ПРИЗНАКИ УКАЗЫВАЮЩИЕ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ И ПРИЗНАКИ УКАЗЫВАЮЩИЕ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ АБСОЛЮТНЫЕ ПРИЧИНЫ ТРЕБУЮЩИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ОТДЕЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
В конце вдоха (профилактика или лечение ателектазов
, повышение оксигенации)
В конце выдоха (повышение ФОЕ, улучшение V/Q, профилактика VILI и т. д.)
Уменьшение работы дыхания
Лечение гипоксемии
Лечение дыхательного ацидоза
Защита от респираторного дистресса
Профилактика и лечение ателектазов
Поддержка работы дыхательной мускулатуры
Седатация и релаксация при оперативном вмешательстве
Стабилизация грудной клетки
Снижение системного и/или миокардиального потребления О 2 [8]
[9]
[10]
[11]
.
Сама по себе СЛР, как правило, не приводит к восстановлению работы сердца. Её главная цель — восстановить частичный поток насыщенной кислородом крови к мозгу
и сердцу
, чтобы отсрочить омертвение тканей
и улучшить прогноз. Для восстановления нормального сердечного ритма, как правило, требуется дефибрилляция
.
Раннее распознание остановки сердца и вызов экстренной медицинской помощи
Комплексное лечение после остановки сердца (врачебный уход)
Основателем сердечно-лёгочной реанимации считается австрийский врач Петер Сафар
, по имени которого назван тройной приём Сафара
.
Восстановление проходимости дыхательных путей. Методы восстановления проходимости дыхательных путей. Искусственное дыхание. Способы проведения искусственного дыхания ( ИВЛ ).
После регистрации апноэ
немедленно уложите пострадавшего на жесткое основание с опущенным головным концом.
Разогните шейный отдел позвоночника (см. рис. 23) или выведите нижнюю челюсть вперед (см. рис. 24) — этим устраняется западение корня языка.
Освободите ротовую полость и глотку любыми доступными методами от слизи, рвотных масс и т. д., установите воздуховод (при его наличии) (см. рис. 25), после чего начните немедленное проведение ИВЛ (см. рис. 26).
Если первые попытки ее проведения на фоне санированных верхних дыхательных путей оказываются безуспешными, то это, чаще всего, указывает на наличие бронхиолоспазма или обтурации верхних дыхательных путей
на уровне голосовой щели. Данные синдромы подлежат немедленному купированию.
Искусственное дыхание. Способы проведения искусственного дыхания ( ИВЛ ).
Существует два основных способа проведения ИВЛ
: наружный (внешний) способ и при помощи вдувания воздуха в легкие через верхние дыхательные пути пострадавшего.
Наружный (внешний) способ проведения искусственного дыхания ( ИВЛ )
заключается в ритмичном сдавливании грудной клетки. Он основан на пассивном поступлении воздуха в грудную клетку. Существует множество модификаций данного способа (по Сильвестру, Шеф-феру, Хольдеру-Нильсену и т. д.), и при помощи этих методов, в свое время, было спасено много людей, однако детальное изучение динамики газов крови показало, что адекватного насыщения крови кислородом, необходимого для купирования признаков ОДН, при их использовании не происходит. В настоящее время обучение методам наружного способа проведения ИВЛ не производится, и они представляют интерес только с познавательной точки зрения.
Методом выбора ИВЛ
в экстренных ситуациях является вдувание воздуха в легкие пострадавшего через верхние дыхательные пути способом « изо рта в рот», или «изо рта в нос». Принцип его заключается в том, что оказывающий первую помощь вдувает «свой» воздух в легкие пострадавшего. В атмосферном воздухе содержится около 21% кислорода. Количество О2, находящееся в выдыхаемом воздухе, равно 16%. Этого кислорода достаточно, чтобы поддержать жизнь пострадавшего.
Видео применения роторасшерителя и воздуховода
— Также рекомендуем » Искусственная вентиляция легких. Методика проведения искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ). Проведение искусственной вентиляции легких ( ивл ) у детей.
»
1. Потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью.
2. Неотложная помощь при потере сознания. Порядок оказания неотложной помощи при потере сознания.
3. Неспецифическое симптоматическое лечение при потере сознания. Лабораторная экспресс-диагностика при коме ( коматозном состоянии ).
4. Инструментальные экспресс — методы диагностики при коме ( коматозном состоянии ).
8. Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности ( ОДН ).
9. Показания для проведения ИВЛ. Показания к ивл. Абсолютные показания для проведения ИВЛ. Относительные (дифференцированные) показания для проведения ИВЛ.
10. Острая дыхательная недостаточность ( ОДН ) центрального генеза. Причины ( этиология ), патогенез, при одн центрального генеза. Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности ( ОДН ) центрального генеза.
Показания для проведения ИВЛ. Показания к ивл. Абсолютные показания для проведения ИВЛ. Относительные (дифференцированные) показания для проведения ИВЛ.
Абсолютные показания для проведения ИВЛ
:
1. Гипоксемическая ОДН (рО 2
менее 50 мм рт. ст.).
2. Гиперканническая ОДН (раСО 2
более 60 мм рт. ст.).
3. Критическое снижение резервного дыхания (соотношение: дыхательный объем в мл/масса больного в кг — становится менее 5 мл/кг).
4. Неэффективность дыхания (патологическое состояние, когда при МОД более 15 л/мин. и при нормальном или несколько повышенном раСO 2
не достигается адекватное насыщение артериальной крови кислородом).
Относительные (дифференцированные) показания для проведения ИВЛ
:
1. Ч МТ с признаками ОДН различной степени тяжести.
2. Отравления снотворными и седативными препаратами.
3. Травмы грудной клетки.
4. St. asthmaticus II—III ст.
5. Гиповентиляционный синдром центрального генеза, нарушение нейромышечной передачи.
6. Патологические состояния, требующие для своего лечения мышечной релаксации: эпистатус, столбняк, судорожный синдром.
— Также рекомендуем «Острая дыхательная недостаточность ( ОДН ) центрального генеза. Причины ( этиология ), патогенез, при одн центрального генеза. Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности ( ОДН ) центрального генеза.»
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — это метод введения воздуха в дыхательные пути пациента для осуществления легочной вентиляции. Существует несколько методик ИВЛ, выбор одной из них зависит от конкретной клинической ситуации, оснащенности медицинской бригады и так далее. В этой статье мы поговорим о показаниях к подключению к аппарату искусственной вентиляции легких, возможных противопоказаниях, рассмотрим методики и осложнения.
Показания для искусственной вентиляции легких
Абсолютными показаниями к проведению искусственной вентиляции легких являются:
полная невозможность самостоятельного дыхания из-за развившегося заболевания;
дыхательная недостаточность
, при которой организму не удается самостоятельно обеспечить необходимый уровень легочной вентиляции;
хирургические вмешательства, проводимые под общим наркозом при условии использования периферических миорелаксантов;
наличие симптомов, указывающих на избыточное количество углекислого газа или недостаточное содержание кислорода в крови.
Возможные противопоказания
В связи с тем, что искусственная вентиляция легких — это методика, используемая по жизненно важным показаниям, абсолютных оснований для отказа от нее не существует. Есть противопоказания, позволяющие отказаться от одного метода в пользу другого.
Так, например, кислородную маску не используют при высоком риске заброса желудочного содержимого в дыхательные пути, различных травмах лица, полном отсутствии самостоятельного дыхания, нарушении проходимости верхних дыхательных путей, кровотечении из пищеводных сосудов.
Интубационная трубка противопоказана при наличии обструкции верхних дыхательных путей, необходимости длительного проведения искусственной вентиляции легких.
Методика проведения ИВЛ
Существует три основных варианта искусственной вентиляции легких.
Первый из них — это вдыхание воздуха в дыхательные пути пациента посредством методики рот в рот. В этом случае человек, проводящий реанимационные мероприятия, зажимает нос пострадавшего, плотно обхватывает его рот своими губами и интенсивно вдыхает воздух, чередуя эту манипуляцию с надавливаниями на грудную клетку в соотношении 2:30.
Второй вариант — это мешок Амбу. В этом случае воздух подается в дыхательные пути пациента посредством надавливания на мешок, соединенный с трахеостомической или интубационной трубкой.
Третья методика — это аппарат искусственной вентиляции легких, который может работать в нескольких различных режимах.
Риски и осложнения
Как показывает статистика, если искусственная вентиляция легких проводится на протяжении пяти и более дней, риск возникновения осложнений составляет около 10%.
Наиболее часто встречающееся последствие — это ИВЛ-ассоциированная пневмония
. Еще одно распространенное осложнение, актуальность которого была доказана учеными из Российского научного центра хирургии им. Б.В. Петровского в работе, опубликованной в 2018 году — это ИВЛ-ассоциированная дисфункция диафрагмы.
Также существует риск возникновения:
баротравмы;
обменных нарушений, сдвигов в кислотно-щелочном состоянии.
Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей Зарянская В. Г. 2015
ИВЛ-индуцированная дисфункция диафрагмы (обзор) Бабаев М. А., Быков Д. Б., Бирг Т. М. и др. Общая реаниматология 2018 №3
Как выглядит базовая доврачебная реанимация?
После прекращения кровообращения необратимые изменения в мозге наступают через 3—4 минуты. После этого спасение человека маловероятно, поэтому в экстренных ситуациях помощь придется оказывать тем, кто находится рядом, не дожидаясь скорой. Каков алгоритм проведения реанимации в этом случае, расскажет MedAboutMe.
Как определить, что человеку нужна реанимация?
Не каждый пострадавший нуждается в реанимационных мероприятиях. Проводят их лишь в том случае, если у человека отсутствуют дыхание
и пульс.
По рекомендациям МЧС России, первое, что следует сделать — проверить, находится ли человек в сознании. Для этого можно аккуратно тормошить его и громко задавать вопросы о его состоянии.
Если реакции нет, надо проверить дыхание. Сначала освобождают дыхательные пути — если во рту что-то есть, достают пальцами, обернутыми куском ткани. Если исключены травмы шеи, можно запрокинуть голову, если нет — просто постараться выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Дальше следует оценить движение грудной клетки, дыхание также можно проверить, подставив руку возле носа или рта пострадавшего.
У человека без сознания надо прощупать пульс. Лучше всего делать это на крупных сосудах — бедренной (в паху) или сонной артерии (на шее).
Любому пострадавшему нужно обязательно вызвать скорую. Если пульс и дыхание есть, человека укладывают на бок, чтобы он мог свободно дышать. Если пульс и сердцебиение отсутствуют, начинают базовую реанимацию.
Непрямой массаж сердца
По новым стандартам проведения реанимации
достаточными действиями будет непрямой массаж сердца.
Пострадавшего нужно положить на спину на жесткую поверхность.
Скрестить ладони, выпрямить руки в плечах и ритмично надавливать на центр грудины. Руки должны находиться перпендикулярно к телу пострадавшего.
Давление должно быть достаточным, грудина должна прогибаться на 5—6 сантиметров.
Частота надавливаний — 100—120 в минуту.
Непрямой массаж сердца нужно проводить до прибытия скорой или прекращать в том случае, если у человека появились признаки дыхания и сердцебиения. Данные действия лучше проводить с помощником, сменяясь с ним каждые две минуты.
Искусственное дыхание
Стандартная сердечно-легочная реанимация (СЛР) сочетает непрямой массаж сердца и искусственное дыхание
: 30 нажатий и 2 вдоха с интервалом в 10 секунд. Однако остановка массажа сердца даже на этот короткий промежуток времени ухудшает результаты СЛР у взрослых. Что касается детей, согласно American College of Cardiology, полная и правильно проведенная СЛР более эффективна для предотвращения неврологических осложнений. При этом врачи отмечают, что только непрямой массаж сердца все равно лучше, чем отсутствие реанимационных действий.
Искусственное дыхание может быть небезопасно для человека, оказывающего помощь, поскольку повышает риск инфицирования. Поэтому если принято решение все же проводить такие действия, лучше использовать мешок Амбу.
Ошибки при проведении СЛР
Наиболее частая ошибка — прерывание непрямого массажа сердца. Особенно опасны промежутки более 10 секунд.
Самым распространенным осложнением базовой реанимации, по данным МЧС России, является перелом ребер из-за сильного давления на грудину. Это достаточно неприятное последствие, но, по данным исследования испанских врачей
, глубокая компрессия значительно повышает шансы на выживание. Поэтому не стоит отказываться от проведения реанимации или проводить ее недостаточно интенсивно, опасаясь перелома ребер.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Читайте далее
Гуминовые кислоты: мифы и правда
Факты о фульвовой кислоте от MedAboutMe: польза, вред
Средства для повышения иммунитета: как помочь организму
Как помочь своему организму противостоять болезням? Несколько рекомендаций по укреплению иммунитета
Периодическое голодание — эффективно ли?
Периодическое голодание – распространенный способ борьбы с лишним весом. Но научных данных, подтверждающих эффективность этой методики, пока не существует.
Как стать хорошей мамой: 7 правил (не)идеального материнства
Вы это точно можете: подсказки для мам, которые облегчают жизнь.
Белок красоты и здоровья: как выбрать коллаген?
Коллаген для приёма внутрь — какой препарат наиболее эффективен?
Как выбрать лосьон-шиммер для тела: мнение специалистов
Увлажнённая, гладкая и сияющая кожа — какой лосьон-шиммер для тела в этом поможет?
Смесь для новорожденного
Как понять, какая смесь лучше для новорожденного с точки зрения питательной ценности и наличия полезных веществ для его здоровья и развития: изучаем состав конкретного продукта вместе с экспертом.
Лимфедема после мастэктомии: консервативная терапия и профилактика
Мастэктомия молочной железы: основные правила консервативной терапии для профилактики лимфедемы
Хлорелла с пробиотиками: натуральная поддержка здоровья
Чем полезна хлорелла с пробиотиками: читайте в статье MedAboutMe о преимуществах продукта.
Спрей с азеластином: средство в борьбе с аллергией
Страдаете от сезонной аллергии и никакие средства уже не помогают? Эксперты MedAboutMe подробно рассказывают о новейшем спрее, направленного на лечение аллергии у детей и взрослых
Использованные источники
Mechanical CPR: Who? When? How? Poole K., Couper K., Smyth M. A., et al. Critical Care 2018
Compression-Only Versus Rescue-Breathing Cardiopulmonary Resuscitation After Pediatric Out-of-Hospital Cardiac Arrest Naim M. Y., Griffis H. M., Berg R. A., et al. Journal of the American College of Cardiology 2021 №78
Association of Bystander Cardiopulmonary Resuscitation With Overall and Neurologically Favorable Survival After Pediatric Out-of-Hospital Cardiac Arrest in the United States: A Report From the Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival Surveillance Registry Naim M. Y., Burke R. V., McNally B. F., et al. JAMA Pediatrics 2017 №171
Improving CPR Performance Nassar B. S., Kerber R. Chest 2017 №152
Monitoring chest compression quality during cardiopulmonary resuscitation: Proof-of-concept of a single accelerometer-based feedback algorithm González-Otero D. M., Ruiz J. M., Ruiz de Gauna S., et al. PLoS One. 2018 №13
Комплекс реанимационных мероприятий
Перечислены составные части комплекса реанимационных мероприятий
Схема проведения непрямого массажа сердца.
Компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца)
Непрямой массаж сердца ребёнку.
Оказание помощи проводится на ровной, жёсткой поверхности.
Первая компрессия должна быть пробной, для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Последующие компрессии производятся с такой же силой. Компрессия должна производиться с частотой от 100 до 120 в минуту, по возможности ритмично.
При компрессии нельзя отрывать руки от грудины. Компрессия выполняется маятникообразно, плавно, используя тяжесть верхней половины своего тела. Давите резко, давите часто (рекомендации АНА по СЛР 2011). Смещение основания ладоней относительно грудины недопустимо. Не допускается нарушение соотношения между компрессиями и принудительными вдохами: соотношение компрессия/дыхание должно быть 30:2 (сначала компрессия, потом дыхание) вне зависимости от количества человек, проводящих сердечно-лёгочную реанимацию. При остановке в процессе компрессии более чем на 2–3 секунды компрессию следует начинать заново с начала
(то есть выполнять полный цикл из 30 нажатий!) независимо от того, сколько нажатий с начала цикла уже было сделано.
Для немедиков — при нахождении точки компрессии возможно расположение рук по центру грудной клетки, между сосками.
Новорождённым детям
непрямой массаж сердца проводят одним пальцем. Грудным детям
— двумя пальцами, детям постарше — одной ладонью. Глубина нажатия на 1/3 высоты грудной клетки.
При восстановлении дыхания и сердечной деятельности пострадавшего
, находящегося в бессознательном состоянии, обязательно укладывают на бок
, чтобы исключить его удушение собственным запавшим языком или рвотными массами. О западении языка часто свидетельствует дыхание, напоминающее храп, и резко затруднённый вдох.
Искусственная вентиляция лёгких
Существует два способа: « изо рта в рот
» и в крайнем случае «изо рта в нос».
При способе «изо рта в рот» необходимо освободить рот и нос пострадавшего от всего содержимого. Затем голову пострадавшего запрокидывают так, чтобы между подбородком и шеей образовался тупой угол. Далее делают глубокий вдох, зажимают нос пострадавшего, своими губами плотно обхватывают губы пострадавшего и производят выдох в рот. После этого необходимо убрать пальцы от носа. Интервал между вдохами должен составлять 4-5 секунд.
Соотношение вдохов с непрямым массажем сердца 2 : 30 (ERC Guidelines 2007—2008). Целесообразно при этом использовать так называемые барьеры
для защиты как спасателя, так и спасаемого: от носового платка до специальных плёнок и масок, которые обычно есть в автоаптечке.
Важно не допустить раздувания желудка, которое возможно при чрезмерном запрокидывании шеи. Критерием эффективности ИВЛ является экскурсии грудной клетки (поднятие и опускание грудной клетки).
Тренировка СЛР.
Данный метод широко используется вследствие его высокой эффективности. Основан на применении специального прибора, называемого дефибриллятором
, который кратковременно подаёт ток высокого напряжения (порядка 4000-7000 вольт
).
Показанием к проведению дефибрилляции является остановка кровообращения по типу фибрилляции желудочков
. Также этот метод используется для купирования суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий. При асистолии (то есть при полной остановке сердца) неэффективен.
Принцип работы дефибриллятора заключается в образовании энергии в результате разрядки конденсатора, заряженного предварительно до определённого напряжения. Силу электрических импульсов определяют с помощью единиц энергии, получаемой при разрядке. Данную энергию определяют в джоулях (Дж) — ватт-секундах.
Дефибрилляция вызывает остановку сердца, после чего может восстановиться нормальная деятельность сердца.
В последние 10 лет всё более широкое распространение получает применение автоматических внешних (наружных) дефибрилляторов (AED, АНД)
. Эти приборы позволяют не только определить необходимость проведения дефибрилляции и мощность разряда, но обычно также снабжены голосовыми инструкциями по проведению всего цикла сердечно-лёгочной реанимации. Эти дефибрилляторы устанавливаются в наиболее людных и посещаемых местах, так как эффективность дефибрилляции резко падает уже через 7 минут после возникновения неэффективности кровообращения (не говоря уже о том, что необратимые изменения головного мозга наступают уже через 4 минуты) Стандартная методика использования АНД
такова:
При обнаружении человека в бессознательном состоянии и после вызова скорой помощи на кожу груди накладываются одноразовые электроды (можно даже не тратить время на проверку пульса и зрачков). В среднем через четверть минуты прибор (если есть показания к разряду) предлагает нажать на кнопку и произвести дефибрилляцию или (если показаний нет) начать непрямой массаж сердца / искусственное дыхание и включает таймер. Анализ ритма проводится повторно после разряда или по истечении стандартного времени, отпущенного на СЛР. Этот цикл продолжается до приезда бригады медиков. При восстановлении работы сердца дефибриллятор продолжает работать в режиме наблюдения.
Проведение сердечно-лёгочной реанимации
Базовый алгоритм первой помощи
Проверка сознания (реакции) и дыхания пострадавшего (не более 10 секунд)
Вызвать экстренную службу (самостоятельно, либо поручить конкретному человеку и проконтролировать), попросить помощников найти АНД
Сделать 30 компрессий грудной клетки
(глубина 5—6 см, частота 100—120 компрессий в минуту)
Сделать 2 искусственных вдоха (если умеете и готовы)
Продолжить компрессии и вдохи (30:2) до прибытия помощи или АНД
Активировать АНД
и следовать его голосовым инструкциям
Подробный алгоритм СЛР в рамках первой помощи
Убедитесь в безопасности (собственной, пострадавшего, окружающих)
Проверьте реакцию пострадавшего (громко спросите «Вам нужна помощь?», аккуратно встряхните его за плечи)
Освободите дыхательные пути пострадавшего (запрокиньте голову).
Проверьте дыхание (поднесите своё ухо ко рту пострадавшего, слушайте, ощущайте и наблюдайте за движением грудной клетки) — не дольше 10 секунд.
Если дыхание отсутствует или не нормальное, попросите помощника вызвать скорую помощь, либо вызовите сами. В России и многих других странах телефон экстренной службы
112. Если вы один, используйте громкую связь, чтобы начать СЛР параллельно со звонком.
Попросите помощника найти и принести АНД
. Если вы один, не тратьте время и начинайте СЛР.
Выполните 30 компрессий грудной клетки
(глубина 5—6 см, частота 100—120 компрессий в минуту).
Если вы обучены и готовы, сделайте 2 искусственных вдоха (перерыв между компрессиями не более 10 секунд). В противном случае продолжайте компрессии непрерывно. Для проведения вдохов используйте барьерные средства защиты (клапанные устройства, специальные маски для ИВЛ).
Продолжайте СЛР непрерывно до прибытия помощника с АНД
или специалистов
Если доступен АНД
, активируйте его и следуйте голосовым инструкциям.
Если пострадавший без сознания (не отвечает или не реагирует нормально), но дышит нормально, поместите его в устойчивое боковое положение
и вызовите помощь. Оставайтесь рядом, чтобы контролировать его состояние и при необходимости начать реанимацию.
Проведение реанимации: основные правила и инструкции
Европейское руководство по СЛР 2010 года (англ.) Архивная копия
от 23 декабря 2010 на Wayback Machine
Перевод Руководства по реанимации изданное Европейским Реанимационным советом в 2005 г. Архивная копия
от 23 сентября 2011 на Wayback Machine
Как проводится сердечно-лёгочная реанимация?
Обзор рекомендаций Американской ассоциации сердечных заболеваний (АНА) по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. (официальный русский перевод)
Высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
Основная цель ВЧ ИВЛ — резкое уменьшение перепада давления в лёгких от выдоха к вдоху (при частоте более 200 мин −1
и дыхательном объёме 100—150 мл давление становится практически постоянным в течение всего дыхательного цикла) и некоторое снижение среднего внутригрудного давления. Значительное уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки и лёгких даёт преимущество при операциях на лёгких, при наличии бронхоплевральных свищей, оно способствует стабилизации внутричерепного давления, что немаловажно, например, при микрохирургических вмешательствах на мозге. Снижение максимального давления на вдохе уменьшает вероятность развития баротравмы лёгких и нарушений гемодинамики, способствует ощущению «дыхательного комфорта» у больного. Ещё одно положительное качество ВЧ ИВЛ, которое отметил Sjostrand
(1980), состоит в том, что при частоте более 80 — 100 мин −1
при нормальном PaCO 2
легко подавляется спонтанная дыхательная активность, что способствует хорошей адаптации больного к работе аппарата ИВЛ.
ВЧ ИВЛ достигается двумя основными способами — «струйным» и «объёмным».
Струйная ВЧ ИВЛ
. Сущность этого способа заключается в комбинации струйного (инжекционного) метода ИВЛ с вентиляцией под перемежающимся положительным-положительным давлением при частоте дыхания обычно 100—300 мин −1
. Применение способа рассчитано прежде всего на получение суммы преимуществ, свойственных каждому из слагаемых. Однако, высокоскоростная струя газа в сочетании с высокой частотой обладает и специфическим действием, способствуя равномерности распределения газа в лёгких и улучшению смешивания газа, содержащегося во вдыхаемом объёме, с газом остаточного объёма и тем самым лучшей оксигенации артериальной крови.
Объёмная ВЧ ИВЛ
. Этот способ отличается от традиционных способов ИВЛ только значительным увеличением частоты дыхания. При нём сохраняется обычная линейная скорость газовой струи и необходимость герметичного соединения системы аппарат — пациент, равно как и доступность измерения параметров вентиляции и возможность полноценного кондиционирования дыхательной смеси.
История искусственной вентиляции лёгких
В 1530 году Парацельс
— Филипп Ауреолус Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (1493—1541) — с успехом применил при асфиксии вентиляцию через специальный ротовой воздуховод кожаными мехами, предназначенными для раздувания огня в камине.
Через 13 лет один из основоположников анатомии эпохи Возрождения Везалий
— Андреас Везалий — (1514—1564) опубликовал свой фундаментальный труд «О строении человеческого тела»
(«De humani corporis fabrica libri septem», 1543). Опыты с двусторонним вскрытием плевральных полостей у животных привели его к методу искусственной вентиляции лёгких через введённую в трахею трубку: «Чтобы к животному возвратилась жизнь, надо сделать отверстие в стволе дыхательного горла, куда вставить трубку из камыша или тростника и дуть в неё, дабы лёгкое поднялось и доставляло животному воздух». Впрочем, трахеотомия была выполнена Асклепиадом
ещё в 124 году до н. э.
Начиная со времён Парацельса меха и дыхательные подушки различных конструкций для проведения неотложной ИВЛ были распространены довольно широко; особенно богатым на изобретения в этой области стал XVIII век. Британский священник Стивен Хейлз
(1667-I761) создал один из первых ручных аппаратов для вдувания воздуха в лёгкие под названием « респиратор
», а его соотечественник, выдающийся анатом
и хирург Джон Хантер
(1728—1793), изобрёл двойной мех с направляющими клапанами (1775). Годом раньше Джозеф Пристли
(1733—1804) впервые получил кислород, а уже спустя пять лет французский акушер Франсуа Шоссье
(1746—1828) предложил вдувание кислорода с помощью дыхательного мешка и маски при оживлении новорождённых — мнимоумерших, как это тогда называли. Можно с уверенностью сказать, что в этот период экспираторный способ ИВЛ был на повседневно-бытовом уровне столь же очевиден и общепринят, как наложение жгута для остановки кровотечения, приём алкоголя при переохлаждении или вызывание рвоты при пищевом отравлении.
Популярное руководство по реанимации «Краткая книжка для народа, содержащая лёгкое и удобопонятное наставление, как с усопшими, замёрзшими, удавившимися, упавшими в обморок, повесившимися или кажущимися быть мёртвыми, поступать надлежит», изданное в Санкт-Петербурге в 1799 году, рекомендовало «стараться, чтобы впустить ему (то есть пострадавшему) в лёгкое опять воздух посредством вдыхания изо рта в рот или помощью раздувательного мешочка» (пит. по Г. А. Степанскому, 1960).
В 1821 году во Франции Леруа д’Этиоль
сделал важный шаг — предложил дыхательный мех с мерной линейкой, позволявший дозировать объём вдоха. Побудительным мотивом этого изобретения стали описанные автором наблюдения разрывов лёгких мехами, которые, в свою очередь, неожиданно быстро привели к отказу от способа вдувания вообще. С середины XIX века уделом спасателей более чем на столетие стали «ручные» способы van Hasselt
(Голландия, 1847), Маршалл Холл
(Англия, 1856), Silvester
(Англия, 1858), Hovard
(США, 1871), Shafer
(Англия, 1904), Nielsen
(Дания, 1932) и мн. др., техника которых напоминала подчас приёмы борьбы. Лишь в 60-е годы XX века сравнительные исследования дыхательных объёмов окончательно доказали неэффективность наружных способов ИВЛ; единственным показанием к ним сегодня остаётся опасное для реаниматора отравление БОВ
(при отсутствии какого бы то ни было аппарата).
Достаточно серьёзным аргументом противников ИВЛ с помощью мехов было и устоявшееся мнение, что интубация трахеи, впервые произведённая французом Guy de Chauliac
ещё в XIV веке, малоперспективна ввиду технической трудности. И это несмотря на то, что технологии протезирования дыхательных путей также успели уже получить значительное развитие: в 1734 году Pugh
изобрёл армированную эндотрахеальную трубку, в 1792 Сипу
предложил дополнять интубацию трахеи дренированием желудка с помощью зонда, а в 1807 Chaussier
впервые создал трубку с герметизирующей манжеткой.
Лишь в самом конце XIX века начались попытки, вначале робкие, реабилитации способа вдувания. В 1891 году парижский хирург Theodore Tuffier
успешно резецировал верхушку лёгкого: по поводу туберкулёзного процесса, применив ИВЛ вдуванием через трахеальную трубку с манжетой. В 1887 году в США Joseph O’Dwyer
предложил трубку для интубации трахеи с герметизирующей оливой, а в 1891 George Fell
изобрёл очередной мех для ИВЛ с управляемым вручную клапаном выдоха. В 1896 O’Dwyer соединил ручной мех Fell’s со своей трубкой, заменив клапан тройником, отверстие которого прикрывалось большим пальцем врача. Обретя вскоре гораздо более удобный ножной привод, «аппарат искусственного дыхания Фелла-О’Дуайера» получил в Америке широкое распространение — причём не только в неотложной помощи, но и при операциях на открытой грудной клетке (R. Matas, 1898).
Весной 1900 года Василий Дмитриевич Добромыслов
(1869—1917), в то время — сверхштатный ассистент при кафедре госпитальной хирургической клиники Томского университета — выполнил три успешные резекции пищевода у собак, проводя им «гиперпрессию через горлосечную трубку» — ИВЛ через трахеостому кузнечными мехами с приводом от электродвигателя.
В 1907 году небольшая любекская компания Drager
сделала для горноспасателей чемоданчик «Pulmoftx» с кислородным баллоном
, патефонным механизмом, вращавшим золотник, и лицевой маской на гибком шланге. Несмотря на это, однако, в 1904 году молодой Ernst Ferdinand Sauerbruch
из клиники Микулича в Бреслау получил всемирную известность, начав производить торакальные операции внутри камеры с перемежающимся разрежением, из которой наружу выступала лишь голова больного.
Iron Lung
, выставленный в часовне
. 2018 год.
В 1931 году американец Ralph M. Waters
продемонстрировал, что ИВЛ во время анестезии с одинаковым эффектом производится как ручным мешком, так и мехом с электрическим приводом.
В 1938 появился автоматический « Spiropulsator
» шведского хирурга
. После второй мировой войны мешок для ручной ИВЛ окончательно стал необходимой принадлежностью наркозного аппарата, а в пятидесятых Drager
выпустил первый серийный аппарат « Sulla
» для наркоза с автоматизированной ИВЛ.
Пациенты, поражённые полиомиелитом, в аппаратах Iron lung
Подобно тому, как всякая крупная война вызывала волну внедрения новых плазмозаменителей, стимулами к созданию новых аппаратов ИВЛ становились в XX веке эпидемии полиомиелита
. Не всегда это были аппараты, вдувающие воздух в лёгкие, но методика длительного протезирования внешнего дыхания действительно отрабатывалась прежде всего на жертвах паралича дыхательной мускулатуры.
В 1952 году появился первый массовый аппарат объёмного вытеснения шведа C. G. Engstrom
— очень долговечная и надёжная машина, ставшая прототипом громадного числа подражаний во всём мире, в том числе отечественных АНД-2 и семейства РО. Вплоть до 1970-х годов в зарубежных клиниках широко применялись, однако, и наследники « камеры Зауэрбруха-Брауэролла
» — громоздкие агрегаты для создания колебаний внешнего давления вокруг тела пациента вроде так называемых кирасных
(для грудной клетки) или циклопических танковых (для всего тела) респираторов, качающиеся кровати
и т. п.
Господствующая сегодня вентиляция путём вдувания, — так называемый внутренний способ ИВЛ — далеко не единственная возможность протезирования внешнего дыхания. Всё многообразие известных методов легче всего систематизировать на основе простой функциональной схемы системы внешнего дыхания. Пока нельзя непосредственно воздействовать на дыхательные центры, однако уже давно известна как временная чрескожная, так и постоянная, с помощью имплантированных электродов, электростимуляция диафрагмальных нервов (« френнкус-стимуляция
»). Можно стимулировать и непосредственно саму диафрагму, располагая электроды на коже в проекциях мест прикрепления куполов или имплантируя их непосредственно в мышечную ткань диафрагмы например, малоинвазивным лапароскопическим способом (DrMarco A. F., Mortimer J. F., Stellate Т., 2001). Можно воздействовать перемежающимся разрежением на грудную клетку или всё тело, можно изменять ёмкость грудной клетки или положение диафрагмы многочисленными ручными способами или с помощью качающейся кровати. Можно снаружи воздействовать и непосредственно на сами лёгкие, создавая в плевральных полостях что-то подобное пульсирующему пневмотораксу (так называемый трансплевральный массаж лёгких по В. П. Смольникову). Почему же самое банальное вдувание воздуха через дыхательные пути оказалось самым живучим способом ИВЛ? Помимо более высокой управляемости, приобретающей решающее значение при длительной поддержке, тому есть ещё одна причина. Как несложно заметить, чтобы работал каждый из способов, должны быть сохранны нижележащие компоненты системы. Поэтому стимуляция диафрагмальных нервов, например, применяется в основном при высоких повреждениях спинного мозга или иных неврологических заболеваниях, танковый респиратор также требует отсутствия пневмоторакса, интактных лёгких и т. п. А способ вдувания оказывается наиболее универсальным, действуя даже при тяжёлых механических повреждениях системы.
Одним из современных вариантов ИВЛ подобного рода является имплантация электродов-антенн радиочастотного водителя ритма диафрагмы. Радиосигнал от компактного излучателя передаётся на антенны, имплантированные под кожу туловища, которые преобразуют его в электрический импульс и передают на электроды, фиксированные непосредственно на диафрагмальных нервах. Импульсы частота амплитуда которых напоминают характеристики естественной волны деполяризации нервного волокна, вызывают ритмичные сокращения куполов диафрагмы и присасывание воздуха в грудную клетку,
В сентябре 2004 года была организована первая операция подобного рода у гражданина России, выполненная по поводу несостоятельности дыхательных центров в университетской клинике Тампере (Финляндия). Возврат способа вдувания и эндотрахеальной интубации получили неожиданное развитие: опасность разрыва лёгких неожиданно вернулась в виде концепции баротравмы. Развитие науки и практики, включая витки спирали, становится всё более быстротечным, однако знание истории пройденного пути всё же избавляет от многих неприятностей.
Сумин С. А.
Неотложные состояния. — Медицинское информационное агентство, 2006. — С. 652-675. — 800 с. — — ISBN 5-89481-337-8
.
Рожинский М. М, Катовский Г. Б. Оказание доврачебной помощи, Медицина, Москва, 1981.
Классификация конвенционных режимов ИВЛ
Вентилятор на посту отделения реанимации
Все режимы вентиляции подразделяются на принудительные, принудительно-вспомогательные и вспомогательные.
Принудительные режимы: CMV ( Controlled Mechanical Ventilation
), управляемая механическая вентиляция с управляемым объёмом. У производителей разных аппаратов этот режим может носить различные названия — IPPV ( Intermittent Positive Pressure Ventilation
), вентиляция с перемежающимся положительным давлением, VCV ( Volume Control Ventilation
) или A/C ( Assist/Control
), ассистируемо-управляемая вентиляция. Перед аббревиатурой, обозначающей эти режимы, может стоять буква S: (S)CMV, (S)IPPV, указывающая на возможность (именно возможность, а вовсе не обязательность) синхронизации аппаратной принудительной вентиляции с попытками самостоятельного дыхания пациента.
В рамках ИВЛ с управляемым объёмом существует режим PLV ( Pressure Limited Ventilation
) — режим управляемой вентиляции с ограничением пикового давления на вдохе.
При проведении ИВЛ с управляемым объёмом, особенно при проведении длительной ИВЛ у пациентов с лёгочной патологией, часто применяют положительное давление в конце выдоха (ПДКВ, или PEEP — Positive End Expiratory Pressure
) или постоянно положительное давление в дыхательных путях (ППДП, или CPAP — Continuous Positive Airway Pressure
). Эти установки применяются для увеличения ФОЕ
у пациента и улучшения трансальвеолярного газообмена. Выбор оптимального уровня РЕЕР или СРАР является отдельной, и очень непростой проблемой, решение которой невозможно без полноценного респираторного мониторинга.
При проведении ИВЛ с управляемым давлением (PCV), которая более всего подходит для респираторной поддержки у больных с синдромом острого повреждения лёгких, возможно проведение вентиляции с обратным (инвертированным) отношением вдоха к выдоху — PCV IRV ( Pressure Control Inverse Ratio Ventilation
).
К режимам принудительной вентиляции можно отнести разновидность вентиляции с управляемым давлением — BIPAP ( Biphasic Positive Airway Pressure
), он же DuoPAP, BiLevel, BiVent, PCV+, SPAP — искусственная вентиляция лёгких с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях, дающая пациенту осуществлять относительно свободные дыхательные движения во время поддержания в его дыхательных путях как «верхнего», так и «нижнего» уровней давления, то есть в любую фазу аппаратного дыхательного цикла.
К принудительно-вспомогательным режимам ИВЛ относятся SIMV ( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
) — синхронизированная перемежающаяся (периодическая) принудительная вентиляция и P-SIMV ( Pressure Controlled Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
), синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с управляемым давлением. Эти режимы приобрели в практике ИВЛ значительную популярность, поскольку, если это необходимо, они могут полностью обеспечить принудительную управляемую ИВЛ без переключения на другие режимы, а при нестабильной самостоятельной вентиляции они поддерживают необходимый уровень минутной вентиляции. Кроме того, эти режимы значительно лучше переносятся пациентами в сознании, чем полностью принудительные режимы, и их применение позволяет плавно проводить отлучение пациентов от ИВЛ.
Режимы вспомогательной вентиляции включают PSV ( Pressure Support Ventilation
), вспомогательную вентиляцию с поддержкой давлением, или ASB ( Assisted Spontaneous Breathing
) и PPS ( Proportional Pressure Support
), или PAV ( Proportional Assist Ventilation
) — пропорциональную поддержку давлением.
Первый из них сегодня является основным видом полностью вспомогательной вентиляции, при нём принудительные аппаратные вдохи полностью отсутствуют, частота вентиляции, продолжительность как вдоха, так и выдоха полностью от возможностей пациента, а аппарат ИВЛ, распознавая попытку вдоха, подаёт в дыхательные пути инспираторный поток, величина которого зависит от установленной скорости нарастания и уровня поддерживающего давления.
При проведении вспомогательных режимов ИВЛ очень большое значение имеет сопротивление эндотрахеальной или трахеостомической трубки, поскольку из-за относительно малого диаметра трубки и её высокого сопротивления давление в дыхательных путях оказывается во время вдоха значительно ниже давления в дыхательном контуре, и аппаратное поддерживающее давление просто не успевает за время вдоха компенсировать эту разницу давлений. Во избежание чрезмерной дополнительной работы дыхания со стороны пациента в современных респираторах реализован режим автоматической компенсации сопротивления интубационной трубки — ATC ( Automatic Tube Compensation
) или TRC ( Tube Resistance Compensation
), меняющие величину потока поддержки в зависимости от диаметра трубки.
Сравнительно новый режим ИВЛ, недавно разработанный специалистами фирмы Hamilton Medical — режим пропорциональной вспомогательной вентиляции ( Proportional Assist Ventilation
, PAV) и адаптивной поддерживающей вентиляции ( Adaptive Support Ventilation
, ASV).
Режим PAV оказывает респираторную поддержку в соответствии с измеренными характеристиками дыхательной системы пациента, в соответствии с дыхательными усилиями (попытками) пациента, основываясь на сигнале величины потока, экспираторной константе времени и величине комплаенса лёгких. Другими словами, этот режим пытается максимально адаптировать работу аппарата ИВЛ к потребностям пациента.
ASV можно описать как «электронный протокол ИВЛ», который включает в себя самые новые и сложные способы измерения и алгоритмы для того, чтобы сделать ИВЛ более безопасной, простой и последовательной. Этот режим разработан для вентиляции не только пассивно, но и активно дышащих пациентов. A SV распознаёт спонтанную дыхательную активность и автоматически переключает аппарат между принудительной вентиляцией, контролируемой по давлению, и спонтанным дыханием с поддержкой давлением.
Путём мониторинга общей ЧД, спонтанной ЧД и давления на вдохе можно определить реакцию пациента на вспомогательную вентиляцию и оценить его взаимодействие с ASV в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Искусственное дыхание: три простых действия
// washington.edu (англ.)
Искусственная вентиляция лёгких: прошлое и настоящее ИВЛ
Показания к проведению СЛР
Не следует пытаться искать пульс у пострадавшего из-за большой вероятности ошибки.
Угроза жизни для реаниматора (человека, проводящего СЛР) [1]
.
О. Т. Прасмыцкий, О. Б. Павлов. Практические навыки по анестезиологии и реаниматологии. Сердечно-легочная реанимация : учеб.-метод. пособие
. — Минск: БГМУ, 2015. — ISBN 978-985-567-284-6
.
Neumar R. W., Shuster M., Callaway C. W., Gent L. M., Atkins D. L., Bhanji F., Brooks S. C., de Caen A. R., Donnino M. W., Ferrer J. M., Kleinman M. E., Kronick S. L., Lavonas E. J., Link M. S., Mancini M. E., Morrison L. J., O’Connor R. E., Samson R. A., Schexnayder S. M., Singletary E. M., Sinz E. H., Travers A. H., Wyckoff M. H., Hazinski M. F.
Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (англ.)
//
: journal. — Lippincott Williams & Wilkins
European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support (англ.)
// Elsevier B. V. — 2021. — doi
: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.003
.
Leong B. S.
Bystander CPR and survival (неопр.)
// Singapore Medical Journal. — 2011. — August (, ). — . — PMID 21879214
.
Atkins D. L., Berger S., Duff J. P., Gonzales J. C., Hunt E. A., Joyner B. L., Meaney P. A., Niles D. E., Samson R. A., Schexnayder S. M.
Part 11: Pediatric Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
