Пациент А., 60 лет, страдающий инфарктом миокарда, находится на строгом постельном режиме. Болен второй день, жалуется на плохой аппетит, волнуется, сможет ли принимать пищу сам, не ухудшится ли его состояние после приема пищи.
Пациент в сознании, кожные покровы и слизистые чистые, бледно-розовые, пульс 86 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, АД – 130/90 мм рт. ст.
1) Перечислите нарушенные потребности пациента.
2) Перечислите проблемы пациента и выделите приоритетную проблему.
3) Сформулируйте цель и составьте план по решению приоритетной проблемы.
4) Выполните манипуляцию «Придать пациенту в постели сидячее положение».
5) Оцените результат.
Пациент
С. 53 лет, водитель автобуса, выписан из
стационара, где лечился в течение 28 дней
по поводу инфаркта миокарда. Жалобы на
боль за грудиной при ходьбе через 300
метров и при подъѐме на второй этаж,
исчезающую в покое или после приѐма 1
таблетки Нитроглицерина, небольшую
одышку при ходьбе.
Общее
состояние сравнительно удовлетворительное.
В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Ч Д – 20 в минуту. Границы сердца:
правая – на 0,5 см от правого края грудины,
верхняя – 3 ребро, левая – на 1 см кнутри
от левой срединно-ключичной линии. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный. Ч СС
– 64 удара в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст.
Печень и селезѐнка не увеличены.
Анализ
крови: Нb – 138 г/л, лейкоциты – 6,6×109/л,
нейтрофилы – 70%, лимфоциты – 25%, моноциты
– 4%, СОЭ – 10 мм/час.
Анализ
мочи: удельный вес – 1019, белок (–),
лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Липиды
крови: общий холестерин (ОХС) – 5,6 ммоль/л;
триглицериды (ТГ) – 1,6 ммоль/л, холестерин
липопротеинов высокой плотности (ХС
ЛПВП) – 1,1 ммоль/л, холестерин липопротеинов
низкой плотности (ХС ЛПНП) – 3,7 ммоль/л.
Креатинин
– 100 мкмоль/л; СКФ – 75 мл/мин.
ЭКГ:
ритм синусовый правильный, ЧСС – 66
ударов в минуту, нормальное положение
электрической оси сердца. В отведениях
II, III, AVF патологический зубец Q, сегмент
ST на изолинии, зубец Т слабо отрицательный.
Эхо-КГ:
толщина задней стенки левого желудочка
(ТЗСЛЖ) – 1,1 см, толщина межжелудочковой
перегородки (ТМЖП) — 1,1 см. Размер левого
предсердия – 4,2 см. Конечный систолический
размер левого желудочка (КСРЛЖ) – 2,4 см.
Конечный диастолический размер левого
желудочка (КДРЛЖ) – 5 см. Фракция выброса
левого желудочка (ФВ) – 52 %. Гипокинез
нижней стенки левого желудочка.
Трансмитральный диастолический поток
с преобладанием предсердной систолы
(Е/А=0,8).
1.
Сформулируйте клинический диагноз.
Задание 1. Дайте определение.
Инфаркт миокарда – клиническая форма ишемии сердца
Задание 2. Заполните таблицу «Сравнительная характеристика инфаркта миокарда и стенокардии».
Задание 3. Перечислите атипичные формы инфаркта миокарда.
1. Церебральная форма
2. Астматическая форма
3. Аритмическая форма
4. Абдоминальная форма
5. Периферическая форма
6. Безболевая форма
7. Отечная форма
8. Стертая форма
Задание 4. Охарактеризуйте инфаркт миокарда и напишите алгоритм действий медсестры при подозрении на развитие у больного инфаркта миокарда.
Жалобы:: возникает сильная загрудинная боль Характер боли: сжимающая, давящая либо раздирающая (грудь «сжало тисками», «стянуло обручем», «слон на грудь наступил»); испарина, головокружение, тошнота, рвота, расстройство желудка, чувство общего недомогания, сильная слабость, потеря сознания
Данные анамнеза: В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.
Объективные данные: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, колебания АД, ЧСС, возможна аритмия, приглушенность тонов сердца, слабый пульс.
Тактика медсестры при подозрении на развитие у больного инфаркта миокарда:
· успокоить больного, измерить АД, подсчитать и оценить характер пульса;
· — помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психическим покой;
· — дать больному нитроглицерин (1 таблетку — 5 мг. или 1 каплю 1% спиртового раствора на кусочке сахара или таблетку валидола под язык);
· — поставить горчичники на область сердца и на грудину; при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца; — внутрь принять корвалол (или валокордин) 30 — 35 капель;
· — до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.
Задание 5. Заполните таблицу «Обоснование независимых сестринских вмешательств при уходе за больным инфарктом миокарда в палате интенсивной терапии».
Задание 6. Решите задачу.
Вы – постовая медицинская сестра кардиологического отделения.
Больной М., 60 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом: ИБС – стенокардия напряжения II-III ФК, НКII-A. Больной Вам пожаловался на сжимающую боль за грудиной, ощущение жжения в груди, резкую слабость, потливость, чувство страха смерти.
Ухудшение отмечает в течение последнего часа (ни с чем не связывает). Больной самостоятельно принял 4 таблетки нитроглицерина под язык, но улучшения нет.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Больной бледен, холодный липкий пот по всей поверхности тела. Сознание ясное, положение в постели пассивное (боится двигаться). Температура тела 36,7оС. Видимого увеличения лимфоузлов нет. Деформации скелета нет. Грудная клетка обычной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Ч ДД= 22 в мин. Дыхание поверхностное, ритмичное. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ритмичны, глухие, ЧСС=60 ударов в мин. Пульс 60 в мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. А Д=110/60 мм. рт. ст.(рабочее АД=130/80 мм. рт. ст.). Живот мягкий, безболезненный. Периферических отёков нет.
Задания: Определите и обоснуйте неотложное состояние, развившееся у пациента.
Ситуационная задача 1
Пациент с инфарктом миокарда находится в палате интенсивной терапии третьи сутки. Медсестра выявила жалобы на отсутствие стула с момента поступления. Объективно: состояние тяжелое. Рост 162 см, масса тела 48 кг. Кожные покровы сухие, цианотичные. Ч ДД 20 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника.
1. Определите приоритетную проблему пациента
2. Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме.
3. Продемонстрируйте технику выполнения масляной клизмы.
1. Нарушение опорожнения кишечника (запор).
1)Обеспечить молочно-растительную диету;
2)Обучить ЛФК и массажу живота, контролировать их выполнение;
3)Обеспечить пациента судном и ширмой;
4)По назначению врача провести постановку клизмы;
5)Провести беседу с родственниками о характере передач;
6)Контролировать состояние пациента.
Ситуационная задача 2
В приемное отделение больницы скорой помощи поступил пациент 55 лет у которого после физической нагрузки возникли сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которые длятся 1,5 часа. Принимал валидол, корвалол, нитроглицерин без эффекта.
Медсестра приемного отделения при объективном обследовании выявила: состояние тяжелое, пациент мечется от боли, возбужден, кожные покровы бледные, покрытые капельками пота, пульс 100 уд. в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт.ст.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте план сестринского ухода с мотивацией при данном состоянии.
3. Продемонстрируйте технику выполнения электрокардиографического исследования
1. Острая боль за грудиной (инфаркт миокарда).
Обоснование: боли за грудиной; нарушение состояния пациента; изменение кожных покровов и пульса.
2)Придать пациенту удобное положение лежа на кушетке с целью уменьшения боли;
3)Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с целью уменьшения гипоксии;
4)Обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через 5-10 мин с целью расширения коронарных сосудов (под контролем АД), прием аспирина 0,05 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;
5)Ввести по назначению врача лекарственные препараты;
6)Обеспечить снятие ЭКГ;
7)Контролировать состояние пациента.
Ситуационная задача 3
Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. При сборе анамнеза о пациенте медсестра получила следующие данные: жалобы на отёки на нижних конечностях, увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое.
Болеет около 2 лет, когда после перенесённого инфаркта миокарда появилась одышка, отёки, боли в правом подреберье. Тревожен, на контакт идёт с трудом, выражает опасение за своё будущее.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное — ортопноэ. Кожные покровы цианотичные, чистые. Отёки на стопах и голенях, ЧДД 22 мин., пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140 на 90 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме, болезненный в правом подреберье.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте план сестринского ухода с мотивацией при данном состоянии.
3. Продемонстрируйте технику подсчета водного баланса.
1)Диета №10 с ограничением соли и жидкости;
2)Обеспечить взвешивание 1 раз в 3 дня, контроль суточного диуреза;
3)Проветривание палаты 2 раза в день по 20 минут;
4)Обеспечить уход за кожей и слизистыми;
5)Контролировать состояние пациента.
Тесты: Вариант 2
1. Пациентка 39 л., острый инфаркт миокарда, первый день. Укажите, какой режим физической активности назначит врач?
С. Строгий постельный
2. Неотложная помощь при инфаркте миокарда:
A. валидол, лазикс
B. корвалол, пентамин
C. нитроглицерин, морфин, гепарин, аспирин, кислород
D. папаверин, атропин
3. Клинические симптомы кардиогенного шока:
A. лихорадка, лимфоденопатия
B. лихорадка, кашель со «ржавой» мокротой
C. резкое снижение АД, частый нитевидный пульс
D. резкое повышение АД, напряженный пульс
4. Пациент Ч., 52 года, госпитализирован в больницу с жалобами на интенсивные жгучие боли за грудиной, которые иррадиируют в левую руку, нижнюю челюсть, боль не купируется приемом нитроглицерином. Объективно: состояние пациента тяжелое, кожа бледная, покрыта холодным потом. Пульс 100 уд. в мин., аритмичный, слабого наполнения, АД 100/60 мм. рт. ст. О каком заболевании идет речь?
B. Сердечная астма
C. Инфаркт миокарда
5. Повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ наблюдаются при:
A. гипертонической болезни
B. инфаркте миокарда
6. Больной жалуется на сжимающую боль за грудиной, которая длится более 2ч. Врач заподозрил у больного инфаркт миокарда, какой метод диагностики наиболее информативный?
А. Исследование крови
В. Исследование мочи
7. Транспортировка больного с инфарктом миокарда:
A. в кресле-каталке
B. на носилках
D. на каталке
8. У пациента Н. 60 лет, который находится на лечении в кардиологическом отделении, приступы боли за грудиной стали более тяжелее и длительнее. Какие клинические признаки помогут медсестре отличить инфаркт миокарда от стенокардии?
А. Боль интенсивная, нарастающая, более 30 мин., не снимается приемом нитроглицерина
В. Боль за грудиной длительностью до 5-6 мин.
С. Интенсивная боль длительностью 10 мин., которая возникла после эмоционального перенапряжения
D. Боль за грудиной, прекращающаяся в состоянии покоя
9. После выписки из инфарктного отделения больной с ИМ продолжает:
А. Лечение в санатории
В. Наблюдаться участковой медсестрой
С. Лечение в отделении реабилитации
D. Приступает к работе
10. Что означает на ЭКГ комплекс QRS?
А. Возбуждение предсердий
В. Возбуждение желудочков
С. Фаза реполяризации желудочков
D. Систола сердца
11. Назовите типичную форму инфаркта миокарда:
12. Осложнение инфаркта миокарда, требующее реанимационных мероприятий:
A. кардиогенный шок
C. синусовая тахикардия
D. фибрилляция желудочков
13. Пациент Ф., поступил в палату интенсивной терапии с острым инфарктом миокарда. При уходе за пациентом в первые часы необходимо:
В. Провести дыхательную гимнастику
С. Обеспечить физический и психический покой
D. Осуществлять профилактику пролежней
14. Изменения в биохимическом анализе крови при инфаркте миокарда:
15. Ишемия миокарда проявляется:
С. Отеком легких
D. Гипертоническим кризом
16. В первые дни больному инфарктом миокарда назначают режим:
A. строгий постельный
Upload
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
ртстиили диастолическое АД выше мм ртстнедавнее лазеролечение по поводу отслойки сетчатки глазапредшествующее лечение стрептокиназой или алтеплазой
Реперфузионные аритмии одно из опасных осложнений тромболитической терапии
При этом возможно появление брадикардииполной АВблокады В этих случаях вводят атропинпо показаниям проводят наружную ЭКСПри возникновении идиовентрикулярного ритма без артериальной гипотензии лечение не проводитсяпри неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардии лечение также не требуетсяа при устойчивой показана кардиоверсия
ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ АНГИОПЛАСТИКА Эффективность чрескожной транслюминальной ангиопластики в реваскуляризации
миокарда равна таковой тромболитической терапииЭто вмешательство показано в тех случаяхкогда тромболитики противопоказаныПроведение чрескожной транслюминальной
ангиопластики в острой стадии инфаркта миокарда требует как особой подготовки специалистовтак и специального оснащения клиники
3. Темы докладов по учебно-исследовательской работе студентов.
Атипичные формы инфаркта миокардаКлиникаДиагностикаЛечение
Материалы для самостоятельной работы студента по теме: «ИБС. Инфаркт миокарда».
Тестовые задания и эталоны ответов к ним.
Основная причина инфаркта миокарда
аинфицирование гемолитическим стрептококком группы Абпневмококковая инфекциявтромбоз коронарных сосудовгхроническая интоксикация
2. Типичная жалоба при инфаркте миокарда:
аболь в грудной клетке колющего характера на высоте вдохабболь за грудиной сжимающего и давящего характерапродолжительностью минуткупирующаяся нитроглицерином
впродолжительная щемящая боль в прекардиальной областиусиливающаяся при неловких движенияхгжгучаяраздирающая боль за грудиной с широкой зоной иррадиации
продолжительностью более минутне купирующаяся нитроглицерином
3. Для астматического варианта инфаркта миокарда ведущим клиническим
аболь в области сердцабболь в животевудушье
гнарушение ритма сердца
4. Наиболее частый клинический вариант инфаркта миокарда:
5. Наиболее характерные аускультативные признаки острой стадии трансмурального
бакцент тона на легочной артериивакцент тона на аорте
гприглушенные тоны сердца
6. Для острого трансмурального инфаркта миокарда при аускультации характерен:
аритм перепелабритм галопа
впротодиастолический убывающий шумгпресистолический шум
7. Для острой стадии инфаркта миокарда левого желудочка характерны осложнения:
аострая дыхательная недостаточностьбострая правожелудочковая недостаточностьвкардиогенный шокгсиндром Дресслера
8. Наиболее характерное осложнение в подострой стадии инфаркта миокарда:
акардиогенный шокбделирийвсиндром Дресслераганемия
9. Клинический признак постинфарктной аневризмы передней стенки левого
асердечный горббпрекардиальная пульсация
вэпигастральная пульсациягусиленная пульсация сонных артерий
10. Срок формирования рубца при трансмуральном инфаркте миокарда:
адо месяцабдо месяцеввдо месяцев
гдо месяцев
11. При биохимическом исследовании в острой стадии инфаркта миокарда можно
12. Для острого инфаркта миокарда характерны:
азначительнаяно преходящая гиперферментемиябзначительная и стойкая гиперферментемиявнезначительная преходящая гиперферментемияготсутствие гиперферментемии
13. Достоверный рентгенологический признак постинфарктной аневризмы передней
стенки левого желудочка:
асглаженность талии сердцабпарадоксальная пульсация
вотклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса в косом положениигувеличение левого желудочка
14. Средство выбора для купирования ангинозного статуса при инфаркте миокарда
анитроглицерин под языкбморфинвпапаверингкоринфар
15. Патогенетическая терапия в острой стадии неосложненного инфаркта миокарда:
16. Для лечения кардиогенного шока применяется:
17. Мероприятия по профилактике повторных инфарктов миокарда:
априменение в течение длительного времени аспиринабприменение в течение длительного времени нитросорбида
вприменение в течение длительного времени βадреноблокаторов гприменение в течение длительного времени антагонистов кальция
18. Для лечения и профилактики желудочковых нарушений ритма при инфаркте
миокарда применяется препарат:
19. В общем анализе крови для инфаркта миокарда характерны:
алейкоцитоз в первые дни заболеваниязатем уменьшение лейкоцитоза и появление ускорения СОЭблейкоцитоз и ускоренная СОЭ с первого дня заболеваниявстойкий лейкоцитозглейкопения
Наиболее стойкий признак перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГаподьем сегмента
ботрицательный зубец впатологический
гсмещение вниз сегмента
Эталоны ответов к тестам
1-, 2-, 3-, 4-, 5-, 6-, 7-, 8-, 9-, 10-, 11-, 12-, 13-, 14-, 15-, 16-, 17-, 18-, 19-, 20-.
2. Ситуационные задачи и эталоны ответов к ним
Больной Вгодпоступил в клиникуЖалоб при поступлении не предъявлял
Накануне вечером беспокоила интенсивная боль в эпигастральной области с иррадиацией за грудинуОднократно была рвотаДва года назад перенес обширный трансмуральный инфаркт миокарда
Объективнобледность кожных покрововакроцианозПульс в минутуритмичныйАД ммртстТоны серца приглушеныВ легих везикулярное дыханиеЖивот мягкийбезболезненный
В анализе кровилейкоцитоз СОЭ ммчасНа ЭКГ блокада левой ножки пучка Гисаизза которой судить о наличии свежих очаговых изменений в миокарде не представляется возможнымПри биохимическом исследовании кровиувеличение в раза АСТКФКМВКФК
Сформулируйте предварительный диагнозСоставьте план обследования
Назначьте лечение с указанием препаратов
Купирование болевого синдромавв струйное введение мл раствора морфина с антигистаминными препаратами или нейролептаналгезия внутривенное струйное введение фентанила и дроперидола
под контролем активированного частичного тромбопластинового времени
Аспирин внутрь по мгсут после еды
Пример формулировки диагноза, плана обследования и плана лечения больного с инфарктом миокарда.
Диагноз: ИБСинфаркт миокардаПереднеперегородочнойверхушечной областиострый периодАтеросклероз аортыкоронарныхмозговых сосудов
Диагноз: ИБСНе инфаркт миокардазаднедиафрагмальной области девого желудочкаострый период
Нейтрофильный лейкоцитоз появляется через несколько часов от момента возникновения болисменяемое ко суткам болезни ростом СОЭ
предположительно без патологии
смвышев зависимости от периода и локализации ИМ
Дополнительные методы обследования
аУглеводный обменглюкоза крови всем пациентам после лет
бЛипидный обменобщий холестеринтриглицеридыЛПВПЛПНПЛПОНП
вБелковый обменмочевинакреатининобщий белокбелковые фракции
гБиомаркеры некроза миокардатрансаминазыЛДГЛДГКФККФКМВ миоглобинтропонины и Т
дМинеральный обменнатрийкалийеОпределение индекса массы телаокружности талиипри
наличии избыточной массы тела тест на толерантность к глюкозе
жИзмерение артериального давлениязКоагулограмма
аЭХОКГ бРентгенография сердца и легких при подозрении на развитие
пневмониизастойные явления в малом кругу кровообращенияТЭЛА
вКруглосуточное мониторное наблюдение в течение всего времени пребывания в ОРИТ
Консультации узких специалистованеврологбокулист
4. Пример описания ЭКГ больного с инфарктом миокарда.
ОПИСАНИЕ Ритм: синусовая тахикардия Частота: 105 в 1 мин
Интервалы: Р—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—Т 0,32 с
Угол α: +75 градусов Нарушения
Частый ритм сердцаЭлевация в отведениях II, III, aVF, Депрессия
I, aVL, VI—V2.
Синусовая тахикардияНижнебоковой ИМизменения связаны с острым повреждением миокардаВозможен ИМ задней локализацииальтернативы ишемия миокарда в области передней стенки или реципрокные изменения
Ритмсинусовый Частотав мин
: — R 0,16 ; Q— R— S 0,08 ; Q— 0,36
Угол α: + 90 градусов
Амплитуда зубцов в отведениях менее ммЭлевация в отведениях Инверсия волны Т в отведениях Двухфазный зубец Р в отведении
Синусовый ритмНедостаточное нарастание зубца Переднеперегородочный переднийИМ с изменениями Т указывающими на относительно раннюю стадию поражения миокарда
5. Пример описания клинического анализа больного с инфарктом миокарда.
Биохимическое исследование кровиПротромбиновый индекс – 100% (↑Холестерин ммольл ↑ЛПВП ммольл ↓ЛПНП ммольл ↑
Триглицериды ммольл ↑
– 70 u/l(), – 75u/l (), – 370 /(),
Список рекомендуемой литературы по теме: «ИБС. Инфаркт миокарда».
Основная литература библиотека СГМУ
Внутренние болезни в тпод редАИМартыноваМ
Внутренние болезни в тпод редНАМухинаМ
НЛечение болезней внутренних органовММедицинская литература, 2003 (библиотека СГМУ
НДиагностика болезней внутренних органовММедицинская литература, 2003, 2002, 1999 (библиотека СГМУ
ВНеотложная кардиологияруководство для врачейСПб., 2007 (библиотека СГМУ
ВНеотложная амбулаторнополиклиническая кардиологияМГЭОТАРМедиабиблиотека СГМУ
Методические пособия изданные кафедрой
Тестовый контроль знаний по внутренним болезням под редПВГлыбочкоИВКозловойСаратовИздательство СГМУ, 2005 (библиотека СГМУ
Список рекомендуемых Интернет-сайтов по теме: «ИБС. Инфаркт миокарда».
Составители методического пособия
Ассистент кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов
Больной П., 56 лет, госпитализирован по
каналу скорой медицинской помощи в
связи затяжным приступом загрудинной
боли. В 6 часов утра у пациента впервые
в жизни развился приступ интенсивной
боли за грудиной, без иррадиации,
сопровождавшийся выраженной слабостью,
тошнотой, головокружением и чувством
страха. Самостоятельно принял 2 таблетки
валидола без эффекта. К моменту приезда
бригады СМП продолжительность болевого
приступа составила 40 минут. На
догоспитальном этапе приступ был
частично купирован наркотическими
анальгетиками. Общая продолжительность
времени с момента начала приступа до
поступления в ОИТ и Р составила 3 ч.
Пациент курит по 20 сигарет в день в
течение 40 лет. В течение последних 10 лет
страдает артериальной гипертонией с
максимальным повышением АД до 190/110 мм
рт.ст., регулярно антигипертензивные
препараты не принимает, при ощущаемых
субъективно подъемах АД принимает
коринфар. Отец и мать пациента умерли
в преклонном возрасте от инфаркта
миокарда, брат пациента три года назад
в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда.
При осмотре: состояние тяжелое, температура
тела 36,2ºС, кожные покровы бледные,
влажные. Периферические лимфатические
узлы не увеличены, отеков нет. Пациент
повышенного питания, ИМТ – 31,9 кг/м2.
Частота дыхания – 26 в мин., в легких
дыхание везикулярное, проводится во
все отделы, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, акцент II
тона над проекцией аорты, короткий
мягкий систолический шум на верхушке
сердца, ЧСС – 52 в мин., АД – 100/60 мм рт.ст.
Живот мягкий, доступный пальпации во
всех отделах, печень, селезенка не
увеличены. Перистальтика выслушивается.
Дизурических расстройств нет.
В анализах крови: гемоглобин – 15,2 г/л;
Эритроциты – 5,1 млн.; гематокрит – 35%;
лейкоциты – 11,1 тыс.; п/я – 2%; с/я – 72%;
лимфоциты – 18%; эозинофилы – 2%; моноциты
– 6%; СОЭ – 12 мм/ч. В биохимическом анализе
крови: глюкоза – 130 мг/дл; креатинин –
1,2 мг/дл; общий билирубин – 0,9 мг/дл.
На ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС – 50
в мин., отклонение ЭОС влево, элевация
сегмента ST в отведениях
II, III, aVF
на 1,5 мм, амплитудные критерии гипертрофии
левого желудочка.
Дайте письменные ответы на следующие
вопросы:
Эталон решения задачи №1
На первом этапе диагностического
поиска можносказать, что боль в
грудной клетке не является специфическим
симптомом и может наблюдаться при целом
ряде заболеваний. Однако интенсивность
боли, ее локализация и наличие таких
симптомов как выраженная слабость и
головокружение, требуют, в первую
очередь, исключения потенциально опасных
для жизни заболеваний, таких как инфаркт
миокарда, расслоение аорты и тромбоэмболия
легочной артерии. Анализ данных анамнеза
позволяет выявить наличие у пациента
целого ряда немодифицируемых (мужской
пол, возрастная группа, отягощенная
наследственность) и модифицируемых
(артериальная гипертония и курение)
факторов риска коронарного атеросклероза.
Продолжительность приступа и интенсивность
болевого синдрома (потребовавшего
введения наркотических анальгетиков),
в первую очередь, требует исключения
инфаркта миокарда. Отсутствие
анамнестических указаний на наличие
клинических проявлений ИБС в данном
случае не исключает возможность
первичного инфаркта миокарда, так как
известно, что у мужчин инфаркт миокарда
нередко развивается без предшествующей
стенокардии.
Данные второго этапа диагностического
поиска (физического исследования)
при инфаркте миокарда зачастую
малоинформативны, однако в данном
клиническом случае обращает на себя
внимание наличие артериальной гипотензии
у пациента, страдающего артериальной
гипертонией. Кроме того, следует обратить
внимание на брадикардию и бледность
кожных покровов. Избыточная масса тела
является еще одним фактором риска ИБС.
На третьем этапе диагностического
поиска результаты лабораторных
методов исследования не демонстрируют
наличие каких-либо отклонений, за
исключением небольшого лейкоцитоза и
гипергликемии, которые могут отражать
активацию симпатоадреналовой системы
на фоне болевого синдрома. В любом
случае, необходима оценка данных
показателей в динамике, так как нельзя
исключить наличие у данного пациента
нарушения толерантности к глюкозе в
рамках метаболического синдрома.
Определение кардиоспецифических
биохимических маркеров на данном
временном отрезке не предоставляет
какой-либо диагностически ценной
информации (минимальное время с момента
возникновения приступа должно превышать
4-6 ч), поэтому определение МВ-КФК и
тропонина следует провести позже.
Подтверждение диагноза основывается
только на ЭКГ-картине. Выявленные
изменения на ЭКГ в виде элевации сегмента
ST в отведениях II,
III, aVF на 1,5
мм, свидетельствуют об острой ишемии
миокарда в области нижней
(задне-диафрагмальной) стенки левого
желудочка. На данном этапе состояние
следует расценить к ОКС с подъемом
сегмента ST. Наиболее
вероятно, что речь идет о первичном
инфаркте миокарда с зубцом Q
(ишемическая фаза) в области нижней
стенки ЛЖ. Другие возможные причины
элевации сегмента ST
маловероятны. Против хронической
аневризмы левого желудочка свидетельствует
отсутствие указаний в анамнезе на
клинические проявления ИБС и перенесенный
инфаркт миокарда, а также клиническая
картина, против вариантной стенокардии
– продолжительность болевого приступа,
против острого перикардита – ограниченная
локализация изменений, четко соответствующая
бассейну правой коронарной артерии.
Другие возможные причины элевации
сегмента ST на ЭКГ не
соответствуют остроте клинической
картины и локализации изменений (ранняя
реполяризация желудочков, миокардит,
травма, гиперкалиемия, синдром Бругада).
Таким образом, диагноз пациента звучит
следующим образом: ИБС: первичный инфаркт
миокарда с зубцом Q нижней
стенки ЛЖ, ишемическая фаза.
Общие мероприятия заключаются в строгом
постельном режиме, назначении ингаляции
кислорода и отказе от курения, приеме
аспирина (300 мг сублингвально). У данного
пациента имеются все показания для
проведения тромболитической терапии
(стрептокиназа 1,5 млн. Е Д в/в в течение
30-40 мин., либо альтеплаза 100 мг в течение
60 мин.) с последующим назначением аспирина
и гепарина (при применении tPA).
Эффективность тромболитической терапии
оценивается по снижению сегмента ST
50% от исходной
элевации через 1,5 ч после тромболизиса
и появлению реперфузионных нарушений
ритма. Болевой синдром следует купировать
введением наркотических анальгетиков
(морфина сульфат). Применение нитратов
и бета-адреноблокаторов ограничено
артериальной гипотензией. При
прогрессирующей гипотензии (снижении
систолического АД ниже 90 мм рт.ст.)
необходимо установить в легочную артерию
катетер Свана-Ганца и проводить инфузию
жидкости для поддержания давления
заклинивания на уровне 18-20 мм рт.ст. и
назначить инотропные средств – допамина
или добутамина. Что касается брадикардии,
то, как правило, синусовая брадикардия,
развившаяся в первые 6 ч у пациентов с
нижним инфарктом миокарда, связана с
увеличением парасимпатического тонуса
и хорошо поддается медикаментозной
стимуляции атропином.
После купирования острого эпизода
пациенту необходимо продолжить постоянную
плановую терапию, включающую
бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ,
аспирин и статины. Эффективность
антиангинальной терапии оценивается
по результатам нагрузочной пробы. После
выписки пациенту рекомендуется пройти
курс реабилитации в условиях санатория
кардиологического профиля. В дальнейшем
следует рассмотреть вопрос о проведении
реваскуляризации.
Больная В., 67 лет, госпитализирована
бригадой скорой медицинской помощи в
связи затяжным приступом загрудинной
боли. В течение последних 5 лет страдает
стенокардией напряжения, соответствующей
IIФК (по классификации
CCS). Постоянно принимает
атенолол 50 мг/сут., аспирин 100 мг/сут.,
при возникновении приступа стенокардии
использует нитроглицерин в виде спрея.
Накануне вечером после психо-эмоционального
стресса развился затяжной приступ
стенокардии, для купирования которого
пациентка дополнительно применила 4
ингаляции нитроспрея. Аналогичный
приступ возник около 3 ч утра. Ингаляции
нитроспрея оказались практически
неэффективными, и пациентка вызывала
бригаду скорой помощи.
В анамнезе – в течение 10 лет артериальная
гипертония, кризового течения. Семейный
анамнез не отягощен. При осмотре:
состояние средней тяжести, температура
тела 36,8ºС, кожные покровы бледные,
влажные, пациентка тревожна. Периферические
лимфатические узлы не увеличены, отеков
нет. Рост – 166 см, масса тела – 69 кг.
Частота дыхания – 20 в мин., в легких
дыхание везикулярное, проводится во
все отделы, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, акцент II
тона над проекцией аорты, шумов нет, ЧСС
– 84 в мин., АД – 190/110 мм рт.ст. Живот
мягкий, доступный пальпации во всех
отделах, печень, селезенка не увеличены.
Перистальтика выслушивается. Дизурических
расстройств нет.
В анализах крови: гемоглобин – 13,4 г/л;
Эритроциты – 3,8 млн.; гематокрит – 37%;
лейкоциты – 6,6 тыс.; п/я – 1%; с/я – 67%;
лимфоциты – 25%; эозинофилы – 2%; моноциты
– 5%; СОЭ – 10 мм/ч. В биохимическом анализе
крови: глюкоза – 109 мг/дл; креатинин –
1,0 мг/дл; общий билирубин – 0,8 мг/дл.
ЭКГ представлена ниже:
Больной П., 72 лет, госпитализирован
бригадой скорой медицинской помощи в
связи затяжным приступом загрудинной
боли. Болевой приступ возник около 5 ч
утра, боль иррадиировала в область левой
лопатки. Пациент самостоятельно принял
6 таблеток нитросорбида, без эффекта.
В течение последних 8 лет страдает
стенокардией напряжения, соответствующей
IIФК (по классификации
CCS). Постоянной антиангинальной
терапии не получает, при возникновении
приступов загрудинных болей принимает
изосордиба динитрат (10-20 мг под язык). В
течение последних 12 лет страдает
артериальной гипертонией, с максимальным
повышением АД давления до 200/120 мм рт.ст.
Субъективно повышение АД не ощущает,
антигипертензивные препараты не
принимает. Курит в течение 50 лет по 20
сигарет в день. Отец пациента умер в
возрасте 50 лет от инфаркта миокарда,
мать пациента умерла в возрасте 82 лет
от онкологического заболевания, страдала
артериальной гипертонией.
При осмотре: состояние средней тяжести,
температура тела 36,2ºС, кожные покровы
бледные, влажные. Периферические
лимфатические узлы не увеличены, отеков
нет. Рост – 182 см, масса тела – 74 кг.
Частота дыхания – 22 в мин., в легких
дыхание жесткое, проводится во все
отделы, единичные сухие жужжащие хрипы.
Тоны сердца приглушены, аритмичные,
акцент II тона над проекцией
аорты, систолический шум над проекцией
аорты, проводящийся на сосуды шеи, ЧСС
– 92 в мин., АД – 170/100 мм рт.ст. Живот
мягкий, доступный пальпации во всех
отделах, печень, селезенка не увеличены.
Перистальтика выслушивается. Дизурических
расстройств нет.
В анализах крови: гемоглобин – 15,7 г/л;
эритроциты – 4,9 млн.; гематокрит – 39%;
лейкоциты – 5,3 тыс.; п/я – 1%; с/я – 65%;
лимфоциты – 25%; эозинофилы – 4%; моноциты
– 5%; СОЭ – 15 мм/ч. В биохимическом анализе
крови: глюкоза – 137 мг/дл; креатинин –
1,4 мг/дл; общий билирубин – 0,9 мг/дл.
На ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС – 90 в мин.,
полная блокада левой ножки пучка Гиса.
На ЭКГ, зарегистрированной в поликлинике,
нарушений внутрижелудочковой проводимости
не было.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.
Какие лекарственные препараты следует
назначить пациенту? Назовите препараты,
обоснуйте их назначение.
4.
Показана ли пациенту консультация
врача-кардиохирурга? Обоснуйте Ваш
ответ.
5.
Проведите экспертизу трудоспособности
и решите вопрос санаторно-курортного
лечения. Обоснуйте Ваш ответ.
1.
ИБС. Стенокардия напряжения стабильная
3 ФК. Постинфарктный (дата) кардиосклероз.
ХСН 1 стадия, 1 ФК.
2.
Диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения
стабильная 3 ФК» установлен на основании
жалоб больного (сжимающие боли за
грудиной, возникающие при ходьбе через
300 метров при подъѐме на второй этаж,
исчезающие в покое или после приѐма
Нитроглицерина).
Диагноз
«постинфарктный кардиосклероз» поставлен
на основе данных анамнеза (лечился в
стационаре по поводу инфаркта миокарда),
данных ЭКГ (патологический зубец Q в
отведениях II, III, AVF, сегмент ST на изолинии,
зубец Т слабо отрицательный свидетельствуют
о старом инфаркте с зубцом Q нижней
стенки левого желудочка), данных Эхо-КГ
(гипокинез нижней стенки).
ХСН
I стадия установлена на основании
диастолической дисфункции миокарда
левого желудочка по гипертрофическому
типу (трансмитральный диастоличекий
поток с преобладанием предсердной
систолы: Е/А=0,8) и дилатации левого
предсердия. Х СН I ФК установлен по шкале
оценки клинического состояния (ШОКС по
Марееву) (1 балл, то есть менее 3,5 баллов).
3.
Необходимо назначить статины (Аторвастатин
20-40 мг или Розувастатин 10-20 мг в сутки)
(целевой уровень ХС ЛПНП – менее 1,8
ммоль/л), ингибиторы АПФ или сартаны (с
целью замедления прогрессирования
ХСН), два антиагреганта (Аспирин 75-100
мг/сут + Клопидогрель 75 мг/сут) на 1 год
(через год продолжить приѐм Аспирина
75-100 мг/сут), бета-адреноблокаторы под
контролем ЧСС (целевой уровень ЧСС –
60 ударов в минуту в покое и 110 ударов в
минуту при физической нагрузке), так
как эти группы препаратов снижают риск
развития повторного инфаркта, замедляют
прогрессирование ХСН, снижают риск
внезапной смерти и улучшают долгосрочный
прогноз.
Для
уменьшения частоты приступов стенокардии
и улучшения переносимости физических
нагрузок необходимо назначить к
бета-блокатору 1-2 препарата из группы
антиангинальных лекарственных средств
таких, как антагонисты кальция,
пролонгированные нитраты, Триметазидин,
Ранолазин.
Для
купирования приступов стенокардии
необходимо назначить Нитроглицерин в
таблетках или спрее.
4.
Учитывая наличие стенокардии 3 ФК, при
отсутствии эффекта от антиангинальных
препаратов, при согласии пациента на
хирургическое вмешательство показаны
консультация врача-сердечно-сосудистого
хирурга и коронароангиография.
5.
Больной временно нетрудоспособен.
Ориентировочный срок временной
нетрудоспособности – до 4 месяцев
(необходимо продление листка
нетрудоспособности врачебной комиссией
с периодичностью 15 дней). После окончания
срока временной нетрудоспособности
необходимо направить пациента на МСЭ.
Работа водителя автобуса связана со
значительным эмоциональным напряжением
и большим риском для жизни других людей
при внезапном еѐ прекращении и поэтому
противопоказана для данного пациента
с постинфарктным кардиосклерозом.
Пациент может выполнить работу с
умеренным эмоциональным или незначительным
физическим напряжением. Пациент
ограниченно трудоспособен (ограничение
трудоспособности 1 степени, ограничение
способности к передвижению 1 степени),
необходимо направить на МСЭ (2 группа
инвалидности).
Санаторно-курортное
лечение противопоказано, так как
постинфарктный кардиосклероз в сочетании
со стенокардией 3 ФК является
противопоказанием к санаторно-курортному
лечению.
Соседние файлы в папке Задачи с ответами
