Тест нмо с ответами

Тест нмо с ответами

Методика проведения

Электроимпульсная терапия требует погружения больного в наркоз. Для этого используются внутривенные препараты короткого действия, стоимость которых обычно входит в общий счет за процедуру. Когда пациент засыпает, ему устанавливают воздуховод или назальные канюли, проводят кратковременную преоксигенацию. Непосредственно кардиоверсия состоит из следующих этапов:

  • Места наложения электродов обрабатывают токопроводящим гелем.
  • На область верхушки сердца и правую подключичную зону устанавливают электроды.
  • Подают электрический импульс мощностью 50-300 Дж. Этот показатель зависит от вида патологии и использованного оборудования.
  • Через 1-2 минуты оценивают сердечный ритм. При неэффективности процедуру повторяют с использованием более мощного разряда.
  • Если коронарный ритм восстановился, регистрируют ЭКГ. Далее пациента выводят из наркоза.

Дефибрилляция реализуется без вливания наркозных препаратов. Между эпизодами ЭИТ больному проводят непрямой массаж сердца, вводят адреналин, атропин. После третьей безуспешной попытки показано использование антиаритмических средств. Препаратом выбора является амиодарон.

Противопоказания

Противопоказаний к проведению дефибрилляции на фоне ФЖ и реанимационных мероприятий нет. Вероятность гибели пациента без этой манипуляции в любом случае выше, чем риск развития осложнений при успешном восстановлении коронарного ритма. Плановая электроимпульсная терапия (кардиоверсия) не используется при следующих состояниях:

  • брадисистолический вариант мерцания предсердий, так как кардиоверсия в таких условиях нередко оканчивается асистолией;
  • передозировка сердечными гликозидами, сопровождающаяся тахиаритмией;
  • синдром слабости синусового узла;
  • высокая вероятность повторного нарушения ритма вскоре после ЭИТ.

Современные стратегии реанимационного пособия у больных с жизнеугрожающими тахиаритмиям

Опубликовано в : Вестник аритмологии, № 65, 2011

Берман, М. Батурова, М. Гордеева, М. МедведевСеверо-западный центр диагностики и лечения аритмий при СПбГМА им. Мечникова, Россия

Рассматриваются современные стратегии реанимационного пособия у больных с жизнеугрожающими та-хиаритмиями, рекомендованные Европейским советом по реанимации в 2010 году, приводится пример проведения сердечно-легочной реанимации.

Ключевые слова: сердечно-легочная реанимация, Европейский совет по реанимации, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, электроимпульсная терапия, амиодарон, лидокаин

Up-to-date strategies of resuscitation in patients with life-threatening arrhythmias recommended by European Resuscitation Council in 2010 are considered; a case report of cardiopulmonary resuscitation conduct is presented. Key words: cardiopulmonary resuscitation, European Resuscitation Council, ventricular fibrillation, ventricular tachycardia, cardioversion, Amiodaron, Lidocaine.

Рекомендации ERC 2010 года представляют из себя достаточно объемный документ, рассматривающий весь спектр вопросов, связанных с СЛР от эпидемиологии и профилактики остановки сердца (которая освещается отдельно для догоспитального и госпитального этапов) до постреанимационной помощи, проблем обучения СЛР и ее этических аспектов. Отдельные разделы рекомендаций, посвященные таким специальным вопросам, как ведение больных с острым коронарным синдромом, помощь детям и новорожденным, остановка сердца в особых обстоятельствах, таких как электролитные расстройства, отравления, утопление, гипо- и гипертермия, астма, анафилаксия и других, к сожалению, останутся за рамками данной статьи. Очевидно, не имеет особого смысла анализировать и отдельный, достаточно внушительный раздел, посвященный автоматическим дефибрилляторам, поскольку эти приборы пока не получили должного распространения в нашей стране. Поэтому мы остановимся, преимущественно, лишь на разделах Рекомендаций ERC, посвященных собственно СЛР и ведению больных с ЖТА, которые могут приводить к остановке сердца или развиваться после проведения успешной реанимации (peri-arrest arrhythmias), уделив особое внимание методике СЛР,ЭИТ и выбору ААП.

ОСНОВЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Аритмии, вызывающие остановку сердца принято разделять на требующие проведения ЭИТ (shockable rhythms), такие как фибрилляция желудочков (ФЖ) и желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса (pulseless ventricular tachycardia) и не чувствительные к ЭИТ, к которым относятся асистолия и электромеханическая диссоциация (pulseless electrical activity). В данной статье мы рассматриваем лечение только ЖТА, требующих проведения ЭИТ, тогда как лечение асистолии, предполагающее осуществление временной электрокардиостимуляции, или электромеханической диссоциации, когда крайне важно воздействовать на обратимые причины остановки сердца (см. ниже), останутся за рамками данной публикации. Поскольку в проведении СЛР при остановке сердца вследствие ФЖ или ЖТ главную роль играют эффективный непрерывный закрытый массаж сердца (ЗМС) и раннее проведение ЭИТ, остановимся на некоторых деталях этих манипуляций.

Проведение ЗМС необходимо сочетать с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) в соотношении 30 : 2. После тридцати сдавлений грудной клетки осуществляют два вдоха (например, рот в рот при зажатом носе), при этом следят за экскурсией грудной клетки. Проведение ИВЛ существенно облегчается при использовании специальных масок, воздуховодов, мешков Амбу и т. , особенно, при интубации трахеи и проведении аппаратной ИВЛ. При возможности в ходе ИВЛ применяют чистый кислород. Вместе с тем, необходимо отметить, что не исключено проведение ЗМС без ИВЛ. Это допустимо при проведении ЗМС в течение нескольких минут, например, необходимых для наложения электродов и заряда дефибриллятора, в случае сохраненной проходимости дыхательных путей, когда причиной остановки сердца не была асфиксия.

В нашей практике был опыт проведения СЛР только с использованием ЗМС в течение 30 минут. Это происходило в узком проходе электрички, когда единственный реанимирующий не мог осуществлять и ЗМС, и ИВЛ. На фоне столь продолжительного эффективного ЗМС, начатого менее чем через минуту после остановки сердца, у больной в течение всего времени СЛР до прибытия бригады скорой помощи сохранялись спонтанное дыхание, узкие, реагирующие на свет зрачки, отсутствовал цианоз. Впрочем, такая картина является скорее исключением из правила, требующего сочетания ЗМС и ИВЛ.

АЛГОРИТМ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ И ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

Следует немедленно начать ЗМС и ИВЛ в соотношении 30:2, эффективно проводить их двухминутными циклами, по возможности сменяя реанимирующего, не прерывая ЗМС более чем на 5-10 с. Осуществлять ИВЛ чистым кислородом, при возможности провести интубацию трахеи, что позволит проводить ИВЛ не прерывая ЗМС. Обеспечить внутривенный доступ и при затянувшейся СЛР, каждые 3-5 минут вводить адреналин в дозе 1 мг (см ниже). Важную роль в проведении СЛР играет устранение обратимых причин остановки сердца, которые в англоязычной литературе объединяет правило «4h и 4t». Имеются в виду hypoxia (гипоксия), hypovolaemia (гиповолемия), hypo-/hyperkalaemia (гипо- или гиперкалиемия), hypothermia (гипотермия), thrombosis (тромбоз коронарных или легочной артерии), tamponade (тампонада сердца), toxins (действие токсинов) и tension pneumothorax (напряженный пневмоторакс).

• При подтверждении ФЖ/ЖТ подсоединить и зарядить дефибриллятор, не прерывая ЗМС, затем всем реанимирующим по команде быстро отойти, после чего произвести разряд (360 Дж для МД или 150-200 Дж для ДД). После разряда немедленно возобновить ЗМС/ ИВЛ и проводить СЛР в течение двух минут. Лишь после этого сделать краткую паузу для оценки ритма. • При сохраняющейся ФЖ/ЖТ произвести второй разряд (360 Дж для МД или 150-360 Дж для ДД) и сразу возобновить ЗМС/ИВЛ, не производя оценку ритма и не пытаясь определить пульс. • Произвести оценку ритма после двух минут ЗМС/ ИВЛ и при сохраняющейся ФЖ/ЖТ произвести третий разряд (360 Дж для МД или 150-360 Дж для ДД), после чего сразу возобновить ЗМС/ИВЛ. После третьего разряда внутривенно ввести адреналин в дозе 1мг, в дальнейшем повторяя его введение после каждых двух двухминутных циклов СЛР. Ввести внутривенно амиодарон в дозе 300 мг. В дальнейшем повторяют двухминутные циклы ЗМС/ИВЛ и ЭИТ до восстановления ритма, появления пульса и спонтанного дыхания.

Желательно введение препаратов в центральные вены, но их катетеризация требует остановки ЗМС, связана с риском осложнений. При катетеризации периферических вен скорость поступления препаратов в кровоток снижается, поэтому целесообразно «промывать» вену после введения препарата 20 мл физиологического раствора, поднимать конечность, в которую вводили препарат, на 10-20 с. Возможно внутрикостное введение лекарств, сопоставимое по скорости их поступления в кровоток с катетеризацией центральных вен, но требующее специальных устройств. Введение медикаментов в трахеальную трубку и, тем более, в воздуховоды, в настоящее время не рекомендуется, а «под язык» или «в корень языка» даже не рассматривается.

Препараты магния не увеличивают выживаемость после остановки сердца и их введение не рекомендовано, за исключением случаев веретенообразной ЖТ. Рутинное введение бикарбоната натрия не показано, его вводят в дозе 50 ммоль, если остановка сердца связана с гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов.

АРИТМИИ, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА ИЛИ РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПОСЛЕ УСПЕШНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Своевременное выявление и лечение аритмий у тяжелых больных может предотвратить остановку сердца, в том числе и ее рецидив после успешной реанимации. Лечение аритмий определяется состоянием пациента (стабильное или нестабильное) и характером аритмии. В лечении стабильных пациентов предпочтение отдается ААП, нестабильных — ЭИТ. Признаками нестабильной ситуации являются аритмогенный коллапс или шок, возникновение синкопальных состояний, сердечной недостаточности по левожелудочковому (сердечная астма или отек легких) или правожелудочковому (набухание яремных вен, гепатомегалия) типу, ишемии миокарда.

Тахиаритмии у нестабильных пациентов Если пациент нестабилен или его состояние ухудшается, необходимо немедленно произвести ЭИТ, синхронизированную с зубцом R ЭКГ. Это позволяет избежать попадания разряда в относительный рефрактерный период желудочков и индукции ФЖ. Больные, находящиеся в сознании, требуют предварительного введения в наркоз. При проведении ЭИТ у больных с тахикардиями, протекающими с широкими комплексами QRS, а также при фибрилляции предсердий (ФП) изначально используют энергию 200 Дж для МД и 120-150 Дж — для ДД, в последующем увеличивая ее при неэффективности разряда. При трепетании предсердий и суправентрикулярных тахикардиях (СВТ) применяют меньшие энергии первого разряда- 100 Дж для МД и 70-120 Дж при ДД. Если ЭИТ не позволяет восстановить синусовый ритм и пациент остается нестабильным, внутривенно вводят амиодарон в дозе 300 мг в течение 10-20 минут, после чего повторяют ЭИТ. После болюсного введения амиодарона возможна его инфузия в дозе 900 мг в сутки.

Тахиаритмии у стабильных пациентов

Для определения характера аритмии снимают ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, оценивают ширину комплексов QRS и регулярность их следования. В зависимости от полученных результатов диагностируют регулярную или нерегулярную тахикардию с узкими (менее 120 мс) или широкими (120 мс и более) комплексами QRS.

Нерегулярная тахикардия с широкими комплексами QRS может являться ФП с БНПГ или проведением по ДПП, а также полиморфной ЖТ. ФП с БЛ-НПГ лечится как обычная ФП (см. ниже). При ФП с проведением по ДПП нельзя применять аденозин, дигоксин, верапамил и дилтиазем, поскольку это может привести к развитию ЖТ/ФЖ. ЭИТ наиболее безопасный метод лечения таких больных. При веретенообразной ЖТ нельзя применять препараты, удлиняющие интервал QT. Необходимо произвести коррекцию нарушений электролитного баланса (особенно гипокалиемии), внутривенно ввести 2 гр. раствора магнезии сульфата в течение 10 минут. Требуется консультация специалиста, так как возможно проведение учащающей электрокардиостимуляции для предотвращения рецидивов веретенообразной ЖТ. Основным методом лечения является ЭИТ, синхронизированная с комплексом QRS.

Регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS может быть синусовой, реципрокной атриовентрикулярной (АВ) тахикардией, как узловой, так и при наличии ДПП, предсердной или трепетанием предсердий с регулярным (2:1) АВ проведением. Синусовая тахикардия, как правило, носит вторичный характер и требует коррекции вызвавших ее изменений, реже — снижения частоты с помощью ААП. Лечение пароксизмальных реципрокных АВ тахикардий (ПРАВТ) может быть начато с вагусных приемов. , таких как массаж каротидных зон или маневр Вальсальвы. Массаж каротидной зоны осуществляют сначала слева, круговыми движениями в течение 5 с. При неэффективности, проводят массаж справа. Противопоказан у лиц с патологией сонных артерий. Проведение маневра Вальсальвы (форсированного выдоха при закрытых верхних дыхательных путях) можно сочетать с натуживанием. Во время указанных проб необходимо регистрировать ЭКГ, желательно не менее, чем в трех отведениях. При замедлении АВ проведения это может помочь распознать предсердные тахикардии и трепетание предсердий.

При неэффективности вагусных приемов применяют аденозин или АТФ. АТФ вводят в дозе 10-20 мг (в зависимости от частоты тахикардии) внутривенно максимально быстро. После введения в течение минуты непрерывно регистрируют ЭКГ. АТФ купирует ПРАВТ с эффективностью почти 100%. Если при введении препарата происходит снижение частоты желудочковых ответов, это может позволить распознать предсердную тахикардию или трепетание предсердий. В такой ситуации возможно применение частой чреспищеводной электрокардиостимуляции или иных ААП.

Приведем пример, демонстрирующий проведение реанимационных мероприятий.

Пациент Л. 82 года. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф. Постинфарктный (1972, 1996 г. ) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. Риск сердечно-сосудистых осложнений — 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ф. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Постоянная терапия: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, статины, мочегонные, варфарин. Пришел в отделение функциональной диагностики Северо-западного центра диагностики и лечения аритмий для планового контроля МНО.

После выполнения анализа крови пациент в холле внезапно потерял сознание, осел на пол, у него развились клонико-тонические судороги. Непосредственно после этого он был осмотрен медицинскими сестрами отделения функциональной диагностики. На обращение и внешние раздражители больной не реагировал. Дыхание, сердцебиение, пульсация на магистральных сосудах отсутствовали. Была констатирована клиническая смерть, в связи с чем одной из сестер были немедленно начаты реанимационные мероприятия (ЗМС), вторая вызвала врачей кардиологического отделения, принесла мешок Амбу и сразу начала ИВЛ.

СЛР к исходу первой минуты была продолжена врачами-кардиологами, один из которых сменил медицинскую сестру, выполнявшую ЗМС, второй подключил МД в сеть и набрал заряд. На фоне эффективных ЗМС и ИВЛ мешком Амбу 30:2 у больного сохранялись узкие зрачки, реагирующие на свет, кожа была бледной, но не цианотичной. На исходе второй минуты СЛР по ЭКГ-монитору дефибриллятора была зарегистрирована крупноволновая ФЖ. Пациенту экстренно выполнена электрическая дефибрилляция разрядом 200 Дж, после чего немедленно возобновлены ЗМС и ИВЛ. Перерыв в их проведении не превысил 6-8 с.

За время повторного набора разряда были наклеены одноразовые электроды и подключен кабель отведений ЭКГ-монитора дефибриллятора. На рис. 1 представлена трехканальная ЭКГ, зарегистрированная через кабель отведений дефибриллятора. Видно, что больному проводится ЗМС с частотой примерно 120 компрессий в 1 минуту. В момент прекращения ЗМС непосредственно перед проведением дефибрилляции фиксируется ФЖ.

Рис. ЭКГ больного Л. : проведение закрытого массажа сердца и фибилляция желудочков при его остановке. Объяснения в тексте.

Тест нмо с ответами

Повторная дефибрилляция была проведена разрядом 360 Дж. Сразу после разряда были возобновлены ЗМС и ИВЛ. При контроле по монитору у больного сохранялась ФЖ. На фоне продолжающихся реанимационных мероприятий была произведена катетеризация переферической вены, внутривенно введен раствор адреналина в дозе 1 мг. Выполнена третья дефибрилляция разрядом 360 Дж. Заменен врач, проводивший ЗМС, продолжены реанимационные мероприятия. Внутривенно струйно было введено 300 мг амиодарона. За время введения амиодарона пациенту был произведен еще один разряд с максимальной энергией 360 Дж. На фоне непрерывно продолжающихся реанимационных мероприятий по ЭКГ-монитору по-прежнему регистрировалась ФЖ. Повторно был введен адреналин в дозе 1 мг.

К исходу 8 минуты реанимационных мероприятий была произведена пятая дефибрилляция разрядом 360 Дж. По монитору зафиксировано восстановление синусового ритма с частотой 88 ударов в 1 минуту, отмечалась частая полиморфная желудочковая экстрасистолия, в том числе парная и групповая. В течение примерно минуты после успешной реанимации пациент пришел в сознание, был несколько дезориентирован, но адекватно отвечал на вопросы, предъявляя жалобы на боли в грудной клетке. После завершения реанимационных мероприятий он на каталке был перевезен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где были начаты ингаляция чистого увлажненного кислорода через носовые катетеры и внутривенная капельная инфузия амиодарона в дозе 450 мг. Больной был подключен к системе прикроватного мониторирования, зарегистрирована ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Цифры артериального давления составляли 95/60 мм рт.

На ЭКГ (рис. 2) — синусовый ритм с ЧСС 89 в 1 мин, острая стадия распространенного переднего Q-инфаркта миокарда. На фоне инфузии амиодарона по монитору было отмечено значительное снижение желудочковой эктопической активности. Купирование болевого синдрома было проведено дробным введением фентанила. Далее интенсивная терапия была продолжена в соответствии с Рекомендациям ВНОК.

Рис. ЭКГ больного Л. , зарегистрированная после восстановления синусового ритма. Объяснения в тексте.

Тест нмо с ответами

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Осложнения

Основным осложнением, встречающимся у 50,7% больных, является гиперемия и раздражение в зоне установки электродов. Эти явления проходят в течение нескольких дней и не требуют медикаментозной коррекции. Кроме того, электроимпульсная терапия может стать причиной следующих патологических состояний:

  • Угнетение дыхания. Коррекция предполагает масочную вентиляцию до полного выхода из наркоза.
  • Асистолия. Развивается при нарушении техники процедуры или наличии противопоказаний. Требует реанимационных мероприятий.
  • Тромбозы. Тромбоэмболии сосудов могут возникать как при изначальном наличии, так и при отсутствии тромбов в ушке левого предсердия. Показан тромболизис.
  • Полная АВ-блокада. Корректируется путем установки кардиостимулятора.
  • Ваготонический шок. Купируется с использованием сосудистых и противошоковых препаратов.
  • Ожоги кожи. Возникают при высокой мощности разряда или отсутствии токопроводящего геля. Лечатся путем нанесения местных регенерирующих средств.

Частота осложнений (за исключением раздражения кожи) при выполнении плановой кардиоверсии не превышает 0,8-1%, поэтому процедура считается относительно безопасной. Для своевременной коррекции витальных нарушений, если таковые возникнут, электроимпульсная терапия проводится в условиях реанимационного отделения или операционной.

Терапевтический лекарственный мониторинг

Опубликовано в журнале:
Качественная клиническая практика »» 1 / 2002 А. СоколовКафедра клинической фармакологии с лабораторией фармакокинетики РГМУ, Москва

Одной из основных задач, стоящих перед клинической фармакокинетикой, является поддержание оптимальной концентрации лекарства в месте действия — оптимизации фармакотерапии. Особенно это касается препаратов, имеющих узкий терапевтический коридор (некоторых антибиотиков, антиаритмиков, циклоспоринов, антиконвульсантов и др. Эта задача решается с помощью терапевтического лекарственного мониторинга (Therapeutic Drug Monitoring). Для целого ряда лекарственных препаратов назначение так называемых средних доз без учета знания концентрации препарата в крови может приводить к непредсказуемым последствиям. На чем основываются основные принципы проведения терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ)? После введения препарата в организм его молекулы в месте действия должны находиться в равновесии с молекулами этого препарата в крови. Это означает, что оптимальному терапевтическому эффекту должна соответствовать некая средняя концентрация (или средний диапазон концентраций) препарата в крови пациента. На стадии разработки новых лекарственных препаратов проводятся обязательные фармакокинетические исследования, позволяющие выяснить оптимальный «терапевтический коридор» для многих лекарств, который можно сформулировать как диапаюн концентраций препарата в крови, в пределах которого существует достаточно высокая вероятность получения положительного эффекта и достаточно низкая вероятность появления нежелательных побочных и токсических эффектов.

Врач при назначении лекарства должен решить две основные задачи безопасной фармакотерапии:

Электроимпульсная терапия используется при мерцательной аритмии, не поддающейся воздействию антиаритмических препаратов. Процедура показана больным, у которых впервые возникший пароксизм продолжается более 48 часов, людям с повышенной склонностью к тромбообразованию, а также в случаях, когда фибрилляция предсердий спровоцирована острой патологией (электролитные нарушения, интоксикации). Другие показания:

  • Тахиаритмии. Желудочковые и наджелудочковые разновидности, которые сопровождаются гемодинамическими расстройствами.
  • Трепетание предсердий. Как и при предсердной фибрилляции, электрическое воздействие проводится при нарушениях гемодинамики, высоком риске образования вентрикулярных тромбов, выраженной симптоматике
  • Фибрилляция желудочков. При развитии ФЖ возникает остановка кровообращения и клиническая смерть. Требуется экстренная электрическая дефибрилляция.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector