отягощенности)?

1) &lt; 50 лет;
2) &lt; 55 лет;
3) &lt; 60 лет;
4) &lt; 65 лет

Какой возраст считается ранним по заболеваниям ССЗ для мужчин (в плане наследственной отягощенности)?

1) &lt; 50 лет;
2) &lt; 55 лет; +
3) &lt; 60 лет;
4) &lt; 65 лет.

Какой категории пациентов необходимо назначение аспирина?

1) пациентам высокого риска;
2) пациентам очень высокого риска; +
3) пациентам среднего риска.

Какой уровень ХС ЛВП должен быть у женщин в норме?

1) &lt; 1,0 ммоль/л;
2) ≥ 1,0 ммоль/л;
3) ≥ 1,1 ммоль/л;
4) ≥ 1,2 ммоль/л

Какой уровень ХС ЛВП должен быть у мужчин в норме?

1) &lt; 1,0 ммоль/л;
2) ≥ 1,0 ммоль/л; +
3) ≥ 1,1 ммоль/л;
4) ≥ 1,2 ммоль/л.

Кому необходимо назначать стартовую комбинированную терапию?

1) пациентам с высоким риском; +
2) пациентам с низким риском;
3) пациентам с очень высоким риском; +
4) пациентам со средним риском.

Кому сразу необходимо назначать медикаментозное лечение?

1) уровень белка в моче &lt; 30 мг/л;
2) уровень белка в моче &lt; 40 мг/л;
3) уровень белка в моче ≤ 300 мг/л; +
4) уровень белка в моче ≤ 400 мг/л.

Критерии нормального ИМТ (индекса массы тела)

1) &lt; 18 кг/м2;
2) &lt; 25 кг/м2; +
3) &lt; 28кг/м2;
4) &lt; 30 кг/м2.

Критерии поражения сосудов, как органов мишеней (по магистральным сосудам)

1) атеросклеротическая бляшка в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных  артериях; +
2) лодыжечно-плечевой индекс систолического давления&lt;0,9; +
3) утолщение стенки сонных артерий ≥ 0,7 мм;
4) утолщение стенки сонных артерий ≥ 0,9 мм

На основании каких данных оценивается риск пациента?

1) уровень АД;
2) уровень АД + факторы риска;
3) уровень АД + факторы риска + поражение органов мишеней;
4) уровень АД + факторы риска + поражение органов мишеней + ССЗ

Назовите целевые уровни АД

1) АД 120/80 мм рт. ;
2) АД 130/80 мм рт. ;
3) АД 140/90 мм рт. ;
4) АД &lt; 140/90 мм рт

Назовите целевые уровни АД для пациентов с сахарным диабетом

1) АД 120/80 мм рт. ;
2) АД 130/80 мм рт. ;
3) АД &lt; 140/85 мм рт. ; +
4) АД &lt; 140/90 мм рт.

Противопоказания для назначения иАПФ и БРА:

1) беременность; +
2) гиперкалиемия; +
3) двусторонний стеноз почечных артерий; +
4) подагра;
5) сахарный диабет.

С какого класса препаратов необходимо начинать лечение АГ?

1) бета блокаторы;
2) блокаторы кальция;
3) выбор класса препарата зависит от клинической ситуации; +
4) иАПФ;
5) тиазидные диуретики.

НМО — непрерывное медицинское образование. Форма повышения квалификации медицинских работников. Применяется в том числе для реализации действующего условия, по которому медицинские работники обязаны не реже одного раза в пять лет повышать квалификацию, — проходить обучение в объеме 144 часа (4 недели) для продления права осуществлять профессиональную деятельность.

В рамках развития системы НМО Минздравом России совместно с профессиональными НКО запущена модель отработки основных принципов НМО — приказы МЗ РФ № 837 от 11. 2013 г. и МЗ РФ № 837 от 11 ноября 2013 г.

В настоящее время работа с НМО осуществляется на Портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России — edu. rosminzdrav.

Представляем Вашему вниманию тест портала НМО (непрерывного медицинского образования) по теме «Особенности деятельности медицинской сестры при уходе за пациентами с артериальной гипертонией» с ответами по алфавиту. Данный тест с ответами по теме «Особенности деятельности медицинской сестры при уходе за пациентами с артериальной гипертонией» позволит Вам успешно подготовиться к итоговой аттестации по направлению «Сестринское дело».

«Стратегия одной таблетки» АГ – это

1) 3-х кратный прием одного препарата;
2) монотерапия;
3) одновременный прием нескольких препаратов;
4) фиксированная комбинация 2-х препаратов; +
5) фиксированная комбинация 3-х препаратов

Артериальная гипертензия – это

1) диагноз;
2) нозологическая единица;
3) проблема пациента;
4) симптом;
5) синдром

Артериальная гипертония – фактор риска развития

1) инсульта; +
2) инфаркта миокарда; +
3) остеохондроза;
4) хронического гепатита;
5) хронической болезни почек

Аэробные физические нагрузки – это

1) статические нагрузки;
2) упражнения на задержке дыхания;
3) физическая активность с вовлечением больших мышечных групп; +
4) физические нагрузки на свежем воздухе;
5) хатха-йога.

Вариабельность АД – это

1) естественные физиологические колебания АД в течение суток; +
2) колебания АД в дневное время;
3) колебания АД в ночное время;
4) среднее АД в дневное время;
5) среднее АД за 24 часа.

Ведущие причины смертности населения в России

1) дорожно-транспортные происшествия;
2) заболевания органов дыхания;
3) онкологические заболевания;
4) сердечно-сосудистые заболевания; +
5) цереброваскулярные заболевания

Виды аэробных физических нагрузок

1) занятия с утяжелителями;
2) плавание; +
3) скандинавская ходьба; +
4) спринтерский бег;
5) танцы

Виды физических упражнений, приводящие к снижению АД

1) аэробные нагрузки; +
2) биатлон;
3) изометрические нагрузки; +
4) силовые упражнения; +
5) спортивная стрельба.

Главные цели лечения пациентов с АГ

1) добиться целевого уровня АД;
2) добиться целевых уровней липидного профиля;
3) модифицировать факторы риска;
4) продлить жизнь; +
5) снизить риск развития сердечно-сосудистой смерти

Границы высокой вариабельности ДАД в дневное время (мм рт

1) 10;
2) 14; + 
3) 15;
4) 20;
5) 5.

Границы высокой вариабельности ДАД в ночное время (мм рт

1) 10;
2) 12; +
3) 25;
4) 30;
5) 5.

Границы высокой вариабельности САД в дневные часы (мм рт

1) 10;
2) 15; +
3) 20;
4) 25;
5) 5.

Диагностический порог домашнего АД для определения АГ (мм рт

1) ≤110/70;
2) ≤120/80;
3) ≤130/80;
4) ≤135/85; +
5) ≤140/80.

Дневное среднее АД при артериальной гипертонии должно быть (мм рт

1) ≥110/70;
2) ≥120/80;
3) ≥130/80;
4) ≥130/90;
5) ≥135/85

Доминирующий фактор риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий

1) артериальная гипертония; +
2) гиперхолестеринемия;
3) гиподинамия;
4) курение;
5) ожирение.

Индекс массы тела – это

1) антропометрический показатель;
2) оптимальная масса тела человека;
3) показатель косвенной оценки массы тела; +
4) статистический показатель;
5) фактический вес пациента.

Каким тонометром должен пользоваться пациент?

1) механическим;
2) напалечным автоматическим;
3) ртутным;
4) цифровым автоматическим; +
5) цифровым полуавтоматическим.

Ключевой фактор, влияющий на степень приверженности

1) наличие побочных действий лекарственного препарата;
2) отсутствие побочных действий; +
3) резистентность АГ;
4) снижение АД;
5) хорошая переносимость.

Лечение артериальной гипертонии проводится

1) до достижения целевого АД;
2) неопределенно долго; +
3) пожизненно; +
4) при наличии жалоб;
5) эпизодически.

Недостаток мероприятий по изменению образа жизни

1) дороговизна;
2) коллективная работа;
3) низкая приверженность; +
4) низкая эффективность;
5) продолжительность.

Нижняя граница безопасного снижения АД (мм рт

1) 110/70;
2) 120/70; +
3) 120/80;
4) 130/80;
5) 90/60.

Новые факторы сердечно-сосудистого риска

1) дислипидемия;
2) мочевая кислота; +
3) психологические факторы; +
4) ранняя менопауза; +
5) социально-экономические факторы; +
6) частота сердечных сокращений в покое 70-80 ударов в минуту;
7) частота сердечных сокращений в покое &gt;80 ударов в минуту

Нормальная вариабельность АД от 20 до 60 лет

1) не менее 10% от среднего значения САД и ДАД; +
2) не менее 15% от среднего значения САД и ДАД;
3) не менее 20% от среднего значения САД и ДАД;
4) не менее 30% от среднего значения САД и ДАД;
5) не менее 5% от среднего значения САД и ДАД.

Ночное среднее АД при артериальной гипертонии должно быть (мм рт

1) ≥110/70;
2) ≥120/70; +
3) ≥145/85;
4) ≥150/90;
5) ≥160/90.

1) 65-75 см;
2) 81-91 см;
3) 85-95 см;
4) 91-101 см;
5) &lt; 80 см

1) 110-120 см;
2) 120-130 см;
3) 130-140 см;
4) 95-100 см;
5) &lt; 94 см

Оптимальный индекс массы тела до 60 лет

1) 18 кг/м2;
2) 18,5-25 кг/м2;
3) 20-25 кг/м2; +
4) 35-40 кг/м2;
5) 40 кг/м2.

Основное побочное действие b-адреноблокаторов

1) бронхоспазм; +
2) гиперемия лица;
3) пастозность голеней;
4) тахикардия.

Основное побочное действие и-АИФ

1) диарея;
2) кашель; +
3) кожный зуд;
4) остеопороз.

Осцилляции вариабельности АД – это

1) амплитуда колебаний АД В ночное время;
2) амплитуда колебаний АД в течение суток; +
3) максимальное АД в течение суток;
4) минимальное АД за сутки;
5) среднее АД за сутки.

Офисное АД при артериальной гипертонии должно быть (мм рт

1) 120/80;
2) 130/90;
3) 150/90;
4) &lt;140/90;
5) ≥ 140/90

После достижения целевого АД пациент должен

1) достаточно поддержания ЗОЖ;
2) прекратить прием препарата;
3) продолжать прием препарата;
4) продолжать прием препарата с коррекцией дозировки; +
5) продолжить прием препаратов в прежней дозировке

Приверженность – это

1) выполнение всех рекомендаций врача; +
2) ежедневные физические нагрузки;
3) соблюдение диеты DASH;
4) соблюдение здорового образа жизни.

Причины «псевдорезистентности» АГ

1) избыточное потребление жидкости;
2) избыточное потребление соли;
3) нерегулярный прием гипотензивных препаратов;
4) несоблюдение здорового образа жизни;
5) плохой самоконтроль АД

Распространенность артериальной гипертонии в мире составляет

1) 1-2%;
2) 15-20%;
3) 30-45%; +
4) 50-60%;
5) 55-65%.

Сердечно-сосудистый риск медицинская сестра определяет по

1) Фрамингемской шкале;
2) адаптированной анкете;
3) пятипроцентной шкале;
4) шкале SCORE; +
5) шкале АВСD.

Скрининг артериальной гипертензии проводится после

1) 18 лет; +
2) 45 лет;
3) 50 лет;
4) 55 лет;
5) всем возрастным группам.

Скрининг артериальной гипертонии проводится путем

1) велоэргометрии;
2) денситометрии;
3) тонометрии АД; +
4) флюорографии;
5) электрокардиографии.

Скрининг – это

1) испытание;
2) лабораторное исследование;
3) рентгенография органов грудной клетки;
4) система первичного обследования; +
5) скриншот.

Среднее АД за сутки при артериальной гипертонии должно быть (мм рт

1) ≤180/100;
2) ≥120/80;
3) ≥130/80; +
4) ≥140/80;
5) ≥150/90.

Среднее домашнее АД при артериальной гипертонии должно быть (мм рт

1) ≥110/ 70;
2) ≥115/70;
3) ≥120/80;
4) ≥135/85; +
5) ≥160/90.

Степень сердечно-сосудистого риска зависит от

1) величины АД; +
2) наличия сопутствующих заболеваний; +
3) наличия факторов риска; +
4) продолжительности гипотензивной терапии;
5) тактики лечения.

Фатальное сердечно-сосудистое событие – это событие

1) летальное;
2) неизбежное; +
3) отсроченное;
4) предотвратимое;
5) преодолимое.

Целевое АД определяется по

1) домашнему;
2) ночному;
3) офисному; +
4) пульсовому;
5) среднесуточному.

Целевое артериальное давление – это

1) АД, которое необходимо достигнуть в ходе лечения; +
2) рабочее АД;
3) среднесуточное значение АД;
4) уровень АД с минимальными показателями заболеваемости; +
5) уровень АД с минимальными показателями смертности

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector