На приеме у участкового терапевта пациент, 54 года, с контролируемым течением бронхиальной астмы средней степени тяжести. Ежедневная терапия проводится комбинацией бронхолитика и ингаляционного глюкокортикостероида. В анамнезе: кроме хронической патологии легких, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, II функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, II функциональный класс. Известно также, что в течение последних 2 лет больной 10 раз находился на стационарном лечении и дважды переносил пневмонию.
Перечислите факторы риска пневмококковой инфекции у данного больного.
Правильный ответ: Все перечисленное
Ребенку, 4 лет, с сахарным диабетом 1-го типа, привитому в возрасте до года конъюгированной пневмококковой 13-валентной вакциной, после консультации в Центре иммунопрофилактики рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции.
Какую вакцину лучше выбрать?
Правильный ответ: Полисахаридную пневмококковую вакцину
Пациент, 60 лет, обратился в поликлинику с жалобами на продуктивный кашель с отделением гнойной мокроты, повышение температуры тела до фебрильных значений, боли в правой половине грудной клетки. Из анамнеза известно, что больной около 2 мес назад перенес острую респираторную вирусную инфекцию, осложнившуюся развитием бактериального риносинусита, по поводу которого он принимал амоксициллин/клавуланат.
В ходе обследования на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных диагностирована внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого нетяжелого течения.
1. Какие факторы риска, влияющие на этиологию заболевания, имеются у данного пациента.
Правильный ответ: Прием антибактериального препарата в предшествующие 3 мес
2. Какой антибактериальный препарат будет предпочтительным в качестве стартовой терапии у данного пациента.
Правильный ответ: Левофлоксацин
Пациент, 22 года, учащийся высшего учебного заведения, поступил в стационар с жалобами на лихорадку до 39-40 °С, выраженную общую слабость, отсутствие аппетита, сильную головную боль, усиливающуюся при наклонах головы вперед и вниз, многократную рвоту.
Считает себя больным в течении 7-10 дней — болезнь дебютировала появлением затруднения носового дыхания, слизистых, а затем и слизисто-гнойных выделений из носа, головной боли, повышения температуры тела до 37,8-38 °С. Лечился симптоматически. За день до госпитализации состояние ухудшилось, лихорадка приобрела стойкий фебрильный характер (39-40 °С), появилась многократная рвота, усугубилась головная боль (усиливается при наклонах вперед и вниз). Из анамнеза известно, что несколько лет назад проходил курс терапии по поводу острого гайморита.
Объективные данные: бледен, беспокоен. Гиперчувствительность к световым, звуковым и тактильным раздражителям. При легкой перкуссии костей черепа и скуловой дуги, а также при надавливании на глазные яблоки отмечается болезненность. Умеренная ригидность мышц затылка — ограничения движений головы из стороны в сторону, ограничения при наклоне вперед. Положительный верхний симптом Брудзинского (при сгибании головы вперед ноги сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу). При разгибании ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах, отмечается напряжение задней группы мышц бедра, (положительный симптом Кернига). Через сутки на коже появилась розеолезно-папулезная сыпь.
Рентгенологически — двусторонний гайморит, патологии органов грудной клетки не выявлено. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз — 32?109/л, увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов до 40 мм/ч. При исследовании спинномозговой жидкости: цитоз с преобладанием нейтрофилов, увеличение содержания белка, снижение содержания глюкозы. При бактериологическом исследовании крови, спинномозговой жидкости и содержимого гайморовых пазух выделен S. pneumoniae.
1. У больного диагностируется неинвазивная форма пневмококковой инфекции. Верно ли утверждение?
Правильный ответ: Нет
2. Сформулируйте диагноз.
Правильный ответ: Пневмококковый двусторонний гайморит, вторичный пневмококковый менингит
Пациент, 57 лет, перенесший год назад пневмонию пневмококковой этиологии, госпитализирован для лечения острого гнойного отита. В анамнезе также спленэктомия после автокатастрофы. При исследовании гнойного отделяемого из уха выделен S. pneumoniae.
1. Целесообразно ли проведение вакцинации пневмококковой вакциной?
Правильный ответ: Да
2. Какая схема вакцинации предпочтительна у данного больного?
Правильный ответ: Однократная вакцинация ПКВ-13, однократная вакцинация ППВ-23 и ревакцинация ППВ-23 через 5 лет после 1-й дозы ППВ-23
Правильный ответ: Двукратное введение вакцины с интервалом 1,5 мес и проведение ревакцинации не позднее чем через 6 мес
Этиология, клинико-лабораторная диагностика, лечение»
Если хотите проходить тесты быстрее и иметь полный доступ ко всем тестам с ответами по своей специальности, то пользуйтесь НМО тренажером: t.me/nmomed_bot
1) люди;+2) птицы;3) животные;4) абиотическая среда.
Амбулаторное лечение возможно при следующих формах пневмококковой инфекции
1) пневмококкемия;2) эндокардит;3) ринит;+4) менигит.
В зависимости от строения капсульного полисахарида, пневмококки подразделяются на
1) 91 серотип;+2) 4 серотипа;3) 12 серотипов;4) 18 серотипов.
Входными воротами для возбудителя пневмококковой инфекции является
1) кожные покровы;2) кровь;3) слизистые верхних дыхательных путей;+4) слизистые желудочно-кишечного тракта.
Гемограмма больных пневмококковой инфекцией характеризуется наличием
1) нейтрофилеза;+2) моноцитоза;3) лимфоцитоза;4) нейтропении.
Дигидратация при пневмококковом менингите проводится преимущественно диуретиками
1) осмотическими;2) тиазидовыми;3) калийсберегающими;4) петлевыми.+
Для эмпирического лечения внебольничной пневмонии рекомендуется сочетание β-лактамов с
1) макролидами;+2) левомицетином;3) тетрациклинами;4) аминогликозидами.
Инкубационный период при пневмококковой инфекции продолжается до
1) 3-х дней;+2) 6-ти дней;3) 14-дней;4) 10-ти дней.
К генерализованным формам пневмококковой инфекции относятся
1) острая пневмония;+2) острый ринит;3) острый пансинусит;4) острый средний отит.
К локализованным формам пневмококковой инфекции относятся
1) менингит;2) эндокардит;3) острый средний отит;+4) острая пневмония.
Механизм передачи возбудителя пневмококковой инфекции
1) аспирационный;+2) контактный;3) трансмиссивный;4) фекально-оральный.
Наиболее частым осложнением пневмококковой септицемии является
1) инфекционно-токсический шок;+2) острая печеночная недостаточность;3) кома;4) отек-набухание головного мозга.
Пневмококк является представителем рода бактерий
1) пептострептококки;2) стафилококки;3) стрептококки;+4) клебсиеллы.
Подавление движения ресничек эпителия дыхательных путей обеспечивает
1) нейраминидаза;2) Р-гемолизин;+3) гиалуронидаза;4) мурамидаза.
Препаратом выбора в этиотропном лечении пневмококковой инфекции является
1) амоксициллин;+2) тетрациклин;3) ципрофлоксацин;4) ванкомицин.
При наличии резистентных к аминопенициллинам и цефалоспоринам штаммов пневмококка, возможно назначение
1) линкомицина;2) доксициклина;3) стрептомицина;4) ванкомицина.+
При невозможности назначения амоксициллина при пневмококковой инфекции, целесообразно назначение
1) тетрациклинов;2) цефаласпоринов;+3) аминогликозидов;4) линкозамидов.
При отсутствии вакцинации в более раннем возрасте детям в возрасте от 12 до 23 месяцев, вакцину вводят
1) 4 раза;2) 2 раза;+3) 1 раз;4) 3 раза.
При отсутствии вакцинации в более раннем возрасте детям в возрасте от 2 до 5 лет, вакцину вводят
1) 4 раза;2) 1 раз;+3) 3 раза;4) 2 раза.
При отсутствии вакцинации в более раннем возрасте детям в возрасте от 7 до 11 месяцев, вакцину вводят
1) 4 раза;2) 2 раза;3) 3 раза;+4) 1 раз.
При пневмококковом менингите препаратом противовоспалительной терапии является
1) гидрокортизон;2) ибупрофен;3) дексаметазон;+4) преднизолон.
Продолжительность противобактериального лечения пневмококкового менингита составляет в среднем
1) 15 суток;+2) 20 суток;3) 5 суток;4) 10 суток.
Проникновение пневмококка через гематоэнцефалический барьер обеспечивает
1) IgA-протеаза;2) мурамидаза;3) тейхоевая кислота;4) гиалуронидаза.+
Путь передачи возбудителя пневмококковой инфекции
1) пищевой;2) водный;3) воздушно-капельный;+4) контактно-бытовой.
Согласно Национальному календарю профилактических прививок, вакцинация новорожденных от пневмококковой инфекции предполагает введение вакцины
1) 2 раза;2) 1 раз;3) 3 раза;+4) 4 раза.
Согласно Национальному календарю профилактических прививок, новорожденным введение вакцины от пневмококковой инфекции проводится в
1) 3 месяца, 4,5 месяца и 6 месяцев;2) 2 месяца, 4,5 месяца и 12 месяцев;3) 3 месяца, 6 месяцев и 18 месяцев;4) 2 месяца, 4,5 месяца и 15 месяцев.+
Сроки диспансеризации после перенесенного пневмококкового менингита
1) 9 месяцев;2) 3 месяца;3) не менее 1 года;+4) 6 месяцев.
Сыпь при пневмококкемии локализуется чаще на
1) боковых поверхностях грудной клетки;+2) лице, шее;3) нижних конечностях;4) голенях.
Характер сыпи при пневмококкемии
1) пятнисто-папулезный;2) мелкоточечный;3) розеолезно-папулезный;4) геморрагический.+
Этиотропную терапию пневмококкового менингита можно отменить при снижении плеоцитоза менее
1) 200 кл/мкл;2) 250 кл/мкл;3) 50 кл/мкл;4) 100 кл/мкл.+
Специальности для предварительного и итогового тестирования
Инфекционные болезни, Лечебное дело, Общая врачебная практика (семейная медицина), Терапия.
Вносите свой посильный вклад в общее дело пожертвованиями и финансовой помощью. Чем больше у нас будет ресурсов, тем больше мы сделаем вместе для медицинских работников (Ваших коллег).
Участковый педиатр осматривает ребенка 2 мес. Планируется введение вакцины против пневмококковой инфекции. Мама просит объяснить необходимость введения данной вакцины, поскольку ее старшему ребенку (13 лет) вакцинация против пневмококковой инфекции не проводилась. Педиатр разъясняет, что данная вакцина введена в Национальный календарь профилактических прививок в 2014 г., но в других странах применяется с 2000 г. и показала высокую эффективность в снижении заболеваемости тяжелыми (инвазивными) формами пневмококковой инфекции, в том числе у взрослых, а также носительства пневмококка. Вакцинация редко приводит к развитию поствакцинальных реакций, однако не рекомендуется ее использование у детей с хроническими заболеваниями.
Какую ошибку допустил педиатр при проведении разъяснений?
Правильный ответ: Вакцинация против пневмококковой инфекции не рекомендуется детям с хроническими заболеваниями
В дежурную детскую больницу госпитализирована девочка, 4 года. Больна 2-й день. Заболела остро с подъема температуры тела до 40 °С. В течение суток беспокоила сильная головная боль, нарастала интоксикация, была многократная рвота, постепенно нарастала ригидность затылочных мышц. В стационаре выполнена спинномозговая пункция: ликвор выходил под давлением, мутный, вязкий, выражен нейтрофильный плеоцитоз (1000 клеток в 1 мкл). При микроскопии — большое количество нейтрофилов и диплококков (до 10 в поле зрения). В анамнезе — острый средний отит 1 нед назад, также за прошедший год дважды перенесла острый средний отит.
От пневмококка не вакцинирована. Какое утверждение о тактике ведения данной пациентки верно?
Правильный ответ: Необходима адекватная антибиотикотерапия с обязательным определением чувствительности возбудителя
Ребенку, 2,5 года, планируется оперативное вмешательство в зарубежной клинике — установление кохлеарного имплантата. Одно из условий проведения данной операции — иммунизация против пневмококковой инфекции, с использованием конъюгированной и полисахаридной вакцин. Ребенок не привит против пневмококковой инфекции.
Какова должна быть тактика педиатра в данной ситуации?
Пациент, 60 лет, страдающий хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с фенотипом «частые обострения» (более 2 раз в течение года), находится под амбулаторным наблюдением пульмонолога поликлиники. Последняя госпитализация 3 мес назад по поводу инфекционного обострения ХОБЛ.
1. Рекомендовано ли проведение вакцинации пневмококковой вакциной данному больному?
Правильный ответ: Однократная вакцинация ППВ-23
Пациент, 74 года, с диагнозом «внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого», госпитализирован в общетерапевтическое отделение стационара. Лабораторно определяется лейкоцитоз — 11?109/л с палочкоядерным сдвигом — 12%,. Уровень С-реактивного белка — 61 мг/л. Учитывая наличие продуктивного кашля у больного, выполнен забор мокроты. При бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, отмечено порядка 15 полиморфноядерных лейкоцитов и более 20 эпителиальных клеток. Больному назначена терапия цефтриаксоном 2 г/сут.
Необходимо ли выполнять микробиологическое исследование данного образца мокроты?
Пневмококковая инфекция
Код
по МКБ-10:
А40.3
Определение болезни.
Пневмококковая инфекция – это группа
заболеваний, вызываемых Streptococcus
pneumoniae,
проявляющихся гнойно-воспалительными
изменениями в респираторном тракте,
ротоглотке, среднем ухе, гнойным
менингитом – в ЦНС, сепсисом, эндокардитом,
перитонитом, остеомиелитом, артритом
и др. – при генерализации.
История изучения.
Пневмококки были открыты Пастером и
Штернбергом в 1881 г.
До применения антибиотиков они
рассматривались как возбудители
важнейшей инфекции в патологии человека.
Открытие сульфаниламидов, пенициллина,
а затем и других антибиотиков, к которым
пневмококки длительное время сохраняли
высокую чувствительность, снизило их
значимость по сравнению со стафилококками
и другими более устойчивыми к антибиотикам
возбудителями. Интерес к пневмококковой
инфекции повысился в последние 10—15 лет
в результате изучения заболеваемости,
роста лекарственной устойчивости
пневмококков, и особенно, в связи с
созданием конъюгированных вакцин.
Современное состояние
заболеваемости. В
настоящее время пневмококковая инфекция,
согласно оценкам ВОЗ, продолжает
оставаться «одной из основных причин
смертности и заболеваемости по всему
миру». На долю пневмококковой инфекции,
по предварительным данным, приходится
от 10 до 25% всей регистрируемой заболеваемости
и летальности. Ежегодно в мире от
заболеваний, вызванных пневмококком,
погибает 1,6 млн человек, из них 0,7-1 млн
– дети до 5 лет жизни. Вместе с тем,
сведения о заболеваемости инвазивными
формами пневмококковой инфекции являются
заниженными, причинами этого являются
трудности в диагностике.
Пневмококки вызывают как
неинвазивные инфекции среднего уха и
придаточных пазух носа, так и жизнеугрожающие
инфекции легких и мозговых оболочек,
часто имеющих бактериемическую природу.
Неинвазивные бактериальные инфекции —
острый средний отит и синусит —
занимают ведущее место в патологии
верхних дыхательных путей у детей,
особенно раннего возраста. Среди
возбудителей отита пневмококки делят
первое место с гемофильной палочкой —
по данным исследований, выполненных с
применением посевов содержимого,
полученного при пункции барабанной
перепонки, пневмококк высевается в
27—52% случаев, некапсульный гемофилюс
— в 16—52%. При перфоративном отите
пневмококк высевается в 29%, а у детей до
4 лет он
практически доминирует, поскольку
гемофильная палочка, видимо, не приводит
к перфорации барабанной перепонки.
Большинство осложнений отита (мастоидит,
отогенный менингит) также вызывается
пневмококками.
При остром синусите частота высева
пневмококка доходит до 60% случаев. Острый
гнойный синусит, протекающий с отеком
клетчатки орбиты в большинстве своем
вызывается пневмококками.
Пневмококки являются причиной
80% случаев оккультной (скрытой) бактериемии
у детей 0—5 лет
жизни, которая протекает с высокой
лихорадкой без видимого очага инфекции;
в отсутствие лечения в 3—6% бактериемия
служит причиной развития менингита и
в 1/4 случаев — пневмонии.
Пневмококк играет первостепенную
роль как возбудитель острых пневмоний,
особенно у детей раннего возраста и
пожилых. Для количественной оценки
заболеваемости пневмонией важно
использование давно принятого в
отечественной педиатрии «золотого
стандарта» ее диагностики —
наличия инфильтративных изменений на
рентгенограмме. Заболеваемость
внебольничной пневмонией в России,
согласно исследованиям, проведенным с
должным рентгенологическим контролем,
составляет на 1000 детей
в возрасте 1—12 месяцев —
11,4, 1—4 лет —
13,9, 5—6 лет —
8,7, 7—9 лет —
4,7, 10—14 лет —
1,4; суммарная заболеваемость в возрасте
1 месяца —
15 лет
составляет 7,1 на 1000. Точная частота
пневмококковой пневмонии у детей, как
и ее последствий, в России не известна
ввиду отсутствия широкой практики
посевов крови у температурящих больных.
Исследование посевов показало, что 88%
осложненных внебольничных пневмоний
(в большей части бактериемических,
чреватых развитием легочной деструкции,
плеврита, абсцедирования и пиопневмоторакса),
были вызваны пневмококком.
Приблизительно число пневмококковых
пневмоний в России составляет среди
детей 0-5 лет 75-115 тыс. случаев в год, что
на 1000 детей 0-4 лет равно 10,6, а на 1000 детей
0-15 лет – 4,9.
Пневмококковый менингит
занимает 3-е по частоте место среди
гнойных менингитов. По данным А. Е.
Платонова доля пневмококков в разных
городах составляет от 5 до 20%, что дает
частоту пневмококковых менингитов, в
среднем, равную 8 на 100 000
детей (с колебаниями от 2 до 15) в возрасте
0—5 лет.
Пневмококковый менингит дает самый
высокий уровень летальности (до 15%) и
инвалидности (до 60%): задержку психического
развития у каждого шестого ребенка,
эпилепсию у каждого седьмого, глухоту —
у каждого четвертого.
Таким образом, пневмококк —
не только самая частая причина
бактериальной инфекции у ребенка,
особенно раннего возраста, но и весьма
частая причина бактериемического
заболевания. Общая частота пневмококковых
бактериемий у детей 0—5 лет
в России равна 137 на 100 000
детей, что соответствует показателям,
полученным, например, в США до введения
пневмококковой вакцинации (98,7 на
100 000).
Характеристика возбудителя.
Streptococcus
pneumoniae —
грам‑положительный капсульный
диплококк, обитающий в носоглотке.
Пневмококк не выделяет токсинов, его
полисахаридная капсула подавляет
фагоцитоз. Капсульные полисахариды
типоспецифичны, существует около 100
серогрупп и серотипов.
Пневмококки плохо растут на обычных
питательных средах, но хорошо развиваются
на сывороточном или асцитическом агаре,
создавая мелкие округлые колонии с
зеленым окрашиванием среды.
Пневмококки высокочувствительны к
обычным дезинфицирующим растворам, при
кипячении погибают мгновенно, при t
50-60˚С – в течение 10 мин.
Серотиповой состав.
Среди носителей чаще всего (в 60%)
встречаются 6 и 19 серогруппы
пневмококков. При пневмонии они выделяются
по 21% каждый при неосложненных формах
и в 12 и 11% соответственно при осложненных.
Другие наиболее частые серотипы — 1 (до
24%), 3 (до 13%), 5 (до 7%), 12 (до 6%), 14 (до 13%), 23 (до
5%). Эти цифры подвержены определенным
периодическим и географическим
изменениям. Вновь появившийся на данной
территории серотип чаще высевается
преимущественно у детей с осложненной
пневмонией. Со временем, по мере
распространения его у носителей (и
естественной иммунизации) этот серотип
начинает выделяться и при неосложненных
пневмониях.
Некоторые серотипы (3, 5, 19А)
вызывают более тяжелые заболевания,
например, за счет более толстой (слизистой)
капсулы, как у серотипа 3.
Патогенез и колонизация.
Источником инфекции
всегда является человек – носитель или
больной. Пневмококк передается
воздушно-капельным и контактно-бытовым
путем.
Тропным органом считаются легкие и
дыхательные пути, но пневмококки могут
поражать любые органы и системы. Вероятно,
капсульные антигены пневмококков имеют
сродство к тканям легких и эпителию
дыхательных путей. В результате в
бронхолегочной системе формируется
очаг воспаления (бронхит, пневмония,
плеврит и др.). Из первичного очага
поражения пневмококки распространяются
с током крови и лимфы, формируя бактериемию.
У ослабленных детей пневмококки могут
преодолевать гематоэнцефалический
барьер и вызывать гнойный менингит
(менингоэнцефалит).
Распространение инфекции контактным
бронхогенным путем может привести к
возникновению гнойного плеврита,
гайморита, среднего отита, мастоидита,
перикардита и т.д. Пневмококковая
бактериемия иногда заканчивается
развитием остеомиелита, гнойного
артрита, абсцесса мозга.
Тяжелые формы пневмококковой инфекции
формируются у детей раннего возраста,
при этом тяжесть клинических форм
определяется реактивностью макроорганизма
и вирулентностью возбудителя. Особенно
тяжело инфекция протекает при массивной
бактериемии и высокой концентрации в
крови капсульного антигена.
Новорожденные дети получают
от матери антитела ко многим типам
пневмококка, «прорыву» защиты в первые
месяцы жизни способствует одновременное
инфицирование пневмококком и респираторным
вирусом. По мере снижения уровней антител
пневмококковая заболеваемость повышается,
взрывоподобно — со 2-го полугодия жизни.
До возраста 3 лет
уровни антител остаются низкими, особенно
к менее иммуногенным серогруппам 6 и
19, достигая уровня взрослых только в
школьном возрасте. Это делает детей
раннего возраста особо восприимчивой
к пневмококковой инфекции группой.
Другая группа риска —
пожилые, у которых происходит угасание
противопневмококкового иммунитета.
Пневмококки колонизируют носоглотку
ребенка, где в большинстве случаев они
сдерживаются механизмами местной
защиты. Частота носительства пневмококков
нарастает в течение 1-го года жизни,
достигая 15%. Особенно высока частота
носительства в детских дошкольных
учреждениях: от 25 до 86,7%. В начальной
школе частота носительства снижается
до 35%, в старших классах — до 25%. Взрослые,
проживающие совместно с детьми, имеют
более высокий уровень носительства
(18—29%), чем проживающие без детей (6%).
Помимо детей раннего возраста и пожилых,
повышенной восприимчивостью к инвазивной
пневмококковой инфекции обладают
больные с иммунодефицитными состояниями,
в т.ч. В ИЧ-инфицированные, получающие
иммуносупрессивную терапию и т. д.
Носительство одного типа пневмококка
длится от 1 до нескольких месяцев, затем
он элиминируется, вероятно, иммунными
механизмами, которые, однако, не
препятствуют колонизации новым типом.
Пневмококки в носоглотке
(как и гемофильная палочка) в известной
мере обусловливают защиту верхних
дыхательных путей от стафилококка и
кишечной флоры, которые начинают
высеваться буквально через 2—3 дня
антибактериальной терапии, элиминирующей
пневмококки.
Обилие пневмококков, как и
гемофильной палочки (но не стафилококков)
в мокроте повышается во время ОРВИ и
бронхитов, что служит поводом некоторым
авторам считать пневмококк возбудителем
последних. Усиленное размножение
пневмококков является одним из факторов,
повышающих риск развития пневмонии или
отита во время ОРВИ. Риск
развития пневмококкового заболевания
особенно повышают гриппозные вирусы,
нейраминидаза которых, разрушая сиаловые
кислоты, облегчает адгезию пневмококков
к клеткам эпителия бронхов.
Таким образом, носительство
пневмококка следует считать важнейшим
фактором риска развития инфекции: при
колонизации пневмококком нового для
ребенка серотипа у 15% в течение 1 месяца
развивается заболевание, чаще всего
острый средний отит.
Клиническая картина.
В зависимости от очага поражения
различают пневмококковую пневмонию,
менингит, средний отит, остеомиелит и
др.
Пневмококковая пневмония
(крупозная) – острое воспаление легких,
характеризующееся быстрым вовлечением
в процесс нескольких сегментов (доли)
легкого и прилегающего участка плевры.
Чаще встречается у детей старшего
возраста и вызывается преимущественно
1, 3 и 4 серотипами пневмококков.
При пневмококковой пневмонии отмечается
стадийность, обычно патологический
процесс начинается в задних и заднебоковых
отделах правого легкого в виде фокуса
воспалительного отека, который быстро
увеличивается. У детей процесс редко
распространяется на всю долю легкого.
Заболевание начинается остро, с озноба,
головной боли, высокой лихорадки. С
первых часов появляется сухой кашель,
боли в боку, усиливающиеся при глубоком
дыхании, гиперемия щек. Кашель короткий,
болезненный с небольшим количеством
вязкой мокроты. Изменения в легких
претерпевают характерную для крупозной
пневмонии эволюцию (на стороне поражения
притупление перкуторного звука,
крепитация, сухие, мелкопузырчатые
влажные хрипы, иногда шум трения плевры).
Стадия разрешения обычно начинается
на 5-7 день болезни. Общая продолжительность
болезни – около 3-4 нед., длительность
лихорадки – 7-10 дней, восстановление
структуры и функции легких наступает
через 1-1,5 мес.
Пневмококковый менингит
представляет собой тяжелую, угрожающую
жизни гнойную инфекцию, отдаленными
последствиями которой является поражение
головного мозга и глухота. Обычно
встречается у детей второго полугодия
жизни. Поражение мозговых оболочек
возникает вторично вследствие бактериемии,
вслед за другими проявлениями
пневмококковой инфекции. В большинстве
случаев вызывается серотипами 1-7, 9V, 14,
18, 23.
Заболевание начинается остро, с повышения
температуры тела до высоких значений,
дети становятся беспокойными, кричат,
срыгивают. Нередко первыми симптомами
бывают судороги, тремор, гиперестезия,
выбухание большого родничка и потеря
сознания. Менингеальный синдром может
быть не выраженным. У большинства больных
заболевание начинается сразу как
менингоэнцефалит вследствие
распространенного васкулита с тромбозом
сосудов и очаговыми кровоизлияниями в
веществе мозга, что обусловливает
очаговую неврологическую симптоматику,
коматозно-судорожный синдром.
Спинномозговая жидкость мутная, гнойная,
отмечается нейтрофильный плеоцитоз
(500-1200 клеток в 1 мкл). Содержание белка
обычно повышено, количество сахара и
хлоридов снижено.
Летальный исход обусловлен неуправляемым
отеком головного мозга с дислокацией
ствола и развитием синдрома вклинения.
При инвазивной пневмококковой инфекции
в периферической крови выявляются
нейтрофильный лейкоцитоз с резким
сдвигом влево (увеличение палочкоядерных
– до 10-30%), токсическая зернистость
нейтрофилов, анэозинофилия, умеренный
моноцитоз; СОЭ повышена.
Пневмококки часто являются возбудителыми
среднего отита, гнойного артрита,
остеомиелита, эндокардита и др. Все эти
состояния могут быть у больных пневмонией,
бронхитом или возникать как следствие
бактериемии. Обычно они наблюдаются у
детей раннего возраста, особенно у
недоношенных. Клинически их нельзя
отличить от других заболеваний, вызываемых
другими гноеродными бактериями.
Диагностика.
Точно диагностировать пневмококковую
инфекцию можно только после выделения
возбудителя из очага поражения или
крови. Патологический материал окрашивают
по Грамму. Выявление при микроскопии
грамположительных диплококков
ланцетовидной формы, окруженных капсулой,
дает основание для предварительной
диагностики пневмококковой инфекции.
Высев пневмококка из ликвора,
крови или стерильных в норме полостей
(плевры, среднего уха, пунктата легкого)
решает диагноз. Диагностическое значение
имеет и высев пневмококка в чистой
культуре в высоком титре (105 мл
и более) из трахеального аспирата. Высев
из верхних дыхательных путей значения
не имеет, ввиду высокой частоты
носительства пневмококков.
Выявление капсульных антигенов
методом ВИЭФ, латекс агглютинации, ПЦР
в крови, СМЖ, экссудатах, моче при
соответствующей клинике указывает на
этиологическую роль пневмококка.
ПЦР-диагностика в настоящее
время является более чувствительным
методом, чем культуральное исследование,
микроскопия или определение антигенов,
позволяя обнаружить S.
рneumoniae и в случаях
отрицательного культурального
исследования.
Лечение и лекарственная
чувствительность. При
клинически выраженных формах обязательно
назначают антибиотики. При легких и
среднетяжелых формах назначают препараты
пенициллинового ряда. При пневмококковой
пневмонии или менингите – цефалоспорины
3-го или 4-го поколения.
В ряде стран 40—60% пневмококков
устойчивы к пенициллину и макролидам.
Устойчивость пневмококков к β‑лактамам
связана не с действием β-лактамаз, а с
модификацией пенициллинсвязывающих
белков. Устойчивость к 14- и 15-членным
макролидам обусловливается активным
выведением —
эффлюксом, ко всем макролидам —
модификацией рибосом метилазой.
В России циркулируют, в
основном, чувствительные штаммы
пневмококка (90—95% — к пенициллину и
99—100% — к амоксициллину), что позволяет
шире использовать эти препараты. Но за
период с 1999 по 2005 гг.
процент штаммов со сниженной
чувствительностью повысился с 11,5 до
18,2% в Южном округе, с 8,6 до 10% — в Центральном,
с 7,1 до 22,3% — в Уральском, с 4,5 до 14% — в
Москве.
Особенно много устойчивых
штаммов циркулирует в ДДУ (9,6% — в
Европейской части России, 13,9% —
в Азиатской) и, особенно, в детских домах
(68,8 и 42,0%). Около 1/3 устойчивых к пенициллину
штаммов имеют сниженную чувствительность
к макролидам, 4—8% к цефтриаксону и
цефотаксиму, а также до половины —
к ампициллину,
однако чувствительность к амоксициллину
и амоксициллину/клавуланату, как правило,
сохранялась.
Устойчивость к хлорамфениколу,
клиндамицину, рифампицину сохраняют
более 90% пневмококков, к имипенему и
ванкомицину —
100%. Но в Центральном и Северо‑Западном
округах 12—15% штаммов пневмококков
нечувствительны к азитромицину,
эритромицину и другим 14-членным
макролидам, эта цифра ниже (10%) в отношении
мидекамицина и других 16-членных
макролидов.
К ко‑тримоксазолу устойчивы 35—60%, к
тетрациклину — 20—50% штаммов, эти
препараты больше не применимы при
респираторной патологии. Пневмококки
полностью резистентны к гентамицину и
другим аминогликозидам, так что их
использование для монотерапии
респираторных инфекций недопустимо.
Иммунопрофилактика.
В России зарегистрирована полисахаридная
вакцина «Пневмо 23»
фирмы Санофи Пастер (Франция), включающая
смесь очищенных капсульных полисахаридов
практически всех циркулирующих серотипов
пневмококка. В 1 дозе вакцины содержится
по 25 мкг каждого типа полисахарида,
изотонический раствор хлорида натрия
и 1,25 фенола в качестве консерванта. Она
иммуногенна с 2 лет.
Вакцину вводят однократно в дозе 0,5 мл
подкожно или внутримышечно. Защитный
иммунитет сохраняется минимум в течение
5 лет. Рекомендуется ревакцинировать
детей с аспленией и серповидно-клеточной
анемией.
Накоплен положительный опыт
применения вакцины «Пневмо 23» в воинских
коллективах, а также для вакцинации
детей и взрослых групп риска и пожилых.
Помимо этого, Пневмо 23
рекомендуется Минздравсоцразвития для
детей в интернатах, домах ребенка,
учреждениях санаторного типа, поскольку
она не только резко сокращает носительство
пневмококков, в т. ч.
резистентных, но и снижает респираторную
заболеваемость, в т. ч.
у часто болеющих детей, инфицированных
микобактериями туберкулеза. Такое
неспецифическое действие Пневмо 23,
более выраженное, чем у бактериальных
лизатов, вероятно, связано с мощной
стимуляцией Т‑хелпер‑1 системы
вводимыми парентерально полисахаридами.
Список литературы по базисным
разделам темы:
1. Учайкин
В. Ф., Нисевич
Н. И., Шамшева О. В. Инфекционные
болезни и вакцинопрофилактика у детей.
– М.:ГЭОТАР-Медиа.– 2006.
2. Учайкин
В. Ф. Руководство
по инфекционным болезням у детей. – М.:
Гэотар Медицина.– 1998.
3. Учайкин
В. Ф., Шамшева
О. В. Руководство
по клинической вакцинологии.
– М.:ГЭОТАР-Медиа.– 2006.
4.
Геппе
Н. А., Малахов А. Б. Пневмококковая
инфекция респираторной системы в детском
возрасте». Практическое руководство
для врачей. Москва, 2005.
4.
Таточенко
В. К., Катосова Л. К., Уланова М. А. и др.
Периодические и географические различия
серотипового спектра пневмококков у
детей с респираторными заболеваниям и
у здоровых носителей/ ЖМЭИ. 1994; №3:3–10.
5. Таточенко
В. К., Озерецковский Н. А., Федоров А. М.
и др. Иммунопрофилактика. — М, 2009.-с.12-13.
ЦЕЛЬ
ЗАНЯТИЯ
научиться диагностировать различные
клинические формы пневмококковой
инфекции на основании анамнестических
и клинических данных, уметь правильно
интерпретировать данные вспомогательных
и лабораторных методов исследования
для назначения адекватной терапии в
зависимости от клинической формы
заболевания, наличия осложнений, провести
противоэпидемические мероприятия в
очаге.
В процессе
самостоятельной подготовки к данному
практическому занятию студент должен
восстановить базисные знания по следующим
разделам:
— характеристика
возбудителя пневмококковой инфекции;
—
эпидемиологические особенности
пневмококковой инфекции на современном
этапе;
—
патоморфологические изменения в органах
и системах при различных клинических
формах пневмококковой инфекции;
—
лабораторная диагностика пневмококковой
инфекции;
—
специфическая профилактика пневмококковой
инфекции;
—
особенности клиники пневмококковой
инфекции у детей раннего возраста.
*этиологию
пневмококковой инфекции (токсические
и антигенные свойства возбудителя, его
тропность);
*эпидемиологию
(источник, пути передачи),
*основные
звенья патогенеза (поражаемые органы
и системы, характер иммунного ответа);
* клинические
проявления пневмококковой инфекции;
показатели тяжести, осложнения;
*особенности
клиники и течения у детей первого года
жизни;
*методы лабораторной
диагностики (бактериальные и
серологические),
*
протокол лечения пневмококковой
инфекции,
*противоэпидемические
мероприятия в очаге,
*собрать
анамнез (при этом выяснить, был ли контакт
с больными, историю настоящего заболевания,
обратить внимание на аллергический
анамнез и наследственность, преморбидный
фон, календарь профилактических прививок,
эпидемиологическую обстановку, условия
проживания в квартире);
*
при осмотре больного выявить ведущие
признаки болезни,
*проанализировать
симптомы болезни у ребенка, поставить
и обосновать диагноз;
*назначить
лабораторные обследования и проанализировать
их результаты;
*назначить
лечение в зависимости от тяжести и
периода болезни, возраста и преморбидного
фона;
*оценить течение
болезни, эффективность лечения,
* провести
реабилитационные мероприятия после
перенесенного заболевания и
профилактику
рецидива пневмококковой инфекции.
Схема обследования
больного с пневмококковой инфекцией
При
сборе анамнеза необходимо выяснить
наличие контакта с больным пневмококковой
инфекцией (или ОРИ, при невозможности
уточнения) в семье или детском коллективе,
дату контакта. Подробно расспросить о
развитии заболевания, обращая внимание
на острое начало болезни, температурную
реакцию, выраженность симптомов
интоксикации, катаральных явлений,
объем терапии, проведенной на догоспитальном
этапе. При осмотре больного следует
выявить основные клинические симптомы
болезни (интоксикация, температура
тела, выраженность катаральных явлений),
выделить ведущий синдром, оценить форму
тяжести. Необходимо определить перкуторные
и аускультативные изменения в легких,
провести неврологическое обследование,
провести лабораторное обследование.
При назначении лабораторного обследования,
помимо общего анализа крови и мочи,
необходимо провести исследование
секрета трахеального аспирата; при
наличии симптомов гайморита секрета
из пазух для выделения Streptococcus
pneumoniae,
либо обнаружения такового в реакции
латекс — агглютинации в первые 3 дня
заболевания. В последующие дни при
сохранении температуры и явлений
интоксикации — посев крови для
идентификации возбудителя, а в более
поздние сроки обращения определение
специфических иммуноглобулинов в
сыворотке крови.
При
наличии физикальных изменений в
бронхолегочной системе, при подозрении
на пневмонию показана рентгенография
органов грудной клетки, при нейроинфекции
– спинномозговая пункция с исследованием
ликвора бактериологически или методами
ВИЭФ, ПЦР, латекс-агглютинации, при
отите — отоскопия, при эпиглоттите —
ларингоскопия.
Проверьте
самоподготовку по теме: «Пневмококковая
инфекция», отвечая на вопросы тестового
контроля и тест — задачи:
Выберите один
правильный ответ
1. Возбудителем
пневмококковой инфекции является:
а) Klebsiella pneumoniae
2. Основным методом
диагностики пневмококковой инфекции
является:
3.
Для профилактики пневмококкой инфекции
у детей старше 2 лет и взрослых используют:
б) поливалентную
полисахаридную вакцину «ПНЕВМО 23»
4. Решающим методом
диагностики пневмококковой инфекции
является:
а)
высев пневмококка из верхних дыхательных
путей,
б)
высев пневмококка из ликвора, крови или
стерильных в норме полостей,
в)
определение ДНК S.
neumoniae
Выберите все
правильные ответы
5.
Streptococcus
pneumoniae
является причиной развития:
г) гнойного менингита
д) острого среднего
отита
6.
Развитие гнойного менингита у детей
раннего возраста на территории России
вызывают (распределите по частоте
встречаемости):
а)
1 место А) Streptococcus
pneumoniae
б)
2 место Б) Haemophilus
influenzae
в)
3 место В) Neisseria
meningitides
7. При пневмококковой
пневмонии выявляется:
а) постепенное
начало с длительным субфебрилитетом
г) повторная рвота
д) инфильтративные
изменения на рентгенограмме
е) лейкоцитоз с
нейтрофилезом
8. При пневмококковом
менингите выявляется:
а) острое начало
г) лимфоцитарный
цитоз СМЖ
9. Для лечения
пневмококковой инфекции применяют:
в) цефалоспорины
3-го и 4-го поколений
10. Для профилактики
пневмокковой инфекции у детей применяются:
а) вакцина Акт-ХИБ
б) поливалентная
полисахаридная вакцина «ПНЕВМО 23»
в) 7-валентная
конъюгированная вакцина РСV-7.
Проверьте
ответы:1-
б; 2-
а,б,
в,г,д 3-а,
б; 4-
б,в; 5-в,
г, д,е; 6
— а — В, б — Б, в – А;
7.- б, в, д, е;
8 — а, б,в, д;
9- а, в;
10. б, в.
Сумма эталонных
ответов — 29
Расчет оценки
ответа студента
а
(сумма правильных ответов)
К
(коэффициент усвоения) =
——————————————
б
(сумма эталонных ответов)
Оценка при К:
ниже 0,7 — неудовлетворительно
0,7-0,79
— удовлетворительно
0,8-0,89
— хорошо
0,9-
1,0 — отлично
Ответьте на
вопросы ситуационных задач
1.
Катя, 5 лет, страдающая гемолитической
анемией, поступила в тяжёлом состоянии
в реанимационное отделение с выраженными
явлениями асфиксии (отмечались бледность
и мраморность кожных покровов, акроцианоз,
Тºтела до 39-39,5ºС, болезненным кашлем,
«сдавленным» голосом, одышкой до 48 в
мин.
При
осмотре ЛОР-врача выявлены симптомы
эпиглоттита. Значительно были увеличены
передне- и заднешейные лимфоузлы. В
лёгких выслушивалось ослабленное
дыхание в задне-нижних отделах,
перкуторно выявлено притупление в
задненижнем отделе правого лёгкого и
тотально — над всей поверхностью левого
легкого. Рентгенологически диагностирована
2-х-сторонняя пневмония и гнойный плеврит
слева. На на 5-й день пребывания в
отделении рентгенологически справа
обнаружена полость размером 2Х2 см.
При пункции полости и из плевральной
области слева получен гнойный секрет.
Со стороны сердца по данным ЭКГ патология
не выявлена. При посеве гнойного
содержимого обнаружена Streptococcus
pneumoniae,
в ИФА
обнаружены антитела класса IgM
к серотипу Streptococcus
pneumoniae
19А.
2.
Дима, 1 г. 6 мес., страдающий иммунной
нейтропенией, заболел остро с появления
отека в области левой глазной щели,
затруднения носового дыхания,
повысилась температура тела до 39,5ºС.
Врачом неотложной помощи диагносцирована
ОРЗ, отек Квинке. Предложена госпитализация
от которой мать отказалась. В течение
2 дней проводилась терапия азитромицином
в суспензии, эффералганом и фенкаролом
без видимого эффекта. Состояние
ребенка прогрессивно ухудшалось, на
фоне упорной лихорадки появилась
слабость, спутанность сознания, на
фоне клонико-тонических судорог
ребенок экстренно был госпитализирован
в реанимационное отделение. При
осмотре сохранялись судороги, ребенок
был в коме, на бледном фоне кожи
появились множественные геморрагические
элементы неправильной формы.
Менингеальные симптомы не выявлялись,
конечности были паретичными. Дыхание
поверхностное, при аускультации
жесткое, хрипы не выслушивались, тоны
сердца приглушены, тахикардия до 140
ударов в мин. Живот вздут, доступен
глубокой пальпации, печень пальпировалась
ниже реберной дуги на 1,5-2 см -в/3;
селезенка – на 2 см ниже реберной дуги.
Не мочился. Стула не было.
В ликворограмме:
Цитоз 820/3, нейтроф.–88%, лимф.–12%. Реакция
Панди ++++
По
данным КТ: левосторонний синусит
(этмоидит, фронтит), признаки синус-тромбоза,
маленькие желудочки, базальный гнойный
экссудат.
На занятиях в «Школе молодых родителей» в детской поликлинике развернулась дискуссия о необходимости вакцинации детей против пневмококковой инфекции. Один из родителей настаивает на исключении данной вакцинации, так как, по его мнению, ребенок из социально благополучной семьи, с достаточным питанием и хорошими условиями жизни не может заболеть данной инфекцией.
Какие аргументы, приведенные педиатром, не будут правильными?
Правильный ответ: Пневмококковая инфекция встречается только у детей до 5 лет
Мама ребенка, 3 лет, с посттравматической аспленией обратилась к участковому педиатру с просьбой решить вопрос о необходимости проведения вакцинации против пневмококковой инфекции, рекомендованной после выписки из стационара. В прививочном сертификате есть указания на проведенную вакцинацию вакциной Превенар в возрасте до 2 лет (схема 2+1).
Какова должна быть тактика участкового педиатра?
Пациент, 67 лет, длительно страдающий ХОБЛ, госпитализирован в стационар с жалобами на учащение кашля, увеличение количества гнойной мокроты, усиление одышки, учащение эпизодов дыхательного дискомфорта, увеличение потребности в бронхолитиках, повышение температуры тела 38-38,5 °С.
Из анамнеза известно, что 12-14 дней назад больной отметил появление насморка, кашля. Лечился симптоматически с временным улучшением. Проявления ринита уменьшились, а впоследствии полностью разрешились. Однако через 5 дней состояние вновь ухудшилось: усилился кашель, увеличилось количество мокроты, и она приобрела гнойный характер. В течение последних 2 сут регистрируется высокая фебрильная лихорадка, существенно наросла одышка, увеличилась потребность в бронхолитиках.
Пациент курит в течение 45 лет по 20 сигарет в день, индекс курения 45 пачка/лет.
Объективные данные: кожные покровы бледные, носогубный треугольник цианотичен. Грудная клетка бочкообразная. Аускультативно в легких дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, отмечается ослабление дыхания в нижних отделах справа. Перкуторно звук коробочный, справа в нижних отделах определяется притупление перкуторного звука. Частота дыхательных движений 26 в минуту. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура, наблюдается втягивание нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера). SaO2 — 93%. Тоны сердца глухие, ритмичные, шумы не выслушиваются. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Пульс — 120 в минуту, ритмичный.
При исследовании функции внешнего дыхания регистрируются выраженные нарушения по обструктивному типу (объем форсированного выдоха за первую секунду/форсированная жизненная емкость легких = 63%, объем форсированного выдоха за первую секунду = 41%). Рентгенологически выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого, диффузная эмфизема.
Лабораторно в общем анализе крови определяется лейкоцитоз — 14?109/л с палочкоядерным сдвигом — 23%, увеличение скорости оседания эритроцитов — 44 мм/ч. Уровень С-реактивного белка — 91 мг/л. При общеклиническом исследовании мокроты: количество лейкоцитов 45-70 в поле зрения, характер мокроты — гнойный. В результате бактериологического анализа крови — возбудитель не выделен, в мокроте выделен S. pneumoniae.
1. Назовите форму пневмококковой инфекции у данного больного.
Правильный ответ: Неинвазивная
2. Относятся ли возраст, курение и наличие в анамнезе хронической патологии легких к факторам риска пневмококковой инфекции?
3. Когда целесообразно в данном случае проводить профилактическую вакцинацию?
Правильный ответ: Введение вакцины откладывается до выздоровления и достижения стойкой, максимально возможной ремиссии ХОБЛ
У пациента, 65 лет, в течение 5 дней жалобы на повышение температуры тела до 39 °С, кашель с отхождением мокроты «ржавого» цвета, боль в правой половине грудной клетки. На рентгенограмме очаг затемнения справа в нижней доле. При микроскопии мокроты выявляется большое количество лейкоцитов и диплококков. Для подтверждения бактериальной природы заболевания произведен посев мокроты на кровяной агар.
Какое утверждение о результатах данного анализа верно?
Правильный ответ: Пневмококковые колонии на плотной питательной среде окружены зоной ?-гемолиза
