Пациент с коронавирусной инфекцией может полностью восстановиться после искусственной вентиляции легких (ИВЛ) за два-три месяца, даже если находился в крайне тяжелом состоянии, сообщил ТАСС врач-анестезиолог-реаниматолог, профессор кафедры пульмонологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ Клинической хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, председатель комитета Федерации анестезиологов и реаниматологов по респираторной поддержке Андрей Ярошецкий.
«Легкие, как и организм в целом, при регрессе процесса сами восстанавливаются. То есть организм достаточно приспособлен себя восстановить за некий период времени — у кого-то это будет месяц, может быть, у кого-то год. Некоторые пациенты, которые были совсем на грани, восстанавливались за два-три месяца после выписки: им делали КТ, у них вообще ничего не оставалось», — рассказал доктор.
По его словам, успех в лечении, как и течение ковида, во многом зависит от реакции организма. Говоря о том, насколько долго пациент может находиться на ИВЛ, сохраняя шансы на полное выздоровление, реаниматолог отметил, что был описан случай, когда человек оставался подключенным к аппарату искусственной вентиляции легких 25 лет. » Если легкие исходно не болеют, максимально был описан случай — 25 лет. Это у больных неврологических, у которых легкие здоровые, но они не могут дышать по причине неврологических нарушений дыхания. Причем, это в нашей стране описано было», — сказал врач.
Что касается коронавируса, то, по его словам, смещаются границы безопасности ИВЛ, и искусственная вентиляция легких при этом может усиливать повреждение легких, но врачам приходится идти на этот риск, чтобы дать человеку шанс выжить.
Перспективы выздоровления
Шансы на полное выздоровление во время ковида в случае подключения пациента к аппарату ИВЛ есть, перспективы зависят от того, насколько поражение массивное и насколько оно регрессирует или прогрессирует, сообщил эксперт.
«Если нам удается процесс в легких стабилизировать, не дать ему прогрессировать, то в общем ИВЛ помогает. То, что мы проводим респираторную поддержку, в народе — ИВЛ, мы соответственно компенсируем те функции, которые нарушены в легких за счет в первую очередь нарушения структуры альвеол, и во вторую очередь за счет нарушения кровообращения в легких. То есть тут два фактора — это кровоток и альвеолы. При ковиде есть нарушение структуры альвеол, которое не связано с фиброзом, то есть потенциально обратимо. Более того, ИВЛ может еще неким образом стабилизировать структуру альвеол, предотвратить их слипание за счет давления, которое создается, и таким образом остановить патологический процесс», — сказал врач.
Он подчеркнул, что легкие при коронавирусе потенциально восстанавливаемы.
«Многие ошибочно говорят, что фиброз развивается. Никакого фиброза в ранние сроки никогда при поражении легких не развивается, потому что фиброз — это достаточно длительный процесс: несколько недель, а то и месяцев, скорее даже месяцев, чем недель, у пациентов с легочным фиброзом, даже лет. Поэтому при острой патологии легких выраженный фиброз развивается в редких случаях при очень долгом течении, чего обычно не происходит при коронавирусе, где мы говорим про какие-то дни, может быть, недели. Поэтому потенциально все это обратимо», — отметил реаниматолог.
Необходимость КТ
Как сообщил Ярошецкий, ориентироваться на показатели процента поражения легких для прогнозирования развития ситуации сложно, поскольку КТ не дает в реальности четкого ответа, насколько поражены легкие.
Он пояснил, что встречаются пациенты с неплохими, на первый взгляд, показателями КТ, но при этом они не могут самостоятельно дышать. » Если у человека сатурация растет, то понятно, что клиническая картина улучшается, несмотря на то, что КТ при этом может и не улучшаться. Но в легких становится лучше, и это гораздо важнее, чем сама картинка. И наоборот есть пациенты, у которых КТ-картинка вроде ничего, они при этом сами дышать никак не могут», — сказал реаниматолог.
Интубируют только тяжелых пациентов
Как отметил эксперт, в России в настоящее время интубируют трахею и подключают к аппарату ИВЛ наиболее тяжелых пациентов, поэтому статистика летальности на так называемой «инвазивной» ИВЛ (через трубку в трахее) будет выше, чем в странах, где интубируют более легких пациентов, которые в нашей стране получают неинвазивную ИВЛ через маску или шлем.
«В России нами на уровне рекомендаций Минздрава и Федерации анестезиологов-реаниматологов принят протокол, в соответствии с которым мы интубируем наиболее тяжелых пациентов. Долго убеждали наших коллег в первую волну, потому что эти «хватания за интубацию» были очень сильно выражены в первую волну и у нас в стране, и за рубежом. Но есть несколько стран, которые до сих пор рано интубируют, неинвазивная вентиляция у них не принята. У них, естественно, летальность на ИВЛ будет ниже. У нас эти пациенты в полном сознании дышат при помощи неинвазивной ИВЛ через маску или шлем», — сказал доктор.
Отвечая на вопрос о том, были ли найдены новые подходы в отношении лечения пациентов с поражением легких за время пандемии, он рассказал, что больших открытий не произошло. » Для профессиональных людей, которые занимались много лет пульмонологией или ИВЛ при первичных поражениях легких (в том числе при свином гриппе, например), открытий больших, по большому счету, нет. Потому что организм достаточно однотипно реагирует на стимул. То, что мы называем острым респираторным дистресс-синдромом, — достаточно старая штука, описанная впервые в 1967 году. Такое однотипное поражение легких при любой тяжелой патологии: при онкологии, инфекции, травме, при пневмонии бактериальной, при чем угодно. То есть это реакция организма на какой-то сверхстимул. Здесь ковид не оказался никаким открытием, такая же реакция, есть некоторые особенности, как и при любой болезни», — отметил реаниматолог.
Руководитель реанимации 52-й московской больницы рассказал, какие перспективы у больных COVID-19, которые длительное время находятся на высокопоточной кислородной поддержке.
10 декабря 2021
«Спасать того, кто спасаем», — этим принципом рекомендует руководствоваться Сергей Царенко в работе с ковидными пациентами в реанимации. О причинах реаниматолог 52-й московской больницы говорит откровенно — дело в ограниченных ресурсах:
Врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 52, доктор медицинских наук, профессор
— Мы не можем спасти всех — это очевидно! — эмоционален Сергей Царенко.
Если больной находится на неинвазивном ИВЛ или инвазивном ИВЛ больше 4 суток — он не выживает, если у него тяжелый сепсис на «входе» в ЭКМО — он не выживает, тяжелый колит — не выживает, индекс массы тела больше 30 — не выживает, возраст старше 60 лет — маловероятно.
Конечно, в любой ситуации существуют исключения, ни в чем нельзя быть столь категоричным. Но статистика говорит в пользу озвученных Царенко цифр.
— Мы излишне увлеклись кислородной поддержкой. Неинвазивная искусственная вентиляция легких (маска) — это тоже ИВЛ. Некоторые врачи держат пациентов на ней неделями! — говорит Сергей Царенко. — Я потом с ужасом смотрю на легкие пациентов, они полностью повреждены. На ЭКМО у них ноль дыхательного объема. Ты можешь умереть рядом с этим пациентом, полтора-два месяца лечить его, но легкие у него не восстановятся. Он в конце концов умрет от сепсиса, потому что ты не сможешь подобрать для него антибактериальных препаратов.
Царенко признает: перед пандемией считалось незыблемым правилом, что иммунитет из-за вируса ослабевает, поэтому надо прикрыть больного от бактериальной инфекции антибиотиками.
— На самом деле это оказалось не так, — говорит реаниматолог Царенко. — В результате вирусной инвазии (влияния — прим. ред.) иммунитет может усиливаться, а вот антибиотики часто не нужны и даже опасны. Основой лечения должна быть ранняя агрессивная иммуносупрессивная терапия. Если бы полтора года назад мне так сказали, я бы не поверил.
По словам реаниматолога, с антибиотиками сейчас положение ужасное. Назначать нечего.
— Резистентность за полтора года наросла потрясающая! — описывает ситуацию врач.
Фактически же при присоединении бактериальной инфекции, лечить ее становится нечем.
— Антибиотики не надо применять с неинтубированной трахеей, — подчеркивает Сергей Царенко. — Это только ложное ощущение проводимого эффективного лечения, потеря времени. Необходимо вовремя использовать иммуносупрессивные препараты, а не экономить их до последнего.
Реаниматолог называют и еще одну серьезную проблему, которую решить практически нереально: нарушения правил асептики персоналом.
— И до пандемии было сложно уследить за медсестрой, которая с каждым больным должна менять перчатки, но раньше она хоть какое-то время ходила с голыми руками, было заметно, сейчас же это просто невозможно, — говорит Царенко.
Еще из плохого:
— Больничные эпидемиологи живут по правилам прошлого века, будто бы их задача «держать и не пущать», — перечисляет недостатки Царенко. — В советские времена не было секса, а в наши времена нет сепсиса. Надо перестать наказывать больницы за случаи сепсиса.
Эффективное лечение реаниматолог видит в ведении моноклональных антител, но с ними нельзя тянуть — лучше начинать терапию в первые 5 дней.
«Если человек попал на ИВЛ — это катастрофа»
Реанимация временного госпиталя в «Ленэкспо» заполнена пациентами до 40 лет, у всех минимум 75 процентов поражения легких. Как вирус начал бить по молодым и появилось ли средство, которое лечит ковид.
6 ноября 2021
34 года и 92 процента поражения легких, 33 года — и 78 процентов. Вы все еще думаете, что в реанимацию с новой коронавирусной инфекцией попадают пожилые с букетом сопутствующих заболеваний? К сожалению, в третий и четвертый подъем вирус переключился на молодых и, в целом, здоровых. По какому пути пошел COVID-19? И что будет дальше? «Доктор Питер» поговорил на эту тему с реаниматологом временного госпиталя в «Ленэкспо» заведующим отделения реанимации и интенсивной терапии павильона №5 Сергеем Винниковым.
Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии №7 павильона №5 «Ленэкспо»
Волна молодых
— Прошлой зимой я не помню среди поступивших 30-летних, — говорит Винников. — Где-то, начиная с лета, все чаще попадаются молодые пациенты, больше половины — от 30 до 40 лет. И беда в том, что у вируса встречаются молниеносные формы. Летом, вероятно, это было связано с жарой, пациенты погибали за 2-3 суток. Это очень тяжелые волны, это совершенно другой вирус.
Врач вспоминает, что в первую волну, если в семье заболевал один человек, то не факт, что заражались другие. Даже муж и жена, спавшие в одной кровати — один болел, а второй оставался совершенно здоров. В последние волны такого уже не происходит, если болеет один — то болеет и вся семья.
— Самое страшное, что начали болеть дети, и стали умирать. Это та вещь, которая называется «доигрались», — говорит Винников.
Сейчас в реанимации лежит сразу несколько пациентов с тяжелым поражением легких. При этом у них нет сопутствующих заболеваний, и им — не больше 40 лет.
— Девушка, 34 года, 92 процента поражения, акушерка молодая — 92 процента, парень, 33 года — 78 процентов, было еще два парня, до сорока, от 80 до 95 процентов, — перечисляет реаниматолог.
Есть в ОРИТ и пациент со 100-процентным поражением легких. Обычно такое пишут в посмертном эпикризе — но этот мужчина жив.
— При этом он в сознании, а на КТ — 100 процентов поражения, — рассказал Сергей Винников. — Он дышит кислородом, причем не на самом высоком потоке, бывают потоки и выше. Кушает, пьет, у него нормальные показатели давления. Не знаю, что будет дальше. Состояние может измениться в течение часа: захлопнется последняя альвеола и все. Очень часто бывают тромбоэмболические осложнения.
Мужчине — 58 лет, заболел он за сутки до поступления в госпиталь. У него было всего 25 процентов поражения легких. Но состояние ухудшалось стремительно, за два дня поражение достигло 100 процентов.
— Есть еще один очень тяжелый пациент, в реанимации он уже 27 суток, у него вторая волна. Не знаю, что с ним будет дальше, пока он дышит сам, без ИВЛ, — говорит врач.
Мытье головы мотивирует к жизни
Конечно, уже отработаны определенные схемы лечения. Врачи определяют группу тяжелых пациентов. Часто лечение проводят с помощью моноклональных антител, они показали довольно высокую эффективность, если их вводить как можно раньше от начала болезни.
— Первую дозу вводят еще на профильных отделениях, — объяснил Сергей Винников. — Даже иногда, пока еще не все анализы по стандартам получены. Приходится действовать на опережение. Если мы ждем анализов, отсрочка введения на пару суток может быть фатальной. Очень важно вовремя выявлять тяжелый больных на отделении. Вовремя начинать терапию моноклональными антителами и именно в отделениях — это не работа реанимации.
Если пациент попал на ИВЛ — это вообще катастрофа. Потому что крайне редко удается снимать пациентов с искусственной вентиляции легких.
Во временном госпитале в «Ленэкспо» есть психолог, она работает с пациентами на отделении, в реанимации. Но и реаниматологу иногда приходится самому выступать в роли психолога — многие заболевшие начинают заранее сдаваться, хандрить.
— Смотрю по обстоятельствам, я давно работаю, давно живу, ко всем нужен разный подход, — говорит Винников. — Очень часто для поднятия духа мы моем голову пациентам. Обычно женщинам — тем, которые уже идут на поправку, и тем, которые начинают совсем хандрить. Кажется, такая простая процедура, а она мотивирует к жизни. Они сразу хотят поправиться, потому что «немытая голова — это просто беда».
Сложнее с большими начальниками. Они привыкли всеми командовать, решают, какое лечение им необходимо, от чего-то отказываются.
Люди перестали бояться
Вообще, ситуация, по сравнению с первой волной вируса, сильно поменялась. Если раньше все боялись, слушали и уважали врачей, в больницах работали волонтеры, которые помогали ухаживать за больными, поддерживали их, то сейчас все вдруг резко перестали бояться. Некоторые наотрез отказываются прививаться и носить средства защиты.
— Лежал парнишка, его ребенку только исполнился год. Умолял спасти, но как только стало полегче, на вопрос «почему не привился» начал говорить, что, дескать, в соседнем корпусе лежат привитые знакомые, они тоже болеют. Но они-то ходят сами, без кислорода! А он — в реанимации. Вот в чем разница прививки. Если бы он привился, то и ходил бы со своими знакомыми по корпусу, — рассказывает Сергей Винников.
Конечно, противников прививок достаточно во всем мире. В Италии, где в прошлом году в Палермо тела погибших вывозили грузовиками, а люди сидели, как мыши, сейчас с акциями протеста ходят студенты.
— Я не первый и не последний, кто говорит о прививках. Мы 10 лет показывали фильмы про врачей-убийц, ток-шоу о врачах-убийцах. В кои-то веки мы все успели, сделали вакцину. Но все сразу начали кричать: «Да ну так не бывает». Но это факт — вакцина помогает. А мы дошли до ручки, начали болеть и умирать дети! — эмоционален врач. — Из-за роста заболеваемости профильных специалистов просто не хватает. Инфекционистами уже работают переученные стоматологи. Ситуация очень тяжелая.
Тем временем
Провалом прививочной кампании возмущены не только врачи, но и ученые. По мнению чиновников, именно ученые виноваты в том, что люди не хотят вакцинироваться — хотя у государства в руках гигантская пропагандистская машина, ресурсы и возможности для убеждения.
«Государство не сделало все для того, чтобы убедить население прививаться. Вакцинация нужна, чтобы предотвратить распространение инфекции и развитие тяжелых случаев. Конечно, можно под угрозой расстрела всех заставить это сделать, но решение приведет к социальному взрыву. Можно попробовать людей убеждать, но как это сделать — задача властей. Процент вакцинированных людей в России недопустимо низок для страны, которая заявила на весь мир, что она первая разработала вакцину от коронавируса», — заявил Константин Северинов, молекулярный биолог, заведующий лабораториями в Институте молекулярной генетики РАН и Институте биологии гена РАН.
Проект реализован на средства гранта Санкт-Петербурга.
21 марта 2021
01.03.21 госпитализировали маму 80 лет с подозрением на микроинсульт, 03.03. Произошла клиническая смерть, с 06.03. На ИВЛ, на сегодняшний день состояние тяжёлое, без сознания, АД 130/70, температура тела 36,7°. Сатурация 97%, пневмония, нарушение мозговой деятельности, ритмы сердца не нарушены, противопролежневые мероприятия. Как долго можно находиться на ивл людям ее возраста, какие возможны прогнозы?
На сервисе СпросиВрача доступна консультация анестезиолог-реаниматолога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте, Екатерина, если мама без сознания на ИВЛ то прогноз достаточно серьезный, на ИВЛ находятся люди которые сами не способны дышать, скорее всего давление тоже мама не держит, возможно подключены вазопрессоры ( препараты которые поддерживают давление в рабочем режиме) Если доктора решат что мама сама держит давление, приходит в сознание, а это покажет снижение доз вазопрессоров (дофамин и др.), элементы сознания, анализы, и др.тогда будет ставится вопрос о возможном снятии больного с аппарата ИВЛ , если же доза вазоактивных веществ будет увеличиваться, нарастать легочно- сердечная недостаточность тогда прогноз неблагоприятный. Успехов вам.
, 21 марта 2021
Здравствуйте гемодинаимчески стабильна. Надеюсь без поддержки находится гемодинамика. Думаю все будет хорошо. Но понимать и учитывать возраст и патологию пациента тоже надо. По срокам на ИВЛ наврядли вас сориентируют. Срок будет зависеть от состояния. Надеюсь все будет хорошо. Будьте здоровы. Прогноз думаю неблагоприятный извините что расстроил
Здравствуйте, продолжительность ИВЛ будет зависеть от тяжести ее состояния и прогнозов, если она придет в сознание, то возможен вариант с трахеостомой, при сохраняющихся нарушениях. Вообще стараются как можно быстрее снять с ИВЛ, если это возможно.
Нарколог, Терапевт, Психиатр
Здравствуйте! Гемодинамически Ваша мама на данный момент стабильна(поддерживаются артериальное давление, чсс, сатурация). С каждым днем её нахождения на ивл прогноз больше склоняется к не благоприятному. Но всегда должна быть надежда на улучшение и выздоровление.
Здравствуйте Екатерина. Что касается нахождения на ИВЛ каждого человека это индивидуально. Нет определенного периода, сколько требуется столько и находиться. Усугубляет ситуацию возраст и перенесённая клиническая смерть. Все остальное индивидуальная особенность. Скорейшего выздоровления вашей маме
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 27 человек,
средняя оценка 4.3
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Выиграйте кроссовер FAW за покупки в приложении «Каталог Onlíner»
Аппараты искусственной вентиляции легких с момента начала пандемии COVID-19 являются ключевым фокусом внимания мировых СМИ, политиков и экспертов от здравоохранения. И ВЛ может спасти жизнь тяжелобольных COVID-19, хоть и не гарантирует положительного исхода болезни. Сами по себе аппараты не лечат. Говорим с анестезиологом-реаниматологом из БСМП Ольгой Светлицкой о практике применения аппаратов ИВЛ, времени, которое пациент проводит подключенным к ним, шансах на выздоровление и проблемах у пациентов с лишним весом.
Ольга Светлицкая работает анестезиологом-реаниматологом в столичной Городской клинической больнице скорой медицинской помощи, является кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО. С ней мы разговаривали в прошедшую пятницу — удаленно, по телефону. Полностью запись интервью можно прослушать в новом выпуске нашего научно-популярного подкаста Oh, hi Mars! (Apple Podcasts, Google Podcasts, «Яндекс. Музыка», Telegram-канал, прямое скачивание). Ниже находится текстовая версия этого подкаста.
Для чего нужны аппараты ИВЛ
Аппарат искусственной вентиляции легких предназначен для принудительной подачи воздуха или воздушно-кислородной смеси в легкие пациента. Основная цель — насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа. Аппарат помогает врачам моделировать процесс дыхания у пациента, который по каким-то причинам сам дышать не может. Причин может быть много. Далеко не всегда это связано с повреждением легких.
— Практически все пациенты с тяжелой травмой головного мозга априори находятся на ИВЛ, причем длительное время. При повреждении мозга нарушается работа так называемого дыхательного центра, который находится в продолговатом мозге, и, соответственно, нарушается центральная регуляция процесса дыхания. У пациента с черепно-мозговой травмой все хорошо с легкими, но дышать самостоятельно он не может, потому что поврежден дыхательный центр или нарушена его работа, и импульс, который инициирует процесс активного вдоха, просто не формируется.
Импульс, который все-таки формируется, может не проходить к дыхательной мускулатуре. Такое случается при травме шейного отдела позвоночника.
— Например, банальная травма при прыжке в воду вниз головой. Каждый год несколько человек в стране ломают шеи. Импульс формируется, с легкими все хорошо, и с мышцами все неплохо, но импульс из головного мозга не проходит к мышцам. Порой эти люди навсегда остаются жить рядом с этим аппаратом ИВЛ.
Также аппарат необходим при сочетании нервно-мышечных заболеваний. В качестве примера такого заболевания Ольга упомянула Стивена Хокинга, который страдал боковым амиотрофическим склерозом.
ИВЛ и пневмония
Любой вирус — это генетический материал в оболочке. Чтобы размножаться, ему надо внедриться в клетку хозяина. Для коронавируса такая клетка — это наш респираторный эпителий, который выстилает нижние дыхательные пути.
— Он попал в эту клетку, внедрился, и клетка начинает работать на вирус. Свои функции в организме она уже не выполняет. Если у нее была функция проводить кислород, то она уже не может этим заниматься. Она занята тем, что продуцирует генетический материал вирионов. Когда их становится очень много, то она просто лопается, и вирус распространяется на остальные клетки. В месте повреждения наступает воспаление, отек.
Чем больше поражено альвеол, тем хуже будет состояние пациента, тяжелее пневмония. Через дыхательное горло в альвеолы в наших легких поступает воздух. Альвеола оплетена густой сетью капилляров — сосудов с тонкой стенкой, через которую происходит диффузия газов. Простыми словами: через альвеолы в артериальную кровь поступает кислород, а из венозной крови уходит углекислый газ.
— Если у человека есть пневмония, это всегда воспаление на уровне альвеол. Они воспаляются, отекают, там скапливаются клетки, лейкоциты, из-за чего альвеолы утолщаются, разрушаются. В результате этого кислород не может пройти через альвеолу в кровь. Это проявляется в виде гипоксии — снижения уровня кислорода в артериальной крови. Это опасное состояние, при котором начинают страдать все органы и системы человека. Нам нужен кислород, чтобы жить.
Как отмечает Ольга Светлицкая, в таком случае необходимо искусственно повысить объем кислорода, поступающий в организм пациента.
— Когда мы подключаем пациента к аппарату ИВЛ, мы моделируем процесс дыхания. С одной стороны, мы освобождаем пациента от этой работы: его мышцам не надо сокращаться, на эту работу не надо тратить ценный кислород.
Атмосферный воздух состоит из кислорода всего на 21%. А потому при пневмонии с помощью аппарата ИВЛ удается увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Чем больше кислорода, тем больший его объем потенциально способен проникнуть в кровь.
— Поэтому перед тем, как перейти на ИВЛ, все пациенты проходят этап кислородотерапии, когда мы даем им подышать через назальные канюли (носовые катетеры). Это такая трубочка под носом (ее вы много раз видели в кино). Через нее подводят кислород. Сперва он попадает в баночку с чистой дистиллированной водой, увлажняется и дальше по канюлям подается человеку.
Благодаря этим канюлям концентрация вдыхаемого кислорода увеличивается до 40%. По словам Ольги, большинству людей с «ковидной» пневмонией на сегодня (интервью записывалось 17 апреля) достаточно носовых катетеров. С помощью лицевых масок поток кислорода можно увеличить до 60%.
— Если эти мероприятия не помогают, то единственный способ увеличить объем кислорода или создать другие параметры дыхания — это аппарат ИВЛ.
Также Ольга отметила, что в стране существует парк наркозно-дыхательных аппаратов — это частный вид ИВЛ-аппаратов. Они обычно стоят в операционных и нужны для общего наркоза. В отличие от стандартных аппаратов, у них есть система подачи газов, ингаляционных анестетиков. Теперь эти аппараты находятся в резерве, их можно перевести в парк обычных аппаратов ИВЛ.
Какие манипуляции производят с пациентом на ИВЛ
Ольга сразу отмечает, что в медицине не бывает легких и простых процедур — любая требует отработанных навыков и умений. Подключение к ИВЛ — некомфортная для пациента процедура.
— Изначально с первого этапа пациента переводят в медикаментозный сон. Некоторые называют это состояние искусственной комой. До момента пробуждения человек находится в этом состоянии, ему вводятся седативные лекарственные средства.
По опыту могу сказать, что большинство пациентов не помнят, что с ними происходило. Просыпаясь, они удивляются, не помнят всего, что с ними делали.
Процедура состоит из двух этапов. На первом проводится интубация трахеи, куда под визуальным контролем вводится дыхательная пластиковая трубочка. Этим всегда занимается только врач-анестезиолог-реаниматолог с помощью ларингоскопа. Прибор позволяет визуально наблюдать гортань, голосовые связки и вводить трубочку. На ее конце находится мешочек. Его раздувают, чтобы трубочка не выпала.
На втором этапе трубочка соединяется с респираторным контуром. Это трубки, которые идут непосредственно от аппарата. По ним пациенту подается воздушная смесь и удаляется отработанная. Затем врач (и только врач) выбирает режим и параметры работы аппарата ИВЛ: концентрацию кислорода, объем воздушной смеси и частоту ее подачи.
— Это может сделать только квалифицированный специалист, который разбирается в респираторной поддержке.
Медсестра может менять фильтры, просанировать больного, удалить мокроту из дыхательного контура. Но ни одна медсестра не может регулировать параметры ИВЛ.
— Необходимы очень глубокие знания по патофизиологии дыхания и кровообращения. Необходимо постоянно понимать, что происходит в организме человека, учитывать его индивидуальные особенности, особенности течения заболевания, повреждения легких.
Необходимо блестяще ориентироваться в кислотно-основном и газовом составе крови. Это практически навык врачей-анестезиологов-реаниматологов. Всему, что я перечислила, учатся если не годами, то месяцами. Обучить за два-три дня управлению режимами вентиляции, индивидуальному подбору невозможно.
Полежать на животе полезно?
За рубежом во многих больницах используют практику размещения пациентов, подключенных к ИВЛ, на животе. Так как площадь внутренней задней стенки легких больше, жидкость перетекает на переднюю стенку — таким образом удается повысить насыщенность крови кислородом.
Ольга отмечает, что так называемая прон-позиция стала рутинной практикой во всех реанимациях.
— По нашей службе мы прон-позицией пользуемся с 2009 года, когда у нас была вспышка гриппозной пневмонии. Мы рекомендуем использовать такую практику и в обычных перепрофилированных отделениях. Тем людям, которые, к сожалению, попадут с пневмонией в больницу, могут одним из первых этапов предложить лечь на живот. Это очень разумная тактика.
Появились научно доказуемые данные, что 16 и больше часов дают лучший эффект при тяжелом респираторном дистресс-синдроме в реанимации. Мы этим методом широко пользуемся для всех пациентов с COVID-положительной пневмонией. Таким образом перераспределяется вентиляционно-перфузионное отношение.
Ольга подчеркивает, что этот метод не лечит, но позволяет выиграть время для лекарственных средств, легче перенести эту патологию. После подключения к аппарату ИВЛ пациентов осторожно переворачивают на живот. Благодаря этому медики могут задать менее жесткие параметры вентиляции, лучше расправить легкие.
— Единственное, у нас есть сложность с людьми с большими животами и ожирением.
К сожалению, Беларусь находится на одном из почетных мест в мире по ожирению. Люди с пивным брюшком не могут лечь адекватно в эту позицию. Живот им будет мешать, он будет давить на диафрагму, еще больше поджимать легкие. Для таких полных людей, которые весят больше 120 килограммов, мы создаем возвышенное положение на койке.
Еще раз подчеркнем: от коронавирусной инфекции не существует лекарств с абсолютно доказанным лечебным эффектом. Есть экспериментальные препараты, в том числе и гидроксихлорохин, который недавно завезли в республику из Китая. Но, как и у любого экспериментального лечения, гарантий выздоровления нет. А в случае с гидроксихлорохином есть еще и ряд жестких побочных эффектов, которые могут доконать пациента.
Аппараты ИВЛ — это создание максимально идеальных условий для человека, чья иммунная система борется с вирусной атакой.
Сколько пациент остается на ИВЛ?
Ольга Светлицкая рассказывает, что респираторный дистресс-синдром требует ИВЛ не менее 7—10 дней, а то и несколько недель.
— Отсюда и исходит такая просьба или требование медработников по возможности оставаться дома. Мы умеем и неплохо лечим респираторный дистресс-синдром в нашей стране. И оборудования хватает. Но весь вопрос заключается в том, чтобы нагрузка на систему здравоохранения была адекватной. Человек с этим синдромом будет находиться на аппарате не день и не два — минимум неделю, а то и несколько это место будет занято.
ИВЛ — это не приговор. Достаточно большое число пациентов имеют перспективу поправиться. Безусловно, затрудняют их поправку хронические заболевания.
Если выполнять все, что говорят доктора, и вовремя все происходит, то шансы на поправку и возвращение к активной жизни достаточно велики.
Пневмония на дому — это не рискованно?
В середине апреля Минздрав выпустил приказ, согласно которому люди с легким и бессимптомным течением COVID-19, нетяжелыми и не коронавирусными пневмониями будут лечиться на дому. Не рискованный ли это шаг?
— Там же не всех отправят по домам. Группы риска не будут отправлять. Решение принимается осмысленно по ряду критериев. Если есть предпосылки, что пневмония может утяжелиться, или есть признаки, что это произойдет, то человека оставят в клинике. Будут учитываться и возраст, и сопутствующие заболевания, и анализы. У нас есть маркеры, которые говорят о вероятности тяжелого течения.
За такими пациентами будет осуществляться наблюдение, в любой момент они могут позвонить врачу. У них будет памятка по всем действиям.
— Это правильная тактика, которая используется во всех странах мира. Нагрузка на систему очень большая. И в первую очередь мы рассчитываем помочь тем, кто в нас нуждается. Я, как реаниматолог, это очень приветствую. Если у меня у каждой койки стоит аппарат ИВЛ, то я в первую очередь рассчитываю взять более тяжелых пациентов.
Аппаратов достаточно?
Ольга Светлицкая поясняет, что аппараты ИВЛ производят и в Беларуси. В клиниках стоят как отечественные, так и импортные устройства, различных марок и возможностей. Их достаточно.
— На сегодня у нас есть парк свободных аппаратов. Как реаниматологи, относимся к этому спокойно.
Как и в автомобильной индустрии, на рынке респираторной техники есть аппараты высокого и среднего класса. При большом желании вы одинаковую скорость можете развить и на Hyundai, и на Lexus. В хороших руках поедет и менее известная марка.
Аппарат ИВЛ высокого класса — это тот, в котором есть так называемый интеллектуальный режим ИВЛ. В таких есть возможность ввести массу пациента, расчетную потребность в дыхании, и он сам посчитает, сколько пациент будет дышать, с каким интервалом и так далее. Он сам определит, когда надо помочь пациенту, когда надо дать ему возможность самому вздохнуть.
Но это никак не умаляет возможности других аппаратов. Они работают так же хорошо.
— В среде анестезиологов очень развит такой принцип подставления плеча. Если что случается, работает вся бригада. Мы друг другу помогаем. Мы ждем, что кто-то придет помогать нам. Очень сложно работать в палатах, в костюмах, в масках. Очень плохо слышно, жарко. Мы нуждаемся в помощи, которая связана с уходом за пациентом.
Хроника коронавируса в Беларуси и мире. Все главные новости и статьи здесь
Наш канал в Telegram. Присоединяйтесь!
Быстрая связь с редакцией: читайте паблик-чат Onliner и пишите нам в Viber!
Самые оперативные новости о пандемии и не только в новом сообществе Onliner в Viber. Подключайтесь
Что чувствуют и о чем думают пациенты на ИВЛ
Когда заболевшего COVID-19 подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, это означает только одно — дела совсем плохи. Что чувствует человек в этот момент? Пациенты, которым удалось пережить эту сложную процедуру, рассказали свои истории «Доктору Питеру».
3 июня 2021
Две недели в потустороннем мире
60-летняя пенсионерка Ирина Прокофьева считает, что родилась во второй раз 13 апреля 2020 года. В Городской больнице № 2 она стала первой пациенткой с COVID-19, которая выжила на «вентиляторе» — две недели она была подключены к аппарату ИВЛ. Врачи оценивали ее состояние как крайне тяжелое и не скрывали от родных, что она может умереть в любой момент.
— Две недели я провела в каком-то потустороннем мире, — рассказывает Ирина Владимировна. — Этот другой мир я воспринимала как абсолютную реальность, в котором много чего происходит. Я понимала, что не могу оттуда выбраться. Помню ощущение ужаса и безысходности. И только благодаря двум моментам я поняла, что нахожусь в больнице. Однажды ко мне подошла медсестричка, протерла мне лицо влажной салфеткой и очень ласково сказала: «Ирина Владимировна, вы находитесь в реанимации, мы вас лечим, все хорошо». И это был для меня такой глоток реальности! Господи, я все-таки в этом мире. А второй раз со мной поговорил какой-то доктор. И это тоже произвело на меня сильное впечатление.
Момент пробуждения стал для Ирины Прокофьевой одним из самых счастливых мгновений в жизни.
— Меня разбудили доктора и сказали: «Мы решили, что вы можете дышать самостоятельно. Я так обрадовалась! Они меня усадили на кровати и достали из гортани трубку. Я сделала первый вдох, и задышала самостоятельно. Так началась моя вторая жизнь.
Когда я проснулась и начала самостоятельно дышать, ничего кроме счастья, я не испытывала.
Кома, в которой я находилась, очень влияет на двигательную способность мышц. Я дышу, пью, глотаю еду сама! Но — ты тряпичная кукла, которая не может не пошевелить ни рукой, ни ногой. Если тебя посадят и легонько ткнут пальчиком, ты упадешь. Еще две недели понадобилось на восстановление мышц, которые были абсолютно атрофированы. Да, я вышла из больницы 28 апреля на своих ногах, опираясь на ходунки. И дома я с ними ходила по квартире, шаг за шагом. Еще взяли в аренду кислородный аппарат, месяц я им пользовалась. Как только чувствовала, что задыхаюсь, сразу ложилась, дышала кислородом. Я часто в мыслях возвращаюсь к тому дню, когда вытащили трубки и я сделала первый вдох. Эта картинка меня не отпускает.
«Это не больно и не страшно»
Своими воспоминаниями об ИВЛ очевидцы делятся в тематических «ковидных» группах. Люди оказываются на «аппарате» не только из-за коронавируса. Привести к искусственной вентиляции легких может все что угодно — ДТП, перитонит, менингит. Но воспоминания об этом периоде жизни у всех одинаковое — это не больно и не страшно.
«Ничего плохого не было, наоборот. Снились мои маленькие дети, ради них хотелось поскорей выздороветь. Видела врачей, которые дарили мне игрушки. Снилось тепло, счастье, радость. Разное за три недели. Но хорошее, и никакой боли не было».
«Я видел сны, совершенно обычные — какие-то картинки из детства. Ни боли, ни малейшего дискомфорта, ни голода, ни жажды не испытывал. Запомнился сон, что я лежу на дне реки, надо мной прозрачная голубая вода, через которую я вижу небо и облака. Блаженный сон».
«Отец с многочисленными травмами после аварии был в коме на ИВЛ, почти две недели. Говорил, что ничего не снилось и не болело. Помнит дорогу, удар и вот он уже открыл глаза в больнице».
«Провел с менингитом в реанимации неделю в коме. И ВЛ, трахеостома, пункции из позвоночника. Ничего не помню, ничего не болело. Заснул, проснулся и все».
«Заснул, проснулся и все»
«Я отработала пять лет в реанимации. Могу точно сказать, что те, кто приходил в себя, многие слышали, что происходило вокруг, но в тоже время были где-то там, где им было хорошо и не страшно. Помню мужчину, у которого случилась клиническая смерть, но он вернулся. Мы его спрашивали, что он видел. Но, он сказал, что пообещал ТАМ ничего на земле не рассказывать».
«Я не умер, хотя все к тому шло. Что было «там, за чертой» сказать не могу, но могу сообщить, что будет на пороге. Последней вашей мыслью будет: «Все равно, мне — все равно».
Состояние спокойствия и невозмутимости
По словам врачей, во время медикаментозного сна человек ничего не чувствует. Он просто крепко спит.
— Люди на ИВЛ ничего не должны испытывать, потому что они находятся в состоянии седации, — говорит Сергей Саяпин, врач анестезиолог-реаниматолог.
Седация — это медикаментозный сон или, как пишут в медицинских журналах, «сноподобное» состояние умиротворенности, спокойствия и невозмутимости». Современная медицина позволяет сделать этот процесс безболезненным — человек получает снотворное средство и уходит в сон, в забытье, и уже не чувствует, как вводят эндотрахеальную трубку в трахею через рот или нос, как аппарат «дышит» его легкими. В особо критических случаях проводится трахеостомия, когда рассекают переднюю стенку трахеи и вводят трубку непосредственно в ее просвет.
Пациенты могут находиться на ИВЛ от двух до пять недель. Летальность высокая. По словам профессора Сергея Царенко, заместителя главного врача по анестезиологии и реаниматологии московской городской больницы № 52, в течение месяца переводится из ОРИТ в линейные отделения не более 15% пациентов, находившихся на ИВЛ.
«Остальные продолжают лечение или погибают. Есть основания предполагать окончательную летальность в этой группе не менее 60–65%», — говорит Царенко.
Многих пациентов волнует качество наркоза, которое якобы как-то может утяжелить или облегчить состояние медикаментозного сна — проще говоря, «плохой» наркоз спровоцирует кошмарные сны, а «хороший» — радостные.
— Не существует плохого или хорошего наркоза, — говорит Сергей Саяпин. — Существует подходящий наркоз для данного конкретного пациента в данной конкретной клинической ситуации. Главное, правильно применять препарат, и никаких кошмаров не будет. Сейчас снабжение больниц на нормальном уровне, жить и работать можно, нет такого, когда чего-то не хватает.
В начале эпидемии — весной 2020 года — аппараты ИВЛ в сознании обывателей воспринимались как единственное спасение при тяжелой форме ковида: «Не хватает воздуха в легких, дышишь с трудом? — Пусть за тебя подышит аппарат». Считалось, что чем больше закуплено в больницы аппаратов, тем больше жизней удастся спасти. Поэтому поначалу волновал вопрос — хватит ли на всех «вентиляторов». О том, какую опасность может представлять бактериальные осложнения при ИВЛ, тогда мало кто задумывался. Пациенты умирали от суперинфекции, с которой не могли справиться все существующие антибиотики.
«Главное, что мы поняли — пациента с очень низким насыщением крови кислородом, 75% и меньше, не надо немедленно интубировать и переводить на ИВЛ, — рассказывал в интервью „Доктору Питеру“ профессор Константин Лебединский, завкафедрой анестезиологии и реаниматологии СЗГМУ им. Мечникова, президент Федерации анестезиологов и реаниматологов России. — Для начала достаточно дать ему высокий поток кислорода, положить на живот, и сразу картина может совершенно измениться: например, сатурация поднимется до 95%. Этот момент мы стали понимать четко».
— Сегодня тянем с ИВЛ до последнего. Тем более, что уровень сатурации, который за время ковида все научились измерять с помощью пульсоксиметра, совершенно не коррелирует с клинической картиной, — рассказывает Сергей Саяпин, врач анестезиолог-реаниматолог.- Раньше при сатурации 80 и ниже человек был черный от гипоксии. Сегодня встречаются пациенты, у которых сатурация 80, а он лежит розовый, в сознании.
Применение аппаратов ИВЛ при коронавирусе обосновано, в том числе и рекомендациями ВОЗ. Согласно утверждениям специалистов, подключение к аппарату искусственной вентиляции легочной системы необходимо с того момента, когда у пациента диагностирована тяжелая форма заболевания. Прогнозы выживаемости после искусственной комы и ИВЛ при коронавирусе не являются негативными. Это обусловлено тем, что применение данного способа дает пациентам в тяжелом состоянии шанс на спасение.
Всем ли заболевшим нужна ИВЛ при коронавирусе?
Диагноз COVID-19 не является показателем того, что пациент должен готовится к интубации или другим методикам искусственной вентиляции легких. Согласно статистике ГКБ №40 в Коммунарке — из всех пациентов, госпитализированных с вирусной пневмонией, в отделение реанимации и интенсивной терапии попадает не более 20-30%. С учетом обобщенных данных по заболеваемости коронавирусной инфекцией, применение аппаратов ИВЛ требуется только 4 случаях из 100.
По мере набора опыта борьбы с COVID-19, нахождения более эффективных методик лечения, массовой вакцинации и распространения популяционного иммунитета, процент тяжелых больных будет неуклонно снижаться. Однако это не указывает на то, что коронавирусная инфекция перестает быть смертельно-опасным заболеванием.
Зачем подключают ИВЛ?
Использование аппаратной вентиляции легких назначают при коронавирусе исключительно в случаях развития дыхательной недостаточности, приведшей к кислородному голоданию — гипоксии. Такое системное нарушение проявляется:
Это состояние квалифицируют как острый респираторный дистресс-синдром или ОРДС. Причиной его развития становятся патологические изменения легочных тканей под воздействием коронавирусной инфекции. Также гипоксия связана и с тем, что вирус поражает кровяные тельца, снижая их способность переносить кислород. Дыхательную недостаточность нужно компенсировать, для чего и подключают пациентов при коронавирусе к ИВЛ. На окончательное решение, в первую очередь, влияет степень оксигенации, которую определяют по анализу крови. Если содержание кислорода падает ниже границы в 90% от нормы, то это однозначное показание. Но лечащий врач также обязан руководствоваться и такими нюансами:
Для поддержания пациента на ИВЛ необходим круглосуточный контроль со стороны реанимационной бригады, в которую входят — врач анестезиолог и два человека из младшего медицинского персонала. Соответственно, направить на принудительную вентиляцию легких получается не всех зараженных коронавирусом. По этой причине проводят вынужденную сортировку пациентов по шансам на выживание.
Как подключают к ИВЛ при коронавирусе?
С неинвазивной вентиляцией легких при коронавирусе проблем обычно не бывает. Больной напуган усиливающейся нехваткой воздуха, а маска и даже носовая канюля даёт немедленное облегчение. Этические проблемы возникают при необходимости интубации. Тут возможны два варианта:
Но вот согласие на ИВЛ получено, и врачи приступают к борьбе за жизнь больного. Сначала снимается ажитация (состояние тревоги и страха перед процедурой). Затем вводятся внутривенно анальгетики и седативные препараты, обеспечивающие долговременную депрессию сознания, но сохраняющие за пациентом способность к естественным физиологическим реакциям, в том числе к спонтанному дыханию. Интубация (процесс введения трубки в трахею) у профессионального врача анестезиолога-реаниматолога занимает не более 20 секунд. В то же время на практике у врачей встречаются трудные интубации. Сложности обусловлены:
Людям, страдающим ожирением, при ковиде не везёт вдвойне. Они и так относятся к группе риска, а анатомические особенности тела могут помешать реанимационным мероприятиям. Впрочем, у реаниматологов всегда остается возможность провести хирургическое вмешательство и установить трахеостому.
Какие аппараты используют ИВЛ при ковиде?
Аппаратная вентиляция это — лёгких не просто закачка в дыхательные пути кислородом обогащенного воздуха с помощью кислородного концентратора. аппарат Современный ИВЛ — высокотехнологичное устройство, которое гибко способно менять режимы и поддерживать газообмен в длительного течение времени. Аппараты отличаются интеллектуальным наиболее: уровнем продвинутые модели способны самостоятельно состояние анализировать пациента и принимать текущие решения непосредственного без участия врача.
Принцип работы заключается устройства в подаче кислородосодержащей смеси с давлением выше чуть атмосферного и с контролем объема и состава вдохе на смеси и выдохе. Аппараты, установленные в операционных, также способны смешивать и дозировать газообразные и аэрозольные Рядовые. продукты аппараты ИВЛ рассчитаны только на кислорода подачу.
Для поддержки кислородной больных средней тяжести используют канюли носовые и масочные респираторы. Канюля обеспечивает смеси подачу с 40% кислорода. Маска плотно облегает подаёт и лицо в нос и рот воздух, обогащённый состав на 60%. В кислородом ингаляции могут включаться лекарственные муколитики (препараты, антибиотики). Больной находится в сознании, врачом с общается и почти сразу после начала респираторной поточной поддержки чувствует себя гораздо Инвазивная.
В тяжелых случаях прибегать приходится к интубации — введению дыхательной трубки в пациента трахею.
На конце трубки закреплён эластичный который, шарик раздувается воздухом и удерживает трубку Если. внутри по прогнозам специалистов предполагается длительное (дней 7 более) нахождение больного на ИВЛ, ему внешнюю устанавливают трахеостому. Во всех случаях из-за болезненности крайнем и процедуры дискомфорте от нахождения инородного тела в пациента горле вводят в медикаментозный сон — искусственную находится. Он кому без сознания вплоть до отключения от Большинство. И ВЛ пациентов на инвазивной вентиляции не помнят что, ничего происходило с ними в ОРИТ.
