РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ АДАПТАЦИОННЫЙ ТЕСТ И ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕАКЦИЯМИ НМО

университет имени академика И. П. Павлова

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию

Чистое белье хранится в специальном помещении на полках (стеллажах), завернутое в наволочки или простыни комплектами по 50 штук.

Грязное белье разбирается и сортируется в специальном помещении. Перед разбором грязного белья сотрудница надевает спецодежду (халат, фартук, резиновую обувь, маску, перчатки). Разобранное белье складывают в два хлопчатобумажных мешка с завязками и перевозят в прачечную. После разбора грязного белья санитарка принимает душ. Автотранспорт после перевозки грязного белья обрабатывается раствором хлорной извести.

Вопросы к экзамену. Второй этап выхаживания новорожденных

Общие сведения

Пограничные состояния новорожденных – физиологические реакции, отражающие естественную адаптацию организма новорожденного к внеутробному существованию в неонатальном периоде. В педиатрии пограничные состояния новорожденных расцениваются как переходные, транзиторные, которые сохраняются не дольше 3-х недель (у недоношенных младенцев – 4-х недель) и представляют для этого возраста физиологическую норму. В большинстве случаев пограничные состояния новорожденных самостоятельно исчезают к концу неонатального периода, однако, при нарушении адаптивных возможностей организма ребенка, дефектах ухода, неблагоприятных условиях окружающей среды физиологические процессы могут перерастать в патологические, требующие лечения.

Сразу после рождения ребенок попадает в совершенно иные условия существования, нежели те, что окружали его весь период внутриутробного развития. Организм крохи вынужден адаптироваться к значительно более низкой температурной среде; воспринимать зрительные, слуховые и тактильные раздражители; приспосабливаться к новому типу дыхания, питания и выделения и т. д., что ведет к развитию изменений в различных системах организма, т. е. пограничных состояний новорожденных.

Рассмотрим основные пограничные состояния новорожденных: их причины, проявления и патологические процессы, к которым они предрасполагают. О физиологической желтухе новорожденных подробнее можно прочесть здесь.

НЕОНАТАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ И ПЕРЕХОДНЫЕ (ПОГРАНИЧНЫЕ) СОСТОЯНИЯ

Родовой акт – завершение беременности, период, когда человек совершает «самое короткое и самое опасное путешествие в своей жизни». Переход к внеутробному существованию служит испытанием зрелости всех функциональных систем независимого жизнеобеспечения плода и

тех функций, которые до рождения выполнял материнский организмПереход к постнатальной жизни сопровождается изменением фи-

зиологических, биохимических, иммунологических и гормональных функций. Нарушения процесса адаптации ставят под угрозу жизнь и состояние здоровья ребенка. Состояния, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными) состояниями новорожденных.

Пограничные состояния развиваются не у каждого ребёнка. Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболева-

ний) могут принимать патологические черты или трансформироваться в заболевания.

Одной из главных особенностей периода новорожденности является процесс адаптации. Период новорожденности завершается окончанием периода адаптации к условиям внеутробной жизни, и исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Длительность периода адаптации колеблется у доношенных новорожденных от 2,5 до 3,5 недель, а у недоношенных детей – еще более длительно. Для удобства Комитет экспертов ВОЗ предложил считать неонатальным периодом первые 4 недели внеутробной жизни (первые 28 дней).

раннем неонатальном периоде выделяют следующие этапы адаптации:

первые 30 мин жизни – фаза экстренной адаптации

ч – фаза острой адаптации синхро-

низации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни);

1-2-х суток внеутробной жизни – (период напряженной метаболической адаптации в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, лактотрофным типом питания);

3-х по 5-е сутки жизни — ;

6-7-х суток – конец неонатального периода —

ния морфофункциональных нарушений

Важнейшие проявления постнатальной адаптации новорожденного

ранняя послеродовая адаптация:

Напряжение и последующее транзиторное угнетение нейроэндокринной системы новорожденного – родовой стресс;

Первый вдох и резкое снижение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения;

Функциональное закрытие общего артериального (боталлова) протока и овального окна, полная изоляция большого и малого кругов кровообращения;

Начало ритмичного дыхания;

Начало функционирования системы сурфактанта легких;

Включение антиоксидантных систем легких, других органов (тканей);

Включение жизненно важных рефлекторных реакций – сосания, глотания и др., реакций нервной системы и сенсорных реакций (зрение, слух) на внешние раздражители;

Перестройка процессов биоэнергетики, начало собственных процессов термогенеза и терморегуляции;

Переход от постоянного поступления питательных веществ к прерывистому;

Быстрое истощение запасов гликогена и утилизация жира (и кетоновых тел) в качестве источника энергии.

поздняя неонатальная адаптация:

Становление гомеостатической функции почек – выведение избытка ионов водорода (нелетучих органических кислот), воды, азотистых соединений, натрия, калия, кальция, неорганических фосфатов;

Микробная колонизация кожи, полости рта, кишечника, дыхательных путей;

Защитная депрессия клеточной иммунной системы, пассивный гуморальный иммунитет;

Адаптация к пищевым ингредиентам, синтез и активация ферментов расщепления и всасывания;

Включение собственных систем детоксикации в печени (полиморфной системы цитохром-р450-оксидаз, глюкуронил-трансферазы, сульфат-трансферазы, глютатион-трансферазы).

. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен,

не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус, не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы. У плода в родах резко повышен уровень энкефалинов и эндорфинов, которые оказывают выраженное обезболивающее действие. Это рассматривается как защитная реакция, ограждающая его от болевых нагрузок и дефицита кислорода

– потенциально повреждающих факторов родового стресса.

Синдром «только что родившегося ребенка» связан с выбросом большого количества катехоламинов надпочечниками и параганглиями ребенка в процессе родов и обилием внешних и внутренних раздражителей. На секунде после рождения здоровый ребенок делает глубокий вдох, громко кричит и принимает характерную сгибательную позу. В течение минут после рождения он активен, ищет сосок и энергично сосет, если приложить его к груди. Спустя некоторое время малыш успокаивается и засыпает.

(от англ. imprint — оставлять след, запечатлевать, печатать) – предполагаемое по аналогии с животными пограничное состоя-

ние, проявляющееся в запечатлении в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов.

Транзиторная неврологическая дисфункция описана А. Б. Паль-

чиком у части неврологически здоровых новорожденных детей. У таких детей в 1-2 е сутки жизни преобладают симптомы угнетения ЦНС, которые уменьшаются к 4-м суткам. Отмечаются преходящее косоглазие, иногда плавающие движения глазных яблок, снижение реакции на осмотр, нестойкий тремор, незначительное изменение амплитуды периостальных рефлексов, незначительное повышение или снижение мышечного тонуса, снижение рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры (в целом сочетание не более 2 признаков). К 4-ой неделе жизни отмечается исчезновение симптоматики.

Транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания в раннем неонатальном периоде. Плод на последнем месяце внутриутробной жизни совершает около дыхательных движений в минуту (при закрытой голосовой щели), что облегчает поступление крови к сердцу.

Активация системы внешнего дыхания у зрелого новорожденного происходит обычно на 20-30 секунде жизни. Нарастание в родах гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза и других метаболических изменений, а также температурная, проприоцептивная, тактильная и т.д. стимуляция после рождения активируют ретикулярную формацию, которая, возбуждает дыхательный центр, приводя к появлению первого вдоха. Полное расправление легких у здорового новорожденного обычно происходит при первых вдохах. Расправлению легких способствует феномен «воздушной ловушки», возникающий при отмечающемся в первые 3 часа жизни дыхании по типу (глубокий вдох и затрудненный выдох), крик. Становление функции внешнего дыхания сопровождается освобождением легких от жидкости и прекращением ее секреции; расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосудистого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока, закрытием фетальных шунтов между малым и большим кругом кровообращения.

Транзиторная физиологическая гипервентиляция

проявляется в первых 2-3 дня жизни. Данный механизм купирует метаболического ацидоза, отмечающийся при рождении.

Транзиторное кровообращение. После начала дыхания артерии пуповины спазмируются. Плацентарный кровоток уменьшается или прекращается. Происходит снижение давления в правом предсердии при одновременном его повышении в левом, что приводит к закрытию овального окна. Анатомическая облитерация отверстия происходит

позже, через несколько месяцев или лет. Вск оре после рождения сопротивление кровотоку в большом круге кровообращения становится выше, чем в лёгких, направление кровотока через открытый артериальный проток (ОАП) меняется, создавая шунт крови слева направо. Такое состояние циркуляции называют Оно продолжается примерно сутки, затем артериальный проток спазмируется. В течение этого периода возможно поступление крови как слева направо, так и наоборот. Наличием транзиторного кровообращения и возможностью право-левого шунта можно объяснить цианоз нижних конечностей у некоторых здоровых новорождённых в первые часы жизни. Анатомическое закрытие боталлова протока может происходить ко 2-8-й нед. жизни. Анатомическое закрытие венозного протока начинается на 2-й и наиболее активно происходит на 3-й неделе.

Транзиторная полицитемия (эритроцитоз)

здоровых новорожденных первых дней жизни и характеризуется увеличением общего количества циркулирующих эритроцитов, повышением гематокрита венозной крови выше 65% (капиллярной крови – 70% и выше), увеличением вязкости крови и замедлением кровотока.

К факторам, приводящим к увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), относят:

резорбцию легочной жидкости в кровь и лимфу сразу после рождения;

активацию секреции антидиуретического гормона;

позднее (через 3 минуты) пережатие пуповины, приводящее к увеличению объема плацентарной трансфузии до 80%.

Транзиторная гиперволемия исчезает во вторую половину первых суток жизни.

Транзиторное нарушение метаболизма миокарда – это погранич-

ное состояние, развивающееся у подавляющего большинства новорожденных сразу после рождения, связанное с перестройкой кровообращения. На ЭКГ регистрируют признаки перегрузки предсердий, правого желудочка, снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации, а у части детей и блокаду правой ножки пучка Гиса.

Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции

за, надпочечников, щитовидной железы) встречается у всех здоровых новорожденных в первые часы и дни жизни.

После рождения отмечают колебания уровня активности адреналовой и глюкокортикоидной функции надпочечников, с максимумом в первые часы жизни. Снижение активности гормонов надпочечников происходит к 3-14 дню жизни.

Уровни тироксина (Т) и трийодтиронина (Т) в пуповинной крови и у новорожденного в первые минуты жизни ниже, чем в крови матери, а уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в 3 раза выше у ребенка. Более того, в течение первых 30 минут жизни, концентрация ТТГ у здорового новорожденного повышается в 5-6 раз, а затем резко снижается в последующие 3 часа, оставаясь достаточно высокой по сравнению с концентрацией в пуповинной крови. Основной причиной активации функции гипофиз-тиреоидной оси после рождения следует считать охлаждение в первые минуты жизни. Полагают, что транзиторное повышение активности надпочечников и щитовидной железы играет важную роль в процессе адаптации.

Транзиторная недостаточность околощитови д-

при одновременной волнообразной активации синтеза щитовидной железой кальцитонина — пограничное состояние, отмечаемое у всех здоровых новорожденных. Уровни кальция и кальцитонина у новорожденных более высокие, чем в крови матери, тогда как паратгормона — гораздо более низкие.

Половой (гормональный) криз встречается у 2/3 новорожденных (чаще у девочек, редко у недоношенных). Его развитие связано с реакцией организма новорожденного на освобождение от материнских эстрогенов. Основные проявления полового криза:

Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия) появляется с 3-4-го дня жизни и достигает максимума к 7-8-10 дню жизни, затем постепенно степень нагрубания уменьшается. Увеличение молочных желез симметричное, кожа над ними иногда слегка гиперемирована. При пальпации железы иногда бывают выделения беловатомолочного цвета по своему составу приближающиеся к молозиву. Данное пограничное состояние специального лечения не требуется, но при выраженном нагрубании показан обычный туалет.

– характеризуется обильным слизистым отделяемым цвета из половой щели у девочек в первые три дня жизни, которое постепенно исчезает. Необходимы обычные гигиенические мероприятия (подмывание, туалет).

Кровотечение из влагалища (метроррагия) день жизни у девочек, хотя скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить у всех девочек с десквамативным вульвовагинитом. Длительность влагалищного кровотечения мл, специального лечения не требуется.

— беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм, которые несколько возвышаются над уровнем кожи и локализуются чаще на

крыльях носа, переносице, в области лба и подбородка. Узелки — это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Они исчезают обычно без лечения через 1-2 недели.

У мальчиков вокруг сосков и мошонки возникает гиперпигментация кожи, отек наружных половых органов, умеренный гидроцеле, исчезающие без лечения на 2-й неделе жизни.

Транзиторные особенности функции почек связаны с воздейст-

вием различных факторов на незрелые почки, что приводит к напряжению компенсаторных механизмов и проявляются следующими состояниями:

а) – проявляется уменьшением объема мочи менее 15 мл/кг/сутки. Олигурия возникает вследствие недостаточного поступления жидкости, что чаще связано со становлением лактации у матери в первые 3 дня жизни;

б) транзиторная встречается у всех новорожденных впервые дни жизни и является следствием повышенной проницаемости эпителия почечных клубочков и канальцев;

в) развивается у 1/3 детей на 1-й неделе жизни в результате отложения мочевой кислоты в виде кристаллов, преимущественно в просвете собирательных трубочек почек. В анализах мочи кроме кристаллов мочевой кислоты находят гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителий. В основе мочекислого инфаркта лежит катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток (в основном лейкоцитов); образование из ядер нуклеиновых кислот пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным этапом метаболизма которых и является мочевая кислота. Изменения в моче исчезают к 7-10 дню жизни без лечения.

– развивается у всех новорожденных. При неосложненном течении беременности плод стерилен. В момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. Источниками инфицирования являются руки медперсонала, воздух, предметы ухода, молоко матери. При этом первичная бактериальная флора кишечника и кожи, слизистых оболочек представлена не только такими бактериями, как бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитный стафилококк, но и условнопатогенными стафилококками, кишечной палочкой с измененными ферментативными свойствами, различными штаммами протея, грибами, которые в небольшом количестве могут быть также естественными симбионтами взрослого человека.

Выделяют следующие фазы бактериального заселения кишечника новорожденных:

(10-20 ч после рождения) – ;

день жизни) – фаза нарастающего инфицирования

происходит заселение кишечника бифидобактериями, кокками, грибами и т.д.;

— III фаза (конец 1-й – 2-я недели после рождения) – , вытеснения других бактерий бифидофлорой, которая становиться основой микробного пейзажа.

Молоко матери –источник бифидофлоры, поэтому раннее прикладывание к груди матери защищает кишечник ребенка от обильного заселения патогенной флорой. Заселению кожи младенца сапрофитным стафилококком способствует раннее выкладывание ребенка на живот матери (в родзале), совместное пребывание матери и ребенка.

Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия но-

ворожденных, переходный катар кишечника) – переходное состояние, развивающееся у практически всех новорожденных в середине 1-й недели жизни. Первородный кал (меконий) — густая, вязкая масса темнозеленого (оливкового) цвета, выделяется в течение 1-2 дней. На 3 -й день жизни появляется переходный стул — негомогенный как по консистенции (комочки, слизь, жидкая часть), так и по окраске (участки тем- но-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже бел о- ватыми), более водянистый (пятно воды на пеленке вокруг каловых масс), а при микроскопии обнаруживают слизь, лейкоциты — до 30 в поле зрения, жирные кислоты. На 5-6-е сутки жизни стул становится кашицеобразным, желтым.

Транзиторные особенности обмена веществ включают такие по-

граничные состояния как катаболическую направленность обмена, транзиторную гипераммониемию, транзиторную гипертирозинемию, активацию гликолиза, гликогенолиза, липолиза; транзиторную активацию перекисного окисления липидов, транзиторный ацидоз, транзиторную гипокальциемию и гипомагниемию.

характерное для всех детей первых 3 дней жизни при котором калораж высосанного молока не покрывает даже потребности основного обмена (50 ккал/кг в сутки).

Транзиторная потеря первоначальной массы тела

основном, вследствие недостаточного поступления молока и воды в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) чаще наблюдается на 3-4-й день жизни. В оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных МУМТ не превышает 6% (допустимые колебания от 3 до 10%). Значениям МУМТ 14-15% массы тела и более способствуют: недоно-

шенность, большая масса тела при рождении, затяжные роды, родовая травма, гипогалактия у матери, высокая температура и недостаточная влажность воздуха в палате новорожденных и др. М УМТ больше, чем 10% у доношенного свидетельствует или заболевании, или о нарушениях в выхаживании ребенка. При значительной потере массы тела выявляются проявления эксикоза, часто сопровождающиеся повышением температуры тела (транзиторная лихорадка).

Восстановление массы тела у здоровых доношенных новорожденных наступает к 5-6 дню жизни, у недоношенных – в течение 2-3 недель. Раннее прикладывание ребенка к груди матери, грудное вскармливание «по требованию» — главные методы восстановления массы тела новорожденного.

(транзиторная лихорадка) возникает на 3-5-й день жизни и проявляется повышением температуры до 38,5-39 °С и выше. Ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечаются признаки эксикоза. Развитию этого состояния способствуют: обезвоживание, перегревание, катаболическая направленность обмена и др. Лечение включает физическое охлаждение ребенка, назначение дополнительного питья в виде кипяченой воды в объеме 50-100 мл.

Транзиторное нарушение теплового баланса

вие несовершенства процессов теплорегуляции, повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватной адаптивным возможностям ребенка. Особенностями процесса терморегуляции у новорожденных являются: высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции; ограниченная способность увеличивать теплоотдачу при перегревании и теплопродукцию в ответ на охлаждение; неспособность давать типичную лихорадочную реакцию, т. е. перестраивать тепловой гомеостаз так, как это отмечается при лихорадке у взрослых из-за нечувствительности мозга новорожденного к лейкоцитарному пирогену и большой концентрации в крови аргинин-вазопрессина, снижающего температуру тела.

возникает при рождении, когда ребенок попадает в температурные условия окружающей среды, отличные от внутриутробных. К 5-6 часам жизни происходит ее восстановление. Позднее восстановление температуры тела указывает на недостаточную активность компенсаторно-приспособительных реакций ребенка. В целях профилактики переохлаждения ребенка после рождения осторожно обтирают стерильной пеленкой, помещают на подогреваемый столик под лучистый источник тепла, поддерживают температуру воздуха в родильном зале не меньше 24-25 °С, укутывают в стерильную подогретую пеленку.

Транзиторные изменения кожных покровов возникают почти у всех новорожденных на неделе жизни и проявляются в виде:

простой эритемы (физиологический катар кожи) — покраснение кожи, которая возникает после удаления первородной смазки. Покраснение в первые часы имеет слегка цианотичный оттенок, на сутки оно становится наиболее яркой, далее интенсивность ее постепенно уменьшается и к концу недели жизни исчезает; у недоношенных эритема более выражена и держится дольше — до

физиологического шелушения кожных покровов – бывает крупно-

пластинчатым, мелким или отрубевидным. Возникает на 3-5 день жизни после простой эритемы. Обильное шелушение чаще отмечается у переношенных детей. Лечение не требуется, изменения проходит самостоятельно;

– отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии, самостоятельно исчезающий в течение 1-2 дней. Иногда на месте родовой опухоли имеются мелкие кровоизлияния (петехии), которые также исчезают самостоятельно;

– псевдоаллергическая реакция, возникающая на 1-5-й день жизни и характеризующаяся появлением эритематозных, пятен с папулами или пузырьками в центре, локализующихся преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, ягодицах, туловище и лице. Высыпания отсутствуют на ладонях, стопах и слизистых оболочках. Чаще через неделю после появления сыпь бесследно исчезает. Состояние детей обычно не нарушается, температура нормальная. Лечение не требуется.

Физиологическая желтуха (транзиторная гипербилирубинемия)

регистрируется у 60-70% новорожденных. Развивается вследствие гемолиза эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин и недостаточной конъюгационной способности печени. Желтушное окрашивание кожи возникает через 24-36 часов после рождения (при уровне билирубина свыше 68 мкмоль/л), усиливается у доношенных до 4-5 дня и начинает угасать к 7-10 дню, полностью исчезая к 3-й неделе жизни. Максимальная концентрация общего билирубина составляет у доношенных новорожденных ≤256 мкмоль/л на 3–4-е сутки (у недоношенных ≤171). При физиологической желтухе общий билирубин крови повышен за счёт непрямой фракции, в клиническом анализе крови отмечают нормальные значения гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов. Относительная доля прямой фракции сывороточного билирубина менее 20%. Никаких других отклонений кроме желтого окрашивания кожных покровов и повышения уровня сывороточного билирубина за счет непрямой фракции у ребенка не обнаруживают.

Лечение транзиторной гипербилирубинемии показано во всех случаях отклонения от «нормального» течения желтухи (длительность более 3-х недель, «волнообразное» течение, высокие уровни билирубина (см. выше), относительное увеличение прямой фракции билирубина)). К методам лечения относят: фототерапию, частичное заменное переливание крови, выпаивание или внутривенное ведение растворов.

Транзиторные особенности неонатального гемостаза и гемопо-

В системе гемостаза к моменту рождения имеется относительно низкая активность факторов свертывания, зависящих от витамина К (II, VII, IX, X), возрастающая на 2-3 день жизни и обусловленная низкой синтетической функцией печени. Низкая активность факторов может быть причиной развития геморрагической болезни новорожденных.

Нормальное содержание гемоглобина в пуповинной крови составляет 165 г/л, с колебаниями от 150 до 200 г/л. После рождения уровень гемоглобина постепенно падает до 100-110 г/л к 3 месяцам у доношенных («физиологическая анемия») и 70-90 г/л к 6 -10 неделям у недоношенных («анемия недоношенных детей»).

Транзиторный неонатальный иммунодефицит. Одним из погра-

ничных состояний у всех новорожденных является транзиторный иммунодефицит. Иммунитет формируется в ранние сроки гестации и к моменту рождения доношенного ребенка он не достаточно зрел, и имеет много особенностей:

Т-лимфоцитов и Т-супрессоров;

В-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса

пониженная концентрация в крови фибронектина и гаммаинтерферона, при нормальном уровне лимфокинов;

пониженная концентрация в крови компонентов как классического, так и альтернативного пути активации комплемента;

повышенное количество нейтрофилов в крови, при снижении их пролиферации и пула хранения в костном мозге, низкая способность костного мозга выбрасывать в кровь нейтрофилы при тяжелых инфекциях, сепсисе;

сниженная двигательная активность нейтрофилов (хемотаксис, хемокинез) и фагоцитоза.

Причинами транзиторного иммунодефицита являются: родовой стресс, массивная антигенная атака сразу после рождения, физиологичное для детей первых дней жизни голодание, транзиторный дисбиоценоз на фоне не вполне сформировавшихся естественных барьеров кожи

Изменения функции почек

К пограничным состояниям новорожденных, характеризующим адаптацию органов мочевыделительной системы к новым условиям, относят транзиторную олигурию, альбуминурию и мочекислый инфаркт новорожденного.

При транзиторной олигурии, свойственной всем здоровым новорожденным в первые 3 суток жизни, отмечается уменьшение выделения мочи. Причинами данного явления служат снижение поступления в организм жидкости и с особенности гемодинамики.

Отмечаемая альбуминурия (протеинурия) вызвана увеличением проницаемости фильтрационного барьера, капилляров и канальцев почек, усиленным гемолизом эритроцитов.

Патогенез мочекислого инфаркта связан с отложением солей мочевой кислоты в просвете почечных канальцев, что приводит к окрашиваю мочи в красноватый цвет и появлению на пеленках коричнево-красных разводов. При исследовании общего анализа мочи обнаруживаются зернистые и гиалиновые цилиндры, эпителий, лейкоциты. При мочекислом инфаркте необходимо следить за адекватным потреблением жидкости и выделением мочи новорожденным. Если данное пограничное состояние у новорожденного не исчезает самостоятельно, примерно с 10-го дня жизни изменения мочи расцениваются как патологические, требующие консультации детского уролога и проведения УЗИ почек ребенку.

Неблагоприятное протекание данных пограничных состояний новорожденных может послужить основой для последующего развития дисметаболической нефропатии, инфекций мочевыводящих путей, мочекаменной болезни.

Изменения со стороны кожных покровов

К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся простая эритема, токсическая эритема, милии, шелушение кожных покровов.

Под простой эритемой понимают диффузную гиперемию кожных покровов новорожденного, развивающуюся после удаления первородной смазки вследствие адаптации кожи к новым факторам окружающей среды (воздуху, свету и др.). Выраженная гиперемия сохраняется 2-3 дня и полностью исчезает к исходу 1-й недели. По мере исчезновения эритемы развивается мелкопластинчатое или крупнопластинчатое шелушение кожи, более выраженное на груди, животе, ладонях и стопах у детей, рожденных от переношенной беременности. Лечения данных пограничных состояний новорожденных не требуется; на участки обильного шелушения кожи после купания можно наносить стерильное растительное масло или специальную детскую косметику.

Примерно у трети новорожденных на 2-5-й сутки жизни развивается пограничное состояние, расцениваемое как токсическая эритема. При этом на коже появляются эритематозные пятна с пузырьками, содержащими прозрачную серозную жидкость с большим количеством эозинофилов. Излюбленная локализация элементов – кожа в области суставов, груди, ягодиц. Токсическая эритема обычно регрессирует через 2-3 дня, однако может возобновляться в течение первого месяца жизни. Поскольку в основе токсической эритемы лежит аллергическая реакцию на материнские белки, при выраженных проявлениях или затяжном течении педиатр может назначить ребенку обильное питье и прием антигистаминных препаратов.

Милии (милиа, белые угри) после рождения присутствуют у половины новорожденных. Они представляют собой мелкие пузырьки, содержащие молочно-белый или бело-желтоватый секрет. Милии образуются вследствие закупорки выводных протоков сальных желез; чаще располагаются в области носа и лба; исчезают без лечения в течение 1-2 недель.

Неудовлетворительный уход за кожными покровами новорожденного при данных пограничных состояниях может способствовать развитию инфекционных заболеваний кожи.

Синдром «только что родившегося ребенка»

Данное пограничное состояние новорожденных развивается под воздействием выброса различных гормонов в организме ребенка во время родов и большого количества раздражителей (свет, звук, температура, гравитация – т. н. «сенсорная атака»). Это обусловливает первый вдох, первый крик, сгибательную (эмбриональную) позу новорожденного. В первые минуты после рождения ребенок ведет себя активно: ищет сосок, берет грудь, однако спустя 5-10 минут засыпает.

При неблагоприятных обстоятельствах может развиваться нарушение кардиореспираторной адаптации (кардиореспираторная депрессия) – угнетение жизненно-важных функций в первые минуты и часы жизни.

Гормональный (половой) криз

Эта группа пограничных состояний новорожденных включает физиологический мастит, десквамативный вульвовагинит у девочек, водянку оболочек яичек у мальчиков. Возникновение полового криза у 2/3 новорожденных связано с действием материнских эстрогенов, получаемых плодом в последние месяцы беременности.

Физиологический мастит (мастопатия) – пограничное состояние новорожденных, характеризующееся нагрубанием молочных желез, гиперемий кожи над ними и выделением молозивоподобного секрета. Данное состояние отмечается у большинства девочек и 50% мальчиков; сохраняется с 3-4-го дня до конца 2-3-й недели жизни. Лечение физиологического мастита не проводится; в случае выраженного набухания молочных желез может быть рекомендовано наложение на грудные железы стерильной повязки. Категорически воспрещается надавливание на молочные железы новорожденного из-за опасности развития инфекционного мастита.

Десквамативный вульвовагинит – пограничное состояние новорожденных девочек, сопровождающееся появлением слизистых или кровянистых выделений из половой щели. Выделения отмечаются у 60-70% девочек в первые три дня жизни и продолжаются 1-3 дня. В 5-7% случаев может развиваться метроррагия в объеме, не превышающем 1-2 мл, что связано с прекращением действия эстрогенов матери. Лечение сводится к проведению туалета наружных половых органов девочки.

У 5–10% мальчиков в период новорожденности развивается гидроцеле, которое проходит самостоятельно, без лечения.

Пограничные состояния новорожденных — лечение в Москве

В числе других пограничных состояний новорожденных, прежде всего, следует рассмотреть транзиторные нарушения теплового обмена – гипотермию и гипертермию. Поскольку рождение ребенка знаменуется переходом в иную окружающую среду, температура которой на 12-15°C ниже внутриутробной, в первый час жизни у новорожденного отмечается транзиторная гипотермия (снижение температуры тела до 35,5-35,8°C и ниже). Через несколько часов температуры тела повышается и стабилизируется.

Однако несовершенство терморегуляции, обмена веществ, перегревание на 3-5 сутки жизни приводят к повышению температуры тела до 38-39°C, т. е. к развитию транзиторной гипертермии. На высоте лихорадки ребенок становится беспокойным, могут развиваться признаки обезвоживания. Помощь новорожденному заключается в раскутывании ребенка, назначении обильного питья, нормализации условий окружающей среды (проветривании помещения).

Пограничные состояний новорожденных, обусловленные особенностями метаболизма, включают транзиторный ацидоз, гипогликемию, гипокальциемию, гипомагниемию. Транзиторный ацидоз связан с изменением КОС и газового состава крови после рождения. Транзиторная гипогликемия – снижение концентрации глюкозы крови до 2,8-3,3 ммоль/л обусловлена большими энергетическими затратами новорожденного и быстрым истощением энергетических запасов. Гипокальциемия и гипомагниемия развиваются вследствие функционального гипопаратиреоза, имеющего место в раннем неонатальном периоде. Данные пограничные состояния новорожденных возникают в первые сутки и исчезают к концу первой недели жизни.

Кроме этого, к пограничным состояниям новорожденных относят открытый артериальный проток и открытое овальное окно, которые описаны в соответствующих обзорах.

Переходные изменения стула

Переходные изменения стула на первой неделе жизни возникают практически у всех новорожденных. К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся транзиторный дисбактериоз кишечника и физиологическая диспепсия. После отхождения в первые 1-2 дня мекония (первородного кала), имеющего вид густой вязкой массы темно-зеленого цвета, стул у ребенка становится частым. Переходный стул имеет негомогенную консистенцию с примесью комочков и слизи, окраску с чередованием участков темно-зеленого и желто-зеленого цвета. При исследовании копрограммы обнаруживается большое количество лейкоцитов, слизи, жирных кислот. К концу первой недели стул приобретает гомогенную кашицеобразную консистенцию и более однородную желтую окраску. Одновременно с очищением кишечника происходит его заселение бифидо- и лактофлорой.

Отсутствие выделения мекония может свидетельствовать об атрезии прямой кишки или кишечной непроходимости у новорожденного, что требует немедленной консультации детского хирурга. При нарушении формирования микробного пейзажа кишечника развивается истинный дисбактериоз.

Ижевская государственная медицинская академия

Байланысты:ФП 1

Экзаменационные билетыБилет 1период обострения и ремиссииБилет 2внутриутробного развития плодадетей раннего возрастаБилет 3

Физиология и патология периода новорожденности

Пособие для
студентов старших курсов

и врачей общей
практики

Рецензент: профессор кафедры педиатрии
№ 1 МАПО

заслуженный деятель науки
Н. В. Орлова

В пособии приведены сведения
о развитии органов и систем на ранних
этапах онтогенеза – внутриутробном и
в периоде новорожденности. Подчеркнута
тесная связь между внутриутробным и
ранним постнатальным периодом. Подробно
описана методика физикального обследования
новорожденного, оценка его состояния.
Даны критерии диагностики задержки
внутриутробного развития. Описаны
клинические проявления наиболее часто
встречающейся патологии новорожденных.

-почки и мочевыводящие пути

Характер патологии в раннем неонатальном
периоде

Характер патологии в позднем неонатальном
периоде

Режим и питание новорожденного

В педиатрии выделяются
возрастные периоды. Это жизненные
отрезки времени развития ребенка, в
пределах которых процессы роста и
развития ребенка, морфологические и
функциональные особенности организма
тождественны. При характеристике каждого
периода оцениваются темпы роста и
психомоторного развития, морфо-функциональное
состояние органов и систем. При этом
основное внимание уделяется состоянию
центральной нервной системы (ЦНС),
определяющей нервно-психическое
развитие, особенностям эндокринной и
иммунной систем. Для определения каждого
возрастного периода важна характеристика
наиболее часто встречающейся патологии.
Учитываются наиболее неблагоприятные
факторы, воздействующие на организм
ребенка.

С учетом достижений генетики
и возрастной физиологии в последние
десятилетия ХХ века стали выделять
критические интервалы развития ребенка,
когда объективно регистрируются процессы
переключения генетической программы
развития. В периоде новорожденности –
это неонатальная адаптация.

Период новорожденности начинается
с момента перерезания пуповины и
продолжается 28 дней, или 4 недели. С
учетом процессов акселерации в настоящее
время предлагают считать период
новорожденности 24 дня.

Период новорожденности –
это самый ответственный период для
адаптации ребенка к условиям внешней
среды. По рекомендации экспертов
Всемирной Организации Здравоохранения
сразу после рождения очень важно
осуществить процедуры, укрепляющие
связь между матерью и новорожденным:
1.положить ребенка на живот матери; 2.
приложить новорожденного к груди матери
в родильном зале; 3 обеспечить совместное
пребывание матери и ребенка в послеродовой
палате. Эти меры позволяют значительно
облегчить первый этап адаптации
новорожденного к внеутробной жизни, а
также улучшить физическое и психологическое
состояние родильницы.

В периоде новорожденности различают
ранний неонатальный период – от момента
перевязки пуповин до конца 7-8 суток
жизни ребенка (всего 168 часов) и поздний
неонатальный период – с 8-го по 24-28 день
жизни.

Ранний неонатальный период
– это самый ответственный для адаптации
новорожденного отрезок жизни, период
приспособления жизненно важных систем
к внеутробному существованию. В нем
отмечаются следующие моменты наибольшего
напряжения реакций адаптации: 1. первые
30 минут жизни – острая
респираторно-гемодинамическая адаптация;
2 период от 1 до 6 часов – синхронизация
основных функциональных систем организма;
3.на 3-4-е сутки внеутробной жизни –
напряженная метаболическая адаптация
в связи с переходом на лактотрофный тип
питания и анаболический тип обмена
веществ.

В поздний неонатальный период
происходит дальнейшая адаптация
новорожденного к условиям внешней
среды. Наиболее важными критериями
благополучия новорожденного в этот
период являются динамика массы тела и
роста, состояние сна, хороший мышечный
тонус, активные движения, функциональное
состояние органов и систем, нормальное
нервно-психическое развитие.

Особенности роста и
развития новорожденного.

Масса тела доношенного
новорожденного колеблется от 2500г до
4000 г, в среднем составляя 3200-3350 г у
девочек, и 3350-3500 г у мальчиков. Длина
тела составляет в среднем 48-52 см, с
колебаниями от 46 до 54 см. Как и в последующие
периоды для оценки антропометрических
данных важно сопоставить массу тела с
его длиной. Длина (рост) является
определяющим показателем, или аргументом,
а масса тела – его функцией. Например,
ребенок, рожденный с длиной тела 54 см и
имеющий массу 2600 г, оценивается как
имеющий дефицит массы, то есть признаки
внутриутробной гипотрофии. Более точная
оценка производится по специальным
центильным таблицам.

К 3-5 дню после рождения
происходит так называемая физиологическая
потеря массы. У здоровых доношенных
детей она не превышает 5-8% от массы тела
при рождении. Физиологическая убыль
массы обусловлена потерями в первые
дни жизни с меконием, с мочой, с потерями
жидкости с дыханием и через кожу ребенка.
Уменьшению потери массы тела и скорейшему
восстановлению её способствует раннее
прикладывание ребенка к груди и совместное
пребывание матери и новорожденного,
что ослабляет последствия родового
стресса и способствует лучшей адаптации
ребенка к внеутробному существованию.
Окружность головы новорожденного равна
34-36 см, окружность груди – на 2 см меньше
– 32-34 см. Длина ноги составляет 36-40% длины
тела.

К концу первого месяца жизни прибавка
массы тела в среднем составляет 600-800 г,
или около 20% от массы тела при рождении.
Длина тела за первый месяц жизни ребенка
увеличивается в среднем на 3 см.

На приспособление к условиям внешней
среды, на функции органов дыхания,
кровообращения и теплопродукцию
новорожденного оказывают положительное
влияние спонтанные движения ребенка.
Их важно не ограничивать тугим пеленанием
и тесной одеждой.

Особенности центральной
нервной системы. Масса
головного мозга человека на всех этапах
онтогенеза зависит от типа телосложения
и пола. ( У женщин вес головного мозга
меньше, чем у мужчин; максимальная масса
мозга у людей пикнического типа ). Общее
количество нейронов головного мозга
человека устанавливается к концу 20-24
недели гестации, но число синапсов,
дендритов и коллатералей аксонов в
мозге новорожденных значительно меньше;
миелинизация нервных волокон выражена
слабо. У новорожденных мальчиков средняя
масса мозга 390 г, у новорожденных девочек
– 320 г, что в среднем составляет 10% от
массы тела ребенка. В строении головного
мозга крупные борозды и извилины выражены
хорошо, но имеют малую глубину.
Дифференцировка коры больших полушарий
не закончена. Структуры ЦНС человека
созревают в онтогенезе гетерохронно.
Наиболее раннее развитие получают
жизненно важные регуляторные центры.
Созревание дыхательного, сосудодвигательного,
пищевого, выделительного центров
происходит в первую очередь. Эти центры
к моменту рождения доношенного ребенка
уже сформированы. Ориентировочный,
речевой и другие центры формируются в
постнатальных периодах. На ранних этапах
созревания мозга его дифференциация
обусловлена преимущественно генетическими
факторами, а позднее усиливается влияние
факторов внешней и внутренней среды.
Очень важным стимулом созревания мозга
служит расширение контакта ребенка с
внешней средой, дающие сенсорные стимулы
к развитию специализированных мозговых
образований. Чем активнее нагружается
анализатор в раннем онтогенезе, тем
совершеннее будет в дальнейшем аппарат
его реализации. Существенное значение
для развития нервной системы имеет
афферентная импульсация от скелетной
мускулатуры. С первых дней жизни ребенок
нуждается в активных движениях и
оптимальных для него физических
нагрузках. Зрелость отдельных структур
мозга определяется такими свойствами
нервной системы, как возбудимость,
проводимость, лабильность, выраженность
тормозных процессов. По мере созревания
мозга увеличивается количество химических
ингибиторов нервной передачи. Это
приводит к усилению тормозных процессов.
У новорожденных низок уровень тормозных
аминов. Этим объясняются генерализованные
реакции, возникающие у младенцев на
любые раздражения. В течение первых 2-3
суток у новорожденных повышен уровень
неопиатных пептидов (нейротензин,
субстанция Р, бомбензин), участвующих
в регуляции ряда гормонов желудочно-кишечного
тракта, поджелудочной железы,
симпатоадреналовой системы.

Уже в первые часы после
рождения у ребенка хорошо развита
тактильная система рецепции, поэтому
новорожденный имеет ряд защитных
рефлексов на болевые и тактильные
раздражения, живо реагирует на
температурные раздражители. ( У
новорожденного Холодовых рецепторов
в 10 раз больше, чем тепловых, в связи с
чем чувствительность к охлаждению выше,
чем к перегреванию). Двигательная
активность новорожденного ребенка
беспорядочна и не координирована.
Преобладает активность мышц-сгибателей.
Хаотичные движения ребенка обусловлены
деятельностью подкорковых образований
и спинного мозга, не координируемой
корковыми структурами. С момента рождения
у новорожденного начинают функционировать
важнейшие безусловные рефлексы. Первый
крик и первый вдох являются рефлекторными.
У здорового доношенного новорожденного
хорошо выражены три группы безусловных
рефлексов: пищевые, оборонительные и
ориентировочные. Уже на второй неделе
жизни у него вырабатываются условные
рефлексы, связанные с тремя безусловными
(например, рефлекс положения у груди
матери при кормлении). Любое раздражение
вызывает

ориентировочный рефлекс.
Вначале он проявляется общим вздрагиванием
тела и торможением двигательной
активности с задержкой дыхания, в
последующем на внешние сигналы возникает
двигательная реакция рук, ног, головы,
туловища. В конце первой недели жизни
ребенок реагирует на сигналы ориентировочной
реакцией с наличием некоторых вегетативных
и исследовательских компонентов. При
положении новорожденного на животе
ребенок рефлекторно поворачивает голову
влево или вправо. Если в этом положении
приложить руку к стопам ребенка, он
делает попытку ползти. При оценке
неврологического статуса новорожденного
определяется несколько рефлексов,
характерных для этого периода (таблица
1)

Пограничные состояния новорожденных – различные транзиторные изменения со стороны кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов, развивающиеся у ребенка в первые дни после рождения и отражающие физиологическую перестройку организма. К пограничным состояниям новорожденных относятся родовая опухоль, простая и токсическая эритема, шелушение кожи, милии, физиологическая мастопатия, физиологический вульвовагинит, физиологическая желтуха, физиологический дисбактериоз, физиологическая диспепсия, мочекислый инфаркт и др. Пограничные состояния новорожденных наблюдаются неонатологом и не требуют специального лечения.

Физиологическая убыль массы тела

Настоящее пограничное состояние новорожденных отмечается в первые дни и достигает максимальных показателей к 3-4 дню жизни — от 3 до 10% от первоначального веса у здоровых новорожденных. У доношенных детей восстановление массы тела происходит к 6-10 дню (75-80%); у недоношенных – ко 2–3 неделе жизни. Первоначальная потеря массы тела связана с установлением лактации у матери (дефицитом молока), выделением мочи и кала, подсыханием пуповинного остатка у новорожденного и пр. Залогом восстановления и хорошей прибавки массы тела служит раннее прикладывание к груди, естественное вскармливание, кормление «по требованию». При потере более 10% массы тела говорят о гипотрофии у ребенка.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: