РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Подключение к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) многие воспринимают как единственный способ спасти жизнь пациенту с коронавирусом. Однако большая часть пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ, все равно умирают. В России выживают только 13% больных, отлученных от ИВЛ. На Западе — 25%. Почему?

Применение аппаратов ИВЛ при коронавирусе обосновано, в том числе и рекомендациями ВОЗ. Согласно утверждениям специалистов, подключение к аппарату искусственной вентиляции легочной системы необходимо с того момента, когда у пациента диагностирована тяжелая форма заболевания. Прогнозы выживаемости после искусственной комы и ИВЛ при коронавирусе не являются негативными. Это обусловлено тем, что применение данного способа дает пациентам в тяжелом состоянии шанс на спасение.

ИВЛ — термин,  знакомый многим. Ведь его используют как меру поддержки организма, когда ситуация с функционированием организма усложняется. Также ИВЛ применяется в послеоперационном периоде при необходимости. У многих, естественно, аппарат вызывает волнение, так как могут использоваться трубки. И надо ли будет после процедуры каким-то особенным образом восстанавливаться?

Есть два варианта ИВЛ — неинвазивный и инвазивный. В первом случае речь идет про подачу кислорода через маску. Такой механического вреда носо- и ротоглотке не наносит. Со вторым может быть сложнее.

«Поскольку трубка ставится в полость рта, для носа и носоглотки аппарат ИВЛ абсолютно безопасен. Раньше, когда использовались не самые высококачественные интубационные трубки из пластмассы, они действительно могли вредить сильно, когда речь шла про длительное пребывание на аппарате. Интубационная трубка давит на голосовые связки, так как проходит между ними в течение некоторого времени. И вот эти трубки старого образца могли травмировать голосовые складки и сказаться на работе голосового аппарата в целом. Сейчас это уже ушло, врачи давно пользуются мягкими силиконовыми, скругленными трубками, которые имеют разные номера. И сейчас врачи, понимая возраст, пол, толщину шеи, просвет дыхательных путей могут выбирать подходящий вариант соответствующего размера», — говорит к. м. н., врач-оториноларинголог высшей категории Владимир Зайцев.


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Зачем вводят в кому при коронавирусе?

Реанимация при коронавирусной инфекции включает многие процедуры. Одна из них — подключение больного к ИВЛ. Процесс несложный, но неприятный. В трахею (горло) через гортань вводится специальная, подобранная под физические параметры больного, пластиковая трубка (носит название «трубка эндотрахеальная Мерфи»). Чтобы не было затекания слюны или другой жидкости в легкие, на ее конце имеется манжетка, которая после введения раздувается, перекрывая дыхательные пути. После этого подается увлажненная воздушно-кислородная смесь. Ее количество (объем) и давление определяются врачами-реаниматологами.

Таким образом увеличивается поступление кислорода в кровь, снимается нагрузка с организма пациента во время дыхательной функции.

Находиться в таком положении сложно. Поэтому пациент с помощью медикаментов вводится в состояние сна. Это не наркоз и не кома, а именно сон. В таком состоянии человек может быть от нескольких дней до нескольких недель (зависит от тяжести пневмонии) до начала выздоровления. Еду вводят через зонд. Для этого применяется специализированное сбалансированное питание. Если родные приносят бульон, например куриный, его также введут.


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Вначале пандемии питательные вещества вводили через вену. Со временем пришли к выводу, что лучше задействовать естественную физиологию — желудочно-кишечный тракт. Глаза, чтобы не пересыхали, закрываются стерильными салфетками, руки фиксируются мягкими манжетами. Это нужно для того, чтобы больной не навредил себе во сне или проснувшись раньше срока. Приведенной информации достаточно, чтобы иметь представление о том, зачем при коронавирусе вводят в искусственную кому.

Врач объяснил, почему стараются избегать подключения к ИВЛ больных COVID

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

распространение коронавируса, общество, израиль, коронавирус covid-19

«Больных, подключенных к аппаратам искусственного дыхания, стало меньше. У этого есть несколько объяснений. Больной, который подключен к ИВЛ, он и под наркозом, и интубирован. То есть внутри дыхательной системы больного — трубки. Не доводя до этого, тяжелым больным можно давать кислород через маски. Это неагрессивная система подачи кислорода — больной находится в сознании», — сообщил Гай Хошен.

Несмотря на рост числа заболевших и увеличение числа тяжелобольных, количество пациентов, подключенных к ИВЛ в Израиле, практически не меняется, поскольку медики изменили подход к лечению тяжелобольных.

«Если в марте и апреле мы на ранней стадии подключали тяжелобольных к ИВЛ, то уже к концу апреля мы поняли, что можем не давать анестезию и инвазивную ИВЛ, а подключать к маскам с кислородом», — рассказал врач.


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Вирусолог прокомментировал выводы ВОЗ по лекарству от COVID-19

С начала марта в Израиле от COVID-19 умерли 338 человек, что составляет около процента от общего числа выявленных инфицированных. Причиной относительно низкой смертности стала в том числе и правильная подача кислорода нуждающимся в нем тяжелобольным.

«Эти два фактора — правильные лекарства и правильная подача кислорода — дают нам возможность обходиться без подключения к ИВЛ и анестезии в лечении тяжелобольных. Это огромная разница. Больница затрачивает огромные ресурсы на больных, подключенных к ИВЛ, и их не сравнить даже с лечением тяжелого больного, но не подключенного к ИВЛ. Способность к выздоровлению больного, подключенного к ИВЛ, гораздо ниже», — считает доктор.

Протокол лечения тяжелобольных с осложненной формой коронавируса в израильских клиниках дополняется использованием противовоспалительных и антивирусных средств. Израильские врачи активно используют новый антивирусный препарат ремдесивир, запасы которого в местных клиниках заканчиваются, поскольку правительство США закупило весь объем производимого американскими фармацевтами лекарства по октябрь включительно.

Также израильские медики практикуют переливание плазмы крови выздоровевших пациентов, у которых обнаружены антитела. При этом используется только плазма без кровяных клеток.

«Плазма с помощью капельницы попадает в организм больного, для того чтобы антитела переболевшего помогли больному. Мы получаем информацию со всего мира. И все эти виды лечения помогают. Но ни одно из них не волшебная таблетка. На данный момент только сочетание разных методов работает», — заключил врач.


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Число случаев COVID-19 в мире превысило 11,5 миллиона

Определение показаний для проведения инвазивной вентиляции легких при коронавирусной инфекции имеет ряд особенностей по сравнению с другой патологией. На ранней стадии течения заболевания, в случае его легких и среднетяжелых форм потребность в ИВЛ обычно отсутствует и достаточный уровень оксигенации достигается при помощи оксигенотерапии, высокопоточной назнальной оксигенотерапии или неинвазивной вентиляции легких. Однако, в случае прогрессирования заболевания и развития дыхательной недостаточности, потребность в инвазивной вентиляции легких может стать очевидной.

Для осуществления инвазивной вентиляции легких, как правило, проводят интубацию трахеи, а в дальнейшем выполняют трахеостомию, если планируется длительная ИВЛ.

Показания к интубации у пациентов с СОVID-19 следующие:

  • Гипоксемия (SpO2 менее 92%), несмотря на проводимую высокопоточную оксигенотерапию или неинвазивная вентиляция в прон-позиции с концентрацией кислорода 100%;
  • Истощение сил пациента на фоне высокопоточной назальной оксигенации или НИВЛ в прон-позиции с концентрацией кислорода 100%;
  • Нарастание движений грудной клетки или участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, несмотря на оксигенотерапию или НИВЛ в прон-позиции с концентрацией кислорода 100%;

ИВЛ служит для обеспечения адекватного газообмена, расправление и стабилизацию коллабированных альвеол, а также обеспечивает минимизацию потенциального повреждения легких. Стратегия применения ИВЛ при COVID-19 в целом основана на клинических рекомендациях, посвященных лечению острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДС), при этом имеются определенные особенности, связанные со специфическим воздействием коронавирусной инфекции на легочную ткань. В частности, выделяют две возможные ситуации: малорекрутабельные легкие и рекрутабельные легкие.

При наличии малорекрутабельных легких у пациента имеются очаги повреждения альвеол или очаги консолидации на при компьютерной томографии. При проведении ИВЛ определяется давление плато более 30 см вод.ст., статическая податливость респираторной системы 40 мл/см вод.ст. и выше. В этой ситуации ориентировочные значения РЕЕР — 10–12 см вод.ст.

Если у пациента рекрутабельные легкие (как при ОРДС), то имеют место специфические сливные повреждения альвеол типа матового стекла и консолидации, дорсальные ателектазы, а также картина «мокрой губки» на КТ. При респираторном мониторинге во время ИВЛ определяется давление плато более 30 см вод.ст., статическая податливость более 40 мл/см вод.ст. Ориентировочные значения PEEP для этой ситуации — 12–20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности альвеол и индекса массы тела. В целом, чем выше рекрутабельность альвеол и индекс массы тела, тем выше РЕЕР.

У части пациентов с PaO2/FiO2 выше 200 мм рт.ст. при появлении самостоятельных дыхательных попыток после реверсии миоплегии рекомендовано перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве вентиляторов он называется PSV) для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы. Здесь необходимо внимательно учитывать поведение пациента, ритм дыхания, отсутствие одышки и участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, которое может свидетельствовать о том, что пациенту недостаточно уровня поддержки, которую предоставляет данный режим вентиляции.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении механической вентиляции легких иногда целесообразно применять неинверсию соотношения вдоха к выдоху. Это нужно для более равномерного распределения дыхательной смеси в легких, а также снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка. При этом нужно иметь в виду, что рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху не рекомендовано и необходимо избегать неполного выдоха. При помощи регулировки частоты вентиляции обеспечивают достижение нормокапнии.

Людмила Ляхова и ее дочь Ольга Карловская заболели COVID-19 с интервалом в несколько дней

Во вторник, 18 августа, 70-летняя волгоградка Людмила Ляхова впервые за два долгих месяца вдохнула пыльный воздух Волгограда, в котором смешался причудливый букет городских запахов. Слаще этого ощущения для женщины, наверное, не было ничего. Почти месяц за неё дышала бездушная железка — аппарат искусственной вентиляции легких. Женщина стала одной из 11 с лишним тысяч человек, заболевших коронавирусом, и одной из почти семи тысяч успешно излечившихся от этой болезни. Для её дочери, Ольги Карловской, которая перенесла коронавирус в более лёгкой форме, полное выздоровление любимой мамы стало ожидаемым чудом.

— Началось всё в последних числах июня, — рассказывает дочь женщины Ольга Карловская. — Вот только недавно справили юбилей мамы, до 70 лет она, Людмила Ляхова, дожила без серьёзных заболеваний. Активная, интересная женщина, занималась воспитанием внучки и строго соблюдала самоизоляцию. Всё вроде бы было хорошо, пока однажды у неё не поднялась температура. Сделали КТ. В лёгких обнаружилось небольшое воспаление.

Первой заболела мать Ольги

Очаг был действительно небольшим. Настолько, что лечение проходило под контролем участкового терапевта. Прошло несколько дней. Ситуация если и менялась, то только в худшую сторону. Дальше — всё стандартно. Скорая, врачи в противочумных костюмах, инфекционный госпиталь.

За считанные дни состояние пожилой женщины ухудшилось со средней тяжести до крайне тяжёлого

— Маму отвезли в больницу № 5, — вспоминает Ольга. — Спустя три дня её состояние резко ухудшилось, её перевели на аппарат искусственной вентиляции лёгких. Я в это время уже тоже была в госпитале на базе больницы № 12 с высокой температурой, воспалением лёгких и не очень хорошими показателями крови. Мое состояние врачи оценивали как средней тяжести. К этому моменту мы уже проштудировали интернет и ждали. Ждали, что вот-вот что-то произойдёт, будет какое-то разрешение ситуации.

Состояние Людмилы Ляховой ухудшалось с каждой минутой

В реанимацию, где лежала мать Ольги, и женщина, и её брат звонили несколько раз в день. Поначалу слышали в ответ: «Состояние стабильное, без динамики». Но однажды как гром среди ясного неба: «Ваша мама находится в крайне тяжёлом состоянии, мы делаем всё, что можем».

— Это были две ужасных недели, — украдкой смахивая слёзы из уголков глаз, рассказывает Ольга. — Минуты тянулись, как года. Но мы ждали чуда. И чудо случилось.

Две недели родные жили надеждой на чудо

Через две недели после перевода в реанимацию Людмиле Ляховой установили трахеостому. Ещё через несколько дней после операции родные услышали долгожданное «состояние стабильное, планируем отключать от аппаратов и переводить на спонтанное дыхание».

— А дальше болезнь отступала так же стремительно, как и наступала, — вспоминает Ольга. — Врачи радовали нас буквально каждый день: ваша мама делает первые движения, ваша мама адекватно реагирует на общение, ваша мама сама держит ложку. С этого момента мы поняли, что жизнь налаживается. Ещё две недели маму лечили в больнице № 25. Там врачи в буквальном смысле слова поставили её на ноги и научили заново ходить. Во вторник, 18 августа, я забрала её домой. До машины она дошла сама. Сейчас она в прекрасном настроении, ходит сама, кушает. Врачи сказали, что у неё очень хорошие перспективы, и что восстановление будет полностью. Вчера она звонила в «свою» реанимацию, просила передать слова благодарности всем врачам, которые спасали её.

Чудеса случаются, если в них верить

Людмила Ляхова рассказывала дочери, что хорошо помнила всё то, что происходило с ней в реанимации. Помнит медиков, которые приходили к ней и рассказывали, что дочь выписали, что у неё все хорошо, что её любят и ждут дома. Помнит ту медика в белом халате, которая пришла, взяла за руку и попросила улыбнуться, поскольку её борьба за жизнь даёт силы работать в таких сложных условиях. И именно врачи вселили веру в то, что всё будет хорошо.

— Сейчас у мамы горят глаза, она горит желанием жить дальше, что-то делать, — улыбается Ольга. — Даже те самые «гробовые» после выхода из реанимации предложила переименовать во что-то более приятное, а в итоге — хочет потратить их на шкаф в комнату внучки. И чтобы обязательно белоснежный. Сейчас вот ищем. А коронавирус? Да, он был, но мы совершенно не собираемся на нем зацикливаться. Пережили. Страницу перевернули. Живём дальше.

К слову, сама Ольга почти три недели провела в инфекционном госпитале с подтвержденной коронавирусной инфекцией. Сейчас женщина абсолютно здорова и практически полностью вернулась к нормальной жизни. Но то, что она увидела в больнице — запомнила надолго.

Поверьте, коронавирус — это очень страшно

Михаил Дмитриев награжден знаком отличия «За доблесть и отвагу» за спасение пациентов

Анестезиолог-реаниматолог петербургского Госпиталя для ветеранов войн Михаил Дмитриев — в числе тех врачей, кого недавно наградили за самоотверженность при оказании помощи больным в условиях пандемии знаком отличия «За доблесть и отвагу». « Доктор Питер» расспросил у него, было ли страшно работать в самом начале эпидемии? Что происходит в реанимации? Поможет ли встреча с родными улучшить состояние больных?

— Почему вы решились стать анестезиологом-реаниматологом?

— Все произошло не случайно. Когда я учился в медицинском училище, стал работать санитаром на станции скорой медицинской помощи. Меня, как молодого человека, пригласили в спецбригаду интенсивной терапии, потом в кардиореанимационную. Получается, что я уже с санитарской практики приобщился к интенсивной терапии. И не видел себя в другой отрасли, когда окончил институт. Другие специальности мне не кажутся такими же интересными. После окончания института, я получил специализацию по анестезиологи и реаниматологи и приступил к работе в отделении реанимации больницы имени Петра Великого.

— Вы привыкли к тому, что люди уходят?

— Не могу ответить за всех. Я привыкнуть не смог. Когда человек уходит, у тебя все равно остается ощущение, что ты чего-то не доделал. Всегда червь сомнения есть, и это, мне кажется, нормально.

— Из-за ковида это ощущение усиливается? Ведь, кажется, вот почти здоровый человек, а потом он резко ухудшается?

— В принципе, с респираторным дистресс-синдромом мы сталкивались очень давно. Но ковид дает больше непредсказуемости. Пациент дышит самостоятельно, вдруг он внезапно обрушивает сатурацию и начинает уходить. Прибегаем к вспомогательной вентиляции через маски или через носовые канюли. Многие пациенты хорошо реагируют, поднимают сатурацию, становятся лучше, рентгенологическая картина не вызывает опасения.

А потом у некоторых, как правило, с сопутствующими патологиями, происходит срыв компенсации, и там сделать ничего невозможно.

ИВЛ — не приговор, но лучше вакцинироваться

— После инвазивной вентиляции легких какой прогноз? Европейские врачи называют цифры от 15 до 43 процентов выживших.

— Лично я статистикой не занимался, но в мировые показатели мы, наверное, вписываемся. Инвазивная вентиляция легких — это не приговор. После инвазивной вентиляции легких некоторые пациенты выздоровели и были выписаны домой.

— В реанимации постоянно горит свет, чтобы визуально лучше наблюдать за пациентом. Иногда мы его приглушаем, потому что есть пациенты, которые жалуются, что из-за яркого света не могут отдохнуть. Идем на уступки, чтобы обеспечить максимальный комфорт. Иначе это может привести к нервозности, а это плохо в таком состоянии.

— Если пациент нервничает, вы используете седацию?

— Это не очень хороший вариант в данной ситуации, он приводит к потере контроля над своим организмом пациента и большей непредсказуемости для врача. Лучше, когда пациент находится в ясном сознании.

Я не говорю про интубированных больных на искусственной вентиляции легких. Для них необходима медикаментозная седация.

— Никто не плакал и не улыбался. И думаю, что это невозможно, если это достаточная седация. Как правило, пациент после ничего не помнит. Это глубокий сон. Боли они тоже не чувствуют, так как по необходимости используется анальгетик. Есть препараты для седации, которые могут вызывать возбуждение и галлюцинации, но мы их не вводим.

— Как питаются пациенты на ИВЛ?

— Если используются маска или канюли — то обычное питание. Если инвазивная ИВЛ, то пациенту вводится назогастральный зонд, питание осуществляется через него. Есть специальные смеси, они обеспечивают сбалансированное питание по микроэлементам, по калоражу.

— Если бы была такая возможность сейчас, улучшило бы состояние пациентов общение с родными: по телефону, по видеосвязи или лично?

— Раньше такая практика существовала. Обычно я спрашивал пациентов, хотят ли они вообще видеть своих родных. Этот момент надо обязательно учитывать, потому что мы же не знаем, какие отношения у них. Но посещение реанимации не применительно к ковиду.

— Есть европейский опыт, когда медперсонал дает возможность пообщаться или попрощаться с родными по видеосвязи. Насколько это реально у нас?

— Для этого необходимо специальное оборудование и отдельные, на одного пациента, боксы. Если снимать на камеру пациента, то другие пациенты могут попасть в кадр, тут могут возникнуть и юридические нюансы.

— А, например, для тех пациентов, которые находятся на инвазивном ИВЛ? Они же уже не распространяют вирус, так как за них дышит аппарат?

— Теоретически, вирус распространяется с дыханием. Но пациент на ИВЛ требует санации, его периодически отключают от аппарата, потом подключают вновь. Требуется бронхоскопия, когда убирают излишки мокроты, которые мы не можем эвакуировать обычным санационным катетером. Пациент не всегда подключен.

— Если человек «уходит», в какой момент вы останавливаете реанимацию?

— Существуют временные критерии оказания реанимационной помощи — 30 минут. Если это утопление в холодной воде или замерзание, реанимационные мероприятия можно проводить дольше. В обычных условиях — тридцать минут. Если в течение этого времени не удалось восстановить сердечную деятельность и самостоятельное дыхание, останавливаем реанимацию.

— Сейчас актуальная тема: «будет ли четвертый подъем». Стоит ли его ждать?

— Чем в Израиле прививаются?

— А у нас — «Спутник V»! Я считаю, что это лучшая вакцина. Ее платформу создали еще в советское время. У нас в России одна из сильнейших школ иммунологии.

И у меня есть личное наблюдение, четверо моих знакомых привились, заболели, но перенесли всё в легкой форме, без пневмонии.

— Вы боитесь входить в реанимацию?

— Вначале было страшно, теперь — нет.

— Потому что вы переболели и привились?

— В том числе. Но хотелось бы сказать, что не боится только неумный человек, страх — чувство, которое заложено в нас природой. Есть бравада. А смелый человек характеризуется тем, как он может преодолевать свои страхи. Я считаю, что надо прививаться. Это и нам облегчит работу. И у людей будет меньше горя.

Какие могут возникнуть сложности?

Одна из проблем, которая может развиться, — механическая травма голосовых складок, когда в силу каких-то причин трубка при вхождении задела связки. После экстубации у человека может быть немного охрипший голос.

Также может быть проблема, если интубационная труба была введена на кольца трахеи и голосового аппарата. Можно столкнуться с расплавлением хряща гортани, это называется трахеомоляция, говорит Владимир Зайцев. « Крайне неприятное, можно сказать, жуткое состояние, потому что гортанный аппарат и трахея — нежные структуры, которые не терпят ничего чужеродного. Поэтому надолго трубку не вводят. Ведь интубационная трубка давит не только на голосовые складки, но и на кольца трахеи и может спровоцировать хондроперихондрит и трахеомоляцию. Поэтому если пациент пребывает на аппарате ИВЛ более 4-5 дней, ему ставят трахеостому и подключают аппарат через нее», — отмечает оториноларинголог.

С трахеостомой тоже не все так просто. После того, как прошла экстубация, подчеркивает врач, дефект на шее надо ушить. « Если начала происходить трахеомоляция, это очень плохо. Это говорит о том, что нужно гасить воспаление. Ведь хрящ, кольца трахеи и гортанный аппарат могут превратиться практически в кисель. Здесь приходится подключаться реконструктивным хирургам, когда они стенка за стенкой делают четыре новых стенки одну за другой, чтобы у гортаноглотки и у трахеи была каркасность», — предупреждает отриноларинголог Зайцев.

При этом он отмечает, что отверстие в шее тоже не особо физиологично. Человек не сможет полноценно разговаривать, пока его не закроют, так как воздух будет выходить через отверстие, а не через голосовые связки. Трахеостомическое отверстие врачи будут ушивать послойно. Сначала внутренний слой, потом хрящевой, затем кожная фасция, после — кожа. « И тут важно, чтобы это все не нагноилось, потому что такое тоже может быть. Если все сделано правильно и без осложнений, то останется лишь небольшой рубчик, который будет говорить о том, что человеку когда-то накладывалась трахеостома», — говорит Владимир Зайцев.


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Проблема может возникнуть, если повредили голосовой аппарат. Тут надо смотреть, каким образом это произошло. « Был ли это надрыв голосовой складки, частичный отрыв или механическая травма воздействия. Чем травматизация легче, тем проще будет восстановление», — подчеркнул Владимир Зайцев.

Если вдруг трубка пройдет как-то не по плану, например, слегка мимо, можно травмировать складки так, что одна станет неподвижной. « Тут можно говорить про два состояния — когда развивается парез или паралич складок. Парез — с ним можно бороться, явление временное, когда одна складка становится неподвижной. Здесь специальными  упражнениями можно складку разработать и подтянуть. Голос, конечно, может не стать звучным, как раньше, но все же говорить человек сможет. В случае с параличом ситуация обратного пути не имеет», — рассказывает Владимир Зайцев.

Есть и риски повреждения возвратного гортанного нерва. Он находится анатомически в том месте, где проводится операция по созданию трахеостомического отверстия. « Если неаккуратно сделано, не учли этот момент или отмечается атипичное прохождение нерва, то это может привести к параличу гортани. В такой ситуации голосовая функция не восстановится. Бывают попытки сшивания нерва, иногда и успешные», — говорит Владимир Зайцев.

Также бывают и риски присоединения вторичных инфекций, из-за того, что человек лежит обездвиженным. Так что после аппарата стоит посетить терапевта и ЛОР-специалиста, чтобы проверить состояние верхних дыхательных путей и пройти лечение либо получить рекомендации по профилактике.


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Временные госпитали для больных COVID-19 в Москве


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Поможет ли домашний аппарат ИВЛ при коронавирусе?

Одна из главных опасностей COVID 19 — это быстрое распространение, способное привести к краху систему здравоохранения. Если противодействия эпидемии не оказывают, то число пострадавших стремительно растет. Аппаратов для вентиляции легких начинает не хватать, умирают даже те, кто мог бы поправиться благодаря своевременной интубации. На фоне этого многие задумываются о покупке домашнего аппарата ИВЛ в России от коронавируса. Но врачи относятся к идее скептически и приводят несколько аргументов против:


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Врачи отмечают, что мобильные реанимации на круизных лайнерах и в медицинских самолетах рассчитаны на использование в течение 12-14 часов, даже при самом качественном инновационном оборудовании.

Можно ли вылечиться от коронавируса без ИВЛ?

При легкой и средней клинической симптоматике речи о подключении аппаратной вентиляции легких не может быть в принципе. Заболевшие и так справятся с коронавирусом. При тяжелых формах болезни ИВЛ необходим при падении уровня кислорода в крови. Без посторонней поддержки у пациентов одна дорога в один конец. Подключение к аппаратам ИВЛ дает шанс выжить.

Неинвазивное подключение к кислороду не требует разрешения у пациента. Но если бы и требовалось, проблем не возникало бы: больной напуган, а маска или канюли сразу дают эффект.

Проблемы возникают при введении трубки в трахею. Если пациент в сознании, то разрешение должен дать он, но практически всегда с первого раза не дает, т.к. боится уже не проснуться (о высокой смертности на ИВЛ наслышаны все). Здесь огромных усилий стоит медикам убедить «отказника», что без аппаратной подачи кислорода конец придет обязательно, при этом еще быстрее. Те же проблемы в большинстве случаев и с родственниками, если больной уже без сознания. Но для них долгий уговор, как правило, не нужен. Врачи надеются, что по мере накопления опыта, смертность будет и дальше падать и тогда не придется долго уговаривать на спасательную процедуру.


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Зачем подключают ИВЛ?

Использование аппаратной вентиляции легких назначают при коронавирусе исключительно в случаях развития дыхательной недостаточности, приведшей к кислородному голоданию — гипоксии. Такое системное нарушение проявляется:


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Это состояние квалифицируют как острый респираторный дистресс-синдром или ОРДС. Причиной его развития становятся патологические изменения легочных тканей под воздействием коронавирусной инфекции. Также гипоксия связана и с тем, что вирус поражает кровяные тельца, снижая их способность переносить кислород. Дыхательную недостаточность нужно компенсировать, для чего и подключают пациентов при коронавирусе к ИВЛ. На окончательное решение, в первую очередь, влияет степень оксигенации, которую определяют по анализу крови. Если содержание кислорода падает ниже границы в 90% от нормы, то это однозначное показание. Но лечащий врач также обязан руководствоваться и такими нюансами:

Для поддержания пациента на ИВЛ необходим круглосуточный контроль со стороны реанимационной бригады, в которую входят — врач анестезиолог и два человека из младшего медицинского персонала. Соответственно, направить на принудительную вентиляцию легких получается не всех зараженных коронавирусом. По этой причине проводят вынужденную сортировку пациентов по шансам на выживание.

Что чувствуют пациенты?

С неинвазивной вентиляцией легких при коронавирусе проблем обычно не бывает. Больной напуган усиливающейся нехваткой воздуха, а маска и даже носовая канюля даёт немедленное облегчение. Этические проблемы возникают при необходимости интубации. Тут возможны два варианта:

Но вот согласие на ИВЛ получено, и врачи приступают к борьбе за жизнь больного. Сначала снимается ажитация (состояние тревоги и страха перед процедурой). Затем вводятся внутривенно анальгетики и седативные препараты, обеспечивающие долговременную депрессию сознания, но сохраняющие за пациентом способность к естественным физиологическим реакциям, в том числе к спонтанному дыханию. Интубация (процесс введения трубки в трахею) у профессионального врача анестезиолога-реаниматолога занимает не более 20 секунд. В то же время на практике у врачей встречаются трудные интубации. Сложности обусловлены:


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Людям, страдающим ожирением, при ковиде не везёт вдвойне. Они и так относятся к группе риска, а анатомические особенности тела могут помешать реанимационным мероприятиям. Впрочем, у реаниматологов всегда остается возможность провести хирургическое вмешательство и установить трахеостому.

Какие аппараты используют ИВЛ при ковиде?

Аппаратная вентиляция это — лёгких не просто закачка в дыхательные пути кислородом обогащенного воздуха с помощью кислородного концентратора. аппарат Современный ИВЛ — высокотехнологичное устройство, которое гибко способно менять режимы и поддерживать газообмен в длительного течение времени. Аппараты отличаются интеллектуальным наиболее: уровнем продвинутые модели способны самостоятельно состояние анализировать пациента и принимать текущие решения непосредственного без участия врача.

Принцип работы заключается устройства в подаче кислородосодержащей смеси с давлением выше чуть атмосферного и с контролем объема и состава вдохе на смеси и выдохе. Аппараты, установленные в операционных, также способны смешивать и дозировать газообразные и аэрозольные Рядовые. продукты аппараты ИВЛ рассчитаны только на кислорода подачу.

Для поддержки кислородной больных средней тяжести используют канюли носовые и масочные респираторы. Канюля обеспечивает смеси подачу с 40% кислорода. Маска плотно облегает подаёт и лицо в нос и рот воздух, обогащённый состав на 60%. В кислородом ингаляции могут включаться лекарственные муколитики (препараты, антибиотики). Больной находится в сознании, врачом с общается и почти сразу после начала респираторной поточной поддержки чувствует себя гораздо Инвазивная.

В тяжелых случаях прибегать приходится к интубации — введению дыхательной трубки в пациента трахею.

На конце трубки закреплён эластичный который, шарик раздувается воздухом и удерживает трубку Если. внутри по прогнозам специалистов предполагается длительное (дней 7 более) нахождение больного на ИВЛ, ему внешнюю устанавливают трахеостому. Во всех случаях из-за болезненности крайнем и процедуры дискомфорте от нахождения инородного тела в пациента горле вводят в медикаментозный сон — искусственную находится. Он кому без сознания вплоть до отключения от Большинство. И ВЛ пациентов на инвазивной вентиляции не помнят что, ничего происходило с ними в ОРИТ.


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Отложенные проблемы

При этом аппарат не является средством лечения или восстановления поврежденных легких. Он лишь дает передышку, чтобы они могли восстановиться самостоятельно.

Первые аппараты искусственной вентиляции легких появились в 1928 году, а долгосрочные последствия их применения для здоровья врачи продолжают изучать до сих пор.

Искусственная вентиляция легких — метод довольно травматичный. Чтобы подключить человека к ИВЛ, необходимо произвести интубацию (вставить трубку в трахею через нос или рот). Некоторым пациентам проводят операцию — делают на шее надрез и формируют искусственное отверстие (трахеостому). Поскольку инвазивная вентиляция легких еще и болезненна, пациентов обычно вводят в искусственную кому при помощи анестезии. Пациент на ИВЛ не может передвигаться, говорить, есть и пить. Он требует кормления через трубку и постоянного ухода. Рану на шее нужно чистить и обрабатывать. Из-за трубки в легких образуется мокрота, которую нужно периодически удалять.

По данным главного врача ГКБ № 71 Александра Мясникова, каждый второй больной на ИВЛ получает внутрибольничную инфекцию, что утяжеляет его и без того критичное состояние и ухудшает прогноз на выздоровление.

Если больной выживет после отлучения от аппарата, как минимум еще год у него будет повышен риск смерти (чем больше времени он провел на ИВЛ — тем хуже прогноз). Тем, кто поправляется, приходится заново учиться ходить, говорить и есть самостоятельно. У многих пациентов страдают когнитивные функции (память, умственные способности, внимание, речь и т. д.).


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Всем ли заболевшим нужна ИВЛ при коронавирусе?

Диагноз COVID-19 не является показателем того, что пациент должен готовится к интубации или другим методикам искусственной вентиляции легких. Согласно статистике ГКБ №40 в Коммунарке — из всех пациентов, госпитализированных с вирусной пневмонией, в отделение реанимации и интенсивной терапии попадает не более 20-30%. С учетом обобщенных данных по заболеваемости коронавирусной инфекцией, применение аппаратов ИВЛ требуется только 4 случаях из 100.

По мере набора опыта борьбы с COVID-19, нахождения более эффективных методик лечения, массовой вакцинации и распространения популяционного иммунитета, процент тяжелых больных будет неуклонно снижаться. Однако это не указывает на то, что коронавирусная инфекция перестает быть смертельно-опасным заболеванием.

Зачем нужны аппараты ИВЛ?

При тяжелой пневмонии может развиться состояние, когда человек уже не способен дышать самостоятельно, а его легкие не могут обеспечить организм нужным количеством кислорода. Это считается показанием для подключения пациента к аппарату искусственной вентиляции легких.

Принцип, по которому работают аппараты ИВЛ, называется вентиляцией с положительным давлением. Они раздувают легкие, заставляя их сжиматься и разжиматься, и вдувают в них кислород.

В критический момент аппараты ИВЛ действительно служат единственным шансом спасти человеку жизнь. В Италии, например, из-за того, что «вентиляторов» катастрофически не хватало, врачам приходилось выбирать, кого из пациентов спасать (то есть подключать к аппаратуре). В России состоятельные граждане накануне эпидемии скупали аппараты ИВЛ «для домашнего пользования» — на случай развития тяжелой пневмонии. В российских компаниях, занимающихся продажей аппаратов ИВЛ, появились даже «листы ожидания» на покупку дорогостоящей аппаратуры.

Как долго человек может находиться на ИВЛ

Ни один врач не возьмется сказать, сколько дней продолжается ИВЛ при короновирусе. Нет такой информации и в рекомендациях ВОЗ и Минздрава РФ. Правило одно: чем меньше времени аппарат будет помогать дышать больному или больной, тем лучше. Ведь процедура опасная, не исключаются неприятные, в ряде случаев трагические, последствия:


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Но есть и в этом вопросе прогресс. Врачи научились более точно определять сроки нахождения под искусственной вентиляцией легких. Уже намного меньше случаев раннего «отлучения» от аппарата (это практически всегда заканчивалось трагически) или позднего (больной выживал, но научить его дышать самостоятельно не удавалось). Держать на ИВЛ, по словам доктора-реаниматолога О. Светлицкой (г. Минск), необходимо от 7 дней (минимальный срок) до нескольких недель. Все зависит от клинической картины заболевания.

13% или 25%

При этом и выживают далеко не все. По данным главного врача больницы в Коммунарке Дениса Проценко (клиники № 1 для лечения пациентов с коронавирусной инфекций) из 125 человек, которые находились на аппаратах искусственной вентиляции легких, выжили только 17 (13,6%). На Западе после отлучение от ИВЛ выживают 25%. Чем объясняется такая разница?

«Перевод пациента на искусственную вентиляцию легких не случайно называют „терапией отчаяния“, так как это последняя попытка спасти безнадежного больного, когда резервы дыхания истощены (пересадка легких в ситуации с коронавирусом не всегда применима, да и не может выполняться в таких масштабах), — поясняет заслуженный врач РФ, профессор кафедры госпитальной терапии РНИМУ им. Пирогова Александр Карабиненко. — В условиях эпидемии достоверная статистика невозможна. Точные данные по выживаемости пациентов, переведенных на ИВЛ (как в России, так и на Западе), будут известны после ее окончания, и они будут разниться незначительно. Более высокую выживаемость на Западе можно объяснить тем, что там на ИВЛ берут более легких больных, а в России более жесткие критерии перевода на „вентилятор“ (что оправданно, поскольку эта терапия сама по себе часто дает осложнения). Вторая возможная причина — в западных странах применяется более совершенная аппаратура. К отечественной технике существует много нареканий».

Как восстанавливаться

После лечения на аппарате ИВЛ, если возникли какие-то проблемы с голосом, оториноларинголог рекомендует посетить врачей-фониатров или фонопедов. Также есть специальный аппарат, который стимулирует голосовой аппарат человека и дает силу голоса. Владимир Зайцев отмечает, что с его помощью занимаются и профессиональные певцы и актеры.

Также для восстановления подключают физиопроцедуры, лазер, ультрафиолет, практикуют ультразвуковые орошения, отмечает Владимир Зайцев. Такие меры, говорит специалист, позволяют восстановить голос.

Рекомендуется использовать и фонопедические упражнения, когда человека учат произносить звуки и напрягать разные отделы голосовых складок с разной интенсивностью, вследствие чего голос разрабатывается.


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Принцип работы аппаратов

На данный момент существует огромное количество различных типов респираторов, основная функция которых в целом одинакова. Аппарат накачивает дыхательную систему пациента кислородом, делая таким образом искусственные вдохи. Звучит довольно просто, но в действительности процесс более трудоемок и сложен в исполнении.

Неспроста ученые называют процесс работы ИВЛ «вентиляцией» с положительным давлением. Как правило, в респираторе используется технология PCV (Pressure Controlled Ventilation). Аппарат создает определенное давление в дыхательных путях и легочных альвеолах, за счёт которого организм поглощает необходимое количество кислорода для жизнеобеспечения. Встроенные датчики определяют пределы максимального уровня давления, после которого поток воздуха прекращается и начинается процесс выдыхания. К слову, происходит он пассивно, без помощи ИВЛ, так как легкие — довольно эластичный орган.

Многое зависит от критериев и функций, заданных врачом при подключении больного к аппарату.

Параметров, в свою очередь, огромное количество — сила потока кислорода, максимальный уровень давления при вдохе и выдохе, частота подачи воздуха и т.п. Благодаря такому большому числу опций и возможностей, отключить пациента от ИВЛ не так сложно — необходимо активировать функцию, которая будет стимулировать эффективные вдохи. Грубо говоря, аппарат будет работать как вспомогательная вещь, а не полностью заменять процесс дыхания. С помощью этого человек постепенно начнет привыкать к самостоятельным вдохам и выдохам, а как только дыхательные пути смогут в полную силу обеспечивать организм кислородом, ИВЛ отключают от пациента.


РЕАНИМАТОЛОГ О ТОМ КАК ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛЮДИ НАХОДЯЩИЕСЯ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМЕ И О ЧЕТВЕРТОЙ ВОЛНЕ COVID ПОСЛЕ КУРОРТНОГО СЕЗОНА

Важность применения ИВЛ

Новый COVID 19 поражает нижние дыхательные пути, приводя к развитию тяжелой пневмонии примерно у 20% пациентов. Дышать самостоятельно человеку становится сложно, легкие не могут выполнять свои функции, падает содержание кислорода в крови, заканчивается ситуация летальным исходом. И ВЛ при коронавирусе применяется только в самых тяжелых случаях, когда пациент уже не может самостоятельно дышать. Покупать такой прибор для дома за большие деньги нет смысла, воспользоваться им по назначению все равно невозможно без участия врачей.

Выживаемость на ИВЛ при коронавирусе

Говорить о том, каковы шансы выжить после подключения к ИВЛ, не совсем корректно. Искусственная вентиляция — это не лечение, а неотложное мероприятие, которое спасает от быстрой, но мучительной смерти от удушья. Прогноз зависит от того, насколько успешно врачи смогут справиться с воспалительным процессом в лёгких, тромбозами, цитокиновым штормом и сепсисом, а также с неизбежным обострением попутных заболеваний. Ни в одном протоколе Минздрава не найдете сведений о том, сколько держат на ИВЛ при коронавирусе. Правило однозначно: чем меньше, тем лучше. Вентиляция лёгких, особенно инвазивная, — это крайняя мера, которая при вcей своей спасительной составляющей имеет массу побочных эффектов:

Увы, и в нашей стране, и за рубежом случались поломки аппаратов ИВЛ, приводившие к гибели пациентов. В апреле 2020 года минский доктор-реаниматолог Ольга Светлицкая на вопрос, сколько дней люди находятся на ИВЛ при ковиде, назвала срок — от 7 дней до нескольких недель3. К сожалению, особого прогресса тут за год не случилось, хотя соотношение между количеством больных в ковидных стационарах на инвазивной и неинвазивной ИВЛ изменилось в пользу второй группы. У врачей появился опыт грамотного снятия людей с ИВЛ. В первые месяцы пандемии такого опыта не было, что приводило к развитию грозных осложнений, как в результате недопустимо раннего «отлучения» (слово из языка реаниматологов), так и вследствие слишком длительной респираторной поддержки, из-за которой потом не удавалось научить больного дышать самостоятельно.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: