ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ SPUTNIK V

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ SPUTNIK V

Состав вакцины «Спутник V»

Действующее вещество вакцины — аденовирусный вектор. Он представляет собой аденовирус человека, неспособный к размножению, поскольку у него удалена часть генетического материала. Вместо удаленной части в него искусственно «встраивают» ген, который кодирует синтез S-белка коронавируса SARS-CoV-2. 

«Спутник V» состоит из двух компонентов:

  • компонент I — вектор на основе аденовируса серотипа 26 (Ad26);
  • компонент II — вектор на основе аденовируса 5 серотипа (Ad5).

В качестве вспомогательных компонентов в состав вакцины входят:

  • трис(гидроксиметил)аминометан — вспомогательный буферный раствор;
  • натрия хлорид — соль для поддержания нужной осмолярности;
  • сахароза — стабилизатор;
  • ЭДТА динатриевая соль дигидрат — стабилизатор;
  • полисорбат — стабилизатор;
  • магния хлорид — консервант;
  • этиловый спирт — консервант.²

Вакцина состоит из двух компонентов, которые необходимо ввести с разницей в 3 недели. В качестве первого препарата человек получает вектор Ad26, затем ему вводят вторую дозу с вектором Ad5. Вспомогательные вещества в обоих растворах остаются неизменными.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ SPUTNIK V
Рисунок 1. Особенности и преимущества вакцины «Гам-Ковид-Вак». Источники: Центр им. Н. Ф. Гамалеи, официальный сайт Sputnik V, Роспотребнадзор

Побочные эффекты вакцины Спутник V

При проведении клинических испытаний выявили, что побочные эффекты после вакцинации «Спутником V» обычно отличаются легкой или среднетяжелой степенью выраженности. Они могут возникнуть в первые 48 часов после прививки, но в течение последующих 72 часов проходят самостоятельно. 

Среди побочных эффектов от введения препарата чаще всего наблюдается развитие непродолжительного гриппоподобного синдрома с симптомами:

  • общее недомогание;
  • головная и мышечная боль;
  • «ломота» в суставах;
  • повышение температуры тела.

Этот синдром не требует лечения и не представляет опасности для человека. Для улучшения самочувствия при повышении температуры тела до 38,0 °С и выше следует принять жаропонижающее средство, например, парацетамол.

После прививки возможно развитие и местной реакции. Она проявляется болезненностью, отечностью и покраснением тканей в месте инъекции. Для устранения этих симптомов показан прием антигистаминных средств — препаратов с противоаллергическим действием. 

К редким побочным эффектам, которые могут возникнуть после введения «Гам-Ковид-Вак», относятся:

  • снижение аппетита;
  • тошнота;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • появление эритроцитов в моче.

Серьезных побочных эффектов после введения вакцины «Спутник V» во время клинических исследований не наблюдалось.

Когда появятся антитела?

При вакцинации «Спутник Лайт» уже после одного укола человек считается полностью вакцинированным. Однако чтобы выработались антитела, нужно некоторое время. Точно оценить эти сроки можно будет, когда завершатся клинические исследования препарата. Результаты первой и второй фазы клинических исследований показали, что сроки формирования антител различаются для тех, кто ранее вакцинировался против коронавируса или болел им, и для тех, кто не прививался и не болел. В первой группе выработка антител шла быстрее, и уже к 10 дню регистрировали более выраженный иммунный ответ по сравнению со второй группой⁶. Несмотря на то, что антитела могут появиться уже спустя 10 суток, человек считается защищенным только через 21 день после прививки. Даже после этого важно продолжать соблюдать меры предосторожности. Пока нет точных данных о продолжительности защиты.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ SPUTNIK V
Рисунок 1. Формирование антител к коронавирусу. Изображение: pikisuperstar / freepik.com

Как делают прививку?

Прививку можно сделать в прививочном кабинете или в мобильном пункте вакцинации — по записи (например, через портал Госуслуг) или в порядке живой очереди.

Вся процедура занимает около 45 минут и проводится в несколько этапов:

  • Рядом с прививочным кабинетом нужно взять и заполнить анкету и добровольное информированное согласие. Понадобятся паспорт, СНИЛС и полис ОМС.
  • До вакцинации нужно пройти осмотр у терапевта. Он измерит температуру, артериальное давление и сатурацию (уровень насыщения крови кислородом), а также задаст вопросы о самочувствии и состоянии здоровья. Врачу нужно рассказать обо всех имеющихся заболеваниях и принимаемых препаратах.
  • Если терапевт разрешает вакцинацию, нужно пройти в прививочный кабинет. Укол делают внутримышечно в предплечье.
  • После укола или во время осмотра до него врач даст памятку с подробной информацией о том, как может изменяться самочувствие, что можно и что нельзя делать после вакцинации.
  • После прививки нужно оставаться рядом с прививочным кабинетом в течение получаса. Это важно на случай появления побочных эффектов, развития тяжелой реакции. В каждом прививочном кабинете есть противошоковая укладка, а персонал готов оказать необходимую первую помощь. Если спустя 30 минут самочувствие остается нормальным, можно уходить из прививочного пункта⁵.

Особенности противопоказаний к вакцинации от коронавируса у взрослых однокомпонентным препаратом «Спутник Лайт»

Основные запреты являются идентичными тем, которые действуют при введении препарата «Спутник V». Но существуют и индивидуальные. Они распространяются только на данную вакцину.

Если «Спутник V» можно ставить пациентам и старше 65 лет, то «Спутник Лайт» вводится исключительно лицам с 18 до 60 лет. Кроме того, однокомпонентный препарат, согласно временным рекомендациям, не разрешен к применению у лиц со злокачественными образованиями.

Защищает ли «Спутник Лайт» от омикрона?

Начиная с декабря 2021 года, в России распространяется омикрон-штамм вируса SARS-CoV-2. Его считают более опасным по сравнению с предыдущими вариантами коронавируса потому что он лучше преодолевает иммунитет, сформированный как после болезни, так и после вакцинации. Из-за этого количество заболевших среди людей, уже привитых от новой коронавирусной инфекции, может быстро увеличиться.

Точной информации о том, насколько вакцина «Спутник Лайт» защищает от омикрона, пока нет. Клинические данные, позволяющие судить об этом, должны быть представлены в конце января-начале февраля 2022 года. Пока есть следующая информация:

  • Уже проведенные исследования показывают, что нейтрализующая способность антител против нового штамма снижается в десятки раз.
  • Также снижается защита иммунитета, сформированного после вакцинации. Для разных вакцин называют разные цифры, однако точных и подтвержденных данных пока нет ни для одной из них.
  • Известно, что уровень защиты резко возрастает в результате ревакцинации, то есть после введения третьей дозы вакцины.

Директор Центра им. Гамалеи заявил, что эффективность «Спутника V» против омикрона составляет почти 100%, если сделана ревакцинация «Спутником Лайт». С учетом этого первый компонент «Спутника V» не планируют адаптировать под новый штамм.

Эффективность вакцины «Спутник Лайт» при омикроне

В Российском фонде прямых инвестиций утверждают, что даже в случае заражения омикроном, «Спутник V» лучше, чем другие вакцины помогает снизить риск тяжелого течения болезни. Насколько эффективен «Спутник Лайт», отдельно не оценивают, однако разработчики вакцины отмечают, что при ревакцинации он сможет обеспечить необходимую защиту. Это подтверждает исследование, проведенное Центром им. Гамалеи и Национальным институтом инфекционных заболеваний им. Ладзаро Спалланцани (Италия). Предварительные результаты эффективности «Спутника» против штамма омикрон опубликованы на платформе препринтов medRxiv⁷. Ученые выяснили, что «Спутник Лайт» в качестве бустера (третья вакцина) значительно увеличивает вируснейтрализующую активность против штамма омикрон.

Омикрон-штамм появился недавно и пока плохо исследован. Он быстро распространяется, может вызывать тяжелую форму коронавирусной инфекции. Судить о том, насколько эффективен «Спутника Лайт» против омикрона, пока рано. Но уже есть данные, позволяющие предположить, что уровень защиты снизится (но все равно останется более высоким, чем у тех, кто вообще не имеет иммунитета против коронавируса). Это значит, что даже после вакцинации важно продолжать соблюдать меры предосторожности.

Эффективность «Спутника V» против омикрона

Специалисты НИИЭМ им. Гамалеи совместно с сотрудниками Национального института инфекционных заболеваний им. Ладзаро Спалланцани (Италия) провели исследования эффективности «Спутника V» против штамма омикрон. Предварительные результаты опубликованы на платформе препринтов medRxiv⁸.

В ходе исследования выяснилось, что у людей, привитых «Спутником V», вырабатывается в два раза больше антител к омикрону, чем у тех, кто привился вакциной Pfizer. То есть «Спутника V» дает более сильный иммунный ответ на новый вариант коронавируса. А «Спутник Лайт» в качестве бустера (третья вакцина) значительно увеличивает вируснейтрализующую активность против штамма омикрон.

Состав «Спутника Лайт»

Препарат не содержит живой вирус или его частицы. Вместо них используется только генетический материал коронавируса. Это защищает от заражения, а если оно все-таки происходит, болезнь протекает в легкой форме.

В качестве основного действующего вещества используется вектор (обезвреженный аденовирус 26-го серотипа), в который «встроен» ген S-белка коронавируса¹.

В качестве вспомогательных компонентов используются:

  • ТРИС (нетоксичный буферный раствор);
  • вода;
  • хлорид натрия;
  • динатриевая соль, дигидрат;
  • сахароза;
  • этанол;
  • хлорид магния.

Уточните наличие вакцины

При предварительной записи нельзя выбрать препарат, которым будет проводиться вакцинация. Такой выбор можно сделать только в прививочном пункте. Если важно привиться именно «Спутник Лайт», нужно учесть, что этой вакцины часто нет в наличии. Она пользуется повышенным спросом. Бывают и обратные ситуации, когда в прививочном пункте нет достаточного количества желающих привиться, из-за чего медперсонал не может разморозить флакон на несколько доз.

Жидкая или замороженная? Зависит от места производства

«Спутник Лайт» изготавливается несколькими предприятиями, и от места производства зависит, как будет поставляться препарат: в жидком или замороженном виде, в ампулах или во флаконах на несколько доз².

В замороженном виде «Спутник Лайт» поставляют:

  • ФГБУ «НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи», АО «Биннофарм», АО «Р-Фарм» — ампулы или флаконы по 1 дозе;
  • ЗАО ЛЕККО, АО Генериум — флаконы по 5 доз;
  • ЗАО «БИОКАД» — флаконы по 1 или 5 доз;
  • ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА» — ампулы по 1 или 2 дозы, флаконы по 5 доз.

На декабрь 2021 года в жидком виде вакцину производит только компания «Биоинтегратор». Фасовка во флаконах по 1 дозе.

После размораживания препарат может храниться ограниченное время. Повторно замораживать его нельзя. По этой причине флаконы на 2 или 5 доз размораживаются и вскрываются только при условии, что в прививочном кабинете есть достаточное количество желающих вакцинироваться. Иногда приходится ждать, пока наберется нужное количество людей, что замедляет процедуру вакцинации.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ SPUTNIK V
Рисунок 3. О «Спутнике Лайт» — в фактах. Источник: Официальный сайт вакцины «Спутник V» и Минздрав России

Принцип действия

Вакцина «Спутник Лайт» называется векторной, так как ее основой является вектор аденовируса. Векторами называют вирусы, лишенные способности размножаться и не представляющие угрозу. Их используют для «доставки» генетического материала других вирусов (в случае со «Спутник Лайт»

— коронавируса SARS-CoV-2). Генетическим материалом является код S-белка, формирующего шипы оболочки коронавируса. Вектор со встроенным в него генетическим материалом коронавируса безопасен для организма человека. При этом он «учит» иммунную систему реагировать на настоящий вирус и защищаться от инфекции¹.

В качестве основы, «платформы» используются векторы человеческих аденовирусов, так как их легче модифицировать. Существуют разные серотипы таких аденовирусов, для «Спутник V» применяют два — 26-й и 5-й серотип в составе первого и второго компонентов соответственно. « Спутник Лайт» предполагает использование только 26-го серотипа. Поэтому уровень защиты после вакцинации им ниже, если сравнивать со « Спутником V
».

Комбинации с другими вакцинами

При ревакцинации «Спутник Лайт» можно использовать как бустер в комбинации с другими вакцинами. Среди них все зарегистрированные в России вакцины, а также зарубежные препараты. На декабрь 2021 года есть данные о безопасности сочетания «Спутник Лайт» с иностранными вакцинами AstraZeneca, SinoPharm, Moderna. Возможность комбинированного применения пока продолжает изучаться⁴.

Также «Спутник Лайт» допускается использовать одновременно с назальной вакциной «Спутник» (препарат на стадии клинических исследований. По предварительным данным, эта комбинация не вызывает серьезных побочных эффектов).

Где действует вакцина «Спутник V»

Применение препарата «Спутник V» для иммунизации населения одобрили в 69 странах, в которых проживает около 3,7 млрд человек. При этом вакцина доказала свою высокую эффективность и безопасность (табл. 1). 

Россиян, получивших полный курс иммунизации против Covid-19, принимают без ПЦР-тестирования:

С тестом ПЦР, сделанным не позднее чем за 72 часа до въезда в страну, россиян принимают:

Среди этих стран действует разный порядок въезда. Например, при посещении Таиланда или Индии турист предоставляет сертификат о вакцинации и результат ПЦР-теста, после чего он обязуется соблюдать временную изоляцию в течение 5–78 часов, до получения повторного отрицательного результата ПЦР-тестирования.

Вопросы и ответы о вакцине «Спутник V»

Все вакцины от коронавирусной инфекции в мире создавали в достаточно сжатые сроки. Поэтому несмотря на убедительные данные клинических исследований, которые подтверждают эффективность и безопасность российского препарата, вокруг «Спутника V» продолжаются дискуссии. Постараемся ответить на наиболее частые вопросы, которые пациенты задают врачам о вакцинации этим препаратом.

Нужно ли самоизолироваться после прививки Спутником V?

Вакцина не содержит в себе вируса, который мог бы привести к развитию заболевания COVID–19. Поэтому после прививки человек не может заразить им окружающих людей. Соответственно, самоизоляция ему не требуется.

Неоднократно слышал, что после прививки люди все равно заболевают. Зачем тогда ее делать?

В мире нет ни одной вакцины, которая смогла бы защитить от коронавирусной инфекции на 100%. Но данные исследований показывают, что заболеваемость среди людей, привитых «Спутником V», незначительная, и болезнь после вакцинации протекает в легкой форме, без развития осложнений.

На какой срок защищает «Спутник V» от коронавируса?

В настоящее время точно неизвестно, на какой именно срок препарат дает защиту от коронавируса. В крови сотрудников центра Н. Ф. Гамалеи, которых вакцинировали в марте 2020 года, антитела класса G (IgG) определялись спустя 9 месяцев после прививки. Важно отметить и тот факт, что их уровень был выше, чем у людей, которые переболели COVID-19. 

Как часто необходимо делать ревакцинацию?

В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения РФ, в условиях высокой заболеваемости повторное введение вакцины, то есть ревакцинацию, необходимо проводить каждые 6 месяцев. После того как иммунизацией будет охвачено 60–70% взрослых людей РФ, прививку станут выполнять в плановом порядке — один раз в год.³

Может ли второй этап вакцинации проводиться не через 21 день, а позже?

В соответствии с инструкцией к препарату, введение второго компонента «Гам-Ковид-Вак» проводят через 21 день после первой прививки. Но если человек по объективным причинам не может посетить прививочный кабинет, допускается проведение второго этапа позже. Также введение второго раствора переносят в случае развития у человека коронавируса в этот период.

Нужно ли делать ПЦР-тест перед вакцинацией?

Проведение ПЦР-теста необходимо только в случае, если в течение последних двух недель у человека был контакт с пациентом, инфицированным коронавирусом.

Нужно ли сдавать анализ на антитела перед прививкой?

Перед вакцинацией нет необходимости сдавать анализ крови на антитела к вирусу SARS-CoV-2, даже если в течение последних шести месяцев был перенесен Covid-19 или ранее была сделана прививка от этого заболевания. 

Что делать, если после прививки поднялась температура?

Выработка антител после прививки может сопровождаться небольшим недомоганием и повышением температуры тела до 37,5 °C. Этот симптом — абсолютно нормальная реакция организма и не требует какого-либо лечения. Но если температура повышается до более высоких значений, следует принять жаропонижающее средство, например, парацетамол. 

Есть ли разница между «Спутником V» и «Гам-Ковид-Вак»?

«Спутник V» и «Гам-Ковид-Вак» — это два названия одного и того же препарата. Первое из них — торговое, а второе — медицинское. 

Оказывает ли «Спутник V» влияние на фертильную функцию?

Нет, данная вакцина не оказывает негативного влияния на репродуктивную функцию человека. Ее производство основывается на использовании аденовирусных векторов, безопасность которых подтверждена результатами многолетних научных исследований.

Защитит ли прививка от новых мутаций вируса?

«Спутник V» обеспечивает защиту от тяжелого течения от всех известных на сегодняшний день мутаций вируса. Вирус SARS-CoV-2 постоянно изменяется. Вакцинация приводит к образованию антител к S-белку, поэтому важны именно те мутации, которые затрагивают шиповидный белок и могут снижать связывание с ним антител, которые выработались на предыдущий вариант вируса. Однако нейтрализующие антитела вырабатываются именно к той части спайк-белка, которая участвует в связывании с рецептором и проникновением внутрь клетки. Поэтому, хотя ген спайка и мутирует, полное его изменение до неузнаваемости вряд ли произойдет, ведь он должен по-прежнему выполнять свою функцию и находить клеточный рецептор. Именно это мы и наблюдаем: вакцинальные антитела хуже узнают спайк-белок у новых вариантов COVID-19, но не теряют связывание полностью. Это значит, что просто повышения титра антител и увеличения количества клонов клеток памяти будет достаточно для защиты от новых мутантов, то есть поможет ревакцинация через несколько месяцев. Скорее всего, нам придется прививаться от ковида, как от гриппа —  раз в год на протяжении нескольких лет».

Дуднакова Татьяна Валерьевна

Ic snowflake@2x
научный сотрудник Университета Эдинбурга, Великобритания

Может ли вакцинация стать причиной положительного теста ПЦР?

ПЦР-тест направлен на выявление генетической информации самого вируса, а не на определение защитных антител. Поэтому прививка не может привести к положительному результату этого анализа.

Если прививка защищает от заражения, то зачем после нее следует носить маску?

Необходимо понимать, что вакцина защищает от тяжелого течения болезни, а не от инфицирования коронавирусом. Несоблюдения правил профилактики может стать причиной заражения даже привитого человека, также после вакцинации люди нередко становятся вирусоносителями и передают инфекцию окружающим людям.

Можно ли применять «Спутник V» для лечения коронавирусной инфекции?

Применение препарата «Спутник V» показано только с целью профилактики. В период любого острого заболевания, в том числе и Covid-19, его использование противопоказано. 

Безопасность «Спутник Лайт»

Авторитетное медицинское издание The Lancet уже опубликовало результаты первых двух фаз клинических исследований вакцины. В ходе них, в том числе проверялась безопасность препарата. Согласно этой публикации, здоровые взрослые хорошо переносят вакцинацию — и те, у кого до иммунизации не было антител к коронавирусу, и те, у кого они есть⁶.

Результаты исследования, опубликованные в The Lancet

Это — результаты первой и второй фазы исследования вакцины «Спутник Лайт». Их задача — оценка безопасности, реактогенности (способности вызывать побочные эффекты) и иммуногенности (способности вызывать иммунный ответ). 

Для исследования было отобрано 110 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 59 лет. У 14 из них уже были антитела к коронавирусу, и их поместили в отдельную группу.

У 100% добровольцев к 42-му дню после вакцинации в сыворотке крови появились специфические антитела. При этом у тех, кто ранее имел антитела к коронавирусу, формирование иммунного ответа происходило быстрее, а средние титры антител после вакцинации были выше на 10-й, 28-й и 42-й день. Это дает основания расценивать «Спутник Лайт» как хороший бустер при ревакцинации после применения других вакцин.

Легкие побочные реакции возникали в 67% случаев, умеренные в 5,5% случаев. Самая частая реакция — гриппоподобный синдром, при котором у человека появлялась лихорадка и озноб, боли в мышцах, головная боль. 

В публикации в The Lancet авторы также ссылаются на проведенное в Аргентине исследование, результаты которого показывают, что «Спутник Лайт» эффективен и безопасен для вакцинации людей старше 65 лет. В этой возрастной группе его эффективность против заражения коронавирусом составила 78%, против тяжелого течения болезни, госпитализации и смерти — 87%.

С августа 2021 года Минздрав РФ разрешает применение вакцины для иммунизации людей старше 60 лет³.

Не ориентируйтесь на уровень антител, принимая решение о вакцинации

«Уровень антител не рекомендуется контролировать в плане определения показаний и противопоказаний для вакцинации и ревакцинации. Дело в том, что этот показатель оценивает только гуморальный, но не клеточный иммунитет. А только взаимоотношение этих двух составляющих иммунитета формирует иммунный ответ человека. Хотя произносятся фразы о том, что есть некий базовый, минимальный уровень антител, после которого рассчитывать на собственный иммунный ответ нельзя, но это личное мнение тех или иных специалистов.

Есть инструкции, которые вложены в наборы для определения количества антител и там тоже указаны определенные уровни, но это лишь вкладыши к диагностическим наборам, но никак не официальные рекомендации. Так что ключевым моментом для вакцинации на сегодняшний день является временной фактор. Для ревакцинации сейчас больше рекомендуется именно «Спутник Лайт». Верхний разрешенный возраст для этой вакциной — 60 лет, и он определяется тем, что это однокомпонентная вакцина и она вводится один раз. Поэтому пожилым пациентам, у которых иммунный ответ происходит несколько медленнее, лучше проводить вакцинацию двумя инъекциями. При этом достигается более высокий уровень защиты. По сути, «Спутник Лайт» — это первый компонент вакцины «Спутник V».

Сибирский Владимир Юрьевич

Ic snowflake@2x
Врач-кардиолог, заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением в Европейском Медицинском Центре

Побочные действия

На первый или второй день после прививки «Спутник Лайт» самочувствие может немного ухудшаться. Обычно симптомы легкие или средние по тяжести и проходят в срок до трех дней. Среди них (в порядке убывания распространенности):

  • в месте укола боль, небольшое покраснение, отек;
  • озноб, боль в мышцах и суставах, недомогание, головная боль как при простуде или гриппе;
  • першение, боль в горле, насморк;
  • расстройство желудка, тошнота и снижение аппетита.

При плохом самочувствии, если повышается температура тела, можно принять жаропонижающее или нестероидное противовоспалительное средство. Но даже без лечения побочные эффекты от вакцинации проходят быстро и без последствий².

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ SPUTNIK V
Рисунок 2. При наличии некоторых заболеваний перед вакцинацией «Спутник Лайт» нужно проконсультироваться с врачом. Источник: Минздрав России

Абсолютные противопоказания к вакцинации от коронавируса «Спутником V»

Этот список представлен в официальных рекомендациях Министерства здравоохранения. Под абсолютными противопоказаниями подразумевают категорический запрет на вакцинацию. Действует он на протяжении всей жизни человека. Обусловлено это тем, что его причины связаны с конкретными индивидуальными особенностями человека. С течением времени такие особенности не исчезают и не ослабляются.

В настоящий момент в список абсолютных противопоказаний к вакцинации включены:

  • Выраженные реакции на предшествующее введение препарата. К основным таким реакциям относят: повышение температуры сверх 40 градусов, сильное покраснение кожи и отечность в месте постановки укола (более 8 сантиметров), а также выраженные аллергические реакции на любой из компонентов вводимого препарата
  • Иммунодефицитные состояния, беременность и злокачественные образования (для «живых» вакцин
  • Повышенная чувствительность к любому из компонентов вакцины
  • Отек Квинке и анафилактический шок в анамнезе

«ОЦЕНИТЬ СООТНОШЕНИЕ ПОЛЬЗЫ И РИСКА»

При некоторых болезнях вакцинация может представлять риск, говорится в инструкции к «Спутнику V». Однако коронавирус зачастую способен нанести таким пациентам еще больший вред. Поэтому «принятие решения о вакцинации должно основываться на оценке соотношения пользы и риска в каждой конкретной ситуации», — отмечается в документе. Такая тщательная оценка должна проводиться перед решением о прививке для:

— онкологических пациентов;

— пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

В последнем случае стимуляция иммунной системы может привести к обострению заболевания, подчеркивается в инструкции. С повышенной осторожностью следует относиться к пациентам «с аутоиммунной патологией, имеющей тенденцию к развитию тяжелых и жизнеугрожающих состояний».

И еще один важный момент. У пациентов, которые получают иммуносупрессивную терапию, то есть подавляющую иммунитет (онкобольные, лица, перенесшие пересадку органов, с аутоиммунными заболеваниями и др.), может не развиться достаточный иммунный ответ, предупреждают авторы инструкции. Поэтому прием препаратов, угнетающих функцию иммунной системы, противопоказан в течение как минимум одного месяца до и после вакцинации. Принять решение о корректировке приема лекарств может только лечащий врач.

Подготовка к вакцинации

Применение вакцины «Гам-Ковид-Вак» не требует какой-либо специальной подготовки. Желающим привиться не нужно сдавать кровь на антитела к коронавирусу или делать ПЦР-тест, чтобы исключить ковид. Самое главное условие — у человека должно быть хорошее общее самочувствие.

Влияние вакцины на организм человека — это всегда индивидуальная реакция. Поэтому непосредственно перед прививкой необходимо пройти осмотр врача — при отсутствии противопоказаний специалист даст разрешение на вакцинацию. 

В инструкции к препарату указаны состояния, при которых следует отложить его введение или даже отказаться от прививки. К таким противопоказаниям относятся:

  • повышенная индивидуальная чувствительность к любому из компонентов вакцины;
  • тяжелые поствакцинальные осложнения во время предыдущего введения вакцины или ее компонентов (анафилактический шок, судороги, температура выше 40°С, отек или гиперемия в месте введения инъекции, тяжелая аллергическая реакция);
  • указание на перенесенные ранее тяжелые аллергические реакции;
  • острые неинфекционные и инфекционные заболевания (в период болезни и 2-4 недели после выздоровления)
    ;
  • хронические заболевания в периоде обострения (и 2-4 недели после выздоровления)
    ;

Согласно данным производителей, вакцинация возможна спустя 2–4 недели после выздоровления при острых заболеваниях или при переходе хронических патологий в неактивную фазу. При легком течении острых респираторных и кишечных инфекций введение препарата допускается сразу после нормализации температуры тела.

Возраст младше 18 лет также считается противопоказанием к вакцинации «Спутником V». Это связано с тем, что отсутствуют данные как об эффективности, так и о безопасности использования препарата у детей и подростков².

Вакцинация подростков

В конце ноября 2021 года НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи зарегистрировал вакцину для детей «Спутник М» — концентрация в ней снижена в 5 раз. Прививать подростков 12-17  планировали начать в конце декабря 2021 года, но вакцинация детей
началась только в конце января 2022 года

. Для этого нужно согласие родителей, а если подростку уже есть 15 лет, он может принять решение сделать прививку самостоятельно.

Также есть список заболеваний, при которых вакцину следует применять с большой осторожностью. Он включает в себя следующие патологии:

  • эпилепсия;
  • сахарный диабет в тяжелой форме;
  • значительное нарушение функций щитовидной железы;
  • злокачественные новообразования;
  • аутоиммунные заболевания;
  • тяжелые заболевания системы крови.

Перед введением второй дозы препарата необходимо также проконсультироваться с врачом — тяжелая реакция на первый раствор может стать противопоказанием для продолжения вакцинации «Спутником V».

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ SPUTNIK V
Рисунок 3. Когда вакцину «Гам-Ковид-Вак» нужно применять с осторожностью. Источник: Росздравнадзор

На 17 января 2022 года Россия по доле вакцинированного населения стоит на 94 месте в мире (46,80% привитых людей).

Вакцинация у многих вызывает вопросы, и люди с недоверием относятся к новой разработке, поэтому некоторые покупают сертификаты. Выяснить точный процент поддельных сертификатов невозможно, однако директор НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи, Александр Гинцбург, заявил, что 80% тяжело перенесших болезнь людей купили документ о вакцинации.

Суть вакцины «Спутника V»

Болезнетворные микроорганизмы, которые способны вызвать развитие заболевания, называются антигенами. При их попадании в организм иммунная система начинает образовывать защитные антитела. Она как солдаты-защитники атакует антигены и тем самым предотвращает возникновение заболевания, либо обеспечивает его легкое протекание. 

Суть вакцины «Спутник V» заключается в том, что человеку вводится «программа» для выработки клетками антигена коронавируса. Она не вызовет развитие заболевания, но «обучит» иммунную систему распознавать и активно атаковать при встрече вирус SARS-CoV-2. Благодаря этому у вакцинированных людей значительно снижается риск развития тяжелых форм коронавирусной инфекции.

Эффективна ли вакцина «Спутник V»?

«Эффективность вакцины «Спутник V» высокая, хотя к ней были вопросы по поводу проведения клинических исследований. Но сейчас уже опубликованы результаты 1-2 фазы и промежуточной стадии 3-й фазы клинических испытаний, а также накопилось довольно много свидетельств из других стран, да и в России тоже. Люди, вакцинированные «Спутником V», практически не попадают в больницу с коронавирусом. Этого уже вполне достаточно для того чтобы считать эту вакцину достаточно эффективной. Среди тех, кто вакцинировался «Спутником V», госпитализированных с коронавирусом меньше 1%. Это единичные случаи среди людей, у которых нарушена иммунная система или им не повезло с формированием иммунитета. Может показаться, что таких сообщений много, но по сравнению с количеством вакцинированных, это доли процента. А антипрививочникам я бы посоветовал сходить на экскурсию в реанимацию ковидного госпиталя, где в ужасных мучениях лежат непривитые люди. Они хрипят, им не хватает воздуха. Тот, кто там побывал, испытал настоящий шок от увиденного».

