ПРОТОКОЛЫ КТ ШАБЛОНЫ

Залог создания хорошего протокола

Избегайте избыточных слов в формулировках. Например: «Обзор КТ-сканов в костном режиме не выявил наличия метастатического поражения костной системы» — следует выбрать «Метастазов в костной системе не выявлено».

Заключение не должно содержать диагнозов. Например, «Портальная гипертензия» — давление в воротной вене не может быть измерено при КТ или МРТ. Следует выбрать «Определяются косвенные признаки портальной гипертензии». Или «Гидроторакс» — возможно наличие крови, поэтому следует использовать «Плевральный выпот».

Не разрешается использовать фразу «не может быть исключен» и «нельзя исключить».

Не разрешается использовать фразу «без существенной динамики» (означает, что какая-либо динамика есть; не стоит вводить клинициста в заблуждение) – используйте «без динамики».

Не разрешается использовать фразу «нет убедительных данных за наличие злокачественного образования».

Не разрешается использовать фразу «по данным КТ компрессия нервных корешков», так как достоверная оценка воздействия на корешки невозможна (исключение – массивная костная деструкция).

Необходимо избегать двусмысленных терминов, например: «лимфоузлы небольшого размера» или «незначительная лимфаденопатия»: размер бывает или увеличенный, или в пределах нормы, а термин «аденопатия» указывает на наличие патологии, поэтому она не может быть незначительной.

Некоторые термины интерпретируются по-разному у клиницистов и радиологов. Например, врачи-клиницисты могут понимать под термином «жидкостной коллектор» абсцесс. Поэтому следует использовать «жидкостное скопление».

Для находок, которые не могут быть измерены, допустимо использование полуколичественного описания объема «небольшой/ умеренный/ значительный асцит».

Давая рекомендации в заключении о необходимости дополнительных методов диагностики, используйте фразу «если это клинически необходимо», что дает врачу-клиницисту большую свободу в принятии решения о следовании вашей рекомендации.

Необходимо избегать ложных заверений. Например, в протоколе КТ брюшной полости указано: «Выявленные метастазы в спинном мозге без признаков эпидурального распространения опухоли», но не учтено, что рутинная КТ может не выявить эпидуральное распространение опухоли при ее наличии. Таким образом, заключение может произвести ложное впечатление на клинициста.

Необходимо избегать использования аббревиатур.

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДТП – дорожно-транспортное происшествие

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

С5-С6 – 5 и 6 шейные позвонки

США – Соединённые Штаты Америки

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФИО – фамилия, имя, отчество

AJR – American Journal of Roentgenology

Baseline – сопоставление с исследованием до начала химиотерапии

PD (Progressive Disease) – прогрессирование заболевания

Per os – пероральный приём лекарственных средств

S3 – 3-й сегмент лёгкого

SLD (Sum of large diameter) – сумма наибольших диаметров

Придаточные пазухи носа

При компьютерной томографии придаточных пазух носа отмечается гипоплазия лобной пазухи (вариант развития). Пневматизация основной, лобной, обеих верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта не нарушена. Содержимого, уровней жидкости в пазухах не выявлено. Остеомеатальные комплексы и устья лобной пазухи проходимы слева и справа. Носовая перегородка незначительно искривлена, отклонена вправо на 2мм. Костных деструктивных и травматических изменений не выявлено.

Заключение: КТ-данных за наличие воспалительного процесса, новообразований в придаточных пазухах носа не получено. Гипоплазия лобной пазухи. Незначительное искривление носовой перегородки вправо.

Кисты гайморовых пазух

На серии МСКТ – томограмм получены изображения супра- и субтенториальных отделов головного мозга. Мягкие ткани и кости черепа без патологических изменений. Арахноидальные пространства и борозды не расширены. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки симметричны, не расширены. I II-й, IV-й желудочки не расширены, не деформированы. Сосудистые сплетения желудочков обызвествлены, симметричны. Сильвиев водопровод обычного диаметра. Шишковидная железа обызвествлена, обычных размеров. Подкорковые структуры и мозолистое тело сформированы правильно. Базальные цистерны дифференцированы, четкие, симметричны. Турецкое седло обычной формы и размеров, гипофиз не увеличен, симметричен, структура однородная. Размеры гипофиза нормативные. Воронка гипофиза четкая, расположена по средней линии. Зрительная хиазма структурна. Обходная цистерна симметрична, свободна. Гемисферы мозжечка без патологии. Стволовые структуры без патологии. Большая затылочная цистерна свободна. В левой гайморовой пазухе определяется округлой формы мягкотканное образование, прилежащее к передней стенке до 8х6 мм, аналогичное образование у внутренней стенки правой гайморовой пазухи до 6 мм в диаметре.

Заключение: МСКТ признаков объемно-очаговой патологии головного мозга не выявлено. Мелкие кисты гайморовых пазух.

ППН — образование

При компьютерной томографии придаточных пазух носа определяется объемное новообразование неоднородной структуры, неправильной формы, с четкими, неровными контурами, гиперденсной плотности от +860 до +1600 HU, размерами 34х24х27мм., исходящая, вероятнее всего, из решетчатой кости с неравномерным распространением на обе фронтальные пазухи, с деструкцией перпендикулярной пластинки решетчатой кости.

Заключение: КТ – признаки объемного новообразования решетчатой кости с распространением на обе фронтальные пазухи.

Орбиты

При МСКТ орбит установлено:Внутриглазничных образований не выявлено. Глазные яблоки не деформированы, их структура не изменена. Расстояние от межскуловой линии до переднего края глазного яблока справа – 17,7 мм, слева – 16,7 мм; до заднего края глазного яблока справа — до 7,9 мм, слева — до 8,9 мм. Зрительные нервы не утолщены, их ход типичный. Парабульбарная и ретробульбарная клетчатка с обеих сторон не инфильтрирована. Мышцы орбит не утолщены:

Заключение: Патологических изменений орбит не выявлено.

Образование в левой глазнице

При МСКТ орбит, выполненной до и после болюсного в/в введения контрастного препарата, установлено:В левой глазнице, визуализируется частично обызвествленное патологическое мягкотканное образование, овальной формы с четкими ровными контурами, расположенное вдоль ее верхней и левой стенок, размерами 37х22х32мм (передне-задний, поперечный, вертикальный). Опухоль значимо не накапливает контрастный препарат; вдоль нее проходит левая глазная артерия, питающих ветвей от артерии к образованию не прослеживается. Обызвествление матрикса образования неравномерно распростарняется от стенок орбиты к периферии опухоли. Образование оттесняет зрительный нерв, верхние и нижнюю мышцы глазницы медиально; опухоль прилежит к зрительному нерву на расстоянии 4мм от глазного яблока (достоверно нельзя исключить инвазию); на фоне образования латеральная группа мышц отчетливо не визуализируется. Глазные яблоки не деформированы, их структура не изменена. Расстояние от межскуловой линии до переднего края глазного яблока справа – 17мм, слева – 24мм; до заднего края глазного яблока справа — до 8мм, слева — до 1,5мм. Зрительные нервы не утолщены; справа ход его типичный. Парабульбарная и ретробульбарная клетчатка с обеих сторон не инфильтрирована. Мышцы орбит не утолщены:

Заключение: Патологическое образование левой орбиты (расположено вдоль ее верхней и левой стенок). Левосторонний экзофтальм.

Височные кости

Заключение: КТ-картина двустороннего мастоидита (изменения более выражены справа).

Содержимое в ячейках и барабанной полости

При спиральной компьютерной томографии височных костей определяется склеротический тип строения сосцевидного отростка справа и слева. Справа пневматизация ячеек сосцевидного отростка, антральной клетки и барабанной полости не нарушена; слева – данные структуры заполнены содержимым, без признаков деструкции костных перегородок. Косточки среднего уха справа типично расположены, не изменены; слева – деформированы. Справа барабанная перепонка визуализируется на всем протяжении, не утолщена, слева на фоне содержимого отчетливо не прослеживается. Наружные слуховые проходы симметричны, не сужены,Улитки, преддверия и полукружные каналы с обеих сторон – не изменены, водопроводы преддверий и улиток прослеживаются с двух сторон. Канал лицевого нерва справа – без особенностей; слева – отмечается частичное распространение содержимого в канал. Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. В зоне сканирования в ячейках решетчатого лабиринта и обеих верхнечелюстных пазухах выявляется содержимое (наиболее выражены изменения в левой ВЧП – она субтотально заполнена содержимым).

Заключение: Содержимое в ячейках левого сосцевидного отростка, барабанной полости с распространением на канал лицевого нерва (наиболее вероятно, хронический процесс); деформация слуховых косточек. Синусит.

Средний отит

При МСКТ височных костей определяется пневматический тип строения сосцевидного отростка справа и слева. В единичных ячейках левого сосцевидного отростка визуализируется незначительное количество содержимого; признаков деструкции костных перегородок не выявлено. Пневматизация ячеек правого сосцевидного отростка, антральной клетки и барабанной полости не нарушена. Косточки среднего уха справа и слева типично расположены, не изменены. С обеих сторон барабанная перепонка визуализируется на всем протяжении, не утолщена. Улитки, преддверия и полукружные каналы с обеих сторон – не изменены, водопроводы преддверий и улиток прослеживаются с двух сторон, каналы лицевых нервов – без особенностей. Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. Наружные слуховые проходы не сужены.

Заключение: Незначительно выраженный левосторонний средний отит.

Рекомендуется консультация оториноларинголога.

Средний отит, сужение слухового прохода

Заключение: Слабо выраженный двусторонний средний отит. Рубцовые изменения кожного покрова и подкожной жировой клетчатки в области левой ушной раковины, содержимое в левом наружном слуховом проходе (данные изменения сужают проход максимально до 2х1мм).

Норма

При спиральной компьютерной томографии височных костей определяется пневматический тип строения сосцевидного отростка справа и слева. С обеих сторон пневматизация ячеек сосцевидного отростка, антральной клетки и барабанной полости не нарушена. Косточки среднего уха с обеих сторон типично расположены, не изменены. Справа и слева барабанная перепонка визуализируется на всем протяжении, не утолщена. Наружные слуховые проходы симметричны, не сужены,Улитки, преддверия и полукружные каналы с обеих сторон – не изменены, водопроводы преддверий и улиток прослеживаются с двух сторон, каналы лицевых нервов – без особенностей. Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны.

Заключение: КТ-данных за наличие патологических образований, воспалительных изменений височных костей не получено.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: