Информация об изменениях
Приказ дополнен приложением 8 с 30 марта 2020 г. — Приказ Минздрава России от 27 марта 2020 г. N 246Н
Приложение N 8к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 19 марта 2020 г. N 198н
Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19
С изменениями и дополнениями от
2 апреля, 18 мая, 23 октября, 4 декабря 2020 г., 4 февраля 2022 г.
1. При получении положительного результата лабораторных исследований биологического материала пациента на наличие возбудителя новой коронавирусной инфекции COVID-19 методом полимеразной цепной реакции (далее — результат теста на COVID-19) или на наличие антигена возбудителя новой коронавирусной инфекции (COVID-19), проведенных с использованием медицинских изделий, зарегистрированных в Российской Федерации, уполномоченное лицо медицинской организации:
уведомляет пациента о положительном результате теста на COVID-19;
направляет экстренное извещение о случае заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;
осуществляет опрос пациента с целью уточнения его состояния: сбор и анализ жалоб пациента, данных анамнеза;
принимает решение о необходимости проведения очного приема врача (фельдшера) (осмотра, консультации);
в случае отсутствия необходимости очного приема врача (фельдшера) (при отсутствии симптомов или легком течении новой коронавирусной инфекции COVID-19) дистанционно формирует листок нетрудоспособности в форме электронного документа сроком не менее чем на 7 календарных дней;
оповещает о положительном результате теста на COVID-19 руководителя медицинской организации;
организует осмотр работников медицинской организации, контактировавших с заболевшим пациентом и, в случае выявления симптомов острой респираторной вирусной инфекции, отбор у них биологического материала (мазки из носо- и ротоглотки) для лабораторного исследования на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19;
осуществляет информирование медицинского работника, направляемого для оказания медицинской помощи пациенту, о положительном результате теста на COVID-19;
осуществляет предоставление информации о пациенте и контактировавших с ним лицах (со слов пациента) в информационный ресурс учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с Временными правилами учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 373;
Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 14, ст. 2127; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 26 января 2022 г., N 0001202201260025.
2. Медицинские работники, оказывающие медицинскую помощь на дому пациентам с положительным результатом теста на COVID-19, обязаны:
использовать средства индивидуальной защиты (очки, одноразовые перчатки, респиратор соответствующего класса защиты, противочумный костюм 1 типа или одноразовый халат, бахилы);
иметь запас медицинских масок в количестве не менее 20 штук и предлагать их пациенту, прежде чем приступить к опросу и осмотру;
рекомендовать пациенту во время осмотра и опроса медицинским работником находиться в медицинской маске;
обрабатывать руки в перчатках дезинфицирующим средством;
находясь в квартире пациента не снимать средства индивидуальной защиты;
после выхода из квартиры пациента снять средства индивидуальной защиты, упаковать их в пакет для медицинских отходов класса В и обеспечить их дальнейшую транспортировку для утилизации;
по завершении оказания медицинской помощи пациенту сообщать уполномоченному лицу медицинской организации о лицах, имеющих контакт с пациентом.
3. Медицинская помощь пациенту с положительным результатом теста на COVID-19 может оказываться на дому при соблюдении одновременно следующих условий:
а) пациент не проживает в общежитии, коммунальной квартире, учреждении социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы;
б) у пациента имеется возможность находиться в отдельной комнате;
в) соблюдение пациентом врачебных назначений и санитарных предписаний в течение всего срока лечения.
Условия, указанные в подпунктах «б» и «в» настоящего пункта, не распространяются на несовершеннолетних лиц, и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными.
3.1. Пациенту с положительным результатом теста на COVID-19 рекомендуется назначать лечение с учетом временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».
3.2. Пациент должен быть проинформирован медицинским работником о необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия, а также о возможных способах обращения за медицинской помощью.
3.3. Лица, проживающие с пациентом в одном помещении, должны быть проинформированы медицинским работником о рисках заболевания новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и необходимости временного проживания в другом помещении.
3.4. Пациент и лица, проживающие с таким пациентом, должны быть проинформированы медицинским работником о том, что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение их к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954; 2011, N 50, ст. 7362).
3.5. Пациент и лица, проживающие с таким пациентом, должны быть обеспечены медицинским работником информационными материалами по вопросам ухода за пациентами, больными новой коронавирусной инфекцией COVID-19, и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем, а также проинформированы о возможности получения информационных материалов в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на сайтах: http://Стопкоронавирус.рф, http://covid19.rosminzdrav.ru.
3.6. В случае принятия решения о дальнейшем оказании медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях (на дому) оформляется согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 по (рекомендуемый образец приведен в приложении к настоящии Основным принципам).
Пункт 3 дополнен подпунктом 3.7 с 6 февраля 2022 г. — Приказ Минздрава России от 4 февраля 2022 г. N 57Н
3.7. При наличии у пациента положительного результата теста на COVID-19 повторное исследование в случае выздоровления или улучшения состояния не проводится.
Пункт 3 дополнен подпунктом 3.8 с 6 февраля 2022 г. — Приказ Минздрава России от 4 февраля 2022 г. N 57Н
3.8. При отсутствии симптомов заболевания пациент считается выздоровевшим, листок нетрудоспособности в форме электронного документа закрывается, в том числе по результатам консультации дистанционным способом.
Пункт 3 дополнен подпунктом 3.9 с 6 февраля 2022 г. — Приказ Минздрава России от 4 февраля 2022 г. N 57Н
3.9. При самостоятельном проведении пациентом теста на COVID-19 пациент обращается в медицинскую организацию, в том числе дистанционным способом, или по единому телефонному номеру «122» и получает рекомендации по лечению.
4. Пациент с положительным результатом теста на COVID-19 подлежит госпитализации в соответствии с критериями госпитализации в медицинскую организацию, осуществляющую медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационарных условиях, предусмотренными приложением N 12 к настоящему приказу.
5. Медицинская организация, в которой наблюдается ребенок с положительным результатом теста на COVID-19 и отсутствием клинических проявлений заболеваний, обеспечивает ежедневный опрос участковой медицинской сестрой (по телефону) о состоянии пациента не менее 2-х раз в день, а также патронаж врача-педиатра участкового не реже 1 раза в 5 дней.
6. Медицинская организация, в которой наблюдается ребенок с положительным результатом теста на COVID-19 и легким течением заболевания, обеспечивает ежедневный опрос участковой медицинской сестрой (по телефону) о состоянии пациента не менее 2-х раз в день, а также патронаж врача-педиатра участкового (фельдшера) с учетом состояния ребенка не реже 1 раза в 2 дня.
7. Законный представитель, обеспечивающий уход за ребенком с положительным результатом теста на COVID-19, которому оказывается медицинская помощь на дому, должен быть проинформирован о рисках заболевания новой коронавирусной инфекцией и необходимости соблюдения рекомендаций по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем, особенностям ухода за пациентами больными указанной инфекцией, а также иметь информацию, что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Методология разработки рекомендаций
Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588), а также с Приказом Минздрава России от 23.06.2020 № 617н «О внесении изменений в приложения № 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
Уровни достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и уровни убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) указаны для соответствующих рекомендаций.
Скрининг и сортировка пациентов
Вероятный случай НКИ COVID-19
Подтвержденный случай НКИ COVID-19
Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.
Комплекс клинического обследования пациента при подозрении на НКИ COVID-19
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.
При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:
3. Лабораторная диагностика общая:
4. Лабораторная диагностика специфическая:
5. Инструментальная диагностика:
Формы клинического течения заболевания
У пациентов с НКИ COVID-19 возможны следующие формы течения инфекции (Приложения 1 и 2):
Для пациентов с тяжелым течением характерны:
Пациенты с тяжелым течением нуждаются в оксигенотерапии (включая высокопоточную оксигенотерапию) и ИВЛ.
Динамика инфильтративных изменений в легких
В КТ-исследовании у пациентов с НКИ COVID-19, проведенном в первые 2 дня заболевания, у 56 % пациентов отмечена нормальная картина, «матовое стекло» — у 27 %, консолидация — у 17 %. При проведении КТ на 3-и — 5-е сутки «матовое стекло» отмечено у 88 % пациентов, консолидация — у 55 % пациентов и только 9 % пациентов не имели изменений. При оценке на 6–12-е сутки «матовое стекло» отмечено у 88 % пациентов, консолидация — у 60 % пациентов и отсутствие изменений — у 4 % пациентов.
Особенности ОРДС при НКИ COVID-19
Дисфункция других органов
У пациентов с НКИ COVID-19 и повышением тропонина летальность была значительно выше (59,6 vs 8,9 % соответственно; p < 0,001).
Санитарно-эпидемиологический режим в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ)
Особенности защиты персонала ОАРИТ от заражения
Рекомендация 2. При проведении аэрозоль-генерирующих процедур* персоналу отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты 3-го уровня (Приложение 3):
*Процедуры, связанные с образованием аэрозоля. Включают преоксигенацию, высокопоточную оксигенацию, масочную вентиляцию перед интубацией через негерметично прижатую маску, открытую аспирацию, назначение небулайзерной терапии, отключение пациента от аппарата ИВЛ, неинвазивную вентиляцию с положительным давлением, сердечно-легочную реанимацию. Процедуры, опасные в плане потенциального образования аэрозоля, — ларингоскопия, интубация, бронхоскопия/гастроскопия, трахеостомия, крикотиреототомия.
Хирургические (так называемые медицинские маски) сконструированы для того, чтобы задерживать крупные частицы, капли и спреи, и менее эффективны в блокировании мелких частиц аэрозоля (< 5 мкм).
Показано, что строгое следование правилам применения средств индивидуальной защиты является эффективным методом снижения риска инфицирования персонала при выполнении процедур, опасных в плане возникновения вирус-содержащего аэрозоля.
Anesthesia Patient Safety foundation поддерживает применение фильтрующих средств индивидуальной защиты органов дыхания с устройством принудительной подачи воздуха (powered air-purifying respirator, PAPR), основываясь на данных об инфицировании во время эпидемии SARS медицинских работников, применявших респираторы N95. В настоящее время убедительных данных о неэффективности правильно применяемых респираторов N95 нет, и требуются дополнительные исследования. Центр по контролю за заболеваниями
и ВОЗ считают респираторы N95 эффективными средствами и рекомендуют их применение. Однако крайне важно применять верный размер респираторов и правильно их размещать на лице, проводить проверку герметичности.
Также показано, что применение двойных перчаток создает эффективную защиту кожных покровов во время интубации. Для решения проблемы запотевания очков и защитных масок (экранов), возникающей по имеющемуся опыту у более 80 % врачей, следует применять специальные растворы, йодофор или твердое мыло.
Рекомендация 6. Рекомендуется обрабатывать руки до и после прикосновения к респиратору (УДД — 5, УУР — С).
Меры индивидуальной защиты органов дыхания персонала:
NIOSH разработал вентилируемое изголовье, которое втягивает выдыхаемый воздух от пациента в постели в HEPA-фильтр, снижая риск воздействия сгенерированного пациентом аэрозоля на персонал.
Средства индивидуальной защиты и защиты органов дыхания.
Использование персоналом масок, не одобренных NIOSH, или самодельных масок. В условиях невозможности использования респираторов N95 в связи с их отсутствием и недоступности хирургических масок в качестве крайней меры для персонала может потребоваться применение самодельных масок. Данных об эффективности их применения у пациентов с НКИ COVID-19 нет. При рассмотрении этого варианта следует соблюдать осторожность.
Рекомендация 9. Надевание средств индивидуальной защиты рекомендуется по алгоритму, изложенному в Приложении 4 (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 10. Снятие средств индивидуальной защиты рекомендуется по алгоритму, изложенному в Приложении 5 (УДД — 5, УУР — С).
Отрицательное давление создается и поддерживается системой вентиляции, которая обеспечивает отведение воздуха напрямую наружу или пропускание воздуха через высокоэффективные фильтры от частиц (HEPA-фильтр) непосредственно перед рециркуляцией. Кроме того, необходимо обеспечить присутствие минимально необходимого состава персонала.
Помещения с отрицательным давлением показали себя как эффективная мера для предотвращения перекрестной контаминации при эпидемии SARS. Рекомендации ВОЗ по COVID-19 рекомендуют применение помещений с отрицательным давлением со сменой воздуха не менее 12 раз за час или как минимум 160 л/с на пациента в помещениях с естественной вентиляцией. При отсутствии помещений с отрицательным давлением проведение бронхоскопии и других генерирующих аэрозоль процедур следует свести к минимуму.
В случае недоступности помещений с отрицательным давлением везде, где применимо, следует использовать мобильные HEPA-фильтры.
Рекомендация 13. Рекомендуется инструктировать всех пациентов прикрывать нос и рот при кашле или чихании тканью (салфеткой) или согнутой в локте рукой и далее обрабатывать кожу дезинфектантами, а использованные салфетки сбрасывать в специально отведенную емкость для отходов класса В(УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 14. Всем категориям персонала ОРИТ запрещено касаться своих волос, лица и глаз весь период пребывания в помещениях с пациентами (УДД — 5, УУР — С).
Правила использования респиратора
Рекомендация 16. Не рекомендуется обработка латексных и нитриловых перчаток антисептиком ввиду высокого риска нарушения их структуры (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 17. Дезинфекцию рук водно-спиртовым раствором рекомендуется проводить до и после контакта с пациентом (УДД — 5, УУР — В).
Рекомендация 20. В конце процедуры перчатки должны быть немедленно сняты, а руки необходимо продезинфицировать водно-спиртовым раствором, прежде чем снимать средства индивидуальной защиты. После снятия средств индивидуальной защиты медперсонал должен избегать любых контактов рук с волосами и лицом до повторной дезинфекции рук водно-спиртовым раствором (УДД — 5, УУР — В).
Уход за пациентами с НКИ COVID-19 в ОРИТ
Рекомендация 27. Для уменьшения образования конденсата рекомендуется применение одноразовых дыхательных контуров с нагреваемым активным увлажнителем и размещением внутри шланга вдоха тепловыделяющего элемента (УДД — 5, УУР — С).
Обследование пациентов с НКИ COVID-19
Рекомендация 31. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется проводить физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, включающее:
Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6–8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11 %), спутанность сознания (9 %), головные боли (8 %), кровохарканье (5 %), диарея (3 %), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
Клинические варианты и проявления НКИ COVID-19:
Гипоксемия (снижение SpO2 < 88 %) развивается более чем у 30 % пациентов.
Классификация НКИ COVID-19 по степени тяжести (указана в разделе «Формы клинического течения заболевания»).
Рекомендация 32. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется провести следующую лабораторную диагностику: общий (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови, исследование свертывания крови (коагулограмма), исследование концентрации СРБ и дополнительные исследования с учетом показателей пульсоксиметрии (УДД — 4, УУР — С).
Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности рекомендуется исследование свертывания крови (коагулограмма) с определением АЧТВ и тестом «Протромбиновое время» с представлением результатов последнего в виде протромбинового отношения (предпочтительно) или МНО.
Основные клинические признаки
Рекомендация 34. Всех пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на эту инфекцию рекомендуется оценивать по шкале NEWS (National Early Warning Score) и рассмотреть целесообразность госпитализации в ОРИТ при сумме баллов ≥ 5 — см. Приложение 7 (УДД — 5,УУР — С).
Мониторинг
Контроль быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности
Рекомендация 35. Когда определение РaO2 недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO2/FiO2. Если его максимально достижимое значение ≤ 315, это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ) (УДД — 1, УУР — А).
Тест ориентировочной исходной оценки индекса PaO2/FiO2 по SpO2 у пациентов с самостоятельным дыханием рекомендуется для повседневной практики с соблюдением обязательного условия — дыхание пациента воздухом без добавки кислорода в течение нескольких минут.
Рекомендация 36. У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии в связи с дыхательной недостаточностью, рекомендуется мониторировать следующие показатели: ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД, насыщение гемоглобина кислородом, температуру тела (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 37. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) и давление в дыхательных путях (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 39. Для взрослых с НКИ COVID-19 и шоком для оценки чувствительности к волемической нагрузке рекомендуется использовать не статические, а динамические параметры (вариации ударного объема (SVV) и вариации пульсового давления (PPV)), температуру кожи, время наполнения капилляров и/или лактат (УДД — 5, УУР — С).
Оценка тяжести и мониторинг органной дисфункции
Рекомендация 40. У пациентов с НКИ COVID-19 и множественной органной дисфункцией рекомендуется использовать шкалу SOFA для количественной оценки тяжести полиорганной недостаточности (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 41. У пациентов с НКИ COVID-19 и множественной органной дисфункцией рекомендуется мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс и избегать гипергидратации (УДД — 5, УУР — С).