Ясный Илья Евгеньевич

Ic snowflake@2x
руководитель научной экспертизы фармацевтического инвестиционного фонда «Инбио Венчурс».

Кто выпускает «Спутник Лайт»?

Вакцину разработали в ФГБУ «НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи». Это крупный научно-исследовательский центр, работающий в области микробиологии, иммунологии, эпидемиологии. Ранее центр уже создавал векторные вакцины. В частности, «ГамЭвак-Комби» — для профилактики лихорадки Эбола¹.

НЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ ПОСЛЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

— гиперчувствительность к компонентам препарата (в частности, к гидроокиси алюминия и другим);

— тяжелые формы аллергических заболеваний;

— реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение вакцины «ЭпиВакКорона»;

— острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения — прививки проводят не ранее, чем через месяц после выздоровления или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых инфекционных заболеваниях ЖКТ вакцинацию проводят после нормализации температуры;

— иммунодефицит (первичный);

— злокачественные заболевания крови и новообразования;

— беременность и период грудного вскармливания;

— возраст до 18 лет.

Вакцина применяется с осторожностью (что это значит — см. выше разъяснения к «Спутнику») при таких болезнях:

— хронические заболевания печени и почек,

— выраженные нарушения функции эндокринной системы,

— тяжелые заболевания системы кроветворения,

— эпилепсия, инсульты и другие заболевания ЦНС,

— заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда в анамнезе, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, ишемическая болезнь сердца).

Вакцина может представлять риск и применяется после оценки врачом соотношения риска и пользы у конкретного пациента:

— при первичных и вторичных иммунодефицитах,

— при аутоиммунных заболеваниях,

— у пациентов с аллергическими реакциями.

Инструкция по применению

Вакцинацию против коронавирусной инфекции проводят в прививочных кабинетах или пунктах. Прививку делает медицинский персонал, который обязан соблюдать не только инструкцию к препарату, но и методические рекомендации Минздрава. Это исключает риск передозировки, неправильного введения или других ошибок, однако даже с учетом этого тем, кто прививается, важно знать, как должен применяться препарат.

Чаще всего «Спутник Лайт» поставляется замороженным. Перед инъекцией ампула или флакон должны быть выдержаны при комнатной температуре, пока жидкость полностью не разморозится. Не вскрывая ампулу или флакон, нужно осторожно перемешать содержимое (покачивая, но не встряхивая).

Инъекцию делают одноразовым шприцем, объем одной дозы — 0,5 мл. Вакцину вводят внутримышечно в область плеча.

Срок хранения после размораживания ограничен:

  • если флакон не вскрыт, он составляет 2 часа;
  • после вскрытия — 30 минут.

Замораживать вакцину после разморозки или вводить ее после того, как истек срок хранения, нельзя².

Защищает ли «Спутник V» от штамма омикрон?

Штамм коронавируса омикрон быстро распространяется по планете. Он более заразен, чем другие варианты, в том числе и дельта. Поэтому многие люди интересуются, защищает ли «Спутник V» от омикрона.

Директор центра им. Гамалеи Александр Гинцбург заявил, что «Спутник V» против омикрона показывает достаточную эффективность (75%), а при ревакцинации «Спутником Лайт» эфективность увеличивается почти до 100%. Поэтому «Спутник V» не нужно модифицировать под новый штамм. Это объясняется тем, что в данном препарате структура S-белка динамичная и способна изгибаться в пространстве. Это способствует выработке в организме привитых людей широкого спектра нейтрализующих антител. Для полноценной защиты от омикрона» «Спутник V» применяют по обычной схеме — двукратная вакцинация с интервалом в 21 день, а затем введение бустерной дозы (« Спутник Лайт
») через 6 месяцев.

Тем временем иностранные мРНК-вакцины (Moderna, Pfizer/BioNTech) в настоящее время проходят модификацию под омикрон, так как их эффективность с приходом нового штамма значительно снизилась. В мРНК-вакцинах в молекуле S-белка пространственное расположение атомов фиксировано. И они достаточно эффективны против первоначального штамма коронавируса, который называют уханьским. Но при этом мРНК-вакцины хуже защищают от новых штаммов коронавируса.

«МОЖНО, НО С ОСТОРОЖНОСТЬЮ»

При ряде тяжелых хронических заболеваний «Спутник V», как сказано в инструкции, «применяется с осторожностью». Это означает, что в прививочном кабинете в случае сомнений пациента могут направить на предварительную консультацию к профильному лечащему врачу (урологу, эндокринологу, неврологу и т. д.). Еще раз уточним: сами по себе эти болезни не являются «автоматическим» противопоказанием к вакцинации. Медотвод дается, если состояние конкретного пациента нестабильно, и врачи считают, что в данный момент от прививки нужно воздержаться.

С осторожностью проводится вакцинация «Спутником» при таких болезнях:

— хронические заболевания печени и почек,

— эндокринные заболевания: выраженные нарушения функции щитовидной железы и сахарный диабет в стадии декомпенсации,

— тяжелые заболевания системы кроветворения,

— эпилепсия и другие заболевания ЦНС (центральной нервной системы),

— острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения,

— миокардиты, эндокардиты, перикардиты (то есть воспалительные процессы в тканях сердца).

Противопоказания

Прививка «Спутник Лайт» противопоказана в следующих случаях:

  • Если есть непереносимость или гиперчувствительность к любому из компонентов в составе вакцины.
  • При наличии в анамнезе тяжелой аллергической реакции.
  • Тяжелые поствакцинальные осложнения во время предыдущего введения вакцины или ее компонентов (анафилактический шок, судороги, температура выше 40°С, отек или гиперемия в месте введения вакцины, тяжелая аллергическая реакция).
  • В период беременности и лактации.
  • При возрасте меньше 18 лет.

Вакцинацию нужно отложить при любом остром заболевании, а также при обострении хронических болезней. Сделать прививку можно будет только после выздоровления или снятия обострения (спустя 2-4 недели).

При острой инфекции ЖКТ или ОРВИ в легкой форме привиться можно, когда нормализуется температура².

Наличие антител — не противопоказание

Если человек переболел новой коронавирусной инфекцией бессимптомно или не обращаясь за медицинской помощью, и у него появились антитела к SARS-CoV-19, ему все равно нужно привиться. Сделать это можно вакциной «Спутник Лайт». По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, наличие антител класса IgG против коронавируса не считается противопоказанием для вакцинации.

В некоторых случаях препарат применяется с осторожностью. Лучше проконсультироваться с лечащим врачом, если есть эндокринные нарушения, болезни почек, печени, системы кроветворения, центральной нервной системы, а также аутоиммунные или онкологические заболевания, воспалительные заболевания сердца, а также при остром коронарном синдроме, при нарушении мозгового кровообращения.

Прививка может не вызвать иммунный ответ при наличии иммунодефицита и при получении иммуносупрессивной терапии. Планируя вакцинацию, минимум за месяц до нее нужно прекратить принимать угнетающие функцию иммунной системы лекарства. Делать это можно только по согласованию с лечащим врачом².

С какими рисками и заболеваниями рекомендуется использовать «Спутник Лайт»?

«Я бы не проводил различия в рекомендациях по вакцинации, исходя из особенностей того или иного человека, его заболеваний и факторов риска. Главное, чтобы он вакцинировался. Удобство «Спутника Лайт» в том, что  это однократное введение вакцины. Но для тех, кто по-настоящему беспокоится о своем здоровье и хочет получить потенциально более надежный ответ, я бы, конечно, рекомендовал двухкомпонентную вакцину во всех случаях».

Сибирский Владимир Юрьевич

Ic snowflake@2x
Врач-кардиолог, заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением в Европейском Медицинском Центре

Эффективность «Спутник Лайт»

Судить об эффективности будет можно, когда завершится III фаза клинических испытаний и будут опубликованы ее результаты. Планируется, что это случится 31 января 2022 года, еще некоторое время понадобится на оценку результатов. Пока есть только предварительные оценки эффективности.

На декабрь 2021 года центр им. Н. Ф. Гамалеи оценивает эффективность вакцины «Спутник Лайт» следующим образом:

  • около 80% против заражения коронавирусом;
  • около 70% против штамма дельта при использовании для первичной вакцинации;
  • более 83% против штамма дельта при использовании для ревакцинации в качестве бустера¹.

Эффективность защиты против тяжелого течения болезни в случае заражения является еще более высокой.

«Спутник Лайт» и QR-код

«Спутник Лайт» может применяться в качестве самостоятельной вакцины, и после прививки им человек получает сертификат о вакцинации вместе с QR-кодом. Вот главные факты об этом:

  • Срок действия сертификата о вакцинации и QR-кода после прививки «Спутник Лайт» составляет 1 год. Его могут сократить до 6 месяцев, если эпидемическая ситуация будет неблагоприятной.
  • Сертификат с QR-кодом должен формироваться автоматически после внесения данных о вакцинации в информационную систему портала Госуслуг.
  • Согласно приказу №1053 Минздрава РФ от 12 ноября 2021 года, на формирование сертификата о вакцинации отводится не более трех дней.

На практике, если вакцинация в регионе идет высокими темпами и сразу прививается много людей, сертификат может формироваться с задержкой. В этом случае нужно проверить, правильно ли указаны данные СНИЛС, паспорта и полиса на портале Госуслуг. Если ошибок нет, обратитесь в пункт вакцинации. Его сотрудники проверят, были ли переданы ваши данные в информационную систему. Если да, нужно обращаться в поддержку портала Госуслуг.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ SPUTNIK V
Бумажный сертификат о пройденной вакцинации выдается сразу же после прививки. Электронная версия с QR-кодом должна появиться на портале Госуслуг в течение трех дней. Фото: Пресс-служба мэра и правительства Москвы

Что нельзя делать после вакцинации

В течение 2–3 дней после вакцинации важно дать организму возможность отдохнуть — исключить высокие нагрузки и не подвергать его стрессовым ситуациям. Это создаст оптимальные условия для полноценного иммунного ответа, и эффект от прививки будет максимальным. После вакцины в течение 3 дней не рекомендуется:

  • употреблять алкогольные напитки;
  • принимать солнечные ванны или посещать солярий;
  • мочить место инъекции;
  • купаться в бассейне или открытом водоеме;
  • проводить интенсивные физические тренировки.

Также после введения препарата важно полноценно питаться с достаточным количеством белковой пищи. Нельзя соблюдать строгую диету — отсутствие витаминов и полезных питательных веществ может препятствовать образованию антител.

Относительные противопоказания для вакцинации от «Ковида» «Спутником V»

Они являются временными! Такие запреты на постановку прививок могут отменяться. При этом факт откладывания прививки фиксирует врач. Он принимает решение о временном запрете на нее.

Стандартными основаниями для отмены вакцинации на некоторое время являются:

  • Заболевания в острой фазе
  • Обострения хронических патологий
  • Недавно перенесенные операции
  • Недавно выполненное переливание крови
  • Грудное вскармливание

Прививку можно поставить уже через 2–4 недели. При острых инфекционных заболеваниях желудочно-кишечного
тракта, а также при нетяжелых ОРВИ иммунизация возможна сразу же после нормализации температуры тела. При обострении хронических заболеваний вакцинацию проводят также через 2–4 недели.

Особым противопоказанием является возраст до 18 лет. Уже идут клинические исследования «Спутника V» для подростков с 12 лет. Возможно, в ближайшее время вакцинировать начнут и их.

Ревакцинация

«Спутник Лайт» можно использовать как самостоятельную вакцину или при ревакцинации. Точных данных о том, какой вакциной лучше прививаться после его применения, пока нет. Известно только, что при неблагоприятной эпидемической ситуации ревакцинироваться после любой прививки лучше каждые полгода, даже несмотря на то, что сертификат о вакцинации действует в течение года.

Другие возможные противопоказания к вакцинации от коронавируса у взрослых «Спутником V»

Некоторые люди приводят откровенно субъективные причины для полного или временного отказа от прививок. Следует понимать, что они не могут считаться рациональными и убедительными (доказательными) с точки зрения современной медицины. Как правило, отказ от вакцинации вызван личным мнением определенного лица, не имеющим ничего общего с клиническими испытаниями.

К субъективным причинам для таких отказов зачастую относят наличие анемии, недоношенность, дисбактериоз, невралгию, врожденные пороки, осложнения после прививки, которые отмечались у родственников, друзей, просто знакомых. Некоторые люди ссылаются на малейшие отклонения и стандартные неопасные побочные эффекты («в прошлый раз после прививки температура поднялась до 37 градусов», «иммунизация привела к боли в руке» и др.). И это только самые распространённые причины отказа от введения различных медицинских препаратов. В реальной практике врачи сталкиваются с более внушительным их количеством.

Важно! Истинными противопоказаниями к вакцинации от коронавируса могут служить только те, которые внесены в официальный перечень (список, указанный в документах и инструкциях к самим препаратам).

В любом случае перед постановкой прививки мы настоятельно рекомендуем пройти Людям с различными хроническими заболеваниями мы посоветуем обратиться за консультацией к специалистам узкого профиля и при необходимости провести комплексное обследование организма. Это позволит предотвратить возможные негативные последствия вакцинации.

Отличия «Спутника V» от других векторных вакцин

Векторные вакцины представляют собой отдельный класс препаратов для создания иммунной защиты. При их производстве используют относительно безопасные для человека неспособные к репликации вирусы, которые «доставляют» в организм один или несколько генов белков возбудителя инфекции.

Векторные вакцины отличаются высокой эффективностью и безопасностью, в том числе и в долгосрочной перспективе. Это подтвердили результаты свыше 250 клинических исследований, которые проводили на протяжении последних 20 лет.⁴

«Спутник V» создали на платформе аденовирусов — возбудителей обычных простудных заболеваний у людей. Свойства этих вирусов хорошо известны, поэтому реакции организма на их введение предсказуемы. 

Разработка института им. Н. Ф. Гамалеи отличается от других векторных вакцин способом изготовления — в основе лежит принцип гетерогенного бустирования. На каждом из двух этапов людям вводят разные векторы. Такой вариант вакцинирования определяет более выраженный иммунный ответ и надежную защиту от инфекционного заболевания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ SPUTNIK V
Работа биологов в 48-м ЦНИИ Минобороны России в ходе испытаний вакцины против COVID-19. Фото: Минобороны России / YouTube

Как проходит вакцинация

Непосредственно перед вакцинацией человеку измеряют артериальное давление и температуру тела, определяют сатурацию — насыщение крови кислородом. « Спутник V» вводят только внутримышечно. Инъекцию делают в дельтовидную мышцу — верхнюю треть наружной поверхности плеча.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ SPUTNIK V
Инъекцию делают в верхнюю треть наружной поверхности плеча. Фото: В. Новиков / Пресс-служба мэра и правительства Москвы

При первой прививке вводят компонент I. Через 21 день необходимо снова посетить прививочный кабинет для второго этапа вакцинации — введения компонента II.

После выполнения прививки следует оставаться под наблюдением медицинских работников в течение 30 минут. Особенно важно соблюдать это условие людям, которые склонны к аллергическим реакциям. 

Отличие от вакцины «Спутник V»

Между «Спутником Лайт» и «Спутником V» много общего. У вакцин один и тот же принцип действия. По составу «Спутник Лайт» идентичен первому компоненту «Гам-Ковид-Вак». Однако есть и различия, и нужно учитывать их, принимая решение о вакцинации:

  • При использовании «Спутник Лайт» прививку делают только один раз, а не два.
  • Сертификат о вакцинации с QR-кодом человек получает сразу после прививки (ждать второй укол не нужно).
  • При прививке «Спутник Лайт» вводится только один компонент вакцины, и поэтому уровень защиты ниже. Предварительно его оценивают в 79,4% против более 90% эффективности у «Спутника V».
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ SPUTNIK V
Если вы хотите привиться именно вакциной «Спутник Лайт», уточните ее наличие в выбранном пункте вакцинации. Фото В. Новикова / Пресс-служба мэра и правительства Москвы

Есть разница и в сроках регистрации. На декабрь 2021 года «Спутник V» прошел регистрацию почти в 70 странах. По нему есть больше официальной информации. Его клинические исследования завершатся раньше. « Спутник Лайт» — другой препарат, который другие государства и регуляторы будут признавать отдельно. Это может повлиять на возможность въезда в зарубежные страны.

«Спутник Лайт» в мире

На конец 2021 года некоторые страны уже применяют «Спутник Лайт», включая ОАЭ, Аргентину, Мексику, Сербию, Венгрию, Филиппины, Сан-Марино и другие. Тем не менее, многие государства не признают препарат в качестве самостоятельной вакцины и устанавливают ограничения для людей, которые привиты только им¹.

Риски и мифы

По данным Министерства здравоохранения РФ, при иммунизации «Спутником V» у пациентов регистрируются обычные поствакцинальные реакции — головная и мышечная боль, небольшое повышение температуры. Данные о тяжелых реакциях отсутствуют. Но несмотря на это, многие россияне относятся к препарату с опаской и отказываются от иммунизации. 

Наибольшее опасение у людей вызывают следующие «мифы»:

1. Вакцинация вызывает бесплодие

Антипрививочники утверждают, что в состав шиповидного белка входит белок синцитин-1. Он необходим для нормального формирования плаценты. Однако в составе вакцины отсутствуют компоненты, которые могли бы вызвать образование антител к синцитину-1. 

Что на самом деле.
Чтобы утверждать, что «Спутник V» вызывает бесплодие, необходимо, чтобы женщины, прошедшие иммунизацию, на протяжении 1–2 лет безуспешно пытались забеременеть. А после этого прошли полный медицинский осмотр для выявления причины бесплодия, так как оно может быть обусловлено множеством иных причин.

2. Вакцина изменяет код ДНК

Да, в составе препарата присутствует вирусная ДНК. При помощи вектора она доставляется в клетки, которые начинают синтезировать S-белок. В ответ на его попадание в кровь иммунная система вырабатывает антитела. Через некоторое время «зараженные» клетки погибают и организм человека очищается от присутствия вирусной ДНК.  

Что на самом деле.
Мнение людей о высоком риске вакцины «Спутник V» во многом связано с недостаточной информированностью, верой в теорию конспиративного заговора, чипирования населения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: