САВЕЛЬЕВ ОЛЕГ ФЛЕБОЛОГИЯ В СПБ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ) И ЕЕ ОСОБЕННОСТИ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

А. В. Литынский1 П. И. Поляков2 С. Г. Горелик3

Полоцкая центральная городская больница, г. Новополоцк, Беларусь

Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

3) Белгородский государственный национальный исследовательский университет

В статье представлена эпидемиология, методы диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей. Обсуждаются вопросы особенностей консервативного и оперативного лечения данной патологии у больных пожилого и старческого возраста.

Ключевые слова: варикозная болезнь нижних конечностей, пожилой и старческий возраст.

Варикозным расширением вен называется заболевание с прогрессирующим течением, вызывающим необратимые изменения в поверхностных, коммуникационных и глубоких венах, а также в коже, подкожной основе, мышцах, костной и нервной тканях. Варикозное расширение вен — заболевание, характеризующееся неравномерным увеличением просвета и длины вен, их извитостью, образованием узлов в участках истончения венозной стенки.

Диагностика заболевания включает клинические и инструментальные методы обследования. Клиническое обследование включает выяснение жалоб, анамнез, осмотр.

Ультразвуковое исследование обладает малой инвазивностью, с его помощью можно оценить состояние стенок вен нижних конечностей, их варикозную трансформацию, особенно у тучных больных, отметить устье малой подкожной вены. Ультразвуковая доплерография с цветным доплеровским картированием позволяет определить недостаточность клапанов сафено-бедренного, сафенопоплитеального соустья, определить и разметить перфорантные вены, имеющие несостоятельные клапаны.

Лечебные мероприятия при варикозной болезни направлены на устранение симптомов болезни, предотвращение осложнений, улучшение качества жизни больных. Для достижения данных результатов необходимо решить следующие задачи: лечение нарушений гемодинамики, улучшение микроцикруляции, устранение косметического дефекта. Существуют консервативный, хирургический, флебосклерозирующий методы лечения.

ний применяют бинты короткой растяжимости, бинты длинной растяжимости используют в профилактических целях. Компрессионый трикотаж применяют ежедневно с утра, когда отек нижней конечности минимален, в течение всего дня, на протяжении всей жизни. Противопоказанием для применения компрессионной терапии являются облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, диабетическая ангиопатия, трофические язвы, не обусловленные хронической венозной недостаточностью, острые инфекционные заболевания мягких тканей нижних конечностей.

Существует большое количество пациентов, которым противопоказано оперативное лечение, в эту группу входят пациенты: старше 75 лет, больные пожилого возраста с тяжелой сопутствующей потологией, препятствующей проведению плановых оперативных вмешательств, а также пациенты, отказывающиеся от оперативного лечения. Учитывая изменения, обусловленные длительным существованием болезни, характеризующиеся обширным поражением венозной системы, нарушением микроциркуляции, лимфооттока, оперативное лечение не может быть применено ко всем пациентам данной возрастной группы. У пациентов старшей возрастной группы применение всех существующих сегодня методик оперативного лечения невозможно вследствие чрезмерного поражения венозных сосудов, нарушения микроциркуляции, лимфооттока, трофических нарушений. У данных пациентов применяется комбинированная флебэктомия, удаляются варикозно измененные стволы магистральных подкожных вен, при этом предпочтение отдается инвагинационной флебэктомии. Удаление варикозно расширенных притоков производится с учетом трофических нарушений, производить это необходимо из небольших проколов кожи, стремиться не производить разрезов в области трофических изменений кожи. Диссекцию несостоятельных перфорантов предпочтительно производить эндоскопически, что позволит избежать послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больного в стационаре, снизить стоимость лечения.

Таким образом, лечение варикозной болезни нижних конечностей должно быть комплексным и непрерывным. Крайне важна преемственность. Неправильно думать, что лечебные мероприятия завершаются хирургическим вмешательством. Хронические заболевания системы нижней полой вены зачастую требуют пожизненного лечения, и это нужно разъяснять пациентам.

1. Флебология : руководство для врачей / под ред. В.С. Савельева. — М. : Медицина, 2001.-205 с.

2. Callam, MJ. Epidemiology of varicose veins // Br J Surg. —1994 Feb. — Vol. 81

. — P. 167-73.

3. Хронические заболевания вен нижних конечностей у работников промышленных предприятий г. Москвы /А. И. Кириенко (и др.) // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — Т. 10, №1.

4. Богданов, А. Е. Практическое значение инструментальных методов диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей / А. Е. Богданов // Грудн. и сердечно-сосуд. хирургия. — 1993. — №2. — С. 23-26.

5. Beaglehole, R. Varicose veins in New Zealand. Prevalens and severity / N. Z. med. J. — 1976. — Vol. 84. — P. 396-399.

6. Роднянский, Д. В. Особенности комплексного лечения декомпенсированных стадий хронической венозной недостаточности нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста/ Д. В. Роднянский (и др.) // Флебология. — 2008. — №1.

7. Гавриленко, А. В. Ошибки в обследовании и лечении больных с варикозной болезнью нижних конечностей и их роль в возникновении рецидива болезни / А. В. Гавриленко // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2008. — №1.

8. Игнатьев, И. М. Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни /И. М. Игнатьев (и др.) // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. — №2.

9. Клецкин, А. Э. Оценка информативности ультразвукового дуплексного сканирования и контрастной флебографии при исследовании вен нижних конечностей в условиях функциональных нагрузок / А. Э. Клецкин// Флебология. — 2009. — №1.

10. Чернуха, Л. М. Ультразвуковая диагностика и классификация варикозной болезни / Л. М. Чернуха// Флебология. — 2008. — №3. — С. 28-34

11. Лесько, В. А. Панфлебоэхография при варикозной болезни / В. А. Лесько // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2001. — Т.7, №3. — С. 51-57.

12. Stemmer, R. Strategies of treatment by compression and mobilization // Bruustatt, France. -1995. -182 р.

13. Савельев, В. С. Микронизированный диосмин (детралекс®) при лечении трофических язв венозной этиологии — европейский опыт / В. С. Савельев (и др.) // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2006. — Т.12, №3. — С. 53-60.

14. Савельев, B. C. Мультицентровое исследование препарата детралекс (relief study). обобщенные результаты российской части проекта / В. С. Савельев ( и др. ) // Международный медицинский журнал. — 2000. — №5. — С. 398-402.

15. Сабельников, В. В. Варикозная болезнь нижних конечностей. Современный взгляд на проблему / В. В. Сабельников // Мир медицины. — 2001. — №3-4.

16. Берган, Дж. Лечение наружного кровотечения из варикозно расширенных вен / Дж. Берган // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — Т.6, №2. — С. 53-60.

17. Амбулаторная ангиология : руководство для врачей ; под ред. А. И. Кириенко, В. М. Кошкина, В. Ю. Богачева. — М. : Литтерра, 2007.

18. Кунгурцев, В. В. Роль эндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств / В. В. Кунгурцев // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — Т.6, №4. — С. 42-47.

MODERN PROBLEMS OF VARICOSE VEIN DISEASE OF THE LOWER EXTREMITIES (CAUSATION, DIAGNOSTICS, TREATMENT) AND ITS FEATURES IN PERSONS ELDERLYAND OLDER AGE GROUPS

A. V. Litynsky1, V. I. Polyakov2 S. G. Gorelik3

Polotsk central city hospital, Novopolotsk, Belarus

St. Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, NMB of RAMS

Belgorod National Research University

The article presents the epidemiology, diagnosis and treat- ment of varicose veins of the lower extremities. The features of conservative and surgical treatment of this pathology in patients with middle and old age are discussed.

Key words: varicose veins of the lower extremities, the elderly and senile age.

СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ФЛЕБОЛОГИИ: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ И ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ

Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Гудымович В. Г., Яшкин М. Н., УДК: 616.14-002-079.7УДК:

Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова, Москва

FORMATION AND DEVELOPMENT OF NATIONAL PHLEBOLOGY: RETROSPECTIVE ANALYSIS AND LOOKING FORWARD TO THE FUTURE

SHevchenko Yii. L, Stojko Yu. M., Gudymovich V. G., YAshkin M. N., Cyplyashchuk A. V.

Многовековая история лечения пациентов с заболеваниями венозной системы берет свое начало со времен Гиппократа (500 г. до н.э.) и Галена (130-210 гг. н.э.). Основополагающие принципы лечения венозной патологии сформировались лишь к середине XIX века и продолжают совершенствоваться благодаря всеобщему прогрессу медицины.

Основоположником отечественной флебологии по праву считается Алексей Алексеевич Троянов (1848-1916 гг.) (Рис. 1), который в 1888 г. выполнил изолированную перевязку большой подкожной вены (БПВ) в верхней трети бедра для ликвидации патологического рефлюкса крови. Алексей Алексеевич Троянов в 1871 г.

окончил Императорскую медико-хирургическую академию в Санкт-Петербурге и в 1886 г. был приглашен на работу С. П. Боткиным в Обуховскую больницу в качестве заведующего мужским хирургическим отделением. В 1892 г. в стенах Императорской военно-медицинской академии защищена первая в России диссертация, посвященная хирургии варикозной болезни — В. В. Правдолюбов представил опыт Обуховской больницы (Рис. 2).

В 1910 г. на X Съезде российских хирургов рассматривались вопросы лечения варикозного расширения вен, где М. М. Дитерихсом была предложена перевязка всех приустьевых притоков при операции Троянова-Тренделенбурга, так как практический опыт показал,

Рис. 1. Алексей Алексеевич Троянов (1848-1916 гг.). Заведующий мужским хирургическим отделением Обуховской больницы в Санкт-Петербурге

Рис. 2. Диссертация В. В. Правдолюбова. Защищена в 1892 году в Императорской военно-медицинской академии

Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Гудымович В. Г., Яшкин М. Н., Цыплящук А. В.

что изолированная перевязка БПВ приводит к большому числу рецидивов. В последующие десятилетия операции при варикозном расширении вен проводились и изучались многими известными отечественными хирургами (В. А. Оппель, А. М. Заблудовский, С. П. Федоров, С. И. Спасокукоцкий, Э. Р. Гессе, С. С. Гирголав, В. А. Шаак, А. В. Мартынов).

В 20-е г. X X века тема хирургического лечения варикозной болезни большого развития не получила, хотя возникали оригинальные идеи и находили свою реализацию: перемещение измененной БПВ под фасцию (Г. А. Валяшко), наложение сафено-бедренного анастомоза для предотвращения ретроградного кровотока (В. А. Шаак).

Анализ литературы 1930-1940 гг. показывает, что в хирургии вен развиваются две тенденции: стремление к радикализму и соблюдение максимального косметического эффекта. Рекомендуются и практикуются минимально травматичные на то время методики Шеде-Кохера, Клаппа, Нарата, Соколова. Наряду с этим активно выполняются операции удаления вен по Маделунгу, в том числе с иссечением кожного лоскута (Б. Л. Бронштейн, Е. К. Шатновский, П. Н. Острогорский). Всеми признается необходимость перевязки БПВ и операция по методу Бэбкокка, а мнение о роли перфорантных вен в формировании патологического вено-венозного рефлюкса практически отсутствует. Позднее, в монографии А. Т. Лидского (1958 г.) — основателя сосудистой хирургии и флебологии на Среднем Урале этот раздел был восполнен. Следует подчеркнуть, что монография А. Т. Лидского опубликована раньше появившихся затем монографий известных ученых-флебологов: Р. П. Аскерханова «Венография нижних конечностей» (1959), «Варикозное расширение вен нижних конечностей» (1960), И. М. Тальмана «Варикозное расширение вен нижних конечностей» (1961), Д. Г. Мамамтавришвили «Болезни вен» (1964).

В предвоенные годы преобладали идеи немецкой школы флебологов, в послевоенные годы акцент сместился в сторону англо-американского направления. В 40-50-е г. X X века продолжались попытки разработать способ инъекционного лечения варикозной болезни — вариантов склеротерапии (С. П. Ходкевич, С. К. Букин, Р. Л. Генкин, Ф. С. Корганова-Мюллер, Е. Ю. Махлин). Но несмотря на зарубежный опыт, прежде всего известный из работ К. Сигга и В. Д. Фегана, к методам склерооблитерации в Советском Союзе относились недоверчиво.

На дальнейшее развитие хирургии вен повлияли три фактора. Во-первых, это внедрение рентгенологических методов изображений вен — флебографии (Г. Н. Рейнберг, А. С. Золотухин, П. Н. Мазаев). Во-вторых, серия фундаментальных физиологических исследований венозной системы (А. Д. Аденский, Н. Н. Савицкий, В. А. Вальдман). В-третьих, проведены обширные анатомические исследования венозной системы (В. Н. Шевкуненко, М. Д. Злот-ников, Б. Н. Долго-Сабуров).

Рис. 3. Александр Николаевич Веденский (1931-1996 гг.)

Появились первые сообщения о хирургическом лечении посттромботической болезни. Восстановительные и коррегирующие операции при посттромботической болезни, как антирефлюксные, так и шунтирующие, находят свою актуальность в первых сообщениях И. И. Андросова, Р. П. Зеленина, П. Г. Швальба. Появились работы о различных вариантах экстравазальной коррекции несостоятельных кланапов глубоких вен. До наших дней монографии А. Н. Веденского «Варикозная болезнь» и «Посттромботическая болезнь» являются фундаментальными руководствами по хирургическому лечению варикозной и посттромботической болезни. Александр Николаевич Веденский (Рис. 3) располагал наибольшим в мировой практике опытом успешного выполнения операций перекрестного аутовенозного шунтирования у пациентов с одностронними окклюзиями подвздошных вен, трансплантаций венозных клапанов. Метод восстановления функции несостоятельных клапанов лавсановым экстравазальным корректором, разработанный А. Н. Веденским в 70-е гг. прошлого столетия, был признан в нашей стране и за рубежом. Дистанционная окклюзия устьев перфорантных вен в зоне трофических изменений нижней трети голени позволила отказаться от травматичного субфасциального доступа.

Что касается острых илиофеморальных флебо-тромбозов, то лишь немногие хирурги-ученые, такие как Э. П. Думпе, С. Г. Конюхов применяли активную хирургическую тактику лечения. Первопроходцами изучения этого направления стали сотрудники клиники академика

В. С. Савельева, где и была в 1965 г. выполнена первая в стране тромбэктомия.

В 1960-1980 гг. появляются оригинальные фундаментальные исследования, касающиеся как теоретических вопросов венозной гемодинамики, так и хирургической коррекции ее нарушений. Основной идеологией оперативной техники при варикозной болезни и посттром-ботической болезни стали три положения: должен быть ликвидирован патологический вертикальный рефлюкс, устранена патологическая емкость венозного русла и перевязаны несостоятельные перфорантные вены.

Всех хирургов-ученых, чьи научные труды стали настольными для последующих поколений хирургов-флебологов, перечислить невозможно, но некоторые фамилии должны быть названы: Э. П. Думпе, Е. Г. Ябло-ков, М. П. Вилянский, А. Н. Веденский, А. В. Покровский, Л. И. Клионер, П. Г. Швальб, В. Я. Васютков, Г. Г. Сычев, И. А. Беличенко, В. С. Савельев, Н. П. Макарова, Б. Н. Жуков, Р. П. Зеленин, Г. Д. Константинова, М. И. Лыткин, Ю. Л. Шевченко, А. И. Кириенко и др.

С 80-х гг. Х Х века начинается стремительное использование ультразвукового метода исследования венозной анатомии и гемодинамики, потеснив флебографию в рутинном исследовании патологии вен.

В 1996 году академик РАМН и РАН В. С. Савельев (Рис. 4) учредил Фонд «Флебология», который начал подготовку к созданию Ассоциации флебологов России. 15 октября 1997 г. состоялся учредительный Съезд общественной организации Ассоциации флебологов России (АФР). В нем приняли участие ведущие специалисты страны в области флебологии. На Съезде был утвержден устав АФР, избраны руководящие органы общественной организации: Виктор Сергеевич Савельев — Президент, Яблоков Евгений Георгиевич — вице-президент, Кириенко Александр Иванович — исполнительный директор. В последующие годы президентом АФР являлся академик РАН А. И. Кириенко, в настоящее время президентом АФР является профессор НМХЦ им. Н.И. Пирогова Ю. М. Стойко.

В рамках истории развития отечественной флебологии следует также упомянуть о формировании Международного союза флебологов. Одним из сообществ врачей, занимающихся лечением пациентов с заболеваниями вен, стала «Ассоциация специалистов по заболеваниям ног» (Association of Specialists for Leg Diseases), образованная в Германии в 1909 году. Ассоциация издавала свой журнал, однако носила черты более профессионального, чем медицинского сообщества.

Первое научное общество флебологов создано во Франции в 1947 году — Societe Française de Phlebologie. Первым ее президентом был Габриель Делатер (Gabriel Delater), а первым генеральным секретарем — Раймонд Турне (Raymond Tournay), им же был предложен термин «флебология».

Второй крупной национальной Ассоциацией стала Флебологическая ассоциация Италии (Phlebological

Рис. 4. Академик РАН и РАМН Виктор Сергеевич Савельев (1928-2013 гг.) — основатель Ассоциации флебологов России

Association of Italy), основанная в 1953 году. Одним из ее основных основателей был Марчелло Комель (Marcello Comel).

Существование Национальных флебологических ассоциаций, необходимость в обмене опытом среди специалистов не только в рамках одной страны, но и на международном уровне привело к образованию 24 марта 1959 г. Международного союза флебологов (Union Internationale de Phlebologie, International Union of Phlebology). Политическая изоляция Советского Союза в годы «холодной войны» не позволяла хирургам-ученым в полной мере участвовать в международном научном сообществе, но тем не менее к концу ХХ века это стало возможным.

13 сентября 2001 г. на 14-м Всемирном конгрессе флебологов (Рим) Ассоциация флебологов России под руководством академика РАМН и РАН В. С. Савельева становится членом Международного союза флебологов (UIP).

Сегодня Ассоциация флебологов России — межрегиональная общественная организация, собравшая более 140 специалистов, занимающихся лечением и реабилитацией пациентов с заболеваниями венозной системы со всех регионов РФ. Стратегическими целями Ассоциации являются создание комфортной, доброжелательной профессиональной среды и обеспечение возможностей для самореализации ученых и практиков любого возраста на благо пациентов. Инструментами для реализации стратегии развития Ассоциации являются выпуск профессионального издания, регулярные национальные конференции (следующая Научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России «Актуальные вопросы флебологии» пройдет 31 мая — 2 июня 2018 г. в г. Рязань), обеспечение системы принятия клинических

рекомендаций, эффективное представление Ассоциации на международном уровне.

В 2017 г. Ассоциацией флебологов России проведен опрос среди ее членов, целью которого явилось определение настоящего положения флебологической помощи в России. В опросе приняли участие 108 из 140 членов АФР из 26 регионов, 8 округов РФ. Штатная структура врачей-флебологов по округам РФ (Рис. 5) показывает, что наибольшая концентрация специалистов находится в Центральном и Северо-Западном округах. Соответственно, в крупных городах количество специализированных флебологических Центров составляет не менее трех (71% опрошенных респондентов) (Рис. 6). Об эффективности специализированных Центров говорит высокая оперативная флебологическая активность. Так, 43% пациентов от общего количества первичных консультаций получает тот или иной вид хирургической помощи. Всего за 2016 г. выполнено 22625 хирургических в мешательств на венозной системе, максимальное количество операций в одной клинике — 1500, среднее количество операций в одной клинике за год — 418. Следует отметить, что подавляющее количество операций при венозной патологии выполняется в амбулаторных условиях. Это обусловлено бурным развитием минимально инвазивных методик — склероте-рапии, эндовенозной лазерной облитерации, эндовеноз-ной радиочастотной абляции, минифлебэктомии (Рис. 7). Помимо амбулаторных операций, стационарного лечения требуют пациенты с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности, посттромботической болезни, артерио-венозными мальформациями. Суммарно, по отчетам флебологических клиник в 2016 г. выполнено 5577 комбинированных флебэктомий (в 27 клиниках не выполняется), 11938 эндовенозных лазерных облитераций (в 8 клиниках не выполняется), 2322 эндовенозных радиочастотных абляций (в 39 клиниках не выполняется), 2558 стволовых пенных (foam-form) склерооблитераций (в 15 клиниках не выполняется, 230 прочих операций (к ним относятся операции при тромбозах глубоких вен, открытые операции при посттромботической болезни), 47 эндоваскулярных стентирований глубоких вен. Следует отметить, что венозное стентирование выполняется только в 3 клиниках РФ. Полученные данные говорят о следующей тенденции: большая часть оперативных пособий эффективно проводятся в амбулаторных условиях, наиболее часто хирурги используют эндовенозную лазерную облитерацию.

С 2007 г. издается журнал Ассоциации — «Флебология», который выходит 4 раза в год. В 2017 г. журнал «Флебология» — лучший в РИНЦ среди журналов хирургического профиля, импакт-фактор 1.220. Также с 2017 г. журнал включен в международную базу данных SCOPUS.

Ассоциация флебологов России активно сотрудничает с Европейской коллегией флебологов (European College of Phlebology), президентом которой является Эберхард Рабе (Eberhard Rabe). Целью коллегии является

Рис. 5. Штатная структура врачей-флебологов по округам РФ

В 71,43% крупных городах имеется более 3 флебологических Центров!

Рис. 6. Количество специализированных флебологических Центров в крупных городах РФ

£ <v «jfc «sS* « , ж

Рис. 7 Методы амбулаторного лечения хронических заболеваний вен, используемые в большинстве специализированных флебологических клиник

объединение специалистов, занимающихся лечением пациентов с заболеваниями вен, появление «флебологии» как отдельной специальности. Пять представителей Ассоциации флебологов России делегированы в Комитет Европейской коллегии флебологов для подготовки Европейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний вен, планирующиеся к выходу в 2018 году.

Перспективными направлениями современной

флебологии в настоящее время являются:

1. Бесконтрастные методы диагностики заболеваний вен, такие как магнитно-резонансная флебография, внутрисосудистый ультразвук;

2. Исследов ание патогенез а в арикозной трансф ормации вен. Не прекращаются исследования возможностей фармакологической коррекции эндотелиальной дисфункции;

3. Термические и нетермические методы облитерации несостоятельных вен. Вошедшие в клиническую практику термические методы лечения хронических заболеваний вен, такие как эндовенозная лазерная и радиочастотная абляция дали толчок к разработке нетермических методов ликвидации рефлюкса — химической и механо-химической абляции;

4. Органосохраняющая хирургия варикозной болезни. Гемодинамические исследования развивают две концепции теории распространения рефлюкса — «восходящего» и «нисходящего» путей, что, соответственно, отражается в методиках «органосохраняющей» хирургии варикозной болезни;

5. Эндов аскулярные и гибридные операции на глуб оких венах. Появление новых моделей стентов, дает возможность эффективно выполнять эндоваскулярные и гибридные операции на глубоких венах;

6. Реконструктивная хирургия глубоких вен;

7. Фармакотерапия венозных тромбоэмболических осложненией;

8. Фармакотерапия хронических заболеваний вен;

9. Минимально инвазивные стационар-замещающие технологии. Немаловажно, что высокие технологии позволяют выполнять весь лечебно-диагностический спектр в амбулаторных условиях (почти у 80% пациентов).

В Пироговском Центре флебологическая служба располагает всеми современными методами диагностики венозной патологии и оборудованием для выполнения эндоваскулярных вмешательств при варикозной и посттромботической болезни (эндовенозная лазерная облитерация, эндовенозная радиочастотная абляция, все виды склеротерапии, тромбэктомия, эндоваскулярное стентирование глубоких вен, имплантация временных и постоянных кава-фильтров, резекция венозных аневризм, реконструктивные и коррегирующие операции на глубоких венах). Опыт Пироговского Центра с применением эндоваскулярных методик в лечении хронических заболеваний вен является одним из самых значительных в России. За год выполняется более 2000 выше представленных операций. В структуру Флебологической службы Пироговского Центра входят отделение сосудистой хирургии, отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, хирургические отделения КДЦ «Измайловский» и «Арбатский». Более 5000 пациентов в год получают консультативную и амбулаторную помощь, что позволяет тщательно отслеживать отдаленные результаты как оперативного, так и консервативного лечения. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения наших пациентов позволяет проводить научные исследования, что отражается в многочисленных выступлениях сотрудников Пироговского Центра на конференциях, симпозиумах, мастер-классах, публикациях статей, монографий, методических рекомендаций, подготовке диссертационных работ.

___________________БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2005, № 3 (41)

С ЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

B. C. Савельев, А. И. Кириенко, А. А. Матюшенко, В. Ю. Богачев

ФЛЕБОЛОГИЯ -ВАЖНЕЙШАЯ ПРОБЛЕМА АНГИОЛОГИИ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Клиника факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого (Москва) Российский государственный медицинский университет (Москва)

Флебология — относительно новая клиническая дисциплина, в сфере интереса которой помимо особенностей морфологического строения венозного русла и патофизиологии венозного оттока, находятся диагностика, лечение и профилактика острых и хронических заболеваний вен.

Прежде всего, речь идет об острых венозных тромбозах (ОВТ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). По мнению экспертов Ассоциации флебологов России, количество случаев ОВТ среди населения нашей страны достигает 240000 случаев ежегодно. При этом тяжелые формы ТЭЛА (наиболее опасного осложнения тромбоза), нередко заканчивающиеся летально, возникают примерно у 100000 пациентов. Для сравнения, так называемые социально-значимые инфекции (вирусный гепатит, туберкулез, носители ВИЧ) обнаруживают гораздо реже (в 2001 г. — 196000, 127000, 71000 соответственно). Необходимо подчеркнуть, что в силу латентного течения и несовершенства диагностики, венозный тромбоз и легочная эмболия часто своевременно не диагностируются. Примерно в половине случаев среди пациентов, умерших в различных стационарах, они выявляются лишь во время аутопсии. Вот почему без преувеличения можно сказать, что венозный тромбоз реально угрожает жизни и здоровью многих наших пациентов.

Оказание лечебной помощи больным с венозным тромбозом предполагает достоверное и объективное подтверждение наличия тромбоза, определение локализации и характера поражения, а также установление причин тромбообразования. Для решения этих важных диагностических задач, приходится применять различные инструментальные и лабораторные методы: Э-димер тест, компрессионную ультрасонографию, рентгеноконтрастную флебографию, радиоиндикацию с фибриногеном, меченным 1-125. Нам бы хотелось обратить внимание на ультразвуковое сканирование. В большинстве случаев оно позволяет неинвазивным путем обнаружить тромбоз в венозном русле и дать всестороннюю его характеристику. Проведение этого исследования обязательно во всех случаях восходящего тромбофлебита большой подкожной вены бедра для выявления сафено-фемо-рального тромбоза, поскольку именно с ним свя-

зана возможность развития легочной эмболии при банальном поверхностном тромбофлебите. При тромбозах глубоких вен динамическая сонография предоставляет врачу возможность судить об эффективности терапии и в определенной степени прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса.

Очень важно у каждого конкретного больного выяснить факторы, способствующие возникновению венозного тромбоза. За последние годы наши представления о причинах тромбообразования во многом изменились. Еще 10 лет назад у большинства больных нам не удавалось их выявить. Сейчас количество так называемых идиопатических тромбозов снизилось почти в три раза. Оказалось, что в большинстве случаев развитие флеботромбоза связано с различными тромбофилическими состояниями, то есть с изменениями факторов коагуляции крови и фибринолиза.

Наибольшую опасность венозный тромбоз представляет как возможный источник массивной эмболии легочных артерий. Эмболоопасными, то есть угрожающими развитием ТЭЛА, являются флотирующие тромбы в бедренной, подвздошной и нижней полой венах. Подвижные, свободно плавающие в потоке крови, тромбы как раз и становятся тромбоэмболами, которые мигрируют в малый круг кровообращения. Предотвратить развитие массивной легочной эмболии можно путем удаления флотирующего тромба из илиокавально-го сегмента. В настоящее время имеется возможность непрямой эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из нижней полой и подвздошных вен. Для этого специальный инструмент вводят через яремную вену. Капюшон устройства как бы «надевают» на тромб, после чего его «срезают» и удаляют.

Тромбэктомия возможна далеко не всегда. Вот почему применяют хирургические методы, направленные на «остановку» тромбоэмболов на пути их продвижения в легочное сосудистое русло. Наименее травматична чрескожная имплантация современных кава-фильтров: «песочных часов» или «зонтика». Последняя модель фильтра может быть удалена, если угроза эмболии миновала. Эффективность кавальных фильтрующих устройств достигает 97,5 %. К сожалению, спасая

жизнь больного от массивной ТЭЛА, в отдаленном периоде фильтры довольно часто способствуют тромбозу нижней полой вены. Поэтому разработка более совершенных конструкций должна быть продолжена.

Несмотря на успехи хирургии, основным методом лечения острого венозного тромбоза остается использование антикоагулянтов. В конце XX столетия арсенал антитромботической терапии пополнился гепаринами низкой молекулярной массы. В настоящее время создаются принципиально новые препараты. В ближайшие годы в клинической практике начнут использоваться селективные ингибиторы Х-А фактора, прямые табле-тированные ингибиторы тромбина и другие средства. Они коренным образом изменят привычный нам образ антикоагулянтной терапии.

Если эмболию предотвратить не удалось, перед клиницистом встают более трудные лечебные задачи. На первый план выступает необходимость быстрого восстановления проходимости легочного артериального русла. Своевременное применение фибринолитических препаратов позволяет добиться хорошего восстановления кровотока по легочным артериям. Медицина далеко продвинулась по пути создания тромболитиков. Вместе с тем, наш опыт показывает, что такие испытанные средства, как стрептаза и урокиназа при массивной легочной эмболии дают лучший результат, чем более современный и дорогой тканевой активатор плазминогена. В ближайшем будущем можно ожидать появления более эффективных и менее опасных препаратов для тромболитической терапии.

Важной проблемой современной флебологии следует считать последствия перенесенной тромбоэмболии легочной артерии. У ряда больных формируются хронические постэмболические стенозы и окклюзии легочного сосудистого русла. Они вызывают прогрессирующую гипертензию малого круга кровообращения. Постэмболический стеноз создает два режима кровообращения прокси-мальнее и дистальнее сужения. Давление в правом желудочке может достигать или даже превышать 100 мм рт. ст. Причиной подобного стеноза является организация тромбоэмбола и его плотное сращение с сосудистой стенкой. Наш опыт показывает, что в течение первых двух лет с момента массивной легочной эмболии больного может спасти хирургическое вмешательство. Тромбинтимэкто-мия должна выполняться в условиях искусственного кровообращения и глубокой гипотермии.

Вторым, важнейшим разделом клинической флебологии является диагностика и лечение хронической венозной недостаточности (ХВН). Распространенность этого синдрома чрезвычайно высока, по данным Международного общества флебологов, он может поражать от 35 до 65 % жителей индустриально развитых стран. Эпидемиологическое исследование, проведенное специалистами Ассоциации флебологов России в 2002 г., выявило различные формы ХВН у 62 % работников промышленных предприятий Москвы. Высо-

кая частота ХВН связана с образом жизни современного человека, эволюционные черты которого (гиподинамия, особенности одежды и питания, избыточная масса тела, гормональная контрацепция и др.), уже сами по себе, являются важнейшими факторами риска возникновения этого патологического состояния.

ХВН-синдром, развитие которого наиболее часто связано с варикозной и посттромбофлеби-тической болезнями, а также врожденными аномалиями развития венозной системы нижних конечностей. Вот почему выбор лечебной тактики и прогноз во многом зависят от правильной постановки диагноза. Здесь следует подчеркнуть, что полиморфизм клинических проявлений ХВН зачастую не позволяет провести дифференциальный диагноз, основываясь лишь на данных анамнеза и клинического осмотра. В этой связи, можно с уверенностью говорить о необходимости использования объективных инструментальных методов уточненной диагностики. Безусловным лидером в этой области является ультразвуковое исследование (допплерография, дуплексное сканирование) , возможности которого чрезвычайно велики. Современная генерация приборов, обладающих функциями энергетического доплеров-ского анализатора, эхоконтрастного и эндова-зального сканирования позволяет решать все необходимые задачи. Бурное развитие техники позволяет ясно видеть перспективу, когда каждый флеболог будет иметь на своем рабочем столе портативный дуплексный аппарат.

Инструментальная диагностика ХВН не ограничивается эхо-сканированием. Для решения специальных задач по исследованию венозного тонуса и изучения особенностей флебогемодинамики используют различные варианты плетизмографии (световая, окклюзионная и фотоплетизмография), а также методы радионуклидной и рентгеноконтрастной флебографии. В некоторых случаях (хроническая окклюзия нижней или верхней полой вены) важное диагностическое значение имеет компьютерная томография.

Основной целью тщательного инструментального обследования при ХВН является выбор оптимальной лечебной тактики. Тщательный анализ причин и факторов риска позволил сделать, на первый взгляд, мало утешительный вывод: «Вылечить ХВН, используя какой либо один метод, невозможно». Вот почему, правильнее говорить о комбинированном лечении, во время которого используют компрессионное, хирургическое, флебосклерози-рующее и медикаментозное лечение. Их рациональное сочетание в большинстве случаев позволяет остановить прогрессирование патологического процесса и добиться излечения больных.

Недооценка возможностей эластической компрессии является характерной чертой российских врачей, занимающихся лечением ХВН. Между тем, из всех перечисленных методик, компрессия является единственной, патогенетическая обоснованность которой не вызывает сомнений. Дей-

ствительно, создавая дополнительный экстраве-нозный каркас из специальных бинтов или медицинского компрессионного трикотажа, можно нивелировать воздействие гравитации — основного фактора возникновения и прогрессирования ХВН.

Последние годы характеризуются коренными изменениями тактики хирургического лечения ХВН. Дело в том, что на протяжении всего прошлого столетия господствовал подход, подразумевающий максимальное удаление поверхностных венозных стволов на нижних конечностях (зачастую непораженных!). В настоящее время выполняются элективные хирургические вмешательства, позволяющие обеспечить максимально радикальный результат при минимальной операционной травме. Реализация этого принципа нашла свое отражение в модернизации хирургических технологий. Прежде всего, следует отметить эндовидеохирургию. Во флебологической практике эту методику начали применять в середине 90-х годов прошлого века. Несмотря на первоначальный скептицизм, она быстро завоевала популярность и в настоящее время трудно представить специализированную флеболо-гическую клинику, не имеющую набора инструментов для эндоскопической хирургии перфоран-тных вен. Эндоскопический вариант операции Линтона позволяет существенно уменьшить операционную травму и значительно сократить количество послеоперационных осложнений. Внедрение этой методики позволило в 3 раза снизить срок пребывания больных в хирургическом стационаре и в 4 раза — уменьшить период нетрудоспособности. В настоящее время подобные операции успешно выполняют в амбулаторных условиях.

Принципиальный пересмотр концепции оказания специализированной флебологической помощи с переносом акцента на амбулаторную и «офисную» хирургию обусловил появление принципиально новых способов лечения варикозной болезни, реализующих принцип эндовазальной коагуляции. В историческом плане здесь уместно вспомнить моно- и биполярную электрокоагуляцию варикозных вен, которая принесла больше разочарований, чем успеха. В настоящее время эндовазальная коагуляция реализует принцип дозированного разогревания внутренней и средней оболочек сосуда. Дело в том, что коллагеновые волокна, составляющие строму венозной стенки при прогревании до 85 — 95 °С необратимо сокращаются. В результате просвет вены сужается до нитевидного или полностью исчезает. Дозированное и строго локальное термальное воздействие исключает повреждение паравазальных структур и кожи, которые в свое время и скомпрометировали электрокоагуляцию.

Способы доставки тепловой энергии к пораженному сосуду разнятся. В Европе, наибольшей популярность пользуются диодные лазеры, работающие в диапазоне 810 — 890 нм. Методика достаточно проста. Под ультразвуковым контролем пунктируют и катетеризируют по Сельдингеру варикозную вену. Гибкий лазерный световод ус-

танавливают у соустья подкожной и глубокой вены и короткими импульсами подают лазерный луч мощностью 12—15 Вт. Гемоглобин поглощает лазерную энергию и переводит ее в тепловую. Врач постепенно извлекает лазерный световод, «прогревая» вену на протяжении. Общая продолжительность процедуры 25 — 30 мин. Радиочастотная коагуляция, которую широко используют американские флебологи, является технологическим близнецом лазерной, за тем отличием, что в первом случае используют специальные катетеры, разогрев рабочей части которых происходит под воздействием радиосигнала определенной частоты. Лазерная и радиочастотная коагуляция варикозных вен представляют собой атрибуты так называемой офисной хирургии, когда пациент прямо с операционного стола уходит на работу.

Большие трудности представляет лечение по-сттромбофлебитической болезни нижних конечностей, являющейся причиной 15 — 20 % всех случаев ХВН. Эту патологию отличает быстрое прогрессирование флебогипертензии с нарастанием трофических нарушений кожи и образованием язв. При этом различные пластические и шунтирующие операции на глубоких венах, выполняемые в поздних стадиях заболевания, как правило, мало эффективны. Вот почему в настоящее время активно разрабатываются методики по восстановлению периферического венозного русла с помощью саморасширяющихся стентов и эндовазаль-но имплантируемых искусственных клапанов.

Наиболее тяжелым осложнением ХВН являются трофические язвы, выявляемые у 1,5 — 2 % трудоспособного населения. Их эффективное предотвращение связано со своевременным выявлением и санацией больных ХВН, но если они уже возникли, приходится тратить много сил и средств для их надежного заживления. Помимо адекватного хирургического вмешательства, устраняющего патологические вено-венозные рефлюксы, необходимо отметить роль эластической компрессии в сочетании с различными раневыми покрытиями. В последние годы появились сообщения об эффективности генно-инженерных компонентов кожи, а также факторов роста соединительной ткани. Перспективным может стать использование клонов стволовых клеток.

Пограничной нозологической формой, находящейся в сфере интересов флебологов и гинекологов является варикозная болезнь вен малого таза. Частота этой патологии достигает 10—15 % у рожавших женщин и проявляется своеобразным синдромом, маскирующимся под различные гинекологические и урологические заболевания. Достоверными методами диагностики этого состояния служат трансвагинальное дуплексное сканирование тазовых вен, лапароскопия и ретроградная флебоварикография. Что касается лечебной программы, то попытки устранения этого синдрома с применением обычной гинекологической тактики (консервативная терапия, уретеропексия, резекция связочного аппарата матки и яичников, гис-

тероэктомия и др.) были неудачными. Правильный путь лежит в понимании патогенетической сущности этого синдрома, связанной с рефлюксом крови по гонадным венам с последующей варикозной трансформацией их и других вен малого таза. Очевиден и единственно правильный метод лечения — прерывание патологического рефлюкса венозной крови путем эмболизации, перевязки или резекции гоннадных вен.

Подводя итог вышесказанному, следует подчеркнуть, что современная флебология — это динамично развивающееся высокотехнологичное направление, затрагивающее все основные разделы клинической медицины. Выделение ее в относительно самостоятельную клиническую дисциплину продиктовано не данью моде, а практической необходимостью, которую осознают специалисты всего мира.

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СТАДИИ ЕЕ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск) Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — это синдром, характеризующийся нарушением венозного оттока из нижних конечностей, развитие которого чаще всего связано с варикозной болезнью.

Чрезвычайная распространенность хронических заболеваний вен (у 68 % женщин и 57 % мужчин), вызываемые ими снижение трудоспособности и качества жизни, позволяют рассматривать проблему профилактики и лечения ХВН не только как чисто медицинскую, но и важную социально-экономическую.

Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности и поражают до 2 % трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста эта цифра достигает 4 — 5 %. Парадоксальность ситуации заключается в том, что, несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН, частота трофических язв является своего рода константой, выявляемой в результате многочисленных эпидемиологических исследований на протяжении последних 20 лет.

Важность устранения перфорантного сброса при хирургическом лечении больных варикозной болезнью с декомпенсированными формами ХВН очевидна. Наши данные свидетельствуют о том, что несостоятельность перфорантов при ХВН 2 и 3 степеней встречается в 100 % случаев, а недостаточно радикальное устранение перфорантного сброса является важным составляющим возникновения рецидивов варикозного расширения вен голени и прогрессирования трофических расстройств.

До недавнего времени в хирургическом лечении декомпенсированных форм ХВН применялась операция Линтона, заключающаяся в перевязке несостоятельных перфорантных вен из обширных разрезов по переднемедиальной поверхности го-

лени от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до внутренней лодыжки. Несмотря на радикальность, подобное вмешательство имеет ряд существенных недостатков. Это, прежде всего, гнойно-некротические осложнения (от локальных эпидермальных некрозов до тяжелых флегмон голени), встречающихся у 15 — 20 % оперированных. Хирургическая травма требует длительного периода медико-социальной реабилитации (до 6 месяцев), а в ряде случаев сама становится причиной стойкой нетрудоспособности и даже инвалидности. Немаловажное значение имеет и грубый послеоперационный рубец, который значительно снижает косметический эффект операции и качество жизни у большинства пациентов.

Конец прошлого столетия характеризуется бурным развитием и совершенствованием мини-инвазивных технологий вмешательств на перфорантных венах, в том числе методик, не требующих дорогостоящего эндоскопического оборудования. Реальной альтернативой эндоскопической операции Линтона является субфасциальная дисекция перорантных вен (СФДПВ) из минимизированного доступа. Реализация данного вмешательства стала возможной благодаря наличию специального инструментария, выпускаемого отечественной фирмой «САН», с помощью которого достигается мобилизация и ревизия субфас-циального пространства голени на значительном протяжении (в том числе и в области выраженных трофических расстройств). Т ехника вмешательства достаточно проста: из разреза протяженностью 4 — 5 см по заднемедиальной поверхности голени вскрываем фасцию и вводим в субфас-циальное пространство специальные длинные крючки. Постепенное продвижение данного инструментария в субфасциальном ложе сопровождаем перевязкой либо коагуляцией встречаемых перфорантных вен.

Скачать бесплатно Савельев В. , Гологорский В. , Кириенко А. — Флебология djvu

Согласно мнению автора, данная книга должна восполнить потребность врачей в актуальном, современном практическом руководстве по флебологии. Описана основная информация наиболее часто встречаемых в ежедневной практике патологических состояний сосудистых заболеваний, изложены положения методик лечения используемых в флебологии.
Для студентов-медиков, врачей-интернов хирургического профиля, хирургов.

Книги — Хирургия — Сосудистая хирургия

Последние добавленные статьи

Последние добавленные новости

Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Наверх

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: