СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Практическое занятие *** Методы оценки функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем

На
занятии студенты закрепляют знания по
диагностике состояния дыхательной
системы; проводят исследования по
определению частоты дыхания, жизненной
емкости легких, интерпретируют полученные
показатели; осваивают функциональные
пробы с задержкой дыхания — Штанге,
Генчи, дают заключение о состоянии
своей дыхательной системы, вырабатывают
рекомендации по совершенствованию
функции органов дыхания.

  1. Методы оценки
    дыхательной системы.

  2. Функциональные
    показатели системы органов дыхания в
    норме и патологии.

  3. Значение определения
    жизненной емкости легких.

  4. Функциональные
    пробы с задержкой дыхания и их значение.

  5. Пульсометрия,
    правила ее проведения, диагностическое
    значение.

  6. Определение
    артериального давления, правила
    проведения, диагностическое значение.

  7. Электрокардиография,
    ультрозвуковое исследование сердца.

  8. Функциональные
    пробы: проба Мартине-Кушелевского,
    3-минутный бег и их диагностическое
    значение.

1.           
 стадия, предположительный
диагноз поставлен на основании:

          
данных
семейного анамнеза;

          
клинических
данных: поражение органов – мишеней (сосудов головного мозга, сердца,
сетчатки глаза, почек)с появлением симптомов поражения данных органов
(характерные жалобы и объективные данные);

          
наличия
симптомов гипертрофии левого желудочка (расширение границ сердца влево);

          
показателей
АД; характера пульса.

          
ЭКГ,
УЗИ сердца для подтверждения  наличия гипертрофии левого желудочка);

          
Осмотр
окулиста для определения состояния сосудов глазного дна (сужение артерий
сетчатки, расширение вен);

          
Общий
анализ мочи (возможно наличие микрогематурии и умеренной протеинурии).

          
нарушения
зрения, вплоть до слепоты.

4.           
Действия
фельдшера в отношении данной пациентки:

          
рекомендовать
немедленно обратиться к терапевту;

          
диспансерное
наблюдение у цехового терапевта;

          
постоянное,
непрерывное лечение гипертонической болезни препаратами, назначенными
терапевтом: антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, диуретики и
т.д.

          
научить
элементам самопомощи при внезапных подъемах АД.

5.           
Внутривенная
пиелография – рентгенконтрастное исследование почек и мочевыводящих
путей с использованием верографина (триомбраста) 60% (76%) раствора.

          
за
2 – 3 дня до исследования исключить из рациона продукты, способствующие
газообразованию (грубую клетчатку, молоко, черный хлеб, сахар);

          
в
течение этих же дней давать карболен по 1,0  4 раза в день;

          
накануне
исследования после обеда дать 30,0 касторового масла, рекомендовать
ограничение приема жидкости, а за 12 часов до исследования прием
жидкости прекратить.

          
вечером
накануне и за 2 часа до исследования поставить высокие очистительные
клизмы;

          
исследование
проводить после предварительной проверки на чувствительность к
контрастному веществу, утром натощак.


содержание

   . 

 

 

 


   .

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
По дисциплине: функциональной диагностике

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Преподаваемой на кафедре госпитальной терапии

Для студентов V курса лечебного

факультета д/о

Материалы для проведения промежуточных и

Ижевск 2014 г.

Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на

«______»_____________200__г. Протокол №_________

Заведующий кафедрой _____________________________

Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на

«______»_____________200__г. Протокол №_________

Председатель ЦМК ________________________________

Учебно-методический комплекс одобрен и утвержден на

«______»_____________200__г. Протокол №_________

Председатель ЦКМС _________________Д. М. Михайлов

одобрен и утвержден

Начальник учебной части ___________________________

Ситуационные задачи по функциональной диагностике

1. Нормальная продолжительность интервала QT составляет:

а) 0,08 – 0,24 с

б) 0,12 – 0,2 с

в) 0,1 – 0,15 с

г) 0,15 – 0,3 с

д) 0,1 – 0,18 с

2. Зубец P в норме всегда отрицательный в отведении:

а) II на вдохе

б) III на вдохе

д) D по Небу

3. Зубец Q не считается патологическим, если он:

а) по амплитуде больше ¼ следующего за ним зубца R в отведении II

б) по амплитуде больше 1/3 следующего за ним зубца R в отведении AVR

в) по амплитуде больше ½ следующего за ним зубца R в отведении V2

г) по продолжительности больше 0,03 с в отведении I

д) по продолжительности не больше 0,03 с в отведении V1

4. Должная величина интервала QT по формуле Базетта у мужчины с частотой сердечных сокращений 60 уд/мин составляет:

а) 0,5 с

б) 0,42 с

в) 0,33 с

г) 0,37 с

д) ответ невозможен, т.к. приведено недостаточно данных

5. Признаком атриовентрикулярной блокады I степени является:

а) периодическое выпадение желудочковых комплексов

б) периодическое выпадение предсердных и желудочковых комплексов

в) сокращение предсердий и желудочков в своем ритме

г) удлинение интервала QT на 25 % и более от должного по формуле Базетта

д) удлинение интервала PQ более 0,2 с

6. Признаком задне-диафрагмального инфаркта миокарда являются патологические зубцы Q в отведениях:

а) I, II, III

б) II, III, AVF

в) AVR, AVL, AVF

г) V1, V2, V3

д) V4, V5, V6

7. Признаком синдрома Вольфа – Паркинсона – Уайта является:

а) укорочение интервала PQ

б) удлинение интервала PQ

в) депрессия сегмента ST

г) удлинение интервала PQ и депрессия сегмента ST

д) укорочение интервала PQ и деформация желудочкового комплекса

8. Запись ЭКГ по Небу используется для диагностики:

а) фибрилляции предсердий

б) любых нарушений ритма кроме фибрилляции предсердий

в) передне — перегородочного инфаркта миокарда

г) задне — базального инфаркта миокарда

д) задне — диафрагмального инфаркта миокарда

9. Признаком передне — перегородочного инфаркта миокарда в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса является следующая конфигурация зубцов:

а) QS в отведениях V1-V2

б) rS в отведениях V5-V6

в) QR в отведениях II, III, AVF

г) QR в отведениях V1-V2

д) Rsr в отведениях I, II, AVL

10. Признаком политопной желудочковой экстрасистолии являются:

а) разные по форме комплексы qRs в одном отведении

б) разные по форме комплексы qRs в разных отведениях

в) одинаковые по форме комплексы qRs в одном отведении

г) одинаковые по форме комплексы qRs в разных отведениях

д) ни один из перечисленных признаков

11. Наличие зубца P высотой более 0,25 мВ в отведениях III и AVF свидетельствует из перечисленных заболеваний скорее всего о:

а) острой недостаточности мозгового кровообращения

б) коарктации аорты

в) гипертрофической кардиомиопатии

г) артериальной гипертонии при синдроме Конна

д) первичной легочной гипертонии

12. Соотношение зубцов RV6>RV5>RV5 бывает при:

а) стенозе аортального клапана

б) стенозе митрального клапана

в) бронхиальной астме

г) выпотном перикардите

д) тромбэмболии легочной артерии

13. Интервал PQ удлиняется при использовании:

д) изосорбида динитрата

14. К провоцирующим функциональным пробам относятся пробы::

а) с динамической физической нагрузкой

б) с психоэмоциональной нагрузкой

в) со статической физической нагрузкой

г) с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий

д) все вышеперечисленные

15. Интенсивность физической работы и измеряется в килограммометрах(кгм) или ваттах(Вт), при этом 1Вт соответствует:

а) 2,5 кгм

б) 5 кгм

в) 6 кгм

г) 7,5 кгм

д) 8 кгм

16. Показанием к применению велоэргометрической пробы является:

а) дифференциальная диагностика ИБС

б) экспертиза трудоспособности

в) оценка эффективности лечения

г) профотбор для работы в экстремальных условиях

д) все вышеперечисленные ситуации

17. Абсолютным противопоказанием к проведению велоэргометрической пробы является:

а) стабильная стенокардия напряжения III-IV функциональных классов

б) инфаркт миокарда трехнедельной давности

в) остеоартроз обеих коленных суставов

г) острый тромбофлебит

д) перемежающаяся хромота

18. Максимальная частота сердечных сокращений при проведении функциональных проб:

а) определяется по формуле «220 – возраст»

б) определяется по формуле «(251 – возраст)/рост в м»

в) определяется по формуле «285 – возраст – вес в к»

г) определяется целью исследования и не зависит т возраста, роста и веса

д) среди перечисленных выше правильных ответов нет

19. Самым достоверным признаком коронарной недостаточности при проведении велоэргометрической пробы является

а) приступ стенокардии, для купирования которого пришлось принят сублингвально более одной таблетки нитроглицерина

б) снижение систолического АД более чем на 20 мм рт ст в ходе выполнения одной ступени пробы

в) инверсия зубца Т более чем в одном отведении

г) депрессия сегмента ST не менее чем на 0,1 мВ от исходного уровня продолжительностью не менее 0,08 с

д) депрессия сегмента ST не менее чем на 0,05 мВ от исходного уровня продолжительностью не менее 0,1 с

20. Использование эргометрина при проведении фармакологической пробы основано на его способности::

а) увеличивать частоту и силу сердечных сокращений

б) вызывать феномен «обкрадывания»

в) вызывать спазм сосудов

г) уменьшать преднагрузку на сердце

д) восстанавливать электролитный баланс в сердечной мышце

21. При проведении теста с 6 – минутной ходьбой пациент прошел 520 м. По классификации ХСН это соответствует:

а) 0 ФК

б) I ФК

в) II ФК

) III ФК

д) IV ФК

22. При проведении суточного мониторинга ЭКг достоверным критерием ишемии миокарда является:

а) появление депрессии сегмента SТ ишемического характера на 1 мм и более при ее длительности 1 минута и более и времени между отдельными эпизодами депрес­сии сегмента SТ 1 минута и более.

б) появление желудочковой экстрасистолии

в) появление инверсии зубца Т при длительности 1 минута и более в сочетании с нарушением а/в проводимости

г) появление депрессии сегмента SТ ишемического характера на 0,5 мм и более при времени между отдельными эпизодами депрессии сегмента SТ 1 минута и более.

д) ни один из вышеперечисленных признаков

23. Точкой Венкенбаха называется:

а) точка перехода восходящего колена зубца S в сегмент ST

б) точка перехода нисходящего колена зубца Т в изоэлектрическую линию

в) частота, при которой возникает АВ блокада II степени (соответствует наибольшей антеградной проводимости через АВ соединение)

г) частота, при которой появляются достоверные признаки коронарной недостаточности

д) точка, отстоящая на 0,08 т начала сегмента ST

24. Акинезия передней стенки левого желудочка является признаком:

а) гипертрофической кардиомиопатии

б) дилятационной кардиомиопатии

в) выпотного перикардита

г) перенесенного инфаркта передней стенки левого желудочка

д) аневризмы задней стенки левого желудочка

25. При ЭхоКг выявлено систолическое прогибание створок митрального клапана в полость левого предсердия. При аускультации у этого пациента скорее всего можно будет выслушать:

а) систолический шум на верхушке

б) протодиастолический шум на верхушке

в) систолический шум на аорте

г) акцент II тона на аорте

д) систолический щелчок на верхушке

26. Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу составляет не более:

а) 7 мм

б) 8 мм

в) 9 мм

г) 10 мм

д) 11 мм

27. Наиболее достоверным признаком нарушения систолической функции левого желудочка является:

а) увеличенный конечно — диастолический объем левого желудочка

б) увеличение размеров левого предсердия

в) недостаточность клапанов легочной артерии c регургитацией II и более степени

г) средне – систолическое прикрытие аортального клапана

д) снижение фракции выброса

28. Необходимый минимум обследований перед коронароангиографией включает:

а) общий анализ крови и мочи

в) функциональные пробы на ИБС

г) ФгС (при наличии в анамнезе язвенной болезни)

д) все перечисленное выше

29. Снижение ЖЕЛ не характерно для::

а) крупозной пневмонии

б) выпотного перикардита

в) болезни Бехтерева

д) бронхиальной астмы

30. У пациента с резким снижением ФВ1 чаще все из ниже перечисленного встречается:

а) блокада левой ножки пучка гиса

б) блокада правой ножки пучка гиса

в) блокада передней ветви левой ножки пучка гиса

г) АВ блокада I степени

д) все перечисленные феномены встречаются с одинаковой частотой

31. Для выявления бронхиальной обструкции используется проба с:

г) любым антагонистом лейкотриенов

1 – б;

2 – в;

3 – б;

4 – г;

6 – б;

7 – д;

8 – г;

9 – г;

10 – а;

11 – д;

12 – а;

13 – а;

14 – д;

15 – в;

16 – д;

17 – г;

18 – а;

19 — г;

20 – в;

21 – б;

22 – д;

23 – в;

24 – г;

25 – д;

26 – г;

27 – д;

28 – д;

29 – д;

30 – б;

31 – б.

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА
1. Больная 59 лет, отмечает периодические
сжимающие боли в области сердца с
иррадиацией в левое плечо, которые
возникают в основном после нервных
перенапряжений или значительных
физических нагрузок. Боли купируются
нитроглицерином. Указанный симптомокомплекс
отмечается на протяжении последних
двух лет. О каком заболевании следует
думать?

ЗАДАЧА
2. Больной 65 лет, страдает ишемической
болезнью сердца в течение 10 лет.
Периодически беспокоят давящие боли
за грудиной, которые снимаются приемом
нитроглицерина. Последние 6 дней боли
за грудиной хотя и не усилились, но
возникать стали чаще и после приема
нитроглицерина полностью не проходят.
Боли стали провоцироваться небольшими
физическими нагрузками, которые раньше
больным переносилось хорошо. Как следует
охарактеризовать ухудшение состояния
больного?

ЗАДАЧА
3. Больная 58 лет, жалуется на заметное
снижение памяти, особенно на новые,
воспринятые недавно события, головокружение,
постоянный шум в голове, пошатывание
во время ходьбы. При объективном
обследовании отмечается заметный мелкий
ритмичный тремор кистей рук. Артериальное
давление — 160/70 мм.рт.ст. Ваш предварительный
диагноз?

ЗАДАЧА
4. У больного 56 лет после двухчасового
сильнейшего приступа боли в области
сердца отмечаются заторможенность,
бледность кожных покровов с умеренным
цианозом, повышенная потливость,
похолодание рук и ног. Артериальное
давление 70/50 мм.рт.ст. Для какого осложнения
характерны приведенные изменения?

ЗАДАЧА
5. У больного, длительно страдающего
пороком сердца, состояние резко
ухудшилось: возникло и стало быстро
нарастать чувство нехватки воздуха,
одышка. Дыхание стало хриплым, появился
кашель с выделением большого количества
белой пенистой мокроты. Кожные покровы
синюшние. Пульс аритмичный. Какое
возникло осложнение? Ваши действия по
оказанию первой помощи?

ЗАДАЧА
6. В пригородном поезде внезапно ухудшилось
состояние одного из пассажиров. Возникли
сильные боли за грудиной с иррадиацией
в левую руку, шею, чувство нехватки
воздуха, головокружение, слабость. Лицо
бледное, испуганное. Пульс 50 ударов в
минуту, слабый. Дыхание учащенное. Какова
причина тяжелого состояния? Ваши действия
по оказанию первой помощи?

Ответы к тестовым заданиям (сертификационный цикл)

  1. Б
    7. В
    13. А

  2. Г
    8. Г
    14. В

  3. А
    9. В
    15. А

  4. Б
    10. Б
    16. А

  5. В
    11. Г
    17. Б

  6. А
    12. Г

Ситуационные задачи к проведению итоговой аттестации

ПО
СПЕЦИАЛЬНОСТИ КАРДИОЛОГИЯ

Больной 28 лет

С раннего детства
со слов матери в сердце выслушивали
шум. Однако, диагноз не уточнялся.
Последние три года периодически стал
отмечать эпизоды головокружения,
сердцебиения, «потемнения» в глазах и
давящих болей за грудиной при физической
нагрузке, проходящие в покое.

Объективно: ЧСС =
80 уд\мин., АД = 120\80 мм рт ст . При аускультации
сердца выслушивается систолический
шум с максимумом в точке Боткина. В
остальном по органам — без особенностей.

ЭКГ: Ритм синусовый
80 уд\мин. Одиночная предсердная
экстрасистолия. Признаки ГЛЖ характера
перенапряжения.

ЭХОКГ: ЛП = 4,4 см,
КДР = 4.4 см, КСР = 2,8 см, Тмжп = 2,2 см, Тзс =
1,1 см. Определяется систолический прогиб
передней створки митрального клапана
и систолическое прикрытие правой
коронарной створки аортального клапана.
При Д-ЭХОКГ — высокоскоростной турбулетный
ток в выносящем тракте ЛЖ.

  1. Сформулируйте
    развернутый диагноз пациента.

  2. Какие
    дополнительные исследования следует
    провести для уточнения особенностей
    течения заболевания?

  3. Тактика
    медикаментозного лечения пациента.
    Какие препараты противопоказаны при
    данном заболевании и почему?

Юноша 16 лет

Был госпитализирован
в БИН с диагнозом: ИБС. Нестабильная
стенокардия. Атеросклероз коронарных
артерий.

Из анамнеза
известно, что в 7-летнем возрасте в связи
с ксантематозом ахилловых сухожилий и
ксантелазм на коже век впервые был
проведен анализ атерогенных липидов в
крови, который показал высокий уровень
общего холестерина. С 15 лет беспокоят
приступы стенокардии напряжения. При
обследовании в отделении по данным КАГ
выявленны: проксимальный стеноз передней
нисходящей коронарной артерии на70%,
стеноз огибающей коронарной артерии
на 80% и стеноз правой коронарной артерии
менее 50%. В крови общий холестерин 21,1
ммоль\л, альфа-холестерин 0,57 ммоль\л,
триглицериды 1,8 ммоль\л.

ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте клинический диагноз с
учетом известной информации.

  1. Какие
    методы лечения следует применить в
    данном случае?

Мужчина 39 лет

В
течение 2 лет периодически беспокоят
давящие боли за грудиной, возникающие
при выходе из теплого помещения на улицу
(особенно в ветренную и холодную
погоду),при эмоциональном напряжении
, изредка ночью в предутренние часы.
Боли купируются приемом 1-2 таблеток
нитроглицерина. По рекомендации
участкового терапевта регулярно
принимает атенолол 25 мг 2 раза в день,
кардиоаспирин 100 мг на ночь, однако,
вышеописанные жалобы сохраняются. При
ЭКГ-мониторировании на фоне синусового
ритма 64 уд\мин. зарегистрирован эпизод
элевация сегмента ST
на 3 мм в 4.45 утра продолжительностью 7
минут, одиночная желудочковая
экстрасистолия.

В крови: холестерин
5,1 ммоль\л, триглицериды 1,2 ммоль\л.

  1. Сформулируйте
    наиболее вероятный диагноз с учетом
    представленных данных.

  2. Внесите
    коррекцию в проводимую терапию, если,
    по Вашему мнению, она необходима

Женщина 54 лет

Доставлена в БИТ
после 2-часового ангинозного приступа,
купированного на догоспитальном этапе.

В анамнезе: год
назад перенесла инфаркт миокарда
передней локализации. В течение года
приступы стенокардии 1 раз в 2-3 месяца,
периодически отмечала одышку при
физической нагрузке, пастозность
голеней.

Объективно:
состояние тяжелое. Положение ортопноэ.
Акроцианоз. Набухание шейных вен. Ч Д
=26 в мин. А Д=110/65 мм рт ст., чсс=115 уд/мин.
Тоны сердца глухие, ритмичные. В легких
на фоне ослабленного дыхания выслушиваются
разнокалиберные влажные хрипы. Печень
не увеличена. Периферических отеков
нет.

ЭКГ:
патологический зубец Q
в 1, AVL,
V1
— V3,
низкий вольтаж R
в V4,
подъем ST
в 1, V1
-V5
до 4 мм.

  1. Сформулируйте
    клинический диагноз, ориентируясь на
    представленные данные.

  2. Какие
    исследования следует дополнительно
    провести для уточнения

  1. Перечислите
    последовательность лечебных мероприятий.

Женщина 30 лет

Из анамнеза
известно, что впервые повышение АД до
150/90 мм рт ст. было обнаружено случайно
в 20-летнем возрасте. Чувствовала себя
здоровой, к врачам не обращалась,
эпизодически принимала анаприлин.
Ухудшение самочувствия в течение 2 лет,
когда стала отмечать повышенную
утомляемость, снижение работоспособности,
периодические головные боли, снижение
остроты зрения. А Д при контроле постоянно
регистрировалось на высоком уровне (
190-230/120-140 мм рт ст.). Применение гипотензивных
средств ( капотен 37,5 мг в сутки, атенолол
50 мг в сутки, арифон 2,5 мг в сутки) не
давало оптимального эффекта: АД снижалось
до 160 -170/110 мм рт ст.).

Объективно:
астенического телосложения, пониженного
питания.

ЧСС=72
уд/мин., АД= 210/130 мм рт ст., S=D.
В эпигастральной области выслушивается
систоло-диастолический шум. В остальном
по органам — без особенностей.

АНАЛИЗ МОЧИ: уд.
вес — 1022, белок — 0,15 %, лейкоциты 2-3 в п/зр.,
эритроциты 0-1 в п/зр., цилиндров нет.
Биохимический анализ крови — без
особенностей.

ГЛАЗНОЕ ДНО:
гипертоническая нейроангиоретинопатия
с отеком дисков зрительных нервов.

ЭКСКРЕТОРНАЯ
УРОГРАФИЯ: Левая почка уменьшена в
размерах. Отмечается задержка
контрастирования ЧЛС и замедление
выведения контрастного вещества слева.

  1. Сформулируйте
    развернутый клинический диагноз и
    назовите наиболее вероятную причину
    заболевания.

  2. Какие
    дополнительные исследования следует
    провести для окончательного установления
    диагноза?

Мужчина 55 лет

При
сборе анамнеза называет конкретный
день начала заболевания, когда утром
на фоне полного благополучия отметил
появление асимметрии лица и онемение
левой руки и левой ноги. При обращении
к врачу в поликлинике впервые в жизни
были зарегистрированы повышенные цифры
АД (260/140), на снятой ЭКГ — подозрение на
очаговые изменения передне-перегородочной
локализации. Был госпитализирован в
стационар, где диагноз ОИМ был отвергнут,
проводилось лечение ОНМК. Еще в стационаре
стал отмечать сильную головную боль,
слабость, полидипсию и никтурию. Несмотря
на массивную гипотензивную терапию (
ренитек 20 мг в сутки, норваск !0 мг, локрен
20 мг, козаар 50 мг, триампур 2 табл.
ежедневно) цифры АД сохранялись на
высоком уровне (до 180-190/100-120 мм рт ст.).
На ЭКГ на фоне синусового ритма 60 уд/мин
регистрировались признаки выраженной
гипертрофии ЛЖ и метаболические сдвиги
(в виде патологического зубца U),
одиночные предсердные и желудочковые
экстрасистолы, конфигурация ЭКГ-комплексов
не позволяла исключить рубцовые изменения
перегородочной локализации. По данным
Эхокг на фоне нормальных размеров
полостей сердца регистрировалась
выраженная симметричная гипертрофия
ЛЖ (Тмжп = Тзс = 1,8 см). В анализах крови
обращал на себя внимание низкий уровень
калия плазмы (2,5 — 2,9 ммоль/л). В анализах
мочи — следы белка, лейкоциты до 18 вп/зр.
При УЗИ почек выявлено раширение ЧЛС с
обеих сторон; в области правого
надпочечника дополнительное образование
округлой формы размером 15 х 18 мм.

  1. Сформулируйте
    наиболее вероятный диагноз.

  2. Какие
    дополнительные исследования следует
    провести для уточнения диагноза?

  3. Чем
    могут быть обусловлены изменения на
    ЭКГ, иммитирующие очаговые (рубцовые)
    изменения?

Мужчина 39 лет

В течение 5 лет
отмечал небольшую одышку, сердцебиение.
К врачам не обращался. Ухудшение
самочувствия в течение недели, когда
на фоне гриппа с высокой температурой
и кашлем появилась выраженная одышка,
усиливающаяся в горизонтальном положении,
сердцебиение.

В анамнезе —
хронический тонзиллит, в 19 лет —
тонзиллэктомия.

Объективно:
ортопноэ, акроцианоз, ЧД = 26 в мин. ЧСС
130-150 в мин., дефицит пульса 30 в мин. А Д =
100/60 мм рт ст. Температура тела 37,4 .
Границы сердца расширены влево и вправо.
Тоны сердца глухие, аритмичные. На
верхушке — трехчленный ритм, систолический
и диастолический шум. Акцент 11 тона на
легочной артерии. В легких — на фоне
ослабленного дыхания мелкопузырчатые
влажные хрипы в нижних отделах. Печень
выступает из-под края реберной дуги на
2 см, слегка болезненна при пальпации.
Отечность голеней и стоп.

В
крови СОЭ 37 мм/час, лейкоциты 11200,
С-реактивный белок —
(++++).

  1. Сформулируйте
    наиболее вероятный диагноз с учетом
    представленных данных.

  2. Опишите
    ожидаемые ЭХОКГ результаты при данном
    диагнозе.

Женщина 29 лет

Считает себя
больной в течение 5 лет, когда вскоре
после родов стала прогрессивно прибавлять
в весе на фоне повышенного аппетита (за
5 лет прибавила около 15 кг). Одновременно
впервые в жизни стали регистрироваться
повышенные цифры АД (до180/100), появилась
повышенная раздражительность,
утомляемость, нарушение сна. Последний
год артериальная гипертония приобрела
кризовый характер: внезапные подъемы
АД сопровождаются сердцебиением,
потливостью, ознобом, внутренней дрожью,
чувством страха и полиурией. Кризы
купируются самостоятельно, возникают
с частотой до 4-6 раз в месяц.

Объективно:
Повышенного питания (при росте 162 см
весит 95 кг). Распределение подкожно-жировой
клетчатки равномерное. На коже живота
белые широкие стрии. Ч СС = 70 уд/мин., АД
= 170/100 мм рт ст. По органам — без особенностей.

ОТВЕТЫ
(к задаче №1):

1. Гипертрофическая
кардиомиопатия с обструкцией выносящего
тракта левого желудочка. Относительная
коронарная недостаточность. Предсердная
экстрасистолия.

2. Нагрузочный
тест, ЭКГ- мониторирование, определение
липидов крови. При склонности к повышению
АД — исследование глазного дна и
АД-мониторирование для исключения
артериальной гипертонии и гипертонического
сердца.

3. Бета-блокаторы,
верапамил, дилтиазем. При наличии
нарушений ритма — кордарон. Противопоказаны
сердечные гликозиды, нитровазодилататоры,
с осторожностью следует применять
диуретики. (в связи с уменьшением
преднагрузки или венозного возврата к
сердцу).

ОТВЕТЫ
(к задаче №2):

  1. ИБС.
    Нестабильная стенокардия. Стенозирующий
    атеросклероз коронарных артерий (
    трехсосудистое поражение). Гомозиготная
    семейная гиперхолестеринемия (11А тип).

  2. Аорто-коронарное
    шунтирование с последующим постоянным
    использованием экстракорпоральных
    методов коррекции нарушенного липидного
    обмена для снижения уровня холестерина
    в крови.

ОТВЕТЫ
(к задаче №3):

  1. ИБС.
    Вазоспастическая (вариантная) стенокардия.
    Желудочковая экстрасистолия.

  2. С
    учетом выставленного диагноза не
    показано применение бета-блокаторов.
    Целесообразно назначение антагонистов
    кальция, возможно в сочетании с нитратами
    пролонгированного действия и аспирином.

ОТВЕТЫ
(к задаче №4):

  1. ИБС.
    Атеросклероз коронарных артерий.
    Постинфарктный кардиосклероз. Острый
    инфаркт миокарда передней локализации.
    Острая левожелудочковая недостаточность:
    отек легких.

  2. Для
    уточнения диагноза повторных свежих
    очаговых изменений миокарда необходимы
    дополнительные данные: более ранние
    ЭКГ для сравнения, общий анализ крови,
    исследование активности ферментов
    крови в динамике, эхокг, сцинтиграфия
    миокарда с пирофосфатом — Tc
    99.

Инфузия нитроглицерина
под контролем АД

Для урежения ЧСС
возможно дробное введение пропранолола
в/в (допустимая разовая доза 0,1 мг на кг
веса) под контролем ЧСС и признаков НК.
После получения результатов Эхокг (
увеличение полости ЛЖ и снижение ФВ )и
в случае сохранения признаков НК —
дигитализация.

ОТВЕТЫ
(к задаче №5):

  1. Стеноз
    левой почечной артерии. Реноваскулярная
    гипертония (злокачественное течение).
    Наиболее вероятной причиной развития
    реноваскулярной гипертонии у женщины
    в молодом возрасте является фибромускулярная
    дисплазия почечной артерии.

  2. Брюшная
    аортография, из неинвазивных методов
    информативными могут быть МР-томография
    и дуплексное сканирование почечных
    артерий. Исследование активности ренина
    плазмы.

ОТВЕТЫ
(к задаче №6):

  1. Первичный
    гиперальдостеронизм. Аденома правого
    надпочечника. Хронический пиелонефрит.
    Симптоматическая артериальная
    гипертония. Гипертоническое сердце:
    выраженная симметричная гипертрофия
    левого желудочка. Предсердная и
    желудочковая экстрасистолия. Состояние
    после ОНМК.

  2. МР
    или КТ томографию почек и надпочечников,
    определение концентрации альдостерона
    крови и активность ренина плазмы.

  3. Изменения
    на ЭКГ обусловлены выраженной ГЛЖ, как
    проявление гипертонического сердца.

  4. При
    подтверждении диагноза альдостеромы
    — хирургическое лечение. В случае
    гиперплазии (двустороннее увеличение
    надпочечников) — медикаментозное лечение
    с добавлением к используемым препаратам
    антагонистов альдостерона.

ОТВЕТЫ
(к задаче №7):

  1. Ревматизм
    — активная фаза. Ревматический порок
    сердца: стеноз левого атриовентрикулярного
    отверстия и недостаточность митрального
    клапана. Мерцательная аритмия
    (тахисистолическая форма). Кардиальная
    астма. Н К 11Б ст. (111 ф.к. по NYHA).

  2. Расширение
    полостей левого предсердия, левого и
    правого желудочков. Уплотнение, утолщение
    и изменение формы и характера движения
    створок митрального клапана(П-образная
    форма передней створки, однонаправленность
    движений створок). Уменьшение площади
    левого А-У отверстия (менее 4 кв.см).
    Расширение полости правого
    желудочка. Д-ЭХОКГ: высокоскоростной
    турбулентный диастолический ток и ток
    регургитации через левое А-У отверстие.
    Ток регургитации через правое А-У
    отверстие, как признак относительной
    недостаточности трикуспидального
    клапана.

ОТВЕТЫ
(к задаче №8):

  1. Гипоталамический
    синдром. Артериальная гипертония(кризовое
    течение). Ожирение 111 ст.

  2. Мероприятия,
    направленные на снижение веса
    (низкокалорийная диета, физическая
    активность). Применение общепринятых
    гипотензивных средств (ингибиторы АПФ
    в сочетании бета-блокаторами и
    диуретиками), седативные средства. Для
    профилактики кризов пирроксан или
    дифенин.

Ситуационные задачи к проведению итоговой аттестации по окончании клинической ординатуры

ПО
СПЕЦИАЛЬНОСТИ КАРДИОЛОГИЯ

Мужчина 37 лет.

Жалобы на одышку
при незначительной физической нагрузке
(ходьба по ровной поверхности),
сердцебиение, приступы удушья по ночам,
купирующиеся в положении сидя и после
приема 2 таблеток нитроглицерина.
Вышеописанные жалобы появились полгода
назад вскоре после перенесенного
гриппа, осложненного постгриппозной
пневмонией.

Объективно:
Состояние средней тяжести. Акроцианоз,
кожные покровы бледные. Ч Д = 20 в мин. А Д
= 110\70 мм рт ст. Границы сердца расширены
влево на 3 см. Тоны сердца глухие,
ритмичные, ритм галопа. В легких на фоне
ослабленного дыхания мелкопузырчатые
влажные хрипы в нижних отделах. Печень
выступает из-под края реберной дуги на
3 см, слегка болезненная при пальпации.
Пастозность голеней и стоп.

ЭКГ: Ритм синусовый
97 в мин. Одиночная желудочковая
экстрасистолия. Блокада передней ветви
левой ножки пучка Гиса. Признаки ГЛЖ.

  1. Какие
    дополнительные исследования следует
    провести для уточнения диагноза и их
    ожидаемые результаты?

  2. Сформулируйте
    наиболее вероятный диагноз.

Мужчина 75 лет

В течение 2 лет
отмечает появление головокружения,
слабости, эпизодов «потемнения в глазах»,
пошатывание при ходьбе. Ухудшение
самочувствия за последние 2 месяца:
появились кратковременные синкопальные
состояния, Дважды по «скорой»
регистрировались приступы мерцания
предсердий, купирующиеся самостоятельно.
При осмотре: ЧСС 50 уд\мин., АД 160\70 мм рт
ст.

ЭКГ:
Синусовая брадиаритмия 50-58 уд\мин.
Диффузные изменения миокарда.

  1. Какие
    дополнительные исследования следует
    провести для уточнения диагноза?

  2. Сформулируйте
    наиболее вероятный диагноз.

Мужчина 55 лет

Клинический
диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных
артерий. Состояние после транслюминальной
баллонной ангиопластики с имплантацией
внутрисосудистого стента. Сахарный
диабет — 11 тип (легкое течение).
Гиперлипидемия 11 Б тип.

Биохимический
анализ крови: общий холестерин 6,6 ммоль\л,
триглицериды 2,25 ммоль\л, альфа-холестерин
0,8 ммоль\л, коэффициент атерогенности
7,25, глюкоза крови 6,3 ммоль\л.

  1. Какой
    уровень общего холестерина,
    альфа-холестерина и триглицеридов
    являются оптимальными для данного
    пациента?

  2. Что
    такое коэффициент атерогенности, как
    он вычисляется и каковы его нормы?

  3. Каковы
    методы коррекции дислипопротеидемии
    в данном случае?

Мужчина 59 лет

В анамнезе в течение
5 лет беспокоили давящие боли за грудиной
при физической нагрузке , купирующиеся
нитроглицерином. Частота приступов
варьировала в зависимости от физической
активности от 1 до 4 в день. Регулярно
принимал локрен 10 мг в день, мономак 40
мг 2 раза вдень (утром и днем ), кардиоаспирин
100 мг 1 раз в день. За последние 3 недели
несмотря на регулярный прием препаратов
отметил изменение характера загрудинных
болей: они участились до 10-12 приступов
в день, стали более продолжительными,
появились приступы в покое в ночное
время. На снятой ЭКГ — без существенной
динамики по сравнению с предыдущими.

  1. Какова
    правильная врачебная тактика?

Мужчина 49 лет

Был доставлен в
БИТ по поводу острого трансмурального
инфаркта миокарда передне-перегородочной
локализации. При поступлении: кожные
покровы бледные. Ч СС = 88 уд\мин., АД =
130\80 мм рт ст. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, шумы не прослушиваются. В
легких — дыхание несколько ослаблено,
хрипов нет. Ч Д = 20 в мин. Печень не
выступает из-под края реберной дуги.
Периферических отеков нет. На 5 день
заболевания состояние больного внезапно
резко ухудшилось: появились признаки
острой правожелудочковой недостаточности
( набухание шейных вен, увеличение
печени, падение АД до 90\50 мм рт ст.,
синусовая тахикардия 125 уд\мин.), при
аускультации сердца стал выслушиваться
грубый пансистолический шум на верхушке
и в точке Боткина.

1. Какова наиболее
вероятная причина резкого ухудшения
состояния больного?

2. Какие дополнительные
исследования следует провести для
уточнения диагноза?

Мужчина 60 лет

Находился
на стационарном лечении по поводу
трасмурального инфаркта миокарда
передней локализации 5-дневной давности.
Течение заболевания без осложнений:
приступов стенокардии не было, нарушения
ритма сердца не регистрировались. На
ЭКГ: патологический зубец Q
в V1-V4,
элевация сегмента ST
в 1, AVL,
V1-V5
на 2 мм. Проводилась терапия нитроглицерином
в/в (первые сутки), гепарином в/в (первые
трое суток), далее получал капотен,
атенолол и аспирин.

На 5 сутки у больного
развились признаки острого нарушения
мозгового кровообращения с правосторонним
гемипарезом.

  1. Сформулируйте
    развернутый клинический диагноз.

  2. Какие
    дополнительные исследования следует
    провести для уточнения причины нарушения
    мозгового кровообращения ?

Мужчина 43 лет.

При эхокардиографическом
исследовании получены следующие
результаты: ЛП = 3,8 см, КДР = 5,2 см, КСР =
3,4 см, Тмжп = 1,7 см, Тзс = 1,1 см, ПЖ= 2,4 см.
Клапанный аппарат интактен, насосная
и сократительная функция в пределах
нормы. По данным Д-ЭХОКГ: патологических
токов не обнаружено.

  1. Проявлением
    каких заболеваний может быть вышеописанная
    эхокг картина?

  2. Какая
    дополнительная информация Вам необходима
    для уточнения диагноза?

  3. Сформулируйте
    возможные клинические диагнозы.

Женщина 53 лет

В течение 3 лет
отмечает появление перебоев в работе
сердца, длительных ноющих болей в области
сердца преимущественно в покое, одышки
при физической нагрузке, нарушение сна,
зябкости, раздражительности, склонности
к задержке жидкости, выпадение волос.

Объективно:
Нормального телосложения, повышенного
питания, лицо слегка одутловато. Ч СС =
58 уд/мин., АД = 140/90 мм рт ст. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Печень не
пальпируется. Пастозность голеней.
Щитовидная железа при пальпации
нормальных размеров.

ЭКГ: Ритм синусовый
60 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. Диффузные
изменения миокарда.

ВЭМ: Толерантность
к физической нагрузке средняя. Проба
отрицательная.

АНАЛИЗЫ,КРОВИ:
холестерин 7,9 ммоль/л, триглицериды 2,8
ммоль\л. В остальном — без особенностей.

  1. Какой
    диагноз наиболее вероятен с учетом
    представленных данных?

  2. Какие
    дополнительные исследования следует
    провести для уточнения диагноза?

  1. ЭХОКГ
    ( расширение камер сердца, диффузное
    снижение насосной и сократительной
    функции ЛЖ, увеличение митрально-септальной
    сепарации, митральный клапан в виде
    «рыбьего зева», митральная регургитация).
    Рентгенография грудной клетки (
    расширение тени сердца с увеличением
    КТИ более 50%, признаки венозного застоя).

  2. Дилатационная
    кардиомиопатия. Желудочковая
    экстрасистолия. Приступы кардиальной
    астмы. Н К 11Б ст. (111 ф.к. по NYHA).

  3. Ингибиторы
    АПФ, петлевые диуретики, небольшие дозы
    бета-блокаторов, при необходимости —
    небольшие дозы сердечных гликозидов.
    Радикальный метод лечения — трансплантация
    сердца.

ОТВЕТЫ
(к задаче №2):

  1. Суточное
    мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое
    исследование (ЧПЭС).

  2. Синдром
    слабости синусового узла. Синдром
    тахи-бради: синусовая брадикардия,
    пароксизмальная мерцательная аритмия.
    Приступы МЭС.

  3. При
    подтверждении диагноза показана
    имплантация ИВР.

ОТВЕТЫ
(к задаче №3):

  1. Общий
    холестерин менее 4,2 ммоль\л, альфа-холестерин
    более 1 ммоль\л, триглицериды менее 2
    ммоль\л.

  2. КА
    =(общ. ХС — альфа-ХС) : альфа-ХС. Норма менее
    3.

  3. Диета
    с ограничением жиров животного
    происхождения и углеводов. Коррекция
    углеводного обмена. Применение статинов
    или фибратов.

ОТВЕТЫ
(к задаче №4):

  1. ИБС.
    Нестабильная стенокардия. Атеросклероз
    коронарных артерий.

  2. Больного
    необходимо госпитализировать в БИТ.

ОТВЕТЫ
(к задаче №5):

  1. Эхокг
    (желательно с цветным допплеровским
    сканированием), радиоизотопная
    вентрикулография.

ОТВЕТЫ
(к задаче №6):

  • ИБС.
    Острый трасмуральный инфаркт миокарда
    передней локализации. Атеросклероз
    коронарных артерий. Острое нарушение
    мозгового кровообращения в результате
    тромбоэмболии в бассейн левой средней
    мозговой артерии. Правосторонний
    гемипарез.
  • Следует
    провести Эхокг для выявления аневризмы
    левого желудочка и возможного флотирующего
    внутриполостного тромба, который
    послужил источником тромбоэмболии в
    бассейн левой средней мозговой артерии.

  • К
    лечению аспирином необходимо добавить
    непрямые антикоагулянты (подбор дозы
    следует проводить под контролем
    протромбинового индекса). Продолжить
    терапию вышеуказанными средствами и
    назначить препараты для улучшения
    мозгового кровообращения.

  • ОТВЕТЫ
    (к задаче №7):

    1. Гипертрофическая
      кардиомиопатия и артериальная гипертония
      с гипертоническим сердцем.

    2. Данные
      анамнеза (указания на повышение АД),
      результаты исследования сосудов
      глазного дна (наличие или отсутствие
      гипертонической ангиопатии).

    3. Гипертрофическая
      кардиомиопатия без обструкции выносящего
      тракта левого желудочка.

    Артериальная
    гипертония . Гипертоническое сердце:
    асимметрическая гипертрофия левого
    желудочка.

    ОТВЕТЫ
    (к задаче №8):

    1. Гипотиреоз.
      Гиперлипидемия 11Б тип.

    2. Исследование
      гормонов щитовидной железы и ТТГ. У ЗИ
      щитовидной железы.

    3. При
      подтверждении диагноза — адекватная
      заместительная терапия тиреоидными
      гормонами.

    Соседние файлы в папке на будущее

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: