Upload
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Введение
Инструкция по
применению «Первичная медицинская
документация в отделениях анестезиологии,
реанимации и интенсивной терапии»
регламентирует использование и ведение
первичной медицинской документации в
отделениях анестезиологии, реанимации
и интенсивной терапии, постов и блоков
интенсивной терапии стационаров и
анестезиологических кабинетов
амбулаторных лечебных учреждений.
Целью данной
инструкции является унификация и
стандартизация ведения первичной
медицинской документации в анестезиологии,
реаниматологии и интенсивной терапии,
согласно рекомендациям IV
и V съездов анестезиологов
– реаниматологов Республики Беларусь.
Инструкция включает
положения по первичным медицинским
документам в сфере анестезиологии,
реаниматологии и интенсивной терапии,
правила их заполнения и рекомендации
по ведению медицинской документации
врачами анестезиологами – реаниматологами
и средним медперсоналом.
Вся указанная в
инструкции первичная медицинская
документация печатается типографским
способом на листах форматов А4, А3 или
А5 учреждениями здравоохранения в
плановом порядке, в объеме не менее
квартального запаса. При использовании
в учреждении здравоохранения систем
автоматизированного управления (АСУ)
допустима печать данной документации
на принтере. Документация, заполненная
с применением АСУ, подписывается
медперсоналом с указанием фамилии и
инициалов сотрудника.
Допустимо полностью
рукописное ведение медицинской
документации в истории болезни (ф 003/у)
или амбулаторной карте (ф025/у).
Документация
оформленная с помощью АСУ или вручную
не должна быть менее полной, чем
представленная в настоящей инструкции.
-
Первичная медицинская документация в отделениях реанимации и интенсивной терапии
-
Карта (протокол) интенсивной терапии и мониторинга
-
Положение о карте (протоколе) интенсивной терапии и мониторинга
-
-
Карта
(протокол) интенсивной терапии и
мониторинга (КИТиМ 1
)
является первичной формой документации
отделения реанимации и интенсивной
терапии (ОРИТ), которая предназначена
для организации
и контроля лечебной деятельности
врачей-реаниматологов реанимационных
медицинских сестер
(Приложение 1).
КИТиМ концентрирует
и наглядно отражает основные клинические,
инструментальные и лабораторные сведения
о пациенте в реальном масштабе времени,
что позволяет врачу получать необходимую
информацию и принимать оперативные
решения.
КИТиМ включает
лист назначений, заполняемый врачом и
рабочую зону.
В
листе назначений КИТиМ врач-реаниматолог
ежедневно или каждые 6-12 часов, с учетом
динамики состояния больного, определяет
перечень назначений, которые должна
выполнить палатная медсестра ОРИТ.
Рабочая
зона КИТиМ является формой отчета
медсестры о выполнении поставленных
перед нею задач интенсивного ухода,
наблюдения и терапии.
КИТиМ ведется
путем хронологически точной регистрации
выполненных назначений, измеряемых у
больного показателей гемодинамики и
дыхания, температуры тела, водного
баланса и т.д.
При
поступлении лабораторных данных и
заключений по выполненным инструментальным
методам исследования медицинская сестра
регистрирует их
выполнение в разделе
лабораторных данных РК, после чего
бланки анализов
вкладываются в историю
болезни.
-
Формализованные записи врача
реаниматолога, вклеиваемые в историю
болезни-
-
Формализованный
бланк осмотра врача реаниматолога
(Приложение 2 2
)
заполняется врачом реаниматологом
после осмотра больного в приемном
или ином отделении учреждения
здравоохранения. -
В паспортной
части бланка указываются дата и время
вызова реаниматолога, дата и время
осмотра, ФИО больного, отделение в
котором находится больной на момент
осмотра и повод к вызову. -
Разделы осмотра:
жалобы, анамнез заболевания, анамнез
жизни, локальный статус, диагноз,
выполнено, рекомендовано, заполняются
в ручную. -
В разделах:
гемотрансфузии, аллергии, объективный
статус, подчеркиваются соответствующие
утверждения, а необходимые уточнения
заполняются вручную в предусмотренных
для этого свободных графах
-
-
Осмотр при
поступлении в ОИТР-
Формализованный
бланк поступления больного в ОИТР
(Приложение 3 3
)
заполняется врачом реаниматологом
после осмотра больного при его
поступлении и регистрации в ОИТР.
-
-
-
Бланк
осмотра при поступлении заполняется
по тем же правилам, что и бланк осмотра
реаниматолога (п.1.2.1 настоящей
инструкции), после чего вклеивается
в историю болезни. -
Наблюдение в ОИТР
-
Формализованный
бланк наблюдение больного в ОИТР
(Приложение 4 4
)
заполняется врачом реаниматологом
после осмотра больного в динамике.
После чего вклеивается в историю
болезни (используется, если записи
не ведутся совместно с КИТиМ). -
Бланк заполняется
по тем же правилам, что и бланк осмотра
реаниматолога (п.1.2.1 настоящей
инструкции). -
Кроме того в
бланке динамического наблюдения
предусмотрены разделы: мониторинг,
респираторная терапия, кардио- и
вазоактивные препараты, подлежащие
обязательному заполнению. -
Формализованный
бланк наблюдение больного в ОИТР
заполняется врачом реаниматологом
не реже чем через 6-8 часов. -
Если дневники
динамического наблюдения ведутся с
обратной стороны КИТиМ, то бланк
наблюдения не заполняется, так как в
КИТиМ подробно и наглядно представлена
динамика наблюдения и выполнения
назначений.
-
-
все лекарственные средства, которые
использовались во время анестезии.
Также регистрируется время, дозы и
путь введения лекарственных средств; -
данные интраоперационного мониторинга,
включая объем кровопотери и диуреза,
результаты лабораторных исследований; -
качественный состав и объем
инфузионно-трансфузионной терапии; -
основные и специализированные
методики, которые применялись во
время анестезии; -
время, продолжительность и течение
основных этапов анестезии и операции,
таких как индукция анестезии, изменение
операционного положения больного,
разрез кожи, экстубация и т.д.; -
необычные явления, особенности и
осложнения анестезии; д. состояние
больного после окончания операции
и анестезии;
-
состоянии
больного (значимые данные анамнеза,
клинических, лабораторных и
инструментальных исследований); -
ходе операции (вид, объем, особенности
течения, кровопотеря); -
течении анестезии (особенности,
возможные трудности). Также замещающим
анестезиологом должен быть получен
предлагаемый подход к принятию
решений.
-
2. Оба анестезиолога должны проверить
и убедиться в тождественности
полученных результатов основных
параметров жизнедеятельности и
показателей мониторинга. В протоколе
анестезии должно быть зарегистрировано
время (часы, минуты), указана причина
замены. -
Передача больного, находящегося в
нестабильном состоянии, при возникших
осложнениях анестезии возможна
только зав. отделением, ответственному
дежурному или по согласованию с зав.
отделением более опытному врачу.
Передача такого пациента другому
анестезиологу по причине окончания
рабочего дня (смены) не допускается. -
Кратковременные замены другим
квалифицированным анестезиологом
при проведении анестезии у этой
категории больных допустимы при
длительных операциях. Продолжительность
замены определяется необходимостью
отдыха и отправления физиологических
потребностей.
1
Первичная медицинская документация в
отделениях реанимации и интенсивной
терапии 5
1.1 Карта (протокол)
интенсивной терапии и мониторинга 5
1.1.1 Положение о
карте (протоколе) интенсивной терапии
и мониторинга 5
1.1.2 Правила ведения
карты (протокола) интенсивной терапии
и мониторинга 6
1.2 Формализованные
записи врача реаниматолога, вклеиваемые
в историю болезни 12
1.2.2 Осмотр при
поступлении в ОИТР 12
1.2.3 Наблюдение в
ОИТР 13
1.2.5 Протокол
транспортировки пациента 14
1.2.6 Протоколы
малых оперативных вмешательств в
условиях ОИТР 17
2
Первичная медицинская документация в
отделениях анестезиологии 19
2.1 Карта
анестезиологического пособия и
мониторинга 19
2.1.1 Положение о
карте анестезиологического пособия и
мониторинга 19
2.1.2 Правила ведения
карты анестезиологического пособия и
мониторинга 19
1
Бланк КИТиМ печатается в альбомном
расположении листа формата А3.
2
Бланк осмотра врача реаниматолога
печатается в книжном расположении
листа формата А4.
3
Бланк осмотра больного при поступлении
в ОИТР печатается в книжном расположении
листа формата А4.
4
Бланк наблюдение в ОИТР печатается в
книжном расположении листа формата
А4.
5
Бланк протокола реанимации печатается
в книжном расположении листа формата
А4.
6
Протокол транспортировки печатается
в книжном расположении листа формата
А4.
7
Протокол трахеостомии печатается в
книжном расположении листа формата
А5.
8
Протокол катетеризации центральной
вены печатается в книжном расположении
листа формата А5.
9
Печатается в альбомном расположении
листа формата А3.
ЛИСТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ в ОРИТН
ЛИСТ РЕАНИМАЦИИ
И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Форма
№ 3 утверждена приказом руководителя
ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр»
от 01.08.2011 г. № 43/1
ФАМИЛИЯ________________________________________Возраст______День
в ОРИТН______Группа
крови_______
Rh
_________Вес________(-______)
Вес при рождении________Дата заполнения
листа «____»______20____г.
ДИАГНОЗ_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________№
истории болезни_____________
