При рентгенэндоваскулярных вмешательствах используется антитромбоцитарная терапия

При рентгенэндоваскулярных вмешательствах используется антитромбоцитарная терапия

Онкология

  • Гемангиома век («вишневая» гемангиома)
  • Врожденная капиллярная гемангиома век: хирургическое удаление
  • Врожденная капиллярная гемангиома век: глубокий тип, регресс
  • Врожденная капиллярная гемангиома век: поверхностный тип, регресс
  • Врожденная капиллярная гемангиома век: глубокий тип

Аутизм

  • Взгляд в будущее людей с аутизмом
  • Применение прогрессивных технологий в лечении аутизма
  • Медицинский и обслуживающий персонал работающий с РАС
  • План лечения и помощи, ориентированный на сильные стороны и центрированный на пациента
  • Оценка необходимой помощи людям с аутизмом

Тест «Антитромбоцитарная терапия при периферических рентгенэндоваскулярных вмешательствах» НМО онлайн.

  • Вам будет предложено ответить на вопросы выбрав один или несколько вариантов ответов
  • Для ответа на вопрос необходимо нажать кнопку «Ответить»
  • Нажмите «показать верный ответ» и вы сможете воспользоваться правильным вариантом!
  • Время для ответа на вопрос не ограничено
  • Кнопка «След» означает пропуск вопроса и продолжение тестирования
  • Тест будет считаться успешно пройденным, если вы ответите верно не менее, чем на 80% вопросов
  • В конце тестирования есть возможность сверить свои ответы с эталонами
  • разное с ответами можно проходить многократно в течении любого времени.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Антитромботическая терапия после рентгеноэндоваскулярного лечения: есть ли особенности у больных сахарным диабетом?

Журнал:

Терапевтический архив. 2014;86(10): 103‑108

Бондаренко И. , Ширшина И. , Калашников В. Антитромботическая терапия после рентгеноэндоваскулярного лечения: есть ли особенности у больных сахарным диабетом? Терапевтический архив. 2014;86(10):103‑108. Bondarenko IZ, Shirshina IA, Kalashnikov VY. Antithrombotic therapy after X-ray endovascular treatment: Are there specific features in patients with diabetes mellitus? Terapevticheskii Arkhiv. 2014;86(10):103‑108. (In Russ.

При рентгенэндоваскулярных вмешательствах используется антитромбоцитарная терапия

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. Сеченова» Росздрава, Москва

Первый МГМУ им. Сеченова, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва

  • Scopus AuthorID:
  • ORCID:

Cовременная антитромбоцитарная терапия

Журнал:

Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(4): 19‑23

Меситская Д. , Никитина Ю. , Копылов Ф. Cовременная антитромбоцитарная терапия. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(4):19‑23. Mesitskaia DF, Nikitina IuM, Kopylov FIu. Modern antithrombotic therapy. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(4):19‑23. (In Russ.

При рентгенэндоваскулярных вмешательствах используется антитромбоцитарная терапия

Роль тромбоцитов в первичном гемостазе и атеротромбозе

Центральное патологическое звено атеротромбоза — так называемая нестабильная бляшка (рис. 1),

При рентгенэндоваскулярных вмешательствах используется антитромбоцитарная терапия

содержащая атероматозное ядро. В процессе атерогенеза макромолекулы альбумин, фибриноген и липопротеиды проникают внутрь бляшки. Эти молекулы образуют большие скопления во внеклеточном матриксе и частично подвергаются эндоцитозу макрофагами. Таким образом, атероматозное ядро является бессосудистым, почти бесклеточным, лишенным поддерживающего его коллагена, богатым внеклеточными липидами, преимущественно холестерином и его эфирами, и по консистенции представляет собой мягкую «кашицу». Нестабильная бляшка, в отличие от стабильной, имеет тонкую покрышку, поэтому она подвержена разрыву. Считается, что нестабильность бляшки обусловлена воспалительной реакцией.

Нарушению целостности нестабильной бляшки способствуют повышение внутрисосудистого давления и тонуса коронарных артерий, тахикардия и повреждение питающих ее сосудов. Разрыв обычно происходит на границе бляшки и «здорового» участка сосуда. Содержимое бляшки контактирует с кровью, что приводит к активации тромбоцитов и генерации тромба.

Формирование тромбоцитарной бляшки на месте повреждения сосудов происходит в три стадии:

1) начальная фаза, включающая адгезию тромбоцитов;

2) фаза активации и агрегации;

3) фаза стимуляции рецепторов тромбоцитов и стабилизации сгустка.

Основные антитромбоцитарные препараты действуют на различные механизмы активации тромбоцитов (рис.

При рентгенэндоваскулярных вмешательствах используется антитромбоцитарная терапия

Рисунок 2. Механизмы активации тромбоцитов и действия антитромбоцитарных препаратов.

Механизмы действия препаратов, способных влиять на процесс атеротромбоза, реализуются через воздействие на ферменты или рецепторы, которые необходимы для синтеза, активации и функциональной активности важных медиаторов. Распространенные и исследованные пероральные антитромбоцитарные препараты воздействуют на ключевые пути активации тромбоцитов.

Ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин) необратимо подавляет циклооксигеназу 1-го типа путем ацетилирования серина в положении 529, таким образом ингибируя продукцию тромбоксана А2 — активатора агрегации тромбоцитов и простагландина I2. Простагландин I2 — потенциальный ингибитор агрегации тромбоцитов и сильный вазодилататор.

Таким образом, в настоящее время доказана эффективность АСК во вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений (ССО), однако ее применение не рекомендовано для первичной профилактики ввиду высокого риска развития кровотечений. Кроме того, в настоящее время АСК практически исключена из Европейских рекомендаций по фибрилляции предсердий и согласно отечественным рекомендациям 2011 г. может быть назначена только женщинам моложе 65 лет в отсутствие других факторов риска развития инсульта и тромбоэмболий.

Антагонисты рецепторов P2Y12 включают тиклопидин, клопидогрел, прасугрел и тикагрелор, а также кангрелор и элиногрел. Тиклопидин, клопидогрел и прасугрел представляют 3 поколения тиенопиридинов, которые селективно и необратимо подавляют рецепторы P2Y12. Новые препараты обратимо подавляют рецепторы P2Y12 и включают пероральную форму (тикагрелор), внутривенную форму (кангрелор) и обе эти формы (элиногрел).

Однако у пациентов с верифицированным атеросклерозом сосудов исследование CHARISMA (клопидогрел при высоком атеротромботическом риске и стабилизации ишемии), включавшее 15 603 пациента, показало, что комбинация аспирина и клопидогрела была ненамного эффективнее, чем аспирин в уменьшении числа ИМ, инсультов или смерти от ССО (р=0,22), но вызывала большее количество кровотечений. При анализе в главной подгруппе исследования CHARISMA с документированным перенесенным ИМ, инсультом или клинически проявляющимся атеросклерозом периферических артерий выявлено преимущество двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии (снижение риска развития ИМ, инсульта или сердечно-сосудистой смерти на 8,8% в группе клопидогрела; р=0,01). Большее преимущество выявлено у пациентов, перенесших ИМ, у которых снижение риска развития повторных ССО составило 23% (р=0,031). Несмотря на то что комбинированная терапия аспирин + клопидогрел имела преимущества во вторичной профилактике ишемических осложнений, у многих пациентов повторно регистрировались случаи ССО, которые частично обусловлены существенной индивидуальной вариацией ответа тромбоцитов на клопидогрел. Высказано предположение о неэффективности рекомендованных доз клопидогрела, что повлекло за собой проведение ряда исследований с увеличением дозы до 600 и 900 мг.

Одним из способов борьбы с резистентностью к клопидогрелу была попытка внедрения в практику исследования генов, отвечающих за всасывание, метаболизм и рецепторную чувствительность тромбоцитов. Согласно последним рекомендациям, повседневное применение генетического тестирования не показано, однако может использоваться в некоторых случаях. В соответствии с рекомендациями Консорциума по фармакогеномике клопидогрела (2011), фармакогенетическое тестирование по определению аллелей гена CYP2C19 может быть проведено в следующих ситуациях:

— чрескожные вмешательства на незащищенном стволе левой коронарной артерии;

— наличие бифуркационного стеноза ствола левой коронарной артерии;

— стеноз единственной проходимой коронарной артерии;

— наличие в анамнезе тромбоза стента/стентов;

— наличие у пациента сопутствующих заболеваний, повышающих риск тромбоза стентов: сахарного диабета и хронической почечной недостаточности.

Блокаторы гликопротеинов рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa

В Российской Федерации зарегистрированы три представителя этой группы — абциксимаб, эптифибатид и отечественный препарат монафрам, которые вводятся внутривенно, причем в связи с коротким периодом полувыведения терапевтическая концентрация достигается путем постоянной инфузии.

Дипиридамол — производное пиримидопиримидина с антитромботическими и вазодилатирующими свойствами. Доказано, что антитромботические эффекты дипиридамола обусловлены несколькими механизмами, включающими подавление циклического гуанозинмонофосфата (цАМФ), фосфодиэстеразы (ФДА) 5-го типа. Однако этот препарат не применяется в практической кардиологии и отсутствует в рекомендациях по ОКС.

В настоящее время разрабатываются новые антитромбоцитарные препараты. Селективное подавление главного протеазоактивирующего рецептора 1-го типа для тромбина, ведущего активатора тромбоцитов, представляет многообещающую новую стратегию для уменьшения ишемических осложнений без увеличения риска кровотечений. Два антагониста рецепторов PAR-1 тестируются в ходе клинических испытаний: ворапаксар (SCH 530348) и атопаксар (E5555).

Полученные результаты привели к пересмотру Европейских рекомендаций 2012 г. по антитромбоцитарной терапии. Так, в рекомендациях по ведению больных ИМ с подъемом сегмента ST указано на предпочтение назначения комбинации аспирина с прасугрелом или аспирина с тикагрелором перед комбинацией аспирина с клопидогрелом. Клопидогрел следует использовать только в тех случаях, когда больные по тем или иным причинам не могут принимать более мощные ингибиторы тромбоцитарных рецепторов P2Y12 — тикагрелор и прасугрел. В случае непереносимости аспирина клопидогрел может быть его альтернативой для длительного приема.

Однако применение прасугрела имеет ряд существенных ограничений: его не рекомендуют использовать у больных старше 75 лет, а также при массе тела менее 60 кг и наличии в анамнезе указаний на перенесенный инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения. В настоящее время этот препарат не зарегистрирован в Российской Федерации.

Что касается тикагрелора, то выявленные в исследовании PLATO (Study of Platelet Inhibition and Patients Outcomes) статистически значимые различия по частоте возникновения нежелательных явлений — одышки (13,8% против 7,8%), эпизодов асистолии 3 с и более (5,8% против 3,6%) и повышения уровня креатинина и мочевой кислоты требуют дальнейших, более длительных исследований.

Кроме того, стоимость новых антитромбоцитарных препаратов (тикагрелор и прасугрел) остается высокой, что служит существенным препятствием для широкого их применения и одновременно оставляет возможность для применения клопидогрела.

Таким образом, разработанные в последние годы современные антитромбоцитарные препараты превосходят своих предшественников по эффективности. В то же время основной проблемой усиления антитромбоцитарной терапии является повышение риска геморрагических осложнений, а также наличие резистентности у отдельных пациентов. Будущие исследования в данной области будут направлены на разработку более эффективных антитромбоцитарных препаратов, с наименьшим риском кровотечений и лишенных феномена резистентности.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия – заболевание миокарда неизвестной этиологии, характеризующееся диспропорциональной гипертрофией левого желудочка с преобладанием гипертрофии перегородки и иногда концентрической гипертрофией (по ВОЗ, 1980г

Выделяют две формы гипертрофической кардиомиопаитии (по Kuhn, 1983):

  • Обструктивная форма: субаортальный стеноз – 66,5%, мезовентрикулярная – 3,5%
  • Необструктивная форма: ассиметричная гипертрофия перегородки – 24%, верхушечная гипертрофия – 6%.

Характерные особенности гипертрофической кардиомиопатии: ассиметричная гипертрофия перегородки (толщина перегородки ≥ 1,3 задней стенки), динамическая обструкция пути оттока левого желудочка, наличие градиента давления между левым желудочком и субаортальной областью (субаортальный стеноз).

Субъективные симптомы у 60 больных с мышечным субаортальным стенозом: одышка (88%), стенокардия (72%), слабость (66%), сердцебиение (55%), предобморочные состояния (55%), обмороки(18%), застояная сердечная недостаточность (7%), отсутствуют (8%).

Гистологический индекс (по van Noorden): короткие волокна, прерываемые соединительной тканью; крупные полиморфные ядра; фиброз; дегенеративные изменения миоцитов с исчезновением миофибрилл; хаотическое расположение мышечных волокон с завихрениями.

Методы исследования, применяемые для диагностики гипертрофической кардиомиопатии включают: ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка, инверсия Т в грудных отведениях,глубокие зубцы Q, высокий вольтаж Р, укорочение интервала PQ, аритмии), ЭхоКГ ( утолщение межжелудочковой перегородки, сужение полости левого желудочка, систолическое смещение передней створки митрального клапана, наличие градиента давления), биопсию миокарда.

Оперативное вмешательство при необходимости направлено на резекцию перегородки (при толщине перегородки более 18-20 мм), протезирование митрального клапана, резекцию сосочковых мышц. Консервативное лечение включает направления по нормализации нарушений ритма и др.

Прогноз: смертность 3,5% в год, среди причин – желудочковые аритмии, застойная сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит, эмболии.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Итак, в клинику поступил пациент – курящий мужчина, 65 лет. И он предъявляет жалобы на то, что у него бывают подъемы артериального давления, жалуется на изжогу, отрыжку кислым, на слабость. И с 50-ти лет у него, 15 лет уже примерно регистрируется артериальная гипертензия. Он иногда длительный период времени принимает гипотензивные препараты, иногда он от них отказывается в силу ряда причин, но, во всяком случае, 15 лет артериальная гипертензия. Три месяца назад установлен стент передней межжелудочковой артерии по поводу 70-процентного стеноза, чему предшествовали приступы грудной жабы. Кроме этого у пациента в анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, было несколько обострений в более молодые годы. Ну, а затем язвенная болезнь ушла на задний план, и на первое место вышил приступы стенокардии и периодическое подъемы артериального давления.

Каковы же современные тенденции, представим себе, что мы должны рекомендовать нашему пациенту. Известна статистика, что ежегодно во всем мире устанавливается более двух миллионов стентов пациентам с ишемической болезнью сердца. В настоящее время принята тактика, что для профилактики тромбоза стентов показана двойная антитромбоцитарная терапия в частности клопидогрелем и аспирином в течение года (при наличии металлического стента не менее трех месяцев, но лучше один год, при установке стента с лекарственным покрытием год рекомендуется). Такие рекомендации вынесены Европейским обществом кардиологов.

Какие же показания к двойной антитромбоцитарной терапии в комбинации аспирина и клопидогреля. Это острый коронарный синдром без подъема сегмента ST; острый коронарный синдром с подъемом ST; после чрезторокальной коронарной ангиопластики со стентированием; у больных после аортокоронарного шунтирования или маммарокоронарного шунтирования по поводу острого коронарного синдрома; и при наличии резистентности к одному из антитромбоцитарных препаратов.

Объективно пациент наш вполне удовлетворительно выглядит, чувствует себя. Рост 185 сантиметров, индекс массы тела великоват. Со стороны легких особых отклонений нет. Тоны сердца ритмичные, акцент второго тона над аортой, артериальное давление 150 и 100, частота сердечных сокращений 80, пальпируется печень – 2 сантиметра от края реберной дуги с учетом индекса массы тела, скорее всего, можно предположить наличие у пациента стеатоза печени. В лабораторных исследованиях отмечается повышение уровня холестерина, пожалуй, высоковаты все-таки у него и триглицериды – они в два раза превосходят нормальные значения. Высоковаты и липопротеины низкой плотности. То есть в целом у пациента регистрируется липидный профиль, который неблагоприятен для течения его заболевания. Он в определенной степени дает и неблагоприятный прогноз у этого пациента с уже отчетливо клинически манифестирующей ишемической болезнью сердца и с установленным стентом.

При проведении эхокардиограммы отмечается атеросклероз аорты, объем левого предсердия 80 миллилитров, фракция выброса 58 – хорошая фракция, межжелудочковая перегородка 1,3, задняя стенка 1,3, имеется такая циркулярная гипертрофия левого желудочка, характерная для лиц с артериальной гипертензией. И выявлена диастолическая дисфункция, которая определяет по всей вероятности у нашего пациента невыраженные мягкие признаки левожелудочковой недостаточности, одышку при физической нагрузке умеренной.

При проведении ультразвукового исследования подтверждается увеличение размеров печени, и отмечаются признаки жировой инфильтрации и некоторые аномалии или изменения со стороны желчного пузыря – желчный пузырь с перегибом, стенки плотные неутолщенные. Однако, эти изменения желчного пузыря, по всей вероятности, можно не принимать во внимание. При эзофагогастродуоденоскопии в антральном отделе желудка слизистая гиперемирована, имеется антральный настрит. Когда мы видим антральный гастрит, мы всегда должны подумать о возможности инфицирования наших пациентов Helicobacter pylori. Это подтверждается обнаружением у нашего пациента деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, как показателя того, что действительно в прошлом он переносил атаки дуоденальной язвенной болезни, сейчас у него сформировался рубцовый воспалительный дуоденит, как процесс, который никуда не уходит и постоянно сопровождает лиц с дуоденальной язвой.

И вот заключение: недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-эзофагит. антральный гастрит, воспалительно-фиброзный дуоденит и положительный Helicobacter pylori, который обнаруживается у нашего пациента при проведении быстрого уреазного теста.

И нашему пациенту выносится следующий диагноз. Основное комбинированное заболевание. Сочетанные заболевания. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II функционального класса. Чрезторокальная коронарная ангиопластика со стентированием передней межжелудочковой ветви в 2012 году. Гипертоническая болезнь III стадии. Атеросклероз аорты, коронарных мозговых артерий. Фоновое заболевание: абдоминальное ожирение и атерогенная дислипидемия. Сюда, наверное, можно было бы поставить и стеатоз печени. И сопутствующие заболевания: гастроэзофагельная рефлюксная болезнь: недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-эзофагит; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия; хронический гастрит; НР ассоциированный.

Перед нами пациент, я бы его даже назвал рядовым пациентом. Пациент, который всю жизнь интенсивно работал, содержал семью, подвергался определенным психоэмоциональным воздействиям. И, как всякий нормальный человек, в более молодые годы у него язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, затем, по мере продвижения по жизни и по мере достижения социальных профессиональных успехов у него присоединяет артериальная гипертензия, несколько позже начинает проявлять себя изменение коронарных артерий в форме грудной жабы, которая потребовала вот такого ангиохирургического вмешательства с установкой стентов. Казалось бы, что тут особенного? Давайте разбираться, потому что в преамбуле мы отметили, что после установки стента что-то надо делать с такими пациентами, чтобы предупредить повторное тромбирование стента. А у нашего пациента язвенная болезнь — Helicobacter pylori позитивная. Следовательно, это комплекс, это букет или больших, или маленьких проблем в зависимости от опыта клиники, в которой работает врач и куда попадает пациент. И в любом случае эту комбинацию надо каким-то образом решать.

Так, по поводу артериальной гипертензии и атерогенной дислипидемии пациенту были назначены бисопролол, эналаприл, аторвастатин. Стент требует к себе внимание. Стент – ситуация, которая постоянно беспокоит, если не беспокоит, то, по крайней мере, находится в поле зрения самого пациента. Пациенту назначают аспирин, клопидогрель уже хирурги назначили, он продолжает принимать. У пациента неэрозивная форма гастроэзофагельной рефлюксной болезни, и у пациента язвенная болезнь НР ассоциированная. То, что у него нет сейчас язвы, есть рубцовые изменения двенадцатиперстной кишки и антральный гастрит при наличии Helicobacter pylori является неприятным известием, поскольку в этой ситуации, во-первых, возможно обострение, то есть острая язва двенадцатиперстной кишки со всеми возможными последствиями, во-вторых, Helicobacter pylori повышает риск развития осложнений, в частности желудочно-кишечных кровотечений. И в этой ситуации возникает вопрос – необходимы ли ингибиторы протонной помпы?

Выяснилось, что риск развития кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне приема малых доз аспирина увеличивается примерно в 2 раза по сравнению с популяцией, с населением, у которых нет этих проблем. Кислотно-защитная оболочка аспирина или формы аспирина, куда включены ионы магния на самом деле не уменьшают риск развития кровотечений у пациентов, принимающих аспирин.

Давайте оценим риск влияния нестероидных воспалительных средств и антитромбоцитарных препаратов на изменения, на осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. И давайте применим их к нашему пациенту 65-ти лет с артериальной гипертензией, с ишемической болезнью, со стентом и с Helicobacter pylori ассоциированным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

Он относится к пациентам с высоким риском. В анамнезе у нашего пациента язва. Какая она у него осложненная или не осложненная? Формально говорим, что она не осложненная – не было перфорации, пенетрации, не было кровотечений. Но все-таки эта язва оставила у него рубец. И как всякий рубец, он может проявлять себя по-разному и предсказать обострение в ближайшее время с возможным кровотечением. Полностью мы снять эту возможность не можем.

Какие дополнительные факторы риска у нашего пациента? Нашему пациенту 65 лет. А здесь написано «больше 65-ти лет». Давайте переведем его в возраст больше 65-ти лет, ему 65 лет и два месяца, следовательно, появляется еще один фактор риска. А теперь в анамнезе не осложненная язва – это тоже фактор риска. Предполагаем, что он уже принимает аспирин в низких дозах, и плюс он принимает клопидогрель. Следовательно, он уже относится к пациентам с высоким риском. И внизу приписка «H. pylori – независимый и дополнительный фактор риска, который нужно рассматривать отдельно». Но мы не будем его отдельно рассматривать, мы возьмем их все вкупе. И мы говорим, что, несмотря на внешнее благополучие, у этого пациента есть скрытый очень неприятный потенциал возможных осложнений, в частности желудочно-кишечных кровотечений. Он есть, и об этом надо помнить, и надо что-то делать.

В отношении профилактического назначения ингибиторов протонной помпы, что мы можем об этом знать? Риск язв желудка и двенадцатиперстной кишки, индуцированного приемом нестероидных противовоспалительных средств, снижается на фоне применения ингибиторов протонной помпы на 37%. Здорово. Прием ингибиторов протонной помпы ведет к снижению риска кровотечений как для принимающих низкие дозы – на 32%, так и для принимающих клопидогрель – на 19%. Добавление ингибиторов протонной помпы к комбинации аспирина и клопидогреля уменьшает риск желудочно-кишечных кровотечений на 45%. Это хороший прогностический фактор.

Когда назначают ингибиторы протонной помпы при приеме антитромбоцитарных средств. Первое – надо делать тест на наличие инфекции H. pylori. Если в этой ситуации H. pylori выявляется, то по согласованию с пациентом неплохо провести ему эрадикацию Helicobacter pylori. В частности, всем больным с анамнезом язвенных осложнений и всем пациентам язвенной болезни без кровотечений. Лицам с желудочно-кишечным кровотечением, принимающим двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин и клопидогрель). И при проведении сопутствующей антикоагулянтной терапии.

Из этого всего списка мы выбираем для нашего пациента наличие у него двойной антитромбоцитарной терапии, возраст более 60-ти лет, диспепсия и гастроэзофагельная рефлюксная болезнь. Итак, мы принимаем решение все-таки назначать ингибиторы протонной помпы.

Ингибиторы протонной помпы показаны больным с установленными стентами в коронарные артерии – это рекомендации Европейского кардиологического общества, – получающими клопидогрель, которые старше 65 лет, у которых в анамнезе была язвенная болезнь, которые имеют другие факторы повышенного риска желудочно-кишечных кровотечений.

Но наш пациент помимо всего прочего принимает статины. Смотрите, что получается. У нас есть клопиодгрел, ингибиторы протонной помпы, статины. Часто таким пациентам назначают седативные средства и так далее. Вот эта вся группа препаратов метаболизируется практически через одну и ту же систему цитохрома Р450 – это изоформа А3. Это приводит к тому, что всем этим препаратам приходится выстраиваться в очередь для того, чтобы дождаться приема у цитохрома Р450 А3, метаболизироваться и дальше уже вступить в циркуляцию и оказывать свои эффекты. Следовательно, когда мы набираем для нашего пациента пригоршню препаратов, метаболизирующихся через одну и ту же группу цитохромов Р450, несколько изоформ, то мы должны помнить о возможности межлекарственного взаимодействия, какое оно будет – никто не может предсказать. Оно может быть совершенно невинным, безобидным незаметным. Но оно может быть драматическим. Оно может по мере накопления и длительного применения вызывать побочные эффекты, разные побочные эффекты. Мы сейчас не будем на этом останавливаться, надо помнить об этом.

И вот снижают ли ингибиторы протонной помпы эффективность клопидогреля? Мета-анализ не доказывает, что ингибиторы протонной помпы снижает активность клопидогреля. Следовательно, наше предположение о том, что два препарата, метаболизирующиеся через одну и ту же систему, каким-то образом гасят эффективность действий друг друга, не подтверждается на практике. И ретроспективные исследования с участием более чем 20-ти тысяч пациентов не показали значимого влияния ни одного из используемых ингибиторов протонной помпы на увеличение частоты сердечнососудистых событий.

Возвращаясь к огромной массе, на которой проводятся исследования, оставим в покое этот термин. И вот Российское кардиологическое общество подтверждает вот этот подход к нашему конкретному больному и рекомендует следующее положение. У больных с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения есть все основания при проведении двойной антиагрегантной терапии одновременно использовать ингибиторы протонной помпы.

Но кардиологи должны помнить, что помимо пероральных ингибиторов протонной помпы, существуют ингибиторы протонной помпы для парентерального введения, для внутривенного. Это очень важная вещь. С введением парентерально вводимых ингибиторов протонной помпы потребность в хирургическом или эндоскопическом купировании желудочных кровотечений резко сократилось. И в настоящее время примерно с 40% вмешательств эндоскопических и хирургических по поводу острого желудочного кровотечения на долю эндоскопических манипуляций преимущественно, я уж не говорю о хирургических, осталось 5%. Поэтому надо помнить, если развивается острое желудочно-кишечное кровотечение, то перевод таких пациентов на парентеральное, внутривенное введение большими дозами ингибиторов протонной помпы резко снижает потребность в инструментальной манипуляции таких пациентов – клипирование кровоточащего сосуда, перевязка и тем более хирургическое вмешательство. Поэтому наличие ингибиторов протонной помпы не только пероральных, но и внутривенных в значительной степени защищает пациентов высокого риска. И об этом, конечно, должны знать и сами пациенты, и врачи, безусловно. И при появлении малейших признаков желудочно-кишечных кровотечений перевод таких пациентов на внутривенные ингибиторы протонной помпы является по существу средством спасения.

Таким образом, вот эта триада – Helicobacter pylori, аспирин и нестероидные противовоспалительные средства. Европейская группа по изучению инфекции Helicobacter pylori (гастроэнтерологи их всех знают, это тоже такая триада профессор Мальфертайнер, профессор Меграуд, профессор Морейн) – это такая блестящая плеяда гастроэнтерологов немолодых, это очень важно, они утверждают: «Диагностика H. pylori должна быть выполнена всем принимающим ацетилсалициловую кислоту с наличием язвы в анамнезе. Язвенное кровотечение маловероятно у таких больных после эрадикационной терапии H. pylori даже при отсутствии назначения лечения для защиты слизистой оболочки».

Я думаю, это исчерпывающее заключение, которым мы должны пользоваться на практике. Эрадикационная терапия H. pylori необходима и при гастропатии, вызванной нестероидными противовоспалительными препаратами. Здесь немного статистки. При приеме нестероидных противовоспалительных препаратов язва возникает у 7% больных после эрадикации и у 13% без эрадикации, то есть вдвое снижается. pylori – это независимый и дополнительный фактор риска, который нужно учитывать отдельно.

Схема эрадикационной терапии пациента. Мы ему назначили омепразол по 20 мг 2 раза и провели эрадикационную терапию, добавив кларитромицин 500 мг 2 раза, амоксициллин 1000 мг 2 раза. И в течение десяти дней эрадикация была проведена успешно, мы провели у пациента дыхательный тест и подтвердили, что Helicobacter нет, то есть мы резко снизили вероятность развития желудочно-кишечного кровотечения у больного с ишемической болезнью сердца, принимающего двойную антиагрегантную терапию аспирином и клопидогрелем.

И в заключение мы подтверждаем то, о чем шла речь – ингибиторы протонной помпы у пациентов после пластики на коронарных артериях после установки стента необходимы, и они в значительной степени делают терапию аспирином и клопидогрелем безопасной. На этом я закону. Спасибо.

Одним из наиболее распространенных показаний для назначения постоянной антикоагулянтной терапии является фибрилляция предсердий (ФП). В то же время известно, что до 25-35% пациентов, страдающих ФП, одновременно имеют ишемическую болезнь сердца. Очевидно, что высокая частота встречаемости сочетания двух заболеваний во многом обусловлена общностью факторов риска их развития. Обсуждая антитромботическую терапию, следует отметить, что наиболее оптимальным вариантом при сочетании стабильной ишемической болезни сердца и ФП является назначение антикоагулянта.

Однако наибольшие вопросы антитромботической терапии при сочетании этих двух заболеваний возникают в случае необходимости более интенсивной антитромбоцитарной терапии после выполненного чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ). За последнее десятилетие было завершено несколько рандомизированных исследований (WOEST1, PIONEER AF-PCI2, RE-DUAL PCI3, AUGUSTUS4 и ENTRUST-AF PCI5), целью которых являлось определение наиболее оптимальной стратегии антитромботической терапии у пациентов, имеющих показания к приему антикоагулянтной терапии по поводу ФП и перенесших ЧКВ.

По большей части именно на основании перечисленных выше исследований эксперты Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) выпустили рекомендательный документ6, посвященный обсуждению тактики антитромботической терапии у пациентов с ФП, которым было выполнено ЧКВ. Следует также отметить, что в качестве ситуации, требующей длительной/постоянной антикоагулянтной терапии, в тексте обсуждается не только ФП, но и венозные тромбоэмболии.

Далее мы остановимся на ключевых положениях нового документа.

Так, во-первых, авторы отметили, что у подавляющего большинства пациентов не должна использоваться тройная терапия, включающая антикоагулянт (практически во всех ситуациях, за исключением отдельных случаев, например, антифосфолипидного синдрома, предпочтительным является использование прямых пероральных антикоагулянтов, а не варфарина), аспирин и ингибитор рецепторов P2Y12. Стратегией по умолчанию (после выписки из стационара) является двойная терапия – антикоагулянт и ингибитор рецепторов P2Y12.

В случае использования тройной терапии ее назначение рекомендовано на максимально короткий период времени и только у пациентов с высоким риском атеротромботических событий. Так, например, если пациент имеет высокий риск тромбоза стента и низкий риск кровотечений, аспирин может быть добавлен к антикоагулянту и ингибитору рецепторов P2Y12 на период до 30 дней.

Предпочтительным антитромбоцитарным препаратом при сочетании с антикоагулянтом является ингибитор P2Y12 рецепторов. Продолжительность терапии им после ЧКВ не должна превышать 6 месяцев в случае вмешательства при стабильной ишемической болезни сердца и 12 месяцев – при остром коронарном синдроме.

Из ингибиторов P2Y12 рецепторов в случае сочетания с антикоагулянтом рекомендуется отдавать предпочтение клопидогрелю. В качестве антикоагулянтов следует использовать прямые пероральные антикоагулянты, а не аспирин. Отдельно подчеркивается, что несмотря на существование генетической вариабельности ответа на терапию клопидогрелем генетическое тестирование не должно использоваться рутинно и влиять на стратегию антитромбоцитарной терапии, что обусловлено отсутствием рандомизированных исследований, продемонстрировавших преимущества такого подхода.

В случае, если вместе с антикоагулянтом назначается аспирин, доза последнего не должна превышать 100 мг.

При венозных тромбоэмболических событиях, если антикоагулянт рекомендован на ограниченный период времени, длительность и интенсивность антитромбоцитарной терапии должна соответствовать действующим рекомендациям.

Для пациентов, перенесших венозные тромбоэмболические события и нуждающихся в постоянной антикоагулянтной терапии, длительность приема антитромбоцитарных препаратов должна ограничиваться 1 годом после ЧКВ.

У пациентов, имеющих высокий риск кровотечений, отмена антитромбоцитарного препарата возможна через 3 месяца при стабильной ишемической болезни сердца и через 6 месяцев после острого коронарного синдрома.

Для пациентов, у которых использование прямых пероральных антикоагулянтов невозможно, при приеме варфарина в сочетании с антитромбоцитарными препаратами предпочтительными являются значения международного нормализрвоанного отношения (МНО) в диапазоне 2-2. Таким пациетам рекомендован более частый контроль МНО.

Всем пациентам, принимающим 2 и более антитромботических препарата рекомендован прием ингибитора протонной помпы (или блокатора H2-гистаминовых рецепторов). При переходе на терапию только антикоагулянтом (через 1 год после ЧКВ при ФП) и при отсутствии других показаний следует отменить ингибитор протонной помпы (или блокатор Н2-гистаминовых рецепторов). Отдельно подчеркивается, что несмотря на обсуждение взаимодействия омепразола с клопидогрелем, следствием которого может быть снижение антиагрегантной эффективности последнего, единственное рандомизированное исследование, посвященное этому вопросу, не продемонстрировало увеличение риска ишемических событий у пациентов, одновременно принимающих клопидогрель и омепразол.

Одним из факторов, влияющим на принятие решения о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии, является характеристика выполненного вмешательства. Так, наибольший риск тромботических событий имеют пациенты с бифуркационным поражением.

При выборе конкретного варианта терапии могут иметь значение ее цена и предпочтения пациента.

Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.

Gibson CM, et al. Am Heart J. 2015;169(4):472-8.

Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017;377(16):1513-1524.

Lopes RD, et al. N Engl J Med. 2019;380(16):1509-1524.

Vranckx P, et al. Lancet. 2019;394(10206):1335-1343.

Writing Committee, Kumbhani DJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2020. doi: 10. 1016/j. jacc. 2020. 011.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector