ПРИНЦИПЫ РАДИАЦИОННОЙ ОНКОЛОГИИ

ПРИНЦИПЫ РАДИАЦИОННОЙ ОНКОЛОГИИ

ЛИНДЕНБРЛТЕН
Леонид Давидович —
действи­тельный член РАВН, Почетный
член Россий­ской
и ряда зарубежных радиологических
Ассо­циаций,
Президент Московского объединения
медицинских радиологов, главный редактор
журнала
«Медицинская радиология и радиаци­онная
безопасность». Л.Д. Линденбратен —
вид­ный
ученый-радиолог, известный врач-клини­цист,
блестящий лектор, автор более 500 науч­ных
публикаций. Основные направления его
на­учной
деятельности — общие методологические
проблемы
медицинской радиологии, рентгено-физиология
и функциональная патология пече­ни
и желчных путей, синдромная
рентгенодиаг­ностика
заболеваний легких, ранняя диагности­ка
рака молочной железы. Под руководством
Л. Д. Линденбратена защищено 20
докторских и 80 кандидатских диссертаций.

КОРОЛЮ К Игорь
Петрович —
заслуженный дея­тель науки
Российской Федерации, профессор,
заведующий кафедрой
лучевой диагностики с курсом
медицинской информатики Самарского
государственного
медицинского университета. Один
из ведущих специалистов страны в области
лучевой
диагностики, автор более 300 научных
работ. Основные направления его научных
ис­следований — радиологическая
диагностика за­болеваний внутренних
органов, научные осно­вы
медицинской информатики, компьютерные
средства
визуализации внутренних органов. Вхо­дит
в состав Исполкома Российской ассоциации
рентгенологов
и радиологов, редакционных кол­легий
журналов «Медицинская радиология и
ра­диационная безопасность»,
«Визуализация в клинике»,
«Eida-Electa».
Научный советник ВОЗ по диагностической
радиологии.

ВОРОБЬЕВ Юрий
Иванович —
профессор, заве­дующий
кафедрой лучевой диагностики и луче­вой
терапии Московского медицинского
стома­тологического института им.
Н. А. Семашко, за­служенный деятель
науки Российской Федера­ции.
Ю. И. Воробьев является автором 220 науч­ных
работ, в том числе «Атласа рентгенограмм
зубов и челюстей в норме и патологии»
(1968), учебника «Рентгенография зубов и
челюстей» (1989)
и 5 монографий. Основные направления
его научной
деятельности — актуальные пробле­мы
лучевой диагностики и лучевой терапии
в стоматологии и
челюетно-лицевой хирургии. Ю.И. Воробьев
имеет опыт работы в качестве эксперта
ВОЗ.

для
студентов медицинских вузов

(основы
лучевой диагностики и
лучевой терапии)

Издание
второе, переработанное и дополненное

Рекомендовано
Управлением научных и образовательных
медицинских
учреждений Министерства здравоохранения
Российской Федерации в качестве учебника
для студентов медицинских
вузов

Линденбратен Л. Д., Королюк И. П. Л59
Медицинская радиология (основы
лучевой диагностики и
лучевой терапии): Учебник. — 2-е изд.,
перераб. и доп. — М.:
Медицина, 2000.— 672 с: ил. ( Учеб. лит. Для
студентов мед. вузов). I SBN
5-225-04403-4

Во втором издании
учебника (первое вышло в 1993 г.) изложены
основы лучевой диагностики и лучевой
терапии повреждений и заболе­ваний
органов и систем человека, а также
информатики и вычислитель­ной техники
применительно к задачам медицинской
радиологии. Пред­ставлены
материалы по рентгенологической,
ультразвуковой, радионук-лидной
и термографической диагностике в области
кардиологии, пуль­монологии,
гастроэнтерологии, неврологии, нефрологии,
остеопатоло-гии, стоматологии, акушерства
и гинекологии, а также сведения о
ком­пьютерной и магнитно-резонансной
интроскопии и эндоваскулярной
рентгенологической хирургии.

Все
права авторов защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена в
память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного
разрешения издателя.

«Даю, чтобы
ты дал»

«еДх,вслн бы
Moojcno
было сделать тело 1ело6ека nf?o3f?aiHbtH,kak
эфусталъ!и

«Медицинские
сказки» (1885 г.- за 10 лет до открытия
В. Рентгена)


ПРИНЦИПЫ РАДИАЦИОННОЙ ОНКОЛОГИИ

Борис
Васильев в повести о своей жизни создал
трогательный образ доктора Янсена,
который всю жизнь шагал по бедным домам
окраинного района Смоленска. Когда он
умер, у открытого гроба стоял
инвалид-крас­ноармеец
Родион Петров, размахивал единственной
рукой и прощался «от народа»
с доктором Янсеном, а под серым небом
на мокрой глинистой почве
по всему кладбищу стояли на коленях
дети, женщины и мужчины, молясь
за доктора Янсена. Может быть, главное
— гуманность и доброта? «Я
не знаю иных признаков превосходства,
кроме доброты!» — писал раз­дираемый
своим талантом и своими недугами
Бетховен.

Одним
из героев, о которых предполагал написать
Л. Н. Толстой, был московский врач Илларион
Иванович Дуброво, который высосал у
боль­ного
дифтерийный яд и умер. Другой молодой
врач, будущий академик СИ.
Спасокукоцкий, отсасывая дифтерийную
пленку из горла ребенка, за­разился
сам и заразил своего единственного
сына, который вследствие ос­ложнения
потерял слух. 6 мая 1961 г. А.А. Шаткин
заразил себя лаборатор­ной
культурой возбудителя трахомы, доказав
тем самым, что она патогенна для
человека. В 1929 г. немецкий врач Вернер
Форсман вопреки запрету на­чальства
ввел себе в локтевую вену мочеточниковый
катетер и под контро­лем
рентгеновского просвечивания продвинул
его по венам в сердце и впрыснул через
этот катетер контрастное вещество —
он мечтал разрабо­тать
рентгенологический метод исследования
полостей сердца. И добился успеха!
Может быть, главное — ежедневный подвиг,
чувство долга, обнажен­ная
совесть?

Почему
мы вспоминаем эти примеры? Ведь мы
представляем самую во- i
оружейную
медицинскую дисциплину — радиологию.
У нас великолепные

рентгеновские
установки — с телевизионными экранами
и видеомагнито­фонами,
со скоростной съемкой и компьютерными
устройствами. Гамма-камеры
и эмиссионные томографы позволяют
следить за судьбой отдель­ных
молекул различных препаратов и веществ,
странствующих по организ­му
Похоже на сказку, не правда ли? В
распоряжении радиологов мощные источники
излучения вплоть до аппаратов, тонкий
луч которых превосхо­дит
луч гиперболоида инженера Гарина и
способен уничтожить маленькую опухоль
в глубине мозга, не повреждая окружающие
ткани.

Да
потому вспоминаем, что за всем удивительным
техническим осна­щением современной
медицины должно быть главное, о котором
великий врач
средневековья Парацельс сказал: «Сила
врача — в его сердце». Именно это
делает человека врачом. Именно поэтому
A. M.
Горький называл врачей «маленькими
великими людьми». Именно поэтому Поль
де Крюи, напи­савший
прекрасную книгу «Охотники за микробами»,
утверждал: «Медици­на
— это любовь, иначе она ничего не стоит».

И
пусть вас не удивляет наше вступление.
Этот учебник — не для тера­певтов,
не для радиологов, не для хирургов, не
для стоматологов, а для бу­дущего
врача. Значит, он должен быть шире и
глубже одной специальнос­ти,
должен касаться врача любого профиля.

И
вот эта книга — учебник нового типа —
перед вами. Авторы постави­ли перед
собой честолюбивую и почти неосуществимую
задачу: добиться, чтобы каждый читатель
(подумайте только: каждый!) полюбил эту
книгу (подумайте
только: учебник!), сделал ее на какое-то
время своим помощни­ком,
а затем сохранил о ней добрую память. И
не потому, что книга легка для
восприятия. Нет! Перед Вами трудный
учебник. Он труден для авторов, так
как он первый в своем роде. Такого
учебника для студентов еще никто не
создавал. Он труден для преподавателей,
которым придется отказаться от
многих привычных понятий и представлений
и стать на путь перестрой­ки
учебного процесса по радиологии. И,
наконец, он труден для читателя, поскольку
требует вдумчивости, настойчивости,
сообразительности. А впрочем, стоит ли
учиться иначе?

В
чем же особенности учебника? Прежде
всего — в новизне содержа­ния.
Оно отражает величественные и стремительные
достижения научно-технического прогресса.
В книге немало сведений, которые сегодня
неиз­вестны даже квалифицированным
врачам, но завтра станут буднями
меди­цинской
практики. Впервые в учебнике с позиций
системного подхода описаны все методы
лучевой диагностики и вкратце изложены
основы лучевой
терапии» т.е. клиническая радиология
представлена в едином комплексе.
Впервые в учебник по радиологии введены
сведения по меди­цинской
информатике, без которых невозможно
использовать новые тех­нические
средства и анализировать выдаваемую
ими диагностическую ин­формацию.

В
распоряжении современного врача имеется
большой набор лучевых, инструментальных
и лабораторных методов обследования
больного. Их ра­циональное
использование во многих типовых
клинических ситуациях обеспечивает
быстрое и точное распознавание болезни.
Однако непремен­ным
условием является продуманный выбор
необходимых методов и раци­ональная
последовательность их применения,
поэтому в учебнике широко представлены
ветвящиеся диагностические программы,
т.е. рекомендации относительно
тактики комплексного лучевого обследования
больных с наи-

более
часто встречающимися и опасными
заболеваниями и клиническими синдромами.

Распадаясь на
микрочастицы, Жизнь минувшая не умерла.
И когда-то умерите птицы
Пролетают
сквозь наши тела. Мир пронизан минувшим.
Он вечен. С каждым днем он богаче стократ.
В нем живут наши давние встречи И
погасшие звезды горят.

Однако,
может быть, еще более примечательна
другая особенность книги.
В нее включены учебные материалы двух
типов. Во-первых, рас­смотрены выходящие
за пределы программы типового курса
проблемы лу­чевой
диагностики. Эти сведения нужны при
изучении клинических дис­циплин на
старших курсах, в интернатуре и клинической
ординатуре. Во-вторых, выделен текст,
отражающий самые важные положения
курса, без знания
которых первичный этап обучения основам
радиологии нельзя счи­тать
завершенным.

Уважаемый
читатель! Вам, таким образом, предоставлено
право выбора. « В
сущности, почти чудо, что современные
методы обучения еще не совсем удушили
святую любознательность, ибо это нежное
растеньице требует на­ряду с поощрением
прежде всего свободы — без нее оно
неизбежно погиба­ет»
(А. Эйнштейн). Так вот — Вы свободны в
выборе пути! Забирайте из учебника
то, что подходит Вам лично. Ведь учебник
— это средство индиви­дуальной
работы, это — самоучитель. Однако
помните: «В 20 лет можно ко­лебаться
перед каким-либо решением, но не отступать,
когда решение при­нято»
(А. Мюссе). Мы убеждены, что удача поджидает
не на легком, а на вер­ном
пути.

Твой ум уклончивый
ведет тебя в обход, Ища
проторенных тропинок. Но ты
вступи с ним в поединок: Дать радость
может только взлет/

В
учебнике имеется большое количество
иллюстраций. За помощь в их подборе
мы благодарим преподавателей и сотрудников
кафедр лучевой диа­гностики
Московской медицинской академии им.
И. М. Сеченова, Самар­ского
государственного медицинского
университета и Самарского диагнос­тического
центра.

С
любезного разрешения руководителей
фирм «Дженерел Электрик», «Сименс»,
«Филипс» в книге использованы отдельные
иллюстрации из их изданий,
за что авторы приносят этим фирмам
искреннюю благодарность.

Сейчас
Вы все рядом, на старте изучения новой
для Вас дисциплины — медицинской
радиологии. На финиш Вы придете уже по
отдельности — ведь
некоторые глубоко изучат книгу, и наши
взгляды, быть может, станут частью
их собственной системы мышления, а
другие лишь мельком про­смотрят
учебник перед занятиями. Составьте же
себе сами «модель потреб­ного
будущего». Сегодня нам не нравится
многое из того, что было сделано вчера;
не стоит распространять подобный опыт
на будущее. Нужно наблю­дать
за меняющимся миром и предвидеть его
изменения, чтобы знать, как меняться
самим.

Остается
добавить, что учебник написан в
соответствии с учебной про­граммой
по медицинской радиологии, утвержденной
Министерством здра­воохранения
Российской Федерации. Объем и содержание
учебника соот­ветствуют
современным требованиям к врачу общей
практики. Учебник предназначен
не только для изучающих основы медицинской
радиологии, но
и для студентов всех курсов, начиная от
тех, кто проходит рентгеноана-томию, и
кончая обучающимися в интернатуре и
клинической субордина­туре
по радиологии и основным клиническим
дисциплинам. Два раздела — глава
12 в части Ш и глава 7 в части IV
— рассчитаны в основном на сту­дентов
стоматологического факультета и изложены
с учетом специфики этого
курса. Они написаны зав. кафедрой
рентгенологии и радиологии ММСИ
им. Н А Семашко проф. Ю.И. Воробьевым.

Общие
вопросы медицинской радиологии

ОЮнбые борются!
М фнбы только те, Чъе
сердце
предано воМышенноб Meime,
Кпю,уелъ
прекрасную поспшШ предсобою, К
вершинам Ылестн идут Щто-d
тропою М,то1но
факел сбои», 6 грядуще*
несут Великую
любобъ нлн
с&лщенны4
труд.


ПРИНЦИПЫ РАДИАЦИОННОЙ ОНКОЛОГИИ

«Открытие
Америки Христофором Колумбом».
Сальвадор Дали, 1958

Определите
значение слов, и Вы избавите свет от
поло­вины
его заблуждений.

Мы
— жители планеты Земля. Все живое на
ней существует и развива­ется
в постоянном взаимодействии с излучениями
и упругими колебания­ми.
Излучения и жизнь неразрывны!

Медицинская
радиология ~ область
медицины, разрабатывающая тео­рию
и практику применения излучения в
медицинских целях. Меди­цинская
радиология включает в себя две основные
медицинские дис­циплины:
лучевую
диагностику (диагностическую радиологию)
и лучевую терапию
(радиационную терапию).

Лучевая
диагностика — наука о применении
излучений для иссле­дования
строения и функций нормальных и
патологически изменен­ных органов и
систем человека с целью профилактики
и распознава­ния
заболеваний.

В
состав лучевой диагностики входят
рентгенодиагностика,
радио -нуклидная диагностика, ультразвуковая
диагностика и
магнитно-резо­нансная
визуализация. К
ней также относят такие нечасто
применяемые методы
исследования, как термография,
СВЧ-термометрия, магнитно-резонансная
спектрометрия. Еще одно очень важное
направление лу­чевой
диагностики — интервенционная
радиология: выполнение
лечеб­ных
вмешательств под контролем лучевых
исследований.

Роль
лучевой диагностики в подготовке врача
и медицинской практике непрерывно
возрастает. Это связано с созданием в
стране диагностических центров,
вводом в строй крупных городских,
областных и республиканских больниц,
оснащенных новейшей аппаратурой, а
также быстрым развитием компьютерных
технологий, которые создают предпосылки
для получения высококачественных
изображений внутренних органов, включая
объемные (так называемые трехмерные)
изображения. Указанные обстоятельства
спо­собствуют созданию новой системы
медицинской диагностики, объединяю­щей
все существующие способы получения
изображения органов человека.

Лучевая
терапия — это
наука о применении ионизирующих излучений
для
лечения болезней. Лучевая терапия
располагает большим набором источников
квантового и корпускулярного излучений,
обеспечиваю­щих облучение нужного
объема тканей в оптимальной лечебной
дозе. В связи с этим лучевая терапия
стала важнейшей составной частью
комплексного
лечения злокачественных заболеваний,
а лучевые тера­певты
работают в тесном контакте с онкологами,
хирургами, химиоте­рапевтами.

Без
радиологии сегодня не могут обойтись
никакие медицинские дис­циплины.
Лучевые методы широко используют в
анатомии (лучевая
нор­мальная
и
патологическая
анатомия), физиологии
(лучевая
физиология и
па­тофизиология),
биохимии
(радиационная
биохимия). Изучением
действия

ионизирующих
излучений на живые объекты занимается
радиационная
био­логия
— важное
направление биологической науки. В
связи с развитием ядерных технологий
и широким применением излучений в
медицинской практике,
народном хозяйстве и научных исследованиях
все большее зна­чение
приобретает радиационная
гигиена. К
смежным специальностям ра­диологии
можно отнести также все основные
клинические дисциплины: кардиологию,
пульмонологию, остеопатологию,
гастроэнтерологию, эндо­кринологию
и т.д. Это и понятно: уже давно не найти
области изолирован­ного использования
законов и методов патологической
анатомии и физио­логии,
терапии и хирургии, стоматологии и
радиологии, есть лишь сфера их взаимного
действия.

В
этом содружестве дисциплин медицинская
радиология занимает об­ширную
территорию. В учебнике мы постарались
очертить ее контуры, из­ложить
главные теоретические построения,
описать наиболее распростра­ненные
методики и тем самым дать Вам, читатель,
в руки путеводитель для клинической
практики. А уж обходить эту страну —
«Медицинскую радио­логию» — Вам
придется самостоятельно. Некоторые
захотят стать специа­листами и заглянут
во все углы. Другие будут врачами общей
практики, для них
главное — сведения по радиологии,
необходимые в повседневной дея­тельности
врача. Одним словом, «судьба твоих
грядущих дней, мой сын, в твоей
отныне воле» (А. С. Пушкин).

Знание некоторых принципов легко
возмещает незнание

Главной
стратегической основой эффективности
хирургического, луче­

вого и
медикаментозного лечения является
ранняя диагностика опухолево­

го
процесса.

Современная
онкология — мультидисцигошнарная наука.
Стратегия ле­чения
определяется взаимодействием хирурга
(онколога), лучевого терапевта

и
химиотерапевта. Правильный выбор метода
лечения — это, по существу, критический
момент для пациента. Недаром говорят,
что первый шанс изле­чить
злокачественную опухоль — это часто
последний шанс, и его нельзя упустить:
ошибочный выбор может оказаться фатальным
для больного.

В
онкологической клинике применяют три
основных варианта лечения больного:
хирургический, лучевой и медикаментозный
(химиотера­пия).
Лечение может быть чисто хирургическим,
чисто лучевым или чисто
медикаментозным. Оно может заключаться
в комбинации опера­тивного
вмешательства и облучений или курса
химиотерапии и облуче­ний
— комбинированное лечение.

Сочетание
с химиотерапией позволяет существенно
уменьшить дозу облучения больного. Цель
комбинации лучевого и хирургического
методов состоит в том, чтобы посредством
облучений уничтожить радиочувстви­тельные
клетки в опухоли и зоне ее субклинического
распространения, а с помощью
операции удалить центральное ядро
опухоли, в котором скон­центрированы
радиорезистентные гипоксические клетки.
Наконец, неред­ко
используют комплекс, состоящий из
хирургической операции, курса об­лучений
и курса химиотерапии — комплексное
лечение. Лучевая
терапия за­нимает
важное место в этом комплексе. Так, по
данным Л . П. Симбирцевой (1987),
лучевую терапию применяют при опухолях
шейки матки в 98 %, по­лости
рта и глотки в 93 %, гортани в 82 %, кожи в
78 %, молочной железы в 52,3
% случаев. В общем радикальное или
паллиативное лучевое лечение используют
у 50—60 % всех онкологических больных.

В
основе лечебного применения ионизирующих
излучений лежит их биологическое
действие, т.е. способность вызывать
изменения в клетках, тканях,
органах и организме в целом. Это действие
по своему характе­ру
всегда повреждающее и выражается в
функциональных сдвигах и анатомических
изменениях в облучаемых органах и во
всем организме.

Степень
повреждений, возникающих в связи с
облучением, различна. Небольшие
повреждения приводят к усилению
регенеративных способнос­тей
тканей и в определенных ситуациях — к
нормализации нарушенных функций,
тогда как значительные повреждения
обусловливают такие изме­нения,
за которыми следуют дистрофические
процессы и гибель клеток и тканей.

Биологическое
действие оказывает та часть энергии
излучения, кото­рая была передана
тканям. Ее называют поглощенной
дозой излучения. В
случае онкологического заболевания
«мишенью»
является
опухоль.
Стратегия
лучевого лечения основывается на знании
физики ионизи­рующих
излучений, в частности их взаимодействия
с биосубстратом, и на
данных клинической радиобиологии.

Ионизирующее
излучение — мощный лечебный фактор, и
его нужно точно дозировать и подводить
к опухоли строго отмеренными порциями
и в
определенные интервалы времени. С этой
целью используют разные ме­тоды
и технические устройства.

Существующие
методы облучения больных делят иа
дистанционные
и контактные.
При
дистанционном
облучении
источник излучения нахо­дится
на расстоянии от больного, при контактном

прилежит к пато­логическому
очагу. Этого добиваются путем размещения
радиоактив­ных
препаратов на поверхности облучаемого
участка — аппликацион­ный
метод, введения
их в полость органа — внутриполостное
облучение или
непосредственно в ткань опухоли —
внутритканевый
метод.

Разновидность
контактного метода — применение
радиоактивных препаратов,
находящихся в жидком
агрегатном состоянии,— истинные, или
коллоидные, растворы, предназначенные
для приема внутрь или введения
в кровь. Для лечения некоторых заболеваний
сочетают одно­временное
или
последовательное
дистанционное и
контактное
облучение. Такая
методика получила название «сочетанная
лучевая терапия».

Показания к лучевой
терапии определяют совместно клиницист
и лучевой терапевт на основании оценки
состояния органов и систем больного и
характеристики опухоли. Главенствует
принцип: «Лечить не
опухоль, а больного, страдающего
опухолевым заболеванием».

Отсюда
— необходимость полного индивидуального
диагноза. « Ignoti
nulla
curatio
morbi»
(лат.) — «Нельзя лечить неузнанную
болезнь». Облуче­ние
— мощный фактор воздействия как на
опухоль, так и на весь организм человека,
поэтому с помощью клинических, лучевых,
инструментальных и лабораторных
методов определяют состояние органов
и систем больного, локализацию и характер
роста опухоли, стадию ее развития.

В
тех случаях, когда это возможно, стадию
заболевания устанавливают по системе
TNM,
где Т — параметры опухоли, N — наличие
или отсут­ствие
поражения лимфатических узлов, М —
наличие или отсутствие отдаленных
метастазов. В подавляющем большинстве
случаев требует­ся
морфологическое подтверждение
клинического диагноза посредст­вом
биопсии, цитологического исследования
пунктатов или смывов. Во всех случаях
проведения лучевой терапии лечебный
комплекс на­правлен
на повреждение опухоли, сохранение
окружающих здоровых тканей
и укрепление защитных сил организма.

Лечение
злокачественных опухолей может быть
радикальным» паллиа­тивным
и симптоматическим. Радикальное лечение
предусматривает полное
уничтожение опухолевых элементов как
в первичном очаге, так и
в зонах возможного метастазирования.

Такое лечение
осуществимо при четко отграниченных
опухолях в от­сутствие метастазов
или при одиночных метастазах в регионарных
лимфа­тических
узлах без отдаленных метастазов. Цель
паллиативного
лечения —
продлить
жизнь больного, задержать рост и
распространение опухоли Симп­томатическая
терапия —
это
разновидность паллиативного лечения.
Ее
про­водят,
чтобы «снять» наиболее тяжелые проявления
болезни, например боли в костях при
метастазах рака или нарушение кровотока
и отек тканей при сдавлении верхней
полой вены опухолью.

Показания и
противопоказания к радикальной,
паллиативной или симптоматической
терапии устанавливают на основании
результатов об­следования больного,
т.е. в каждом случае индивидуально.

Радикальная
лучевая терапия показана главным образом
в тех случаях, когда опухоль не может
быть удалена оперативным путем. При
радио­чувствительных
опухолях используют курс облучений,
нередко комби­нируя
его с химиотерапией. При радиорезистентных
новообразовани­ях, особенно в ранней
стадии, предпочитают комбинацию курса
облу­чений с оперативным вмешательством.

В самостоятельном
виде лучевую терапию часто применяют
при раке кожи и полости рта, опухолях
глотки и гортани, гипофиза, пищевода,
мо­лочной железы, мелкоклеточных
формах рака легкого, раке шейки и тела
матки, мочевого пузыря, прямой кишки и
некоторых других локализаций. Большое
значение приобрела лучевая терапия
злокачественных лимфом, семином,
опухоли Юинга. Лучевая терапия показана
при рецидивах опухо­ли
после хирургического или комбинированного
лечения и локальных ме­тастазах в
лимфатических узлах, костях, легких.

Лучевую терапию
не следует применять при очень тяжелом
состоянии больного, резком истощении,
анемии и лейкопении, острых септичес­ких
состояниях, декомпенсированных поражениях
сердечно-сосуди­стой системы, печени,
почек. Относительным противопоказанием
яв­ляется активный туберкулез легких.
К числу местных противопоказа­ний
относится распространение опухоли на
соседние полые органы и прорастание ею
крупных сосудов. Лечение всегда
осложняется сопут­ствующим воспалительным
процессом, на который должно быть
на­правлено медикаментозное лечение.

После принципиального
решения о необходимости лучевой терапии
составляют план лечения больного. Он
включает три основных пункта: 1)
клинико-радиобиологичвское обоснование
лучевого воздействия; 2) дозимет­рическое
планирование облучений; 3) технологическое
обеспечение курса луче­вой
терапии.

О,
если бы в пустыне просиял Живой
родник и влагой засверкал/ Как
смятая трава, приподнимаясь, Упавший
путник ожил бы, привстал.

Ни
одно из наших желаний не останется
неисполненным, если
мы проникнем достаточно глубоко в
фундамент жизни.

Лучевое лечение
больных строят на основе представлений
эксперимен­тальной и клинической
радиобиологии. Именно они позволяют
выбрать необходимую суммарную дозу
облучения и оптимальный режим лучевого
воздействия.

В
первой часта учебника было кратко
описано биологическое действие различных
видов ионизирующего излучения. Здесь
же уместно рассмотреть влияние
облучения на опухолевую ткань: ведь
именно опухоль служит объ­ектом
воздействия лучистой энергии.

Действие ионизирующего излучения на опухоль

Опухоль
— это сложная клеточная система с
определенной внутренней организацией.
В ней в разных соотношениях сочетаются
клеточные попу­ляции и неклеточные
компоненты соединительной ткани. Эта
система реа­гирует на излучение в
соответствии с общими радиобиологическими
зако­номерностями.

Как
фотонные, так и корпускулярные излучения
вызывают в молекулах ДНК
опухолевых клеток разнообразные
повреждения — одно- и двуните-вые
разрывы, изменения азотистых оснований,
сшивки ДНК — белок. При электронной
микроскопии определяются набухание и
вакуолизация ядра, митохондрий,
цистерн и канальцев эндоплазматического
ретикулума и пластинчатого
комплекса (комплекс Гольджи), расслоение
и разрывы мем­бран.

Вследствие
генных мутаций и хромосомных аберраций,
обусловленных повреждением
нуклеопротеидов, клетки после ряда
делений погибают. В
опухоли появляется также много гигантских
клеток. Это те клетки, кото­рые
потеряли способность к размножению, но
еще продолжают расти. Ядра клеток
принимают необычную форму, в них
скапливается хроматин в виде отдельных
глыбок. В цитоплазме возникают вакуоли.

Опухоль
расслаивается на отдельные фрагменты
вследствие разраста­ния
грануляционной ткани, в которой избыточно
много капилляров, эпи-телиоидных
и лимфатических клеток, гистиоцитов,
фибропластов. Сущест­венные изменения
происходят в сосудах, питающих опухоль.
Мелкие сосу­ды облитерируются, в
результате чего нарушается трофика
тканей. В круп­ных сосудах развиваются
эндофлебит и эндартериит, что также
приводит к нарушению питания опухоли.
При достаточной дозе излучения гибнут
все опухолевые
клетки, а грануляционная ткань постепенно
превращается в рубцовую.

Радиочувствительность
клетки, т.е. ее реакция на облучение,
определя­ется
большим числом факторов. Она зависит
от возраста и состояния боль­ного,
состояния окружающих опухоль тканей,
гистологического типа ново­образования,
соотношения в нем объемов клеточных и
стромальных эле­ментов, скорости
репопуляции клеток, наличия некротических
участков, количества клеток с небольшим
содержанием кислорода. Среди всех
фак­торов
явно доминируют два: количество
гипоксических клеток и непроли-ферирующих
покоящихся клоногенных элементов.

Опухоли
любого и даже одинакового гистологического
строения всегда содержат
как недифференцированные,
так и дифференцированные клетки.
Васкуляртация
и
оксигенация
этих
клеток неодинаковы: имеются клетки,
нормально
насыщенные кислородом, с пониженным
насыщением (гипок-сические)
и резко пониженным (аноксические).
Количество клеток разного рода
зависит от кровоснабжения, но также от
развитая стромы, состояния

сосудистого
русла в ложе опухоли и других факторов.
Появлению гипокси-ческих
клеток способствует пониженное давление
перфузии и локальное расширение
сосудов, а также наличие многочисленных
артериовенозных соустий,
по которым артериальная кровь, не насытив
ткань опухоли кисло­родом,
сбрасывается в венозное колено кровотока.
В ранних стадиях разви­тия
опухоли процент птоксических клеток
невелик, но по мере ее роста он значительно
возрастает. При облучении опухоли клетки
с высоким содер­жанием
кислорода погибают, а гипоксические
клетки выживают и служат источником
продолженного роста. Для уничтожения
этих клеток требуется очень
высокая доза излучения (примерно в 3
раза больше, чем для оксиге-нированных
клеток), которая превосходит выносливость
окружающих нор­мальных
тканей.

Здоровые
ткани и опухолевая ткань мало различаются
по радиочувст­вительности.
Причинами радиорезистентности опухолей
являются, как уже
отмечалось, большая доля птоксических
клеток и способность опухоли
к быстрой репопуляции. Успех лучевой
терапии зависит от со­здания
наибольшей концентрации излучения в
опухоли и направлен­ного
изменения радиочувствительности опухоли
и окружающих ее нормальных
тканей с помощью различных средств и
методов.

Следовательно,
основной проблемой лучевой терапии
является ис­кусственное
управление лучевыми реакциями нормальных
и опухоле­вых
клеток с целью максимального повреждения
опухоли и сохранения нормальных
тканевых элементов.

Средства,
которые усиливают поражение опухоли
или ослабляют лучевые
реакции здоровых клеток, называют
радиомодифицирующими
агентами.

Лучевая терапия — это один из ведущих методов противоопухолевого лечения, основанный на использовании ионизирующего излучения. Может применяться как самостоятельный вид терапии, так и в рамках комбинированного/комплексного лечения (совместно с другими методами), в качестве радикальной, нео- и адъювантной, консолидирующей, профилактической и паллиативной терапии.

Эффективность данного метода основана на повреждении ДНК. Существуют различные механизмы, позволяющие более эффективно разрушать опухолевые клетки в сравнении с нормальными. Во-первых, опухолевые клетки более активно делятся, соответственно, их ДНК чаще находится в «рабочем» режиме, когда она менее устойчива к воздействию ионизирующего излучения. По той же причине большая часть острых лучевых реакций представлена мукозитами, то есть воспалением слизистых, которым также свойственно активное деление. Во-вторых, окружающие здоровые клетки способствуют восстановлению поврежденных, подвергшихся лучевому воздействию. Поэтому важно сделать так, чтобы в объём облучения попало как можно меньше здоровой ткани. В-третьих, современное оборудование для лучевой терапии, управляемое командой грамотных специалистов, позволяет подвести максимально высокие дозы прямо в мишень, существенно снижая дозу ионизирующего излучения, приходящуюся к окружающим здоровым органам и тканям.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Виды лучевой терапии

Уже несколько десятилетий человечество изучает воздействие ионизирующего излучение на организм человека. При этом акцентируется внимание как на положительном, так и отрицательном эффекте, возникающем при его применении. Разрабатываются новые методы, которые позволяют добиваться максимального лечебного эффекта при снижении отрицательного действия на организм. Улучшается оборудование для проведения лучевой терапии, появляются новые технологии облучения.

Сейчас классификация методов лучевой терапии довольно обширна. Мы остановимся только на самых распространенных методиках.

Контактная лучевая терапия

При контактной лучевой терапии источник излучения вводится непосредственно в опухоль или прилегает к ее поверхности. Это позволяет прицельно облучать новообразование с минимумом воздействия на окружающие его ткани.

К контактным видам лучевой терапии относятся:

Кроме того, существует такой вид лечения, как радионуклидная терапия. В этом случае используются открытые источники излучения в виде растворов радионуклидов (радиофармацевтический препарат — РФП), которые при попадании в организм прицельно накапливаются в опухолевых очагах и уничтожают их. Чаще всего РФП вводится внутривенно. Наибольшее распространение получили следующие виды радионуклидной терапии:

Дистанционная лучевая терапия

При дистанционной лучевой терапии источник излучения находится на расстоянии от тела пациента, при этом на пути его прохождения могут лежать здоровые ткани, которые в процессе проведения терапии также подвергаются облучению, что приводит к развитию осложнений разной степени выраженности. Чтобы их минимизировать, разрабатываются различные технологии, позволяющие сконцентрировать максимальную дозу ионизирующего излучения непосредственно на в мишени (опухоли). С данной целью используются:

Этапы лучевой терапии

Весь процесс проведения лучевой терапии делят на три этапа:

Этап планирования

Как правило, этап планирования занимает несколько дней. В это время проводятся дополнительные исследования, которые призваны дать возможность врачу более точно оценить границы опухоли, а также состояние окружающих ее тканей. Это может повлиять на выбор вида лучевой терапии, режима фракционирования, разовой и суммарной очаговых доз. Основой же данного этапа является выполнение так называемой КТ-симуляции, то есть компьютерной томографии необходимого объёма с определёнными параметрами и в определённом положении тела пациента. Во время КТ-симуляции на кожу пациента и/или его индивидуальные фиксирующие устройства наносятся специальные метки, призванные помочь правильно укладывать пациента в дальнейшем, а также облегчить задачу навигации по время проведения сеансов облучения.

Затем врач-радиотерапевт рисует объёмы облучения и критических структур (тех, на которые будет предписано ограничение дозы) на полученных срезах КТ с учётом данных других диагностических модальностей (МРТ, ПЭТ). Далее формируется задача для медицинского физика, включающая определение доз, которые должны быть подведены к мишени, мишеням или отдельным её частям, а также тех, которые не должны быть превышены в объёмах здоровых органов и тканей. Медицинский физик разрабатывает дозиметрический план в соответствии с заданными параметрами, при соблюдении которых и успешной верификации данного плана на фантоме, можно считать пациента готовым к лучевой терапии.

На этапе подготовки к лучевой терапии пациенту рекомендуется придерживаться нескольких правил:

Этап облучения

Проведение этапа облучения будет зависеть от выбранного метода лучевой терапии.

Проведение дистанционной лучевой терапии

Продолжительность курса дистанционной лучевой терапии зависит от выбранного режима фракционирования, а также цели лечения. Паллиативные курсы, как правило, короче неоадъювантных и адъювантных, а те, в свою очередь, менее продолжительны, чем радикальные. Однако подведение радикальной дозы возможно и за один-несколько сеансов в зависимости от клинической ситуации. В таком случае курс дистанционной лучевой терапии называется стереотаксической радиотерапией или радиохирургией. Варьирует и кратность сеансов в день и в неделю: чаще всего используются схемы с пятью сеансами в неделю, однако могут быть предложены и 2-3 сеанса в день (гиперфракционирование) и схемы с 1-4 и 6 сеансами в неделю.

Во время облучения пациент в подавляющем большинстве случаев располагается лежа на столе специальной установки. Крайне необходимо соблюдать полную неподвижность во время сеанса облучения. Для достижения этого могут использоваться специальные фиксирующие устройства и системы иммобилизации.

Перед тем как включить установку, медперсонал покидает помещение, и дальнейшее наблюдение осуществляется через мониторы или окно. Общение с пациентом осуществляется по громкой связи. Во время выполнения сеанса, части аппарата и стол с пациентом совершают движения по заданной траектории. Это может создавать шум и беспокойство у больного. Однако бояться этого не стоит, поскольку вся процедура контролируется.

Сам сеанс лучевой терапии может длиться как 5-10, так и 60-120 минут, чаще — 15-30 минут. Само воздействие ионизирующего излучения не вызывает никаких физических ощущений. Однако в случае ухудшения самочувствия пациента во время сеанса (выраженной боли, судороги, приступа тошноты, паники), следует позвать медицинский персонал заранее оговоренным способом; установку сразу отключат и окажут необходимую помощь.

Контактная лучевая терапия (брахитерапия)

Брахитерапия проводится в несколько этапов:

Проведение внутриполостной брахитерапии будет зависеть от используемых установок, которые бывают двух типов:

Радионуклидная терапия

При радионуклидной терапии пациент принимает радиофармпрепараты внутрь в виде жидкого раствора, капсул или инъекций. После этого он помещается в специальную палату, имеющую изолированную канализацию и вентиляцию. По истечении определенного срока, когда мощность дозы снизится до приемлемого уровня, проводится радиологический контроль, пациент принимает душ и переодевается в чистую одежду. Для контроля результатов лечения проводится сцинтиграфия, после чего можно покинуть клинику.

Как вести себя во время лучевой терапии

Лучевая терапия является серьезным стрессом для организма. У многих пациентов в этот период ухудшается самочувствие. Чтобы его минимизировать рекомендуется придерживаться следующих правил:

Побочные эффекты лучевой терапии

Лучевая терапия, как и другие методы противоопухолевого лечения, вызывает ряд осложнений. Они могут быть общими или местными, острыми или хроническими.

Острые (ранние) побочные эффекты развиваются во время проведения радиотерапии и в ближайшие недели после неё, а поздние (хронические) лучевые повреждения — через несколько месяцев и даже лет после ее окончания.

Общие реакции

Угнетенное эмоциональное состояние

Подавляющее большинство пациентов, проходящих лечение по поводу злокачественного новообразования, испытывают тревожность, страх, эмоциональное напряжение, тоску и даже депрессию. По мере улучшения общего состояния, эти симптомы стихают. Чтобы облегчить их, рекомендуется чаще общаться с близкими людьми, принимать участие в жизни окружающих. При необходимости рекомендуется обратиться к психологу.

Чувство усталости начинает нарастать через 2-3 недели от начала терапии. На это время рекомендуется оптимизировать свой режим дня, чтобы не подвергаться ненужным нагрузкам. В то же время нельзя полностью отстраняться от дел, чтобы не впасть в депрессию.

При необходимости облучения больших зон, под воздействие радиации попадает костный мозг. Это в свою очередь приводит к снижению уровня форменных элементов крови и развитию анемии, повышению риска кровотечения и развития инфекций. Если изменения выражены сильно, может потребоваться перерыв в облучении. В ряде случаев могут назначать препараты, стимулирующие гемопоэз (кроветворение).

Обычно лучевая терапия не приводит к развитию тошноты или рвоты, но снижение аппетита наблюдается довольно часто. Вместе с тем, для скорейшего выздоровления требуется полноценное высококалорийное питание с высоким содержанием белка.

Локальные осложнения

Побочные реакции со стороны кожи

Вероятность развития кожных реакций и их интенсивность зависят от индивидуальных особенностей пациента. В большинстве случаев через 2-3 недели в области воздействия возникает покраснение. После окончания лечения оно сменяется пигментированием, напоминающим загар. Чтобы предотвратить чрезмерные реакции, могут назначаться специальные кремы и мази, которые наносятся после окончания сеанса. Перед началом следующего их необходимо смыть теплой водой. Если реакция выражена сильно, делают перерыв в лечении.

Реакции со стороны полости рта и горла

Если облучают область головы и шеи, могут развиться лучевой стоматит, который сопровождается болью, сухостью во рту, воспалением слизистых, а также ксеростомия вследствие нарушения функции слюнных желез. В норме эти реакции проходят самостоятельно в течение месяца после окончания лучевой терапии. Ксеростомия может беспокоить пациента в течение года и более.

Осложнения со стороны молочной железы

При прохождении лучевой терапии по поводу рака молочной железы могут возникать следующие реакции и осложнения:

Побочное действие на органы грудной клетки

Последние симптомы могут свидетельствовать о развитии лучевого пневмонита, поэтому при их возникновении следует немедленно обратиться к вашему врачу.

Побочные реакции со стороны прямой кишки/петель кишечника

Побочные действия со стороны мочевого пузыря

Побочные эффекты при облучении опухолей забрюшинного пространства, печени, поджелудочной железы

Химиолучевая терапия

Лучевая терапия довольно редко проводится в качестве самостоятельного лечения. Чаще всего она сочетается с каким-либо другим видом лечения: хирургическим, а чаще всего — с лекарственным. Это может быть как вариант одновременной химиолучевой терапии, так и последовательной, а также варианты сочетания лучевой терапии с иммунотерапией, таргетной и гормональной терапии. Такие виды лечения могут иметь ощутимо более высокую противоопухолевую эффективность, однако необходимо тщательно оценить риски совместных побочных эффектов, поэтому принятие решения о любом объёме лечения с онкологической патологией должен принимать мультидисциплинарный онкологический консилиум.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